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Copia de Furips-B
Copia de Furips-B
MINISTERIO
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE SALUD YPRESTADORAS
DE LAS INSTITUCIONES PROTECCI
VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y AC
PERSONAS JURIDICAS - FUR
1er Apellido
1er Nombre
Dirección Residencia
Departamento
Municipio Residencia
VII. DATOS DE REMISION
Tipo Referencia: Remisión Orden de Servicio
Código de inscripción:
Código de inscripción:
Número de regis
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, pro
anexo técnico numero 2
NOMBRE
PARTE B
CA DE COLOMBIA
LUD
ONESY PROTECCIÓN
PRESTADORAS SOCIAL DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A
DE SERVICIOS
ATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
JURIDICAS - FURIPS
2do. Apellido
2do. Nombre
No. Documento
Cod. Teléfono
Cod.
OS DE REMISION
Cargo:
Cargo:
Número Documento :
OS QUE RECLAMA
Valor reclamado al FOSYGA