ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Neumoconiosis
M.J. Lorenzo Dus y E. Cases Viedma
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
Introducción
La neumoconiosis se define como la enfermedad intersticial
permanente causada por la acumulación de polvo en el pul-
món y la reacción patológica que provoca su presencia1. Esta
reacción patológica puede adoptar la forma de fibrosis in-
tersticial o de agregados de macrófagos cargados de partícu-
las que a su vez pueden acompañarse de cierto grado de fi-
brosis. El polvo que las ocasiona es un aerosol formado por
partículas sólidas inanimadas de origen inorgánico en con-
centraciones altas y muchas veces de origen ocupacional. Sin
embargo, pese a ser enfermedades prevenibles, no se han
conseguido erradicar ni siquiera en los países con legislatura
laboral avanzada y, además, aparecen de forma continua nue-
vas sustancias tóxicas y exposiciones de riesgo2,3.
El término neumoconiosis engloba entidades distintas, las
más frecuentes son la silicosis, la neumoconiosis de los trabaja-
dores del carbón y la asbestosis (tabla 1)4. También se pueden
clasificar por el tipo de manifestación histológica que produ-
cen. Así, la forma fibrosa puede ser focal y nodular, como en la
silicosis, o difusa, típica de la asbestosis. Por otro lado, las par-
tículas que originan la forma de agregados de los macrófagos
son polvos inertes como el hierro, el estaño o el bario. La lesión
pulmonar depende de distintos factores como la naturaleza
química, el tamaño y la forma de cada partícula, su concentra-
ción en el aire ambiente, la duración de la exposición y de va-
riaciones individuales en la respuesta inmune e inflamatoria5.
Para diagnosticar una neumoconiosis se tiene que demos-
trar el antecedente de una exposición al polvo que habitual-
mente es de origen laboral, aunque también puede ser parao-
cupacional cuando afecta a los convivientes de personas que
transportan el polvo en sus vestimentas hasta el domicilio o
en aquellas que viven cerca de las minas o de industrias. En la
historia ocupacional es importante recoger el tiempo y grado
de exposición, así como el tiempo de latencia que es caracte-
rísticamente prolongado. También se necesita demostrar una
alteración de la función pulmonar, unos hallazgos radiológi-
cos sugestivos y la presencia de alteraciones en el intersticio
peribronquiolovascular caracterizadas por la acumulación de
macrófagos que contienen polvo y una cantidad variable de
tejido fibroso6. La radiografía de tórax se sigue utilizando
para el cribado de trabajadores, aunque en los casos incipien-
tes y de etiología incierta la información más sensible, especí-
Concepto. La neumoconiosis de define como la
enfermedad intersticial permanente causada por
la acumulación de polvo en los pulmones y las
reacciones tisulares derivadas de su presencia.
Silicosis. Neumoconiosis producida por la
inhalación de dióxido de silicio (SiO2) o sílice
libre. La lesión típica es el nódulo silicótico de
localización típica en los lóbulos superiores y
regiones parahiliares. Cuando son múltiples
pueden unirse y formar la fibrosis masiva
progresiva. Según su evolución se clasifica en
silicosis de evolución aguda (silicosis aguda y
acelerada) y evolución crónica (simple y
complicada). En el diagnóstico es importante el
antecedente de exposición, el periodo de
latencia, las manifestaciones clínicas y
funcionales y los hallazgos radiológicos (ILO y
hallazgos de TCAR).
Neumoconiosis de los trabajadores del carbón.
Las lesiones anatomopatológicas características
son: mácula de carbón, nódulos y fibrosis masiva
progresiva. Se distinguen dos formas clínicas: la
simple y la complicada. Cuando esta
neumoconiosis se asocia con artritis reumatoide
se denomina síndrome de Caplan.
Asbestosis. Producida por la inhalación de fibras
de asbesto o amianto. Las fuentes de exposición
incluyen la exposición ocupacional, ambiental y
doméstica. El desarrollo de la enfermedad
depende de la intensidad y de la duración de la
exposición. Una exposición larga e intensa
conduce a una fibrosis pulmonar intersticial
difusa y progresiva. El periodo de latencia es de
20 a 30 años. Se ha descrito el desarrollo de
cáncer de pulmón, mesotelioma pleural maligno,
cáncer gastrointestinal, de laringe, orofaringe,
páncreas, renal y leucemia con la exposición a
asbesto.
Beriliosis. La exposición al silicato de aluminio
puede producir una beriliosis aguda que puede
cursar de forma insidiosa o fulminante, o producir
una beriliosis crónica como forma más frecuente
de la enfermedad. Se ha demostrado su
asociación con el desarrollo de cáncer de pulmón
entre los trabajadores expuestos al berilio. No
existe tratamiento efectivo una vez instaurada la
enfermedad.
Medicine. 2010;10(64):4415-22 4415
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

TABLA 1 ras de arena; el corte, grabado y

Tipos de neumoconiosis y polvo mineral que lo produce
pulido de piedras o el trabajo en
Tipo Polvo mineral Fuentes fundiciones durante la producción
Silicatos de moldes, la ruptura de los yesos y
Silicosis Sílice la limpieza y pulido del producto
Trabajadores del carbón Carbón final. Debido a la ubicuidad del sí-
Asbestosis Asbesto lice hay una exposición ambiental a
Beriliosis Berilio él en la minería de estaño, hierro9,
Talcosis Talco Minas, empresas de cuero, papel, cobre, níquel, plata, granito y ura-
medicamentos, etc.
nio, el cavado de túneles y la cons-
Mica Presente en: muscovita, flogopita y Muscovita (ventanas para estufas y hornos),
vermiculita flogopita (industria eléctrica) y vermiculita trucción de canteras de las que se
(aislamientos, herbicidas y fertilizantes) excluyen las de piedra caliza y már-
Caolín Relleno de plásticos, adhesivos, ladrillos, etc. mol puro. Por las características de
Polvos radioopacos inertes la exposición la enfermedad se li-
Siderosis y silicosiderosis Hierro
mita, principalmente, a los hom-
Estañosis Estaño Minas
bres, excepto en la industria de la
Argirosiderosis Hierro y plata
alfarería, en la que alrededor del
Baritosis Bario Colorantes y fabricación de vidrio
50% son mujeres, por el uso de ar-
Antimonio Cosmética, baterías, cerámica
cilla y sílex o pedernal en polvo. La
Polvos diversos
harina de sílice es una forma sedi-
Aluminio
Cobalto y carburo de tungsteno
mentada compuesta por un 99% de
Cloruro de polivinilo
SiO2 que tiene multitud de usos
Dióxido de titanio
como abrasivo, para rellenar grie-
Polvo en protésicos dentales Cobalto, cromo y molibdeno tas e incluso en cosmética. Así, su
Trabajadores de pizarras Sílice, caolín, moscovita, silicatos uso como material abrasivo es una
de las causas reconocida de silicosis
aguda.

fica y con significado pronóstico la da la tomografía compu-

tarizada de alta resolución (TCAR)7. Para unificar la lectura
de las radiografías de los trabajadores expuestos la Internacio-
nal Labour Office (ILO) desarrolló una clasificación para codi-
ficar los cambios parenquimatosos y pleurales de forma sen-
cilla y reproducible. Las anomalías parenquimatosas se
clasifican por la presencia o ausencia de opacidades, su exten-
sión, tamaño y forma y su localización. La ILO es útil para
estudios epidemiológicos y con fines de indemnización8.
Silicosis
Está producida por la inhalación de polvo de sílice libre o
cristalino (SiO2). Es la neumoconiosis por inhalación de pol-
vo inorgánico más frecuente. El sílice es un material abun-
dante y ubícuo que se puede encontrar de forma cristalina
(cuarzo, tridimita, cristobalita), microcristalina (pedernal, sí-
lex) o amorfa (tierra diatomea). La forma cristalina más abun-
dante es el cuarzo que forma parte de las principales rocas en
proporciones diferentes. Así, en la piedra arenisca puede al-
canzar casi el 100%, en la pizarra más del 40% y en el grani-
to alrededor del 30%. El silicio puede combinarse con otros
elementos formando silicatos como el asbesto, la mica o el
talco que son responsables de otras neumoconiosis.
Fuentes de exposición
Están relacionadas fundamentalmente con la exposición
ocupacional. Entre ellas destacan el manejo de limpiado-
Patogenia
La inhalación de sílice produce dos tipos de reacciones his-
tológicas, el nódulo silicótico, asociado con la exposición
crónica a dosis relativamente bajas y que cuando son múlti-
ples producen la fibrosis masiva progresiva (FMP), y la sili-
coproteinosis, mucho menos frecuente y asociada a una ex-
posición aguda a grandes cantidades de polvo, que se
caracteriza por un relleno alveolar por material lipoproteiná-
ceo. La intensidad de la exposición y la dosis acumulada de-
terminan la probabilidad de desarrollar la enfermedad que
es mayor si la concentración de polvo de sílice supera los
0,05 mg/m3 y el tamaño de las partículas es menor de 7 μm.
Este tamaño de partícula es capaz de alcanzar los alvéolos y
se denomina polvo respirable, el resto es expulsado del árbol
bronquial mediante los mecanismos de aclaramiento pulmo-
nar. Se sabe que existe un período de latencia entre el inicio
de la exposición y el comienzo de las manifestaciones clíni-
cas, que en la silicosis es prolongado y puede aparecer una
vez cesada la exposición.
Una vez que llegan las partículas de sílice al alvéolo in-
teraccionan con el macrófago alveolar, que es el factor clave
en la patogenia de la silicosis y que acaba en la fibrosis pul-
monar. El depósito de sílice en el alvéolo activa el comple-
mento presente en el líquido de revestimiento alveolar que
liberará C5a. El C5a es un potente quimioatrayente de ma-
crófagos que van a fagocitar las partículas de sílice. Los
macrófagos, a su vez, liberan sustancias entre las que se en-
cuentran el factor de necrosis tumoral (TNF), factores de
crecimiento, interferón, fibronectina e interleucina-1 (IL-1).

4416 Medicine. 2010;10(64):4415-22


Fig. 1. Silicosis. Corte
histológico que muestra
un nódulo silicótico con
una zona central de colá-
geno denso y en el borde
macrófagos con partícu-
las de material extraño.
Estas sustancias se asocian con la acumulación de más fibro-
blastos que son los responsables de la fibrosis progresiva.
También los macrófagos liberan sustancias oxidantes gene-
radas en la superficie de las partículas de sílice que son muy
reactivas y originan radicales SiO- que, al reaccionar con el
agua, producen radicales OH- altamente lesivos. Estos ac-
túan produciendo daño en las células epiteliales y facilitan la
exposición de las células intersticiales como los fibroblastos.
Estudios en pacientes con silicosis y en modelos experimen-
tales en animales demuestran que hay otros aspectos de la
patogenia de la silicosis. De esta forma, la presencia de
abundantes linfocitos T helper o de inmunoglobulinas que
activan y amplifican la función de los macrófagos han hecho
que se planteen otros modelos patogénicos, como la hipóte-
sis de que el daño tisular está relacionado con procesos in-
munes. Otras células implicadas son los polimorfonucleares
que constituyen una fuente importante de enzimas proteo-
líticas y radicales de oxígeno.
La silicoproteinosis se asocia con la producción de abun-
dante material proteináceo intraalveolar similar al observado
en la proteinosis alveolar. Su patogenia no está aclarada y hay
datos que indican que las células alveolares de tipo II pueden
estar implicadas.
Anatomía patológica
La lesión fundamental de la silicosis es el nódulo, cuyo tamaño
varía entre 1 y 10 mm de diámetro, formado por capas con-
céntricas de colágeno hialinizado y reticulita rodeada de ma-
crófagos, fibroblastos y linfocitos (fig. 1). En los casos más
típicos son más abundantes en los lóbulos superiores y en las
regiones parahiliares. Microscópicamente se localizan en la
zona peribronquiolar alrededor de las arterias, en los septos
interlobulillares y en el intersticio subpleural. La coalescen-
cia de los nódulos produce masas de tamaño variable que
pueden llegar a ocupar todo un lóbulo y se denominan masas
de FMP. Estas masas destruyen la arquitectura del parénqui-
ma normal y se rodean de tejido fibroso y bullas enfisemato-
sas e incluso se pueden cavitar como resultado de la isque-
mia, tuberculosis o infección por gérmenes anaerobios. Las
masas se localizan de forma típica en los segmentos posterio-
res, aunque pueden hacerlo en zonas atípicas. En las áreas
celulares de los nódulos es posible identificar cristales de si-
licato birrefringentes con la luz polarizada. Los ganglios lin-
fáticos se encuentran agrandados y la reacción fibrosa puede
NEUMOCONIOSIS
Fig. 2. Silicosis. La radio-
grafía posteroanterior de
tórax muestra múltiples
nódulos pequeños bien
definidos de distribución
uniforme y bilateral. Los
nódulos miden entre 1,5 y
3 milímetros. Se presen-
tan unas zonas de con-
glomeración temprana
en el campo medio dere-
cho.
Fig. 3. Silicosis con con-
glomeración unilateral.
La tomografía computari-
zada de alta resolución
(muestra una opacidad
grande en la zona pulmo-
nar superior derecha.
También se observan mu-
chos nódulos silicóticos
calcificados bilaterales.
extenderse fuera de la cápsula ganglionar y ocasionar distor-
sión de la anatomía bronquial a veces con estenosis impor-
tante. Cuando los nódulos se calcifican afectan de manera
principal a la periferia del ganglio y adquieren una forma
característica en cáscara de huevo.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad puede manifestarse con formas clínicas y
pronóstico diferente que incluye la silicosis crónica, aguda,
acelerada y la fibrosis pulmonar intersticial por sílice.
La forma crónica es la más frecuente y aparece en sujetos
con una exposición laboral prolongada. Los pacientes pre-
sentan un patrón nodular difuso (figs. 2 y 3) que puede ser
asintomático pese a la profusión de los nódulos en la radio-
grafía de tórax. Aparece la tos por la irritación traqueal o de
los nervios bronquiales por los nódulos y se puede acompa-
ñar de una alteración leve de la función pulmonar. La forma
crónica se complica cuando aparecen las masas de FMP (fig.
4). La forma crónica complicada se asocia con tos, expecto-
ración y disnea, y con una alteración funcional obstructiva,
restrictiva o mixta, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale.
La aparición de neumotórax espontáneo por rotura de las
bullas enfisematosas es relativamente frecuente10. También
se ha demostrado en estos casos una incidencia de tubercu-
losis superior en relación con personas expuestas sin silicosis,
y son la causa de su cavitación. Estas cavitaciones pueden ser
colonizadas por hongos (Aspergillus sp.) dando lugar a mice-
toma y hemoptisis de repetición.
La silicosis aguda o silicoproteinosis es una forma clínica
progresiva que evoluciona en periodos de tiempo cortos des-
pués de una exposición intensa al sílice libre, que varía entre
Medicine. 2010;10(64):4415-22 4417
 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
Fig. 4. Silicosis con conglomeración bilateral y calcificación. La tomografía computarizada de alta resolución
muestra una calcificación en los conglomerados y en los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares.
unas semanas y 5 años. El cuadro clínico es superponible a la
proteinosis alveolar y los espacios aéreos aparecen rellenos de
un material PAS (ácido peryódico de Schiff) positivo. En las
radiografías se muestra como un patrón acinar semejante al
edema de pulmón. Los hallazgos en la TCAR consisten en nó-
dulos centroacinares bilaterales y zonas parcheadas de consoli-
dación y vidrio deslustrado. La evolución clínica suele seguir
un curso rápidamente fatal pese al tratamiento con lavado pul-
monar. La silicosis acelerada es una forma rápidamente progre-
siva que aparece después de una exposición a altas concentra-
ciones de sílice durante periodos cortos que se ha descrito en
los trabajadores del granito11. También puede cursar como, una
fibrosis pulmonar intersticial y su diagnóstico se realiza por
exclusión en sujetos con historia de exposición a sílice.
Diagnóstico
El diagnóstico de la silicosis se efectúa con una historia de
exposición, un tiempo de latencia variable en función de la
magnitud de la exposición y unas manifestaciones clínicas,
funcionales y radiológicas típicas, además de la exclusión de
otras causas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
(EPID). También puede ser diagnosticada por el estudio
anatomopatológico de tejido pulmonar al detectar las lesio-
nes características de la enfermedad. La presencia de sílice y
su relación con las lesiones se puede detectar con micros-
copía de refringencia.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes sintomáticos es peor que los
asintomáticos y está asociado, además de a la historia natural
de la silicosis, a dos complicaciones como son el carcinoma12
y la tuberculosis. La sílice es un carcinógeno ocupacional y el
riesgo para el carcinoma pulmonar es mayor para los traba-
jadores con silicosis que para aquellos expuestos pero que no
presentan indicios de la enfermedad. La silicosis predispone
a la tuberculosis, aunque la prevalencia de esta complicación
en los trabajadores que tienen tuberculosis depende de la
prevalencia de tuberculosis en la población de la que provie-
nen. También es frecuente en estos pacientes la infección por
micobacterias atípicas.
4418 Medicine. 2010;10(64):4415-22
Neumoconiosis de los
trabajadores del
carbón
La antracosis es la retención en el
pulmón de polvo, compuesto fun-
damentalmente por carbono que
llega por vía inhalatoria, en indivi-
duos que fuman o viven en una ciu-
dad o en un ambiente industrial.
Estas partículas de carbono se en-
cuentran en el interior de los ma-
crófagos de los bronquiolos respi-
ratorios, en la pleura y en los
ganglios linfáticos y, por lo general, no tienen importancia
patológica ni funcional. Sin embargo, la inhalación de gran-
des cantidades de estas partículas en forma de polvo de car-
bón o como sustancias derivadas del carbón o de productos
del petróleo puede asociarse con la enfermedad denominada
neumoconiosis de los trabajadores del carbón. Esta situación se da
sobre todo en los trabajadores de las minas de carbón. Den-
tro de este grupo existen distintos factores que influyen en la
exposición al polvo de carbón. Así, el carbón pardo y la lig-
nita contienen menos cantidad de carbono y la antracita es la
que mayor cantidad tiene, lo que implica un mayor poder
fibrosante. También el tipo de ocupación en la mina puede
influir, siendo la exposición mayor en los mineros que traba-
jan con las máquinas de corte y carga.
Patogenia
La patogenia de la neumoconiosis del carbón comparte los
mecanismos descritos para la silicosis. La forma simple de la
enfermedad suele presentarse después de varios años de expo-
sición y la evolución a la forma complicada o FMP está rela-
cionada con la alta exposición al carbón. Con frecuencia la
sílice está presente como contaminante en el polvo de carbón.
Al igual que en la silicosis, la neumoconiosis de los trabajado-
res del carbón se asocia con la producción de oxidantes que
provienen fundamentalmente de los macrófagos alveolares.
En el lavado broncoalveolar de estos pacientes se han encon-
trado cantidades aumentadas de distintas citocinas como la
IL-6, el TNf-α o el factor de crecimiento insulinosímil tipo 1
(IGF-1) entre otros.
Anatomía patológica
Los hallazgos morfológicos más característicos son la mácula
de carbón y la FMP. La mácula de carbón se caracteriza por
depósitos de pigmento sin fibrosis de forma estrellada o re-
dondeada y de un tamaño entre 1 a 5 mm. Estos focos se
localizan dispersos de forma uniforme por todo el parénqui-
ma pulmonar y son más abundantes en los vértices. A mi-
croscopía estas máculas consisten en una acumulación de
macrófagos cargados de pigmento y con frecuencia los bron-
quiolos en el interior de las máculas están distendidos y se

produce un enfisema focal centrilobulillar. La FMP se define
como un foco de fibrosis y depósito de pigmento mayor de
1 cm de diámetro. Son de consistencia firme y de forma re-
dondeada o irregular. Pueden ser unilaterales o bilaterales
con predominio en los lóbulos superiores o en el segmento
superior de los lóbulos inferiores. Con frecuencia se encuen-
tra un enfisema adyacente y un centro necrótico con un lí-
quido negruzco en su interior que cuando se elimina deja
una cavidad.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas que presentan los pacientes son la tos con ex-
pectoración y la disnea. Cuando la enfermedad progresa a la
FMP los síntomas son más frecuentes y graves. La expecto-
ración se hace copiosa y cuando una lesión isquémica se
rompe la expectoración es negruzca y se denomina melanop-
tisis. Tras la melanoptisis en la radiografía se manifiesta al
quedar una cavidad tras la expectoración. La disnea empeora
con la progresión de la enfermedad, en parte porque también
desarrollan una obstrucción crónica al flujo aéreo y enfisema,
y se puede acompañar de insuficiencia respiratoria y el desa-
rrollo de un cor pulmonale.
Al igual que en la silicosis, el riesgo de desarrollar tuber-
culosis está aumentado en estos pacientes. La exploración
física muestra con la auscultación pulmonar una disminución
del murmullo vesicular. El patrón radiológico de la neumo-
coniosis simple corresponde a la presencia de opacidades
redondeadas pequeñas entre 1 y 5 mm con una densidad
granular. Estos nódulos se pueden calcificar pero, a diferen-
cia de los de origen silicótico que lo hacen de forma difusa,
comienzan con un punto central. La aparición de opacidades
grandes indica el desarrollo de la FMP y se desarrollan sobre
un fondo de neumoconiosis simple. Suelen originarse en la
periferia del pulmón y migra de forma gradual hacia el hilio,
al igual que lo hace en la silicosis.
El síndrome de Caplan consiste en la presencia de nódu-
los asociados con artritis reumatoidea. Estos nódulos tienen
un contorno más regular y una localización más periférica.
Pueden desaparecer o cavitarse sin relación con la gravedad
de la artritis o la presencia de FMP.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza de forma similar al de la silicosis. Se
basa en la historia laboral, los hallazgos radiológicos para los
que son más sensibles la TC y la TCAR, y en alguna ocasión
en estudios histológicos.
Asbestosis
El asbesto o amianto es el término general aplicado a un
grupo de silicatos hidratados con morfología fibrosa y gran
resistencia a agentes físicos y químicos. Hay dos tipos, las
serpentinas, curvadas y flexibles que constituyen el asbesto
blanco de las que el crisolito representa el 90% del asbesto
NEUMOCONIOSIS
utilizado; y los anfíboles, que son TABLA 2
Tipos de alteraciones
fibras rectas entre las que se inclu- provocadas por la
yen la crocidolita o asbesto azul, la inhalación de asbesto
amosita o asbesto marrón, la tre-
Manifestaciones pulmonares
molita y actinolita, y que son las
Asbestosis
causantes de la mayoría de las en-
Cuerpo de asbesto
fermedades pleuropulmonares. Se
Manifestaciones pleurales
han establecido distintas formas Placas pleurales
de exposición al asbesto, siendo la Fibrosis focal de la pleura
más frecuente la ocupacional, visceral
pero también existe la paraocupa- Fibrosis pleural difusa
cional, la doméstica y la ambien- Derrame pleural
tal. Dentro de la ocupacional des- Mesotelioma
tacan las fuentes derivadas de la
obtención del asbesto (minería y molido), las derivadas del
transporte y de la manufactura de materiales de aislamiento
(frenos, embragues, tubos, placas y textil), las industrias que
usan el asbesto como producto final (fundiciones y estacio-
nes eléctricas) y las que se ocupan de la retirada o demolición
de elementos que contienen asbesto13.
Las alteraciones provocadas por la inhalación de asbesto
pueden desarrollarse en la pleura, en el parénquima pulmo-
nar, en las vías aéreas y en los ganglios linfáticos (tabla 2).
Dentro de las manifestaciones pulmonares se encuentra la
fibrosis intersticial difusa o asbestosis que corresponde con la
neumoconiosis por inhalación de polvo de asbesto.
Patogenia
El desarrollo de la asbestosis depende de la intensidad y de
la duración de la exposición a las fibras de asbesto. El asbesto
inhalado es transportado fuera del pulmón a través del siste-
ma mucociliar, pero una pequeña parte penetra en el inters-
ticio. El paso desde la luz de la vía aérea al intersticio se
puede llevar a cabo bien en el interior de los macrófagos
bien por penetración directa a través del epitelio, bien por
la existencia de daño en el epitelio y formación de un exuda-
do intraluminal. Las fibras retenidas activan el complemento
que actúa como un quimioatrayente de macrófagos y mono-
citos para formar un foco de inflamación. Los macrófagos
también liberan distintas citocinas proinflamatorias y profi-
bróticas, entre las que se incluyen la fibronectina, IGF-1, el
factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimien-
to derivado de plaquetas, IL-1β, IL-6 y TNFα. El resultado
es una alveolitis fibrosante localizada en la región peribron-
quial, seguida de una cicatrización fibrótica difusa. La res-
puesta de los fibroblastos es la de proliferar y producir los
constituyentes de la matriz extracelular en el intersticio pul-
monar. Además del proceso inflamatorio, se ha identificado
la presencia de radicales oxidantes liberados por los macró-
fagos que lesionan directamente el tejido mediante la peroxi-
dación y la citotoxicidad directa.
Anatomía patológica
El aspecto microscópico varía desde un aumento leve del co-
lágeno intersticial hasta la obliteración completa de la arqui-
Medicine. 2010;10(64):4415-22 4419
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
tectura pulmonar asociada con la formación de bandas fibro-
sas gruesas y espacios quísticos. La enfermedad progresa en
las vías aéreas más proximales para afectar a los bronquiolos
respiratorios y membranosos y por último al intersticio al-
veolar. La fibrosis es más importante en los espacios subpleu-
rales, sobre todo en los lóbulos inferiores, y la afectación es
bilateral.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con asbestosis rara vez desarrollan disnea antes
de los 20 o 30 años después de la exposición. La disnea una
vez que aparece es progresiva y se acompaña de una tos más
o menos productiva y opresión torácica. La enfermedad pro-
gresa hacia la insuficiencia respiratoria y el cor pulmonale. En
la auscultación, los crepitantes tipo “velcro” son frecuentes
en las bases pulmonares y es un indicador precoz de la enfer-
medad. Hasta el 40% de los pacientes presentan acropaquias
que se asocian con una mayor progresión de la enfermedad.
Las pruebas funcionales respiratorias muestran un patrón
restrictivo que en el 15% de los casos se relaciona con obs-
trucción del flujo aéreo, disminución de la capacidad de di-
fusión e hipoxemia.
La radiología de la asbestosis se caracteriza por la presen-
cia de opacidades lineales pequeñas irregulares en las zonas
pulmonares inferiores. Con el tiempo las opacidades se ha-
cen más notorias debido a la reticulación intersticial más
marcada, afectando finalmente a campos medios y superiores
del pulmón con engrosamiento de los contornos cardiacos y
diafragmáticos. La TCAR muestra imágenes bastante típicas
con líneas septales, subpleurales curvilíneas e interlobula-
res14. Cuando estos hallazgos se asocian con placas pleurales
o engrosamiento pleural difuso, que aparecen hasta en el
80% de los pacientes, se debe sospechar el diagnóstico de
asbestosis.
Diagnóstico
El diagnóstico de asbestosis, como todas las neumoconiosis,
se basa en los antecedentes de exposición, periodo de latencia
y hallazgos clínicos, funcionales y radiológicos compatibles
(tabla 3)15. La TCAR permite detectar lesiones intersticiales
tempranas en sujetos expuestos con radiografía normal. La
presencia de cuerpos de asbesto en el esputo o el lavado
broncoalveolar16 sólo indica exposición, mientras que su
ausencia no excluye el diagnóstico de enfermedad asociada
con el asbesto. La biopsia solamente está indicada ante la sos-
pecha de otros procesos que cursen con un patrón radiológi-
co similar o si se está evaluando para un trasplante pulmonar.
Beriliosis
El berilio es un mineral altamente conductivo que fue descu-
bierto en 1798. El berilio puro no parece ser tóxico, sí lo es
el óxido de berilio y ls distintas aleaciones de este mineral.
Las principales fuentes de exposición al berilio son la indus-
4420 Medicine. 2010;10(64):4415-22
TABLA 3
Criterios diagnósticos de la asbestosis
Criterios mayores
Historia de exposición al asbesto
Periodo de latencia exposición-enfermedad suficiente
Radiología sugestiva de fibrosis pulmonar intersticial en la radiografía torácica y/o
TCAR
Criterios menores
Alteración ventilatoria restrictiva
Crepitantes bilaterales en la auscultación
Acropaquias
TACAR: tomografía computarizada de alta resolución.
tria aeroespacial, la industria electrónica, la fabricación de
giroscopios, la fabricación de reactores nucleares, las armas
nucleares, el procesamiento de cerámicas, los automóviles, la
fabricación de prótesis dentales, la ruptura de lámparas fluo-
rescentes, la manipulación de aleaciones metálicas de berilio,
el reciclaje de metales, el material electrónico y los ordena-
dores y la exposición paraocupacional. La beriliosis puede
desarrollarse de forma aguda o crónica.
Beriliosis aguda
Se produce por exposición a un nivel elevado de polvo (refi-
nerías de berilio). La presentación clínica puede ser fulmi-
nante o insidiosa según la intensidad de la exposición. Las
dos formas presentan los mismos cambios anatomopatológi-
cos: bronquitis, bronquiolitis y distintos estadios de afec-
tación alveolar difusa con edema intersticial y del espacio
aéreo, membranas hialinas y fibrosis. No produce granulo-
mas. La variedad fulminante se manifiesta clínica y radiológi-
camente como el edema agudo de pulmón y puede conducir
a la muerte. La variedad insidiosa aparece semanas o meses
después de la exposición inicial. Cursa con tos seca, dolor sub-
esternal, disnea de esfuerzo, anorexia, debilidad y pérdida de
peso. En la auscultación pulmonar pueden aparecer sibilan-
cias. Es posible que existan manifestaciones extrapulmonares
como rinitis, conjuntivitis, faringitis y dermatitis.
La radiología de la beriliosis aguda puede mostrar en el
inicio de la enfermedad una afectación difusa, simétrica y bi-
lateral. Después se observan opacidades en parche irregula-
res y dispersas que afectan a la totalidad de los pulmones. La
afectación radiológica puede tardar en aparecer hasta 4 se-
manas y normalizarse 2-3 meses después de cesar la exposi-
ción. A nivel funcional puede cursar con un intercambio ga-
seoso anormal en reposo y en ejercicio, una disminución de
la capacidad vital, un volumen residual normal y una capaci-
dad respiratoria máxima normal. Al cesar la exposición al
berilio la función pulmonar puede regresar a la normalidad
de modo gradual.
Beriliosis crónica
Actualmente es la forma más frecuente debido a la mayor
higiene industrial. Se trata de una enfermedad granulomatosa

sistémica y puede afectar a los pulmones, los ganglios linfáti-
cos, la pleura, la piel y otros órganos.
Existen datos que sugieren que la patogenia de la berilio-
sis crónica tiene una base inmunológica: periodo de latencia,
disminución del contenido de berilio de los pulmones de los
individuos afectados con el paso del tiempo, inflamación
granulomatosa y una mala correlación entre el grado de ex-
posición y el desarrollo de la enfermedad. El 70% de los
pacientes desarrolla inflamación granulomatosa cutánea en
la prueba del parche con una solución de sulfato de berilio.
El berilio parece actuar como antígeno provocando una res-
puesta inmunológica de tipo retardada similar a la de la sar-
coidosis. Se ha encontrado, en los pacientes con beriliosis
crónica, marcadores de daño epitelial (por ejemplo KL-6 en
suero) y de permeabilidad vascular (por ejemplo albúmina en
el lavado broncoalveolar/suero). Además, el patrón de libera-
ción de citocinas desde los linfocitos sugiere una activación
de los Th1 tras la exposición al berilio, con elevación de los
niveles de TNF-α, interferón gamma, IL-6 e IL-2 en los
casos típicos. Existen estudios que relacionan la beriliosis
crónica con la expresión de un determinado alelo (HLA-
DBP1*0201)17,18. Esta susceptibilidad genética se ha asociado
con un mayor riesgo de padecer la enfermedad19.
La beriliosis crónica se manifiesta en el pulmón como
una neumonitis intersticial con tres patrones histológicos: a)
infiltrado de células mononucleares sin inflamación granulo-
matosa; b) infiltrados con agregados laxos de células epiteloi-
des y células gigantes multinucleadas que en ocasiones se
asocian a cuerpos de Schaumann (inclusiones intracelulares
calcificadas); y c) granulomas no necrosantes indistinguibles
de los hallados en la sarcoidosis. A diferencia del resto de las
neumoconiosis, gran parte del berilio se puede eliminar de
los pulmones con el tiempo a través de la orina, pero también
puede quedar almacenado en los huesos y el hígado. Se ha
demostrado la presencia de una mayor cantidad de berilio en
la enfermedad aguda que en la crónica.
No existe un patrón radiológico específico20. Si la afecta-
ción pulmonar es menor se muestra como una nebulosidad
fina y difusa de aspecto granular que suele respetar los vérti-
ces y las bases pulmonares (fig. 5). Si la afectación es más
grave aparecen nódulos mal definidos de tamaño moderado
que se localizan de manera difusa en todos los campos pul-
monares. Estos nódulos pueden verse asociados a adenome-
galias hiliares y mediastínicas. Los
hallazgos más frecuentes observa-
dos en la TCAR son el engrosa-
miento de los septos interlobulilla-
res y las opacidades nodulares
pequeñas con nódulos bien defini-
dos localizados principalmente a
nivel peribroncovascular y en los
tabiques interlobulillares (fig. 6).
Además, la pleura puede aparecer
con una morfología irregular por la
presencia de nódulos subpleurales.
También pueden verse ganglios
linfáticos hiliares y mediastínicos
aumentados de tamaño. Cuando el Fig. 6. Beriliosis. La tomografía computarizada de alta resolución muestra un engrosamiento de los septos inter-
estadio de la beriliosis es avanzado, lobulillares y opacidades principalmente a nivel peribroncovascular.
NEUMOCONIOSIS
Fig. 5. Beriliosis. La ra-
diografía posteroanterior
muestra una “nebulosi-
dad” fina y difusa de as-
pecto que respeta los
vértices y las bases pul-
monares.
la TCAR muestra un patrón con predominio reticular que se
asocia con frecuencia a la formación en “panal de abejas”. La
unión de nódulos provoca la formación de grandes opacida-
des que recuerdan a las observadas en la silicosis. Como
complicaciones asociadas destaca el neumotórax espontáneo
(10% de los casos), formación de una “bola micótica” y la
calcificación extensa de los nódulos.
En los casos típicos los síntomas aparecen de manera in-
sidiosa tras un período de latencia de hasta 15 años. Puede
cursar con tos, disnea de esfuerzo, astenia, pérdida de peso y
artralgias migratorias. En la exploración física es posible ob-
servar hepatomegalia y esplenomegalia. Cuando la enferme-
dad progresa, un 30% de los pacientes desarrollan cianosis,
hipocratismo digital de manos y pies y cor pulmonale. Como
consecuencia de la afectación sistémica pueden aparecer sín-
tomas de miocarditis, gota, nefrolitiasis y lesiones dérmicas
similares a las de la sarcoidosis. Desde el punto de vista del
laboratorio destaca la aparición de hipergammaglobuline-
mia, hipercalcemia y policitemia. Tanto en pacientes como
en trabajadores sanos expuestos al berilio puede encontrarse
un aumento en suero de los niveles de la enzima convertido-
ra de la angiotensina. En el lavado broncoalveolar la cantidad
total de células está aumentada, sobre todo a expensas de los
linfocitos, la mayoría de los cuales son CD4+ con aumento
del cociente CD4+/CD8+. Las alteraciones de la función
pulmonar son frecuentes y puede haber un patrón restricti-
vo, un patrón obstructivo y una disminución de la difusión.
El diagnóstico se basa en el antecedente de exposición
junto a la presencia de hallazgos clínicos, de laboratorio, fun-
cionales y radiológicos compatibles. En algunos casos en los
Medicine. 2010;10(64):4415-22 4421
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

que el antecedente de exposición no está claro puede ser útil rios a cumplimentar por los trabajadores de forma periódica.
para el diagnóstico la prueba del parche que muestra hiper- Las pruebas de función pulmonar estarían recomendadas en
sensibilidad al berilio, observando en la mayoría de los pa- casos sintomáticos.
cientes una proliferación anormal de linfocitos en sangre 3. Terciaria. Actuación cuando se ha desarrollado la en-
periférica con el antecedente de exposición al berilio. fermedad.
El pronóstico de la afectación por berilio es en general
malo. Además, se ha demostrado que el berilio puede produ-
cir cáncer de pulmón en los animales21 y también en seres Bibliografía
humanos, principalmente en los afectados de beriliosis agu-
da22,23. • Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Tratamiento de las neumoconiosis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología

Una vez instaurada la enfermedad no existe tratamiento

efectivo. Como excepción se ha visto que la beriliosis crónica
puede mejorar con la administración de glucocorticoides24.
Prevención de las neumoconiosis
La identificación de los factores de riesgo es de capital im-
portancia en la estrategia de prevención del desarrollo de la
neumoconiosis. Además del daño que sufren los trabajadores,
hay que tener en cuenta el impacto de la incapacidad laboral
que se produce como consecuencia del desarrollo de la en-
fermedad y el deterioro funcional. De este modo, el médico
tiene por un lado que diagnosticar la enfermedad por expo-
sición y por otro poner en conocimiento de la empresa los
riesgos que sufre el trabajador, solicitando el cambio de lugar
de trabajo en la empresa, y si eso no es posible solicitar la
✔
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on the definition of pneumoconiosis report. Geneva; 1971.
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Dentro de la estrategia de prevención se distinguen tres ✔

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vilinear shadow. Work in progress. Radiology. 1986;158:653-8.
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triales, así como su sustitución por agentes no tóxicos. Otra
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forma de actuación sería a través de las medidas de aisla- ✔
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Comisión Europea adoptó la propuesta legislativa REACH ✔
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ces]) mediante el cual se pretende legislar las condiciones de ✔
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comercialización de las sustancias químicas con el objetivo
de proteger la salud y el medio ambiente25. Otra medida im-
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portante de prevención primaria es la prohibición del consu-
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22. Steenlan K, Ward E. Lung cancer incidence among patients with bery-
llium diseases: A cohort mortality study. J Natl Cancer Inst. 1991;83:
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existe un efecto aditivo y una interacción entre tabaco y ex-
posición.
✔
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cer case-control study of beryllium workers. Am J Ind Med.
2001;39;133-44.
2. Secundaria. Detección precoz de la enfermedad con el
fin de mejorar la calidad de vida del paciente y su pronóstico.
✔
24. Akshay Sood. Current treatment of chronic beryllium disease. J Occup
Environ Hyg. 2009;6:7625.
Se debería disponer de cuestionarios de síntomas respirato- ✔
25. Instituto sindical de Trabajo, Ambiente y Salud: Evaluación del impacto
de REACH sobre la salud laboral en PYME españolas. M-9537-2006.

4422 Medicine. 2010;10(64):4415-22