PROCEDIMIENTO EJECUTIVO

Declaración Jurada de Obra

Código Fecha de
revisión
No
revisión
Página: INGINOR EIRL
PEJ-LI-001.001 07/05/2021 00 1 de 1

DECLARACIÓN JURADA DE INSTALACIONES, MANTENIMIENTOS, SERVICIOS Y LABORES

COMPLEMENTARIAS

Cliente atendido FLP DEL PERU S.A.C. - COMEDOR

N° Instalación 60060274 Tipo de Instalación DC SI CA

CARRETERA SULLANA TAMBOGRANDE CASERIO SAN VICENTE
Dirección:
DE HUANGALA KM. 1040

INGINOR E.I.R.L, empresa contratista homologada de Solgas SA, deja constancia con carácter
de Declaración Jurada lo siguiente:

1. De conformidad con lo señalado en las cláusulas del Contrato de Prestación de Servicio

de Montaje y Mantenimiento de Instalaciones de gas LP a granel y canalizado, INGINOR
E.I.R.L ha ejecutado los trabajos encomendados, en el predio del cliente en mención,
cumpliendo con los procedimientos, métodos, normas de seguridad, calidad y medio
ambiente exigidos por la legislación vigente y por Solgas S.A.

2. Durante la ejecución de los trabajos no se ha producido ningún incidente, accidente o

siniestro. Asimismo, todo hecho producido ha sido debida y oportunamente reportado a
Solgas S.A., no existiendo ningún tipo de afectación a la integridad de las personas y
bienes materiales al interior del establecimiento.

3. Durante la ejecución de los trabajos descritos en la documentación adjunta, nuestro

personal ha cumplido con usar los respectivos equipos de protección personal que se
requiere, las herramientas y los procedimientos adecuados para la prestación del
servicio.

Por lo anterior, suscribimos el presente documento teniendo pleno conocimiento que cualquier
declaración no acorde a la realidad justificará las medidas sancionatorias y correctivas que
correspondan en aplicación del Contrato descrito en el presente documento.

Piura, 15 de febrero del 2022

____________________________________
Firma del Representante Legal
Nombre
DNI

INGINOR EIRL, se reserva los derechos de reproducción, restringida salvo autorización expresa del representante de la alta dirección y/o de prevención de riesgo laboral, para su
implementación. Toda copia en PAPEL es un ¨Documento no Controlado¨ a Excepción del original, por favor asegúrese de que ésta es la versión vigente del documento. Para utilizarlo La
impresión o fotocopia, total o parcial, de su contenido en un sistema de red interno, deberá disponer de la correspondiente autorización por escrita de área del SIG – sistema integrado de
gestión.
Av. Víctor Andrés Belaunde 147 +511 215 7300 www.solgas.com.pe
Vía Principal 110, Torre V
San Isidro, Perú

Piura, 15 de febrero del 2022

Señores
FLP DEL PERU S.A.C. – COMEDOR
Presente

Referencia: Certificado de Operatividad Instalación GLP

Estimados

Sirva la presente para saludarles cordialmente e informarles que Solgas SA con fecha
15/02/2022 ha realizado los trabajos inspección técnica por adecuación normativa a la instalación
de 01 tanque con capacidad total de 250 Glns de GLP, en la dirección CARRETERA SULLANA
TAMBOGRANDE CASERIO SAN VICENTE DE HUANGALA KM. 1040 en cumplimiento de la
norma técnica peruana NTP 321.123 de instalaciones de consumidores directos (Capítulo
5.1.1.6.1) y de acuerdo con los estándares de seguridad y calidad de la empresa.
Los trabajos realizados fueron:
- Se realizo la inspección técnica en la instalación y en el tanque con número de serie:

o M1757331 (63%)

- Se inspecciono visualmente la zona de almacenamiento y se tomaron las medidas

métricas y fotografías en la instalación verificando que:

o Instalación cumple con las distancias de acuerdo a la normativa.

o Instalación cuenta con Extintor PQS-UL vigente en la zona de almacenamiento
del tanque.
o Instalación cuenta con escalera fija de acceso al tanque.
o Se encontró zona de almacenamiento libre de material inflamable.
o Existe techo de calaminon sobre el tanque estacionario.
o El tanque cuenta con libro de registro de inspección, sin embargo, este aún no se
encuentra legalizado.

- Se realizo inspección externa a los tanques y sus accesorios, verificando que:

o La pintura y logos del tanque se encuentran en buen estado.

o Las válvulas de los tanques aún están vigentes, y con sus tapas de protección.
o El tanque se encontró llenado a menos del 80% de su capacidad de
almacenamiento de GLP (63%).
o La presión a la salida del regulador de primera etapa del tanque por debajo de los
20 psi (15 psi).
o Los manómetros del tanque se encuentran legibles y en buen estado.
o Accesorios del tanque en buen estado de conservación y funcionamiento.

- Quedando todo conforme.

Av. Víctor Andrés Belaunde 147 +511 215 7300 www.solgas.com.pe
Vía Principal 110, Torre V
San Isidro, Perú

Los tanques son recipientes a presión fabricados de acuerdo con el Código ASME Sección VIII,
API 510 con altos estándares internacionales de seguridad y calidad.

Es importante indicar que el tanque instalado por Solgas SA se encuentra cubierto por una póliza
de Responsabilidad Civil Extracontractual de hasta 500 UIT.

El presente Certificado de Operatividad tiene un periodo de vigencia de un año.

Sin otro particular

Atentamente,

_____________________________
Fredy L. Rivas Rujel
DNI 40263471
 PROCEDIMIENTO EJECUTIVO
Informe Fotográfico de Obra
Código Fecha de
revisión
No
revisión
Página: INGINOR
PEJ-LI-001.002 7/05/2021 00 1 de 6
EIRL

INFORME FOTOGRAFICO DE INSPECCION TECNICA

1.- DATOS DEL CLIENTE:

NOMBRE O RAZON SOCIAL: RUC/DNI: N° DE INSTALACIÓN:

FLP DEL PERU S.A.C. - COMEDOR 20466241734 60060274

DIRECCION: FECHA:

CARRETERA SULLANA TAMBOGRANDE CASERIO SAN VICENTE DE HUANGALA KM. 15/02/2022

1040
PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
SULLANA PIURA
REPRESENTANTE/CONTACTO: TELF: EMAIL:

HANS SANTAMARIA 938 181 596 -

2.- DETALLE DEL SERVICIO:

SERVICIO INSPECCION TECNICA POR ADECUACION NORMATIVA

3.- DATOS DE LOS TANQUES:

CAPACIDAD DE TIPO AÑO DE

FABRICANTE N.º SERIE
TANQUE AEREO / SUPERFICIAL FABRICACION
250 Glns. AEREO TRINITY CONTAINERS M1757331 2017

4.- CHECK LIST DE INSPECCION:

TRABAJOS REALIZADOS
NO NO
N° CONSIDERACION NORMATIVA CUMPLE
CUMPLE APLICA
1 EQUIPO DE AIRE ACONDICIONADO 6.1M ☒ ☐ ☐
2 MOTORES O EQUIPOS ELÉCTRICOS: 4.6M ☒ ☐ ☐
3 DUCTO, PUERTAS, VENTANAS: 3M ☒ ☐ ☐
4 LIMITE A PROPIEDAD (120-1M / 250,500 - 3M / 1000 - 5M) ☒ ☐ ☐
5 TANQUE NO DEBE TENER TECHO/ COBERTOR ☐ ☒ ☐
6 EXTINTOR PQS - UL ☒ ☐ ☐
7 PROTECTORES CONTRA IMPACTO VEHICULAR ☒ ☐ ☐
8 LIBRE DE MATERIAL INFLAMABLE A 3M ☒ ☐ ☐
9 ESCALERA FIJA PARA ACCESO AL ÁREA DEL TANQUE ☒ ☐ ☐
10 PRESIÓN REGULADOR 1ERA ETAPA MENOR O IGUAL 20PSI ☒ ☐ ☐
11 LOGOS DE TANQUE (MARCA, TELÉFONO, ROMBOS, MAX. NIVEL) ☒ ☐ ☐
12 ESCALERA DE 2 PASOS PARA ACCESO A ACCESORIOS (TQ 500-1000 GLN) ☐ ☐ ☒
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

 Se encontró techo de calaminon sobre el tanque estacionario.

 Tanque cuenta con libro para registro de inspecciones, pero este aún no está legalizado.
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Código Fecha de
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No
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Página: INGINOR
PEJ-LI-001.002 7/05/2021 00 2 de 6
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5.- DETALLE DEL TANQUE N° 01:

CAPACIDAD DE TIPO AÑO DE

FABRICANTE N.º SERIE
TANQUE AEREO / SUPERFICIAL FABRICACION
250 Glns. AEREO TRINITY CONTAINERS M1757331 2017

5.1.- INSPECCION EXTERNA DEL CUERPO:

CUERPO DEL TANQUE

ESTADO
CONDICION DE EVALUCION
SI NO
EL TANQUE SE ENCUENTRA DISPUESTO EN FORMA HORIZONTAL/ VERTICAL ☒ ☐
LOS CORDONES DE SOLDADURA PRESENTAN DISCONTINUIDADES QUE EXCEDEN LOS
☐ ☒
LÍMITES DE LA NORMA
EXTERNAMENTE EL TANQUE PRESENTA CONCAVIDADES, ABOLLADURAS O
☐ ☒
DISTORSIONES
EL TANQUE PRESENTA ZONAS DE REPARACIONES O MODIFICACIONES ☐ ☒
EL TANQUE PRESENTA OXIDACIÓN. ☐ ☒
LAS CONEXIONES Y COPLAS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO ☒ ☐

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

Se encontró tanque con pintura y logos en buen estado, se recomienda mantenimiento limpieza y lavado.

5.2.- INSPECCION DE LAS VALVULAS DEL TANQUE:

VALVULAS DEL TANQUE

MARCA Y AÑO BUEN ESTADO

DESCRIPCION DEL ACCESORIO
SERIE FAB. SI NO
REGO 2017
VÁLVULA DE SEGURIDAD / ALIVIO DE PRESIÓN ☒ ☐
7583G – 10A17
REGO 2017
VÁLVULA DE DRENAJE SHEK LOK / EXCESO DE FLUJO ☒ ☐
7590U – 08E17
REGO 2017
VÁLVULA DE SERVICIO MULTIPLE / MULTIVÁLVULA ☒ ☐
L7556 – 08E17
REGO 2017
VÁLVULA DE TOMA DE LLENADO / DOUBLE CHECK ☒ ☐
L7579 – 06D17
ROCHESTER 2017
MEDIDOR DE NIVEL ROSCADO / RELOJ PORCENTUAL ☒ ☐
4032B – M4317
REGO 2019
VALVULA DE ALIVIO DE 38 PSI ☒ ☐
3139 – 08B19
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

Se encontraron las válvulas del tanque en buen estado de conservación y funcionamiento. Todas las válvulas con sus
respectivas tapas de protección.
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No
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Página: INGINOR
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6.- MEMORIA FOTOGRAFICA:

Fotografía 1 – Fachada del establecimiento.

Fotografía 2 – Vista General del tanque N° 1. Fotografía 3 – Placa de fabricación M1757331.

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Fotografía 4 – Presion de salida del regulador del Fotografía 5 – Cuentan con extintor PQS – UL
tanque por debajo de los 20 psi. vigente en zona de almacenamiento.

Fotografía 6 – Se cuenta con escalera fija de Fotografía 7 – Etiqueta de llenado max. 80%.
acceso al tanque, existe techo sobre tanque.
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PEJ-LI-001.002 7/05/2021 00 5 de 6
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Fotografía 8 – Válvula de alivio 38 psi. Fotografía 9 – Válvula de Seguridad.

Fotografía 10 – Válvula de Drenaje Shek-Lok Fotografía 11 – Válvula de Servicio Multiple.

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Informe Fotográfico de Obra
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PEJ-LI-001.002 7/05/2021 00 6 de 6
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Fotografía 12 – Medidor de Nivel Porcentual. Fotografía 13 – Válvula de Toma de Llenado.