INTEGRANTES DEL EQUIPO:

• REYESMENDEZ FERNANDO GERARDO

• KEVIN PAULINO NEPOMUCENO
• TORAL PUENTE LITZY YAZELY

COMPLEJO REGIONAL NORORIENTAL

Teziutlán - puebla

06/02/2022 – 6:30 pm

Medicina general y comunitaria (sección 2) (Generación 2019)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASESORAMIENTO Y PROFILAXIS DEL CUIDADO BUCAL.

(MENOR DE EDAD)

Nombre del médico tratante:

Nombre del tutor o familiar a cargo:
Nombre del menor de edad: Edad:
En pleno uso de conciencia y responsabilidad como familiar y/o tutor de:
Sedo y consiento que el doctor:
Indique al menor de edad una serie de charla instructiva y profilaxica en la correcta higiene bucal,
yo: comprendo el procedimiento, cero invasivo a
la persona e intimidad del menor de edad, y consiento las siguientes indicaciones que conllevara
dicha asesoría.

-Entiendo , que será un procedimiento cero invasivo , en el que solo se dará una serie de instrucciones
, que consistirán en el procedimiento del uso correcto de los utensilios de higiene bucal , además de
también tratar temas relacionados con las afecciones y consecuencias del uso indebido de estos ,
además de indicar la técnica correcta de cepillado y sus beneficios , señalando también y de manera
poco explicita , consecuencias patológicas y poco beneficiarias para una vida plena para el menor de
edad.
-Entiendo y acepto que la asesoría sea en un lugar donde el menor de edad se sienta cómodo y
relajado y donde l tutor pueda estar presente, el procedimiento será cero invasivo , y el menor solo
se dará a la tarea de escuchar y se procurara su comodidad tanto para el como para el tutor , además
de estar consiente que la sesión se extenderá de una manera indefinida , debido a el esclarecimiento
de dudas que el menor pueda tener en el momento , y si es necesario mostrar imágenes poco
explicitas donde ayuden al mejor entendimiento del menor sobre los temas a tratar.
-Entiendo que dicha asesoría será principalmente al enfoque del menor de edad, y comprendo que,
al no ser un horario fijo, puedan salir inconformidades tanto del menor como del tutor en cuestión,
el asesoramiento puede generar confusión y por ende la extensión de este, además de que si de ser
necesario, utilizar medios digitales para la correcta comprensión del menor a los temas a tratar.
-Entendiendo que la decisión esta dada por el tutor, también se comprende que en dado caso de que
el menor niegue de manera rotunda el asesoramiento, este mismo se detendrá y reasignara otro día
para su aplicación en situaciones con mayor conformidad, y en caso contrario, simplemente cancelar
la asesoría.
Entendido y correctamente leído el anterior texto, yo: como
tutor de: , acepto y permito , lo anterior mencionado.

Firma del tutor: Firma del médico: