GASTROENTERITIS

Mortalidad infantil 2.5 millones de niños al año. 3 por año en niños y tasa de mortalidad 4.9
cada 1000 niños. La mortalidad en países desarrollados es baja, pero la morbilidad es similar a
los países en desarrollo.

Se define la diarrea como 3 o más evacuaciones intestinales líquidas o semilíquidas en 24hs.

Puede haber o no síntomas como fiebre nauseas vómitos o cólicos. Fisiopatología: perdida de
líquidos y electrolitos por transporte anormal de solutos.

Clasificación diarrea Duración

 Aguda: menor de 14 días

 Persistente: 14 días y más
 Crónica más de 30 días y no suele ser por infección etiológica

Clasificación diarrea Etiología

 Infecciosa: principal causa puede ser bacteriana viral o parasitaria.

 No infecciosa: por mecanismo irritativo de fármacos, alergias e intolerancias
alimenticias, enfermedad inflamatoria crónica, alimentación enteral.

Clasificación diarrea síndromes clínicos

 Coleriforme o acuosa: empieza de manera aguda y dura menos de 14 días, (x lo

general 7 días). 3 o más evacuaciones líquidas o semilíquidas sin sangre o moco, puede
haber vomito, fiebre, disminución de apetito e irritabilidad. Los agentes se localizan en
el intestino delgado y no provocan inflamación y cambios morfológicos. No se
observan leucocitos en materias fecales. Los agentes en niños son E.coli
enteropatógeno EPEC o enterotoxigénico ETEC, Rotavirus, Adenovirus y Norovirus
 Disentiforme o inflamatoria: materia liquida o semilíquida, acompañada de sangre,
mucus o pus y presencia de leucocitos sobretodo si hay Shigella. Puede haber fiebre,
dolor abdominal, alteraciones morfológicas e inflamatorias del epitelio intestinal,
extensión extra entérica de entidad y frecuencias variables. Los principales agentes
son Shigella, Salmonella, Campylobacter, E.coli enteroinvasiva y Yersinia
enterocólica.

Clasificación diarrea fisiopatología

 Osmótica: aumento del pasaje de líquidos hacia la luz intestinal, puede ser secundario
a alteración de microvellosidades con disminución de absorción de solutos como
ocurre en la diarrea por EPEC
 Secretora: aumento de secreción de líquido a la luz intestinal, debido a producción de
toxinas que activan al enterocito aumentando la secreción de cloro, agua y sodio. Por
ejemplo por ETEC o Vibrio cholerae. Si es por enteritis de rotavirus el responsable de
hipersecreción es la toxina NSP4 que aumenta el calcio intracelular para activar
canales de cloro y secretar mas.
 Invasiva: el patógeno se adhiere al enterocito, se mete en el espacio intracelular y se
replica dentro de la celula llegando a la lamina propia donde genera inflamación con
tejido mucosal. Ocurre en EIEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter
 Alteración de la motilidad: hay aumento o disminución de periestaltismo intestinal. El
sobrecrecimiento bacteriano genera la diarrea.
Etiología de la enfermedad diarreica aguda en Uruguay

Se busca solo la presencia de Salmonella, Shigella, Rotavirus, Adenovirus y Norovirus. En niños

se reconoce a los rotavirus, EPEC, campylobacter y shigella como principales agentes seguidos
por adenovirus norovirus Salmonella Yersinia, STEC y EIEC.

TOXIINFECIÓN ALIMENTARIA

Ocurre si dos o más persona compartieron alimento y adquieren patología neurológica o

gastrointestinal en menos de 72hs por toxinas. La enfermedad es de origen alimentario, puede
tener patologías como tuberculosis bovina, listeriosis, brucelosis, la fiebre Q, estreptococias,
encefalitis espongiforme bovina y enfermedad de Creuzfeld Jacob. Pueden presentarse como
procesos infecciosos donde intervienen toxinas de síntesis y acción local como enterotoxinas
de E coli o de C perfringens, o pueden presentarse como infecciones virales sin toxinas, o como
verdaderas intoxicaciones donde las toxinas están en el alimento S aureus.

El alimento que da la toxiinfección puede ser un vector que provee protección o permite
supervivencia del patógeno que contiene como Campylobacter, Shigella, Vibrio o puede ser
sustrato de multiplicación para S aureus, Salmonella, C Perfringens, B Cereus, C Botulinum.

Suelen ser benignas y autolimitadas, se deben estudiar por alta morbilidad. La letalidad del
botulismo es alta y la gravedad de gastroenteritis en niños, importancia de estudio de la
higiene en producción y manejo de alimentos. El factor de riesgo principal es calentar
inadecuadamente o poco la comida. Las más comunes son salmonelosis por consumo de
mayonesa no pasteurizada y no acidificada o carnes mal cocidas, infecciones por estafilococo
por consumo de lácteos no pasteurizados.

C. Botulinum es esporulada y resistente, la toxina botulínica es proteica y termolábil. Los

alimentos naturales no tratados, no desinfectados, y alimentos sin controles rigurosos va en
contra de las normas sanitarias. Mantener alimentos fuera de temperatura recomendada ya
que la refrigeración evita la proliferación bacteriana, mala manipulación.

DIARREA EN PACIENTE CON ANTIBIÓTICOS

Se da por tratar otro tipo de infecciones y la apariencia por ejemplo de C.difficile, es una de las
principales infecciones asociadas a cuidados de salud en adultos mayores con comorbilidades,
días de hospitalización y costos de asistencia. La clindamicina, fluoroquinolonas y
cefalosporinas son asociados a la apariencia de la enfermedad. C.Difficile es un bacilo GRAM
positivo esporulado y anaerobio estricto. Las esporas le permiten sobrevivir en presencia de
oxígeno y por eso se transmite en hospital, las esporas hacen germiación y se liberan la toxina
A y B. Entran al citosol por endocitosis de las células epiteliales del colon causando rotura de
citoesqueleto, disociación de uniones intercelulares, desregulación de la secreción y necrosis
celular que conlleva a perder membrana intestinal y exposición a microorganismos
intestinales, respuesta inflamatoria.

Se transmite por vía fecal oral de persona a persona o ambiente contaminado (esporas). El
alcohol 70 no es esporicida, el lavado de manos debe ser riguroso y la limpieza mucho más
profunda.

Aislar a la bacteria no es suficiente, hay que detectar la presencia de las toxinas por cultivo
toxigénico. Se buscan enzimas por enzimoinmunoanálisis o PCR. El tratamiento es suspender
los antibióticos o cambiarlos.

Muestras y estudio

Se debe usar un medio de transporte Cary Blair para preservar a Shigella y Campylobacter.
Procesamiento inmediato o no más de 12hs. El coprocultivo es para identificar patógenos
bacterianos causantes de diarrea, no incluye búsqueda de C difficile. Para detectar virus se
solicita un estudio coprovirológico y para parásitos un coproparasitario.

Rutinariamente en coprocultivo se busca salmonella sp y shigella sp. También se busca

campylobacter sp, para buscar otros como Yersinia es más específico. Los PCR son caros y
costosos, no siempre disponibles.

La observación microscópica de un frotis teñido con azul de metileno resulta de gran utilidad
para determinar la presencia de leucocitos en la materia fecal. Por otra parte, la observación
microscópica del frotis teñido con Gram, resulta útil para determinar la presencia de bacterias
gram negativas curvas o espiraladas que son sospechosas de Campylobacter. La determinación
de la presencia de ciertos antígenos en la materia fecal también puede ser útil, en ciertos
casos, como por ejemplo las pruebas rápidas para detección de agentes virales y
de Campylobacter o cuando se sospecha una toxiinfección alimentaria para la detección de
enterotoxinas de Staphylococcus aureus.

COPROCULTIVO

 Aspecto macroscópico de las heces: sangre, mucus o pus, materia formada semisólida
o líquida.
 Leucocitos fecales: frotis de sección más representativa y teñir con azul de metileno
para evidenciar presencia de agente invasor
 Tinción de GRAM modificada: para campylobacter se realiza con fucsina en vez de
safranina para encontrar formas espiraladas o gaviotas.
 Cultivo: medios selectivos y diferenciales como agar Mac Conkey lactosa y agar
Salmonella Shigella para preservar el patógeno e inhibir el resto de agentes. Posee
sustancias inhibitorias e indicador de pH para mostrar con color degradación de
carbohidratos de colonias. El caldo de tetrationato para recuperar Salmonella.
 Incubación: los bacilos GRAM negativos enteropatógenos no tienen requerimientos
atmosféricos especiales, salvo Campylobacter que requiere microaerófilas. Se incuban
en estufa a 35 grados x 24hs. Para campylobacter a 42 grados. Yersinia sp crece a
temperaturas por debajo de 28 grados pero crece a 35 dando colonias chicas en agar
mac conkey lactosa.
  Para identificar son colonias lactosa negativa con o sin producción de ácido sulfhídrico
en agar salmonella shigella, la salmonella tiene precipitado negro en el centro de
colonia. Se deben estudiar las morfologías coloniales, se hacen screenings también con
TSI, LIA, TSI y fenilalanina. Si el screening es compatible se identifica la bacteria Shigella
Salmonella y o Yersinia y susceptibilidad antibiótica
 Serotipificación: Shigella sp puede aglutinarse con antisueros para antígeno O para
diferenciar especies (Grupo A: Shigella dysenteriae, Grupo B: Shigella flexneri, Grupo C:
Shigella boydii, Grupo D: Shigella sonneii). S.sonnei puede diferenciarse por pruebas
bioquímicas ya que es la única con enzima ornitina decarboxilasa ODC que se estudia
por medio MIO. Salmonella sp se pueden aglutinar en suero polivalente contra
antigeno somático O para confirmar género
 En nuestro país los aislamientos de Salmonella sp. y Shigella sp. deben enviarse al
Depto. de Laboratorios de Salud Pública (DLSP) quien se encarga de la vigilancia
epidemiológica

COPROVIROLÓGICO

Se buscan proteínas o ácidos nucleicos en materia fecal, tests rápidos o pruebas

inmunocromatográficas son rápidos fáciles y baratos para presenciar rotavirus, adenovirus y
norovirus.

INVESTIGACIÓN DE ENTEROPATÓGENOS EN LABORATORIOS DE INVESTIGACIÓN O DE

REFERENCIA:

Se puede buscar en profundidad con otros medios y técnicas de biología molecular para mayor
variedad de patógenos, cultivo Skirrow para Campylobacter y medios líquidos de
enriquecimiento selectivo para cada uno de los agentes. Otros caldos de enriquecimiento, Los
más utilizados son el caldo tetrationato (especial para Salmonella), el caldo selenito (para
cultivo de Salmonella y algunas cepas de Shigella), el agua peptonada alcalina para desarrollo
de V. cholerae, y el PSB (peptona, sorbitol y bilis) para crecimiento en frío de Y. enterocolitica.
Los caldos de enriquecimiento se cultivan por tiempos variables según el microorganismo a
investigar (1 y 3 días para Salmonella; y 21 días a 4ºC para Yersinia, por ejemplo).

Se confirma por pruebas metabólicas y bioquímicas como prueba de oxidasa, oxidación

fermentación, uso de azúcares y AA y por reacciones ag-ac de aglutinación con antisueros
específicos para caracterizar antígenos O y H

Otros métodos para la identificación de agentes bacterianos son: -

 pruebas de ELISA o aglutinación de látex para investigación de enterotoxinas de E. coli

o de V. cholerae. –
 técnicas de PCR o hibridación con sondas de DNA para identificación específica de
ácidos nucleicos bacterianos en materias fecales tratadas o en cultivos realizados a
partir de las mismas. Para identificar patotipos específicos de E. coli puede realizarse
PCR en busca de genes específicos de atributos de virulencia (ejemplo búsqueda del
gen eae que codifica para la intimina en EPEC ó el gen stx que codifica la toxina Shiga
en STEC).

TRATAMIENTO
El tratamiento con antibióticos está limitado a casos específicos de diarrea con sangre,
específicamente causada por Shigella, donde se acorta el tiempo de excreción del
microorganismo, los días de enfermedad, y reduce el riesgo de bacteriemia y sepsis

Dar sales de rehidratación para corregir deshidratación (glucosa sodio potasio cloro y citrato).
Ingesta de líquidos.

Prevención

 Educar a la población sobre métodos de barrera e higiene

 Facilitar acceso a asistencia primaria de salud, preparación adecuada de alimentos,
precauciones de higiene para evitar propagación
 Mejorar condiciones sanitarias, agua potable, saneamiento y recolección de basura.
 Regular fuertemente alimentos, tiempos de cocción y refrigeración, envasado,
preparación de alimentos.
 Vacunas para rotavirus que protegen bebés de 6 meses. Pentavalente bovina humana
RotaTeq, expresa proteína VP7 de tipos g1 g2 g3 g4 y proteína VP4 de genotipo p8
 Monovalente Rotarix cepa g1 p8.

ENTEROBACTTERIACEAE
 Son bacilos GRAM negativos. Están en agua, suelo, vegetación flora intestinal. 1/3 de
bacteriemias, 70% de infecciones urinarias y muchas intestinales.
 Salmonella typhy, Shigella y Yersinia pestis SIEMPRE ENFERMEDAD HUMANA.
 E coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis forman parte de comensal humana y
pueden generar infecciones oportunistas
 Las enterobacterias comensales pueden convertirse en agentes patógenos cuando
adquieren genes de virulencia en plásmidos, bacteriófagos o islas de patogenicidad.
 Reservorio animal: Salmonella y Yersinia, Portador humano: Shigella, Salmonella Typhy
o diseminación endógena: E coli desde intestino a cavidad peritoneal luego de
perforación intestinal.

Fisiología y estructura

 Comparten el antígeno común bacteriano

 Pueden ser inmóviles o móviles con flagelos peritricos (toda la célula) y no forman
esporas.
 Todos crecen rápido de forma aerobia o anaerobia (facultativo) en medios no
selectivos agar sangre y selectivos agar mac conkey.
 Nutricionalmente sencillos: fermentan glucosa, reducen nitratos, catalasa positivo y
oxidasa negativos.
 Ausencia de citocromo oxidasa es importante, fácil de determinar para diferenciar de
otros bacilos GRAM negativos fermentadores y no fermentadores como Vibrio y
Pseudomonas.
 Fermentadores de lactosa: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter y Serratia
en Mc Conkey quedan rosado purpura y las que no fermentan lactosa o lo hacen lento:
Proteus, Salmonella, Shigella y Yersinia dan colonias incoloras en Mc Conkey.
 Resistencia a sales biliares en medios selectivos para separar Shigella y Salmonella de
los GRAM positivos y negativos que se inhiben x sales biliares
 Cápsulas de aspecto mucoide como Klebsiella, algunas Entero bacter y Escherichia
mientras que otras tienen biopelícula viscosa, difusible y suelta.
  Lipopolisacárido principal antígeno de pared celular: posee el polisacárido O mas
externo, un polisacárido central compartido en todas las enterobacterias es el común y
el lípido A. Polisacárido O clave para separar cepas, el núcleo polisacárido para
clasificarlo como enterobacteria. El lípido A del LPS es la actividad endotoxina como
factor de virulencia.
 Clasificación serológica por tres grupos de antígeno: los polisacáridos O, los antígenos
K de cápsula y las proteínas H de los flagelos bacterianos
 El antígeno O específico de cepas se detectan x aglutinación con anticuerpo específico
 El antígeno K se elimina x temperatura para exponer al antígeno O, es termolábil.
 Los antígenos H son termolábiles y pueden estar ausentes o sufrir variaciones y estar
en dos fases.
 La mayoría son móviles, salvo Klebsiella, SHigella y Yersinia. Las cepas móviles tienen
flagelos peritricos. También pueden tener fimbrias llamadas pili que pueden ser
comunes codificadas por cromosomas y las pili sexuales codificadas por plásmidos
conjugativos.
 Las fiambrias comunes son importantes para a la adherencia de la celula diana
 Los pili sexuales o conjugativos hacen transferencia genética entre bacterias

PATOGENIA E INMUNIDAD

 Endotoxina: depende del lípido A liberado durante la lisis celular. Activan

complemento, liberación de citocinas, leucocitosis, trombocitopenia, coagulación
intravascular diseminada, fiebre, disminución de circulación periférica, shock.
 Cápsula: se protegen de fagocitosis por antígenos capsulares hidrofílicos que repelen
la superficie fagocítica. Interfieren en unión de los anticuerpos a las bacterias y son
poco inmunógenos o poco activador de complemento.
  Variación de fase antigénica: los genes regulan los antígenos O somático, antígenos
capsulares K y los antígenos flagelares H. Pueden expresarse o no, para protegerse de
anticuerpos.
 Sistema de secreción tipo 3: Yersinia, Salmonella, E. enteropatógena, Pseudomonas,
Chlamydia pueden pasar sus factores de virulencia a células eucariotas diana, este
sistema es una jeringa molecular de 20 proteínas que inyecta factores de virulencia.
Sin este sistema, la bacteria pierde mucha virulencia.
 Secuestro de factores de crecimiento: el hierro es importante para la bacteria pero
está en las proteínas hemo o quelantes de hierro, producen sus propios sideróforos
competitivos como enterobactina y aerobactina. Se puede unir a hielo o robar por
hemolisinas bacterianas.
 Resistencia al efecto bactericida del suero : la capsula bacteriana evita que los
componentes del complemento se unan a la bacteria y no los pueden eliminar
 Resistencia antimicrobiana: pueden generar resistencia x transferencia de plásmidos y
mecanismos de resistencia

ESCHERICHIA COLI

 Pueden generar ITU, meningitis y sepsis

 E coli O157 causa mas frecuente de colitis hemorrágica y síndrome hemolítico urémico
 Pueden tener adhesinas y endotoxinas.
 Se transforman en patógenos cuando se perforan las defensas intestinales, causando
enfermedad digestiva y extraintestinal porque han adquirido factores de virulencia de
bacteriófagos o plásmidos
 Son eficaces porq son bacilos GRAM negativo y son los más aislados en pacientes con
sepsis, causan el 80% de las itu comunitarias y hospitalarias, y son causa destacada de
gastroenteritis. La mayoría de las infecciones son endógenas, por traumatismos o
supresión inmune.
 Las cepas que causan gastroenteritis son: enterotoxigénica, enteropatógena,
enteroagregativa, enterohemorrágica y enteroinvasiva. Las tres primeras causan
diarrea secretora que afecta al intestino delgado ylas ultimas dos afectan al intestino
grueso

E. COLI ENTEROTOXIGÉNICA “ECET”

ECET se da en países en vías de desarrollo. Se adquiere por consumo de agua o alimento

contaminado por heces (se necesita alto inóculo). No se produce de persona a persona. La
diarrea se secreta 1 a 2 días dsp de infectarse y persiste por 3 a 5 días. Sintomas de diarrea
acuosa con dolores cólicos, nauseas y vomitos. No hay cambios histológicos ni inflamación
intestinal

 Dos enterotoxinas termolábiles LT-1 y LT-2, y toxinas termo estables STa y STb. LT-1 es
funcional y se asocia a enfermedad en humanos, se parece a la toxina de la cólera. Se
une al mismo receptor de la toxina del cólera GM1 y a otras glucoproteínas de super
ficie en células epiteliales del intestino delgado
 LT-1 se mete en la membrana de la vacuola y aumenta las concentraciones de AMPc =
aumento de secreción de cloruro, disminución de absorción de cloruro y de sodio
(diarrea). Estimula secreción de prostaglandinas y citoquinas inflamatorias = mayor
perdida de liquido
  STa también se asocia a enfermead en humanos, se une a un receptor transmembrana
y aumenta la concentración de GMPc e hipersecreción de líquidos. LIT-1 y STa están en
plásmido transferible que pueden portar genes para adhesinas factores de
colonización CFA 1 CFA2 Y CFA3.
 Factores de colonización son fimbrias que reconocen receptores glucoproteicos de la
célula hospedadora, para que haya enfermedad tiene que haber toxina y factor de
colonización LT-1+STa

E. COLI ENTEROPATÓGENA “ECEP”

Principal causa de diarrea infantil en países pobres. Se transmite de persona a persona, la dosis
infecciosa es baja. Diarrea acuosa que puede ser grave y prolongada, con o sin fiebre y
vomitos.

 Adhesión a células epiteliales de intestino delgado con destrucción de

microvellosidades, histopatología por anclaje/borramiento
 Los piliformadores de haces permiten la formación de microcolonias en la superficie,
están codificados por plásmidos.
 Los estadios posteriores son codificados por el islote de patogenicidad “locus de
borramiento de enterocitos”. Genes para unirse a la célula y destruirla, tras la unión se
secretan proteínas a la célula por el sistema de secreción tipo 3. El receptor de la
intimina translocada Tir se inserta en la membrana celular epitelial y actúa como
receptor de una adhesina de la membrana externa bacteriana, la intimina.
 La unión intimina – Tir polimeriza la actina y acumula elementos citoesqueléticos por
debjao de las bacterias y se pierde la integridad celular.

E. COLI ENTEROAGREGATIVA “ECEA”

Diarrea acuosa, persistente y con deshidratación. Asociada a diarrea crónica y retraso del
crecimiento en niños.

 Se autoaglutinan en pilas de ladrillos, proceso mediado x fiambrias de adherencia

agregantes 1 AAF1 (hay tmb AAF2 Y AAF3). Tras la adherencia a la superficie del
intestino promueve secreción de moco que forma una biopelícula, protege a las
bacterias de los antibióticos y células fagofiticas.
 Dos toxinas, la termoestable enteroagregante y una toxina codificada x plásmido,
ambas inducen secreción de líquido

E COLI ENTEROHEMORRÁGICA “ECEH”

Mayor frecuencia en países desarrollados, frecuente en meses templados y mayor incidencia

en niños. Se explica por consumo de carne poco cocinado, agua, leche no pasteurizada, jugos
contaminados con heces animales, verduras crudas. La ingesta de 100 bacterias puede causar
enfermedad y se contagia persona a persona.

 Va desde una diarrea leve a una colitis hemorrágica con dolor abdominal y diarrea
sanguinolienta. Aparece tras 3 o 4 dias de incubación, 50% pacientes presenta
vómitos.
  Síndrome hemolítico urémico con insuficiencia renal aguda, trombocito penia y
anemia hemolítica microangioática afecta a niños por esta patología. Si no se resuelve
bien pueden haber daños permanentes renales, hipertensión, manifestaciones en SNC.
 La cepa mas frecuente es la O157:h7 y otras como O104:H4 son peligrosas. Tienen
actividad de anclaje y borramiento, adquirieron la toxina Shiga Stx1 - Stx2. Stx-1 es
igual a la toxina Shiga por shigella disenteriae y Stx-2 es un 60% parecida. Ambas
toxinas las adquieren de bacteriófagos lisogénicos, se unen a la célula del hospedador
x el receptor GB3 muy expresado en células de vellosidades intestinales y endoteliales
de riñón. Una vez internalizada, la toxina se escinde y se une al ARNr 28s e interrumpe
la síntesis proteíca. Las cepas de ECEH que presentan toxina Shiga y actividad de
anclaje y borramiento son las mas virulentas que si solo tienen Shiga.
 SHU síndrome hemolítico urémico se asocia mas a STX-2 que destruye células
endoteliales del glomérulo. Induce activación de plquetas y acumulación de trombina,
falla el filtrado glomerular e insuficiencia renal aguda. Shiga estimula expresión de
TNF , IL-6 que aumentan expresión GB3.

E COLI ENTERO INVASIVA “ECEI”

Son infrecuentes. Serotipos O124, O143 Y O164 son las patógenas. Comparten relación con
Shigella. Son capaces de invadir y destruir el epitelio del colon para producir diarrea acuosa.
Pueden haber leucocitos y sangre en heces, fiebre y espasmos abdominales.

 Los genes transportados en plásmidos que invaden son los pInv al epitelio del colon.
Las bacterias lisan las vacuolas fagocíticas y se replican en el citoplasma. Movimiento
en citoplasma y células epiteliales adyacentes regulado por colas de actina.
 Destruccion de células epiteliales con infiltración inflamatoria puede dar lugar a
ulceración colónica.

Infecciones extraintestinales

La mayoría de bacilos GRAM negativos q producen infecciones de tracto urinario se originan en

el colon, contaminan la uretra, ascienden a la vejiga pudiendo llegar a riñon o próstata.
Aquellas E coli que producen itu presentan adhesinas como Pili P, AAF 1 Y AAAF2 se unen a las
células que recubre la vejiga y tracto urinario superior, evitando la eliminación de bacterias
durante la micción y la hemolisina HlyA que lisa eritrocitos y células para liberar citocinas y
estimular inflamación.

La meningitis neonatal, E coli y estreptococos B causan la mayoría de las infecciones del SNC
en niños menores de 1 mes. Presentan un antígeno capsular K1 que estpa en embarazadas y
recién nacidos, puede invadir el SNC.

La septicemia producida por los bacilos GRAM negativos como E coli proviene de tracto
urinario o digestivo, La mortalidad asociada a septicemia por E coli es alta en pacientes inmuno
comprometidos o donde la infección primaria es en abdomen o SNC, se da por fugas
gastrointestinales que da infecciones intraabdominales.
SALMONELLA

 Invaden las células M del intestino delgado de las placas de Peyer y enterocitos.
Ingresan a vacuolas endocíticas para replicarse. Se pueden transportar por citoplasma
y liberarse hacia la sangre o linfa.
 Regulación de anclaje, englobamiento y replicación se debe a los grandes genes islotes
de patogenicidad 1 y 2 en el cromosoma bacteriano
 Islote de patogenicidad 1 codifica para proteínas invasivas secretadas por Salmonella
“Ssps” y un sistema de secreción tipo 3 que inyecta proteínas en el interior de las
células
 Islote de patogenicidad 2 contiene genes para evadir respuesta inmunitario y segundo
sistema secretor tipo 3 .
 Puede colonizar aves de corral, ganado, reptiles, roedores, animales domesticos, aves
y ser humano. El reservorio animal.
 Salmonella Typhi y Paratyphi están muy adaptados al humano. Salmonella
Choleraesuis adaptado a animales y si pasa a humanos causa enfermedad grave. Typhi
y Paratyphi se pueden adaptar a sobrevivir en vesícula biliar y ser crónicos.
 Se adquiere x ingerir alimentos contaminados y en niños por vía directa fecal-oral.
 Principal fuente de infección son aves de corral, huevos, productos lácteos y productos
preparados sobre superficies contaminadas.
 Typhi tiene dosis de infección baja, puede pasarse de persona a persona. Las otras
precisan inóculos mas grandes. Obviamente si hay menos ph gástrico e
inmunodepresión es mas fácil colonizar.
  Gastroenteritis: nauseas, vómitos, diarrea no sanguinolenta. 6 a 48hs dsp de ingerir.
Fiebre, espasmo abdominal, mialgias y cefalea. 2 a 7 dias de resolución.
 Septicemia: pueden dar lugar a bacteriemia todas, typhi paratyphi y choleraesuis son
mas frecuentes. En niños, geriátricos y pacientes inmunodeprimidos es mas común. La
septicemia es igual a oros GRAM negativos.
 Fiebre entérica: la fiebre tifoidea es producida por S.Typh, la fiebre paratifoidea es
producida por S.paratyphi, S. schottmuelleri y S.Hirschfeldii (paratyphi B Y C). Pasan a
través de macrófagos para replicarse en hígado, bazo y médula ósea. Tienen síntomas
de fiebre, cefalea, mialgias, anorexia, seguido de síntomas gastrointestinales.
Colonizan vesícula biliar y re infectan el intestino, es una enfermedad clínica GRAVE.
 Se puede dar colonización asintomática, hay pacientes con colonización crónica en
vesícula biliar.

SHIGELLA

Serotipos identificados por antígeno O: pueden ser S.dysenteriae, S.flexneri, S. Boydii,

S.sonnei.

Azitromicina es el antibiótico de elección para el tratamiento por vía oral. En el caso

de requerir tratamiento intravenoso ceftriaxona es el antibiótico recomendado.

 Causa enfermedad al invadir y replicarse en células del colon. Hay un gran plásmido de
virulencia donde está el mecanismo de adherencia, invasión, replicación intracelular y
diseminación. Sin embargo, la regulación corresponde a genes cromosómicos, no
siempre hay infección x esto
 Invaden células M de placas de Peyer. El sistema de secreción tipo 3 interviene en
secreción de 4 proteínas IpaA B C y D en las células epiteliales y macrófagos. Se
ondulan las membranas de células diana, para que la bacteria sea engullida.
 Las shigelas lisan las vacuolas fagocíticas y se replican en citoplasma, por re
ordenamiento de filamentos de actina se empujan al citoplasma de células vecinas.
 Sobreviven a la fagocitosis por producir apoptosis, liberación de IL-1b para atraer
polimorfonucleares, se desestabiliza la integridad de pared celular y llegan mas
profundo.
 Shigella dysenteriae produce una endotixina, Shiga. Parecida a la de ECEH, se unen a
GB3 del colon. Escinde el ARNr 28s del ribosoma 60s alterando la síntesis proteíca. La
toxina causa daño al epitelio intestinal, puede causar daño en células endoteliales
glomerulares dando lugar a insuficiencia renal.
 El humano es el único reservorio. En adultos es común en homosexuales, aunq es
común que sea en niños y menores de 10 años, o adultos con contacto de niños
infectados. Los brotes son en guarderías, instituciones de acogida. Se transmite DE
PERSONA A PERSONA, por vía fecal oral a partir de manos contaminada, alimentos o
agua.
 Espasmos abdominales, diarrea, fiebre y heces sanguinolentos. 1 a 3 días tras ingestión
de bacterias. Colonizan inicialmente intestino delgado, primer signo de infección es
una diarrea acuosa sin indicio histológico de invasión mucosa se relaciona con acción
enterotoxina. PRINCIPAL SINTOMA SON ESPASMOS ABDOMINALES Y TENEMOS
(ESFUERZO EN DEFECACIÓN) CON MUCHO PUS Y SANGRE EN HECES. Se ven
neutrófilos, eritrocitos y mucosos en heces. Se resuelve solo, sin embargo se da
antibiótico para evitar diseminación, puede haber colonización crónica en colon
YERSINIA

Yersinia pestis es MUY virulento con enfermedad sistémica de alta morbilidad llamada “peste”.
Yersinia enterocolítica y Yersinia pseudotuberculosis son patógenos principalmente entéricos
relativamente infrecuentes y raras.

 Resisten la destrucción x fagocitosis.

 El sistema de secreción de tipo 3 al entrar en contacto con células fagocíticas,
desfosforilan proteínas necesarias para fagocitar producto del gen YopH, inducen
citotoxicidad por alteración de filamentos de actina por el gen YopE e inician
apoptosis en macrófagos por el gen YopJ/P
 Sistema de secreción tipo 3 inhibe la producción de citocinas, que disminuye la
respuesta inflamatoria inmunitaria a la infección.
 Yersinia Pestis posee dos plásmidos adicionales que codifican genes de virulencia: gen
de la fracción 1 f1 que codifica una cápsula proteica antifagocítica y 2 el gen de la
proteasa del activador del plasminógeno pla que degrada C3b y C5a del complemento
evitando opsonización y migración fagocítica.
 El gen pladegrada los coagulos de fibrina, permite la rápida diseminación de Yersinia
pestis. Tambien Y.pestis tiene resistencia al suero y capacidad de absorber hierro
orgánico por un sistema sideróforo independiente
 Las infecciones por Yersinia son zoonóticas, la peste urbana en la que las ratas son el
reservorio y la peste salvaje que produce infecciones en gatos, ardillas, conejos y ratas
de campo. El ganado cerdo conejos roedores son reservorio para Yersinia
enterocolítica mientras que roedores y animales salvajes o de caza son para Yersinia
pseudotuberculosis. La peste urbana puede pasarse por pulgas. Hay que controlar a los
animales para cuidar al humano.
 Las manifestaciones clínicas son la peste bubónica y la peste neumónica.
 La peste bubónica tiene período de incubación menor a 7 días por picadura de pulga,
fiebre alta y un bubón doloroso (adenopatía inflamatoria) en la ingle o en la axila.
Bacteriemia rápida si no se trata y 75% de mortalidad.
 La peste neumónica es de incubación de 2 a 3 días presentan fiebre y malestar,
síntomas pulmonares. Si no se trata hay 90% de mortalidad
 Yersinia enterocolítica origina enterocolitis, proviene de agua o alimentos
contaminados de 1 a 10 días de incubación. Hay diarrea, fiebre, dolor abdominal de 1 a
2 semanas. Afecta el íleon terminal y puede parecer una apendicitis aguda caso de
afectarse los ganglios linfáticos mesentéricos. Es más frecuente en niños y la
seudoapendicitis es un problema en este grupo.
 Yersinia puede replicarse a 4 grados en medios ricos de nutrientes

Klebsiella

Poseen una cápsula prominente con aspecto mucoide en las colonias aisladas y mayor
virulencia. Las más frecuentes son Klebsiella Pneumoniae y Klebsiella oxytoca, pueden producir
una neumonía lobular primaria en hospital o comunidad. Destruyen necróticamente espacios
alveolares, formación de cavidades y producción de esputos hemoptoicos. Producen
infecciones de heridas, tejidos blandos e ITU.
Klebsiella granulomatis es el agente etiológico de granuloma inguinal, una enfermedad
granulomatosa de genitales y área inguinal. “Donovanosis”, es una enfermedad rara. Por
relaciones sexuales o traumatismo no sexual en genitales, aparecen nódulos subcutáneos en
genitales o región inguinal semanas o meses post exposición, estos se rompen y dejan lesiones
granulomatosas indoloras parecidas a úlceras de sífilis.

Klebsiella rhinocleromatosis ocasiona enfermedad granulomatosa de nariz y Klebsiella ozaenae

causante de la rinitis crónica atrófica, son infrecuentes.

Proteus

Proteus mirabilis es el más recuente, produce infecciones de tracto urinario como infección de
vejiga o cistitis, infección del riñón (pielonefritis). Produce grandes cantidades de ureasa, que
escinde la urea en dióxido de carbono y amonio, esto eleva el pH urinario que precipita el
magnesio y calcio en forma de cristales de estruvita y apatita, formando CALCULOS RENALES.
El aumento de alcalinidad urinaria resulta toxico para el urotelio.

Enterobacter, Citrobacter, Morganella y Serratia

Infrecuentes en inmunocompetentes, causan infecciones nosocomiales (hospitalarias) en

pacientes inmuno deprimidos. Citrobacter koseri produce meningitis y abscesos cerebrales.
Son multirresistente a antibióticos, especialmente en las EnteroBacter.

Cultivo: Se usa MacConkey para separar contaminación de heces por otros microorganismos,
separa los fermentadores de lactosa de los que no fermentan para saber con q tratamiento
arrancar. Se puede realizar por ejemplo agar Mac Conkey con sorbitol para detectar
selectivamente gram negativas para sorbitol (incoloras). Muchas cepas de E coli ECEH no
fermentan sorbitol, sin embargo, aquellas como O157 y otros serotipos si lo hacen y pueden
pasar desapercibidos. Por ende se hace detección de toxinas por inmunoensayos rápidos y
sensibles. Los medios selectivos o específicos son útiles para Salmonella y SHigella.

Si se sospecha de Yersinia enterocolítica crece a temperaturas bajas, por ende, se almacenan

heces en frio antes de cultivar en sangre. El enriquecimiento en frio inhibe otros
microorganismos, pero no al de interés.

Reovirus
Compuesta por orhoreovirus, rotavirus, orbivirus y coltivirus. Son virus con cápside proteica de
doble capa con 10 a 12 segmentos de ARN bicatenario (bc) carecen de envoltura. Son estables
en detergente, en amplios rangos de temperatura y pH, se transmiten por gotas respiratorias.
Los orbivirus se transmiten por artrópodos y son arbovirus.

Los rotavirus causan la gastroenteritis infantil humana.

Los reovirus y rotavirus poseen morfología icosaédrica, rotavirus deriva de rota que significa
rueda x el aspecto del virión en microfotografía electrónica. La destrucción de la cápside
externa activa el virus y produce la partícula subvírica intermedia o infecciosa PSVI

La cápside externa está compuesta de proteínas estructurales, rodeando una nucleocápside

central que tiene las enzimas implicadas para sintetizar ARN y 10 (reovirus) u 11 (rota)
segmentos genómicos distintos de ARN bicatenario. La cápside externa del rotavirus tiene dos
capas, una intermedia compuesta x proteína principal VP6 y una capa externa que contiene la
proteína de adhesión vírica VP4 y VP7 (glucoproteína). Se pueden dar re ordenaciones de
segmentos genéticos que dan lugar a virus híbridos. El rotavirus se parece a los virus con
envoltura por VP7 NSP4 en la parte externa, adquieren una envoltura, pero la pierden en el
ensamblaje y parecen tener una actividad de fusión proteica que estimula la perforación de la
membrana diana.

Las proteínas del core poseen las enzimas necesarias para transcribir ARNm. Las proteínas
omega1 en reovirus y VP4 en rotavirus, son hemaglutinantes, adhesión vírica y provocan
anticuerpos neutralizantes. VP4 se activa por escisión mediada x proteasa en proteínas VP5 Y
VP8 exponiendo una estructura parecida a las proteínas de fusión paramixovirus. La escisión es
necesaria para que el virus entre a las células.

La replicación inicia x ingestión del virus. La cápside externa protege a la nucleocápside interna
y al core del medio. Se digiere parcialmente y se activa por una proteasa, se pierden las
proteínas externas de la cápside VP7 y se escinde la proteína VP4 para producir PSVI. La
proteína VP4 de los vértices de la PSVI se une a las glucoproteínas q contienen ácido siálico de
las células epiteliales, donde está el receptor B adrenérgico para los reovirus e integrinas para
los rotavirus.

PSVI desprende su core en citoplasma y las enzimas contenidas en el mismo inician producción
de ARNm, el ARNbicatenario permanece siempre dentro del core. La cápside interna se
agrega alrededor del ARN + y transcribe el ARN negativo en el citoplasma para generar más
genoma vírico.

En ensamblaje de reovirus y rotavirus es distinto. En reovirus las proteínas externas de la

cápside se asocian al core y el virion abandona la celula x lisis celular, en cambio los rotavirus
se parece al de virus con envoltura sus centroviricos se unen a la proteína vírica NSP4 del
retículo endoplasmático y adquieren la proteína de cápside externa VP7 luego de entrar x
gemación al interior del RE. La membrana se pierde en el RE y el virus abandona la celula por
lisis.
REOVIRUS

Pueden estar en aguas residuales y de río, hay tres serotipos 1 2 y 3, se diferencian x

neutralización e inhibición de hemaglutinación. Comparten un antígeno fijador de
complemento

Por ingestión y activación de la PSVI, se unen a las células M del intestino delgado y pasan al
tejido linfoide de la placa de Peyer. 75% de los adultos tienen anticuerpos, afecta
principalmente a niños. Son infecciones que pasan inadvertidas, pueden tener fiebre, rinorrea,
faringitis, afectación del tubo digestivo y atresia biliar.

Se puede detectar por análisis de antígeno vírico o el ARN, aislamiento de virus o análisis
serológico de anticuerpos específicos del virus de muestras de faringe, nasofaringe y heces
donde hay afectadas las vías aéreas o diarrea. No se precisan tratamientos.

ROTAVIRUS

Son agentes etiológicos de diarrea en el mundo, causan gastroenteritis. Son estables en

condiciones adversas a detergentes, pHs extremos, procesos de congelación y descongelación.
Su infectividad se refuerza por enzimas como la tripsina. Se diferencian serotipos por las
proteínas de cápside externa VP7 y VP4 sensible a proteasa. Los grupos se determinan en
función de la antigenicidad de VP7 y movilidad electroforética de los segmentos del genoma.
Hay 7 grupos desde A – G, los grupos A B C en humanos son más frecuentes.

Aguantan el medio ácido del estómago, se transforman en PSVI por proteasas. Se ingiere el
PSVI por células epiteliales cilíndricas q recubren vellosidades del intestino delgado, hay
atrofia y aplanamiento de dichas microvellosidades e infiltración de células mononucleares
de lamina propia. Se impide la absorción de agua, hay secreción neta de agua, perdida de
iones y diarrea líquida. La proteína NSP4 actúa como toxina para estimular la entrada de calcio
en los eritrocitos, alterando la absorción de agua.
La IgA actúa en la Luz, anticuerpos vs VP7 Y VP4 neutralizan el virus, pueden reducir la
infección pero no evitar la re infección. Incluso con IgA poco virus ya genera diarrea.

Se transmite x vía fecal oral e infecta casi a todos los niños, sobrevive en fómites es decir
lugares como muebles y juguetes, manos. Hay brotes en escuelas, hospitales, guarderías. Una
de las causas mas comunes de diarrea grave en niños, es muy contagiosa, con riesgo de
muerte en lactantes. Causan principalmente gastroenteritis, con incubación de 48hs. Vómitos,
diarrea, fiebre, deshidratación. No hay leucocitos ni sangre en heces. Se resuelve
espontáneamente.

Se puede detectar por vía directa, hay mucho virus en heces por ejemplo aglutnación de latex
o enzimoinmunoanálisis. PCR para serotipos del virus.

COLTIVIRUS Y ORBIVIRUS

Infectan vertebrados e invertebrados. Por ejemplo la fiebre de las garrapatas de colorado se

identifica por fiebre, cefalea, mialgias graves y se transmite por garrapatas. La estructura y
fisiología es parecida a reovirus y rotavirus, pero la cápside externa de los orbivirus no tiene
una estructura capsomerica identificable, el virus provoca viremia infectando precursores de
eritrocitos y se resguarda en ellos para protegerse, y el ciclo vital del orbivirus incluye insectos
o vertebrados. Los virus de la fiebre de las garrapatas de colorado tienen 12 segmentos de
genoma de ARN bicatenario y los orbivirus tienen 10 segmentos.

El virus de la fiebre de las garrapatas de colorado puede infectar el endotelio vascular,

musculatura lisa vascular y pericitos pudiendo ocacionar enfermedades hemorrágicas graves x
debilitamiento capilar. Puede provocar hipotensión y shock, la infección neuronal produce
meningitis y encefalitis.

Se transmite x la garrapata de la madera Dermacentor andersoni, que adquieren el virus al

alimentarse del hospedador y lo transmiten x saliva. El reservorio es en ardillas, conejos y
ciervos. Sus síntomas se parecen al dengue, incubación 3 a 6 días, aparece fiebre escalofríos
cefalea fotofobia mialgias atrofia y letardo. Se destaca la fiebre bifásica y conjuntivitis,
linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y una exantema maculopapuloso o petequial., genera
leucopenia de neutrófilos como linfocitos. Se debe diferenciar de una infección provocada por
Rickettsias que también genera exantema pero precisa antibiótico (fiebre maculosa de las
montañas rocosas)

Se deben detectar los antígenos del virus x estudios directos, inoculación del virus o análisis
serológicos. Lo mas fácil es detectar el antígeno vírico en superficies de eritrocitos en frotis de
sangre x inmunofluoresencia. Resolución espontanea, viremia prolongada. El paciente no
puede donar sangre, hay que fumigar, usar popa protectora y repelentes, eliminar garrapatas.

INFECCIÓN URINARIA
Presencia de bacterias en tracto urinario, con inflamación y síntomas clínicos. Puede generar
sepsis y consecuencias graves como cicatrices renales e hipertensión. Puede ser de tipo baja en
vejiga y uretra proximal y alta uréteres y parénquima renal. Infeccion uretra = uretritis, vejiga =
cistitis y parénquima renal = pielonefritis.

Bacteriuria: presencia de bacterias en orina

Bacteriuria asintomática: hay bacterias en orina pero sin síntomas ni signos vinculado al
sistema urinario
Bacteriuria significativa: bacterias o colonias por mililitro de orina que corresponde con
probabilidad de infección urinaria. 100.000 o mas colonias x mL (10 a la 5 UFC/mL) es
bacteriuria significativa = ITU verdadera.

Infección urinaria complicada: es complicada si ocurre en un tracto urinario estructural y/o

funcionalmente anormal como reflujo besico ureteral RVU, vejiga neurógena. Características
poco típicas y complicaciones, fallas terapéuticas frecuentes.

Epidemiología: Es mas común en mujeres adultas, en hombres es por uropatías obstructivas

por enfermedad prostática o anomalías urinarias. Diabetes y embarazo se asocia a mayor
incidencia, reflujo besico ureteral y alteraciones anatómicas o funcionales predisponen
infecciones en niños

Microbiota urinaria: El tercio distal de la uretra se encuentra colonizado por bacterias

procedentes de la piel y el periné (Corynebacterium spp, Lactobacillus spp, Staphylococcus
epidermidis, enterobacterias).

AGENTES ETIOLÓGICOS

La gran mayoría de las ITU son monomicrobianas causadas por bacilos GRAM negativos,
aunque también hay cocos GRAM positivo. E. coli uropatógeno UPEC es el mas común 80% de
los casos seguido por Klebsiella spp, Staphylococcus saprophyticus, Proteus spp, Enterococcus
spp. Streptococcus agalactiae es ITU importante en embarazadas. Infecciones por S. aureus o
Salmonella spp. pueden causar ITU en el curso de una bacteriemia.

Las ITU polimicrobianas son raras y se ven en pacientes con catéter vesical permanente o
fístulas que comunican via urinaria con intestino o vagina. Adenovirus tipo 11 causa cistitis
hemorrágica en niños varones.

FACTORES DE VIRULENCIA E COLI UROPATÓGENA “UPEC”

Los serotipos que pueden generar UPEC son E coli O1, O2, O4, O6, O7, O75, O150 y O18ab,
separan del resto de las E coli y bacterias comensales. Las E coli se pueden ordenar en 4 grupos
filogenéticos, A, B1, B2 y D. Las patógenas pertenecen a B2 y algunas D, las A y B1 son
comensales.

 Adherencia y colonización: crucial para las ITU, las adhesinas bacterianas son de 2
tipos: monoméricas dispuestas en superficie bacteriana (proteínas adhesinas
afiambriales) o complejos proteicos que adquieren una estructura fibrilar por fuera de
la superficie celular (fimbrias o pilis). Los pili tipo 1 son uno de los principales pili en
UPEC y entero bacterias. Compuestos por una proteína mayor fimA y varias proteínas
menores de adhesión donde está la adhesión fimH, esta adhesina se une a proteínas
como uroplaquinas, alfa 3 y b1 integrinas, y al receptor TLR4 todos del urotelio. fimH
media la adhesión al urotelio y juega un rol crucial en la invasión de las células
superficiales del epitelio vesical por un fenómeno de endocitosis mediada por parásito,
generando cascada de señales que activa Rho GTPasas de la familia rac, re
ordenamiento de filamentos de actina resultando en endocitosis bacteriana, los pili
también forman biofilms.
Los pili P son manosa resistente y se unen a membrana de eritrocitos del grupo
sanguíneo P y células epiteliales (presente en 90% de las que causan pielonefritis).
Cuando se une la fiambria P la ceramida se remueve, actúa como agonista de
 receptores TLR4 provocando producción de IL-6 e XCCL8 y reclutamiento de
neutrófilos: provoca daño tisular y complicaciones renales
 Factores secretados por UPEC y componentes de membrana que hacen daño: la
Hemolisina A, es una toxina formadora de poros presente en 50% de las cepas
pielonefróticas y es capaz de causar cicatrices renales permanentes. Le permite
atravesar barreras y tener acceso a hierro y nutrientes intracelulares. Produce daño en
células uroteliales superficiales permitiendo la invasión a capas más profundas,
produce daño endotelial y vasoconstricción renal.
EL factor citotóxico necrotizante 1 CNF1: presente en 1/3 de cepas pielonefróticas, re
organiza fibras de actina para que E coli entre.
LPS o Endotoxina: inflamación renal y manifestaciones sistémicas en septicemia
 Evasión inmune: Hemolisina A, CNF1 y Cápsula, se produce la de tipo 2. Son similares
a las células huésped, evita el sistema inmunologico y fagocitosis, los mas frecuentes
subtipos son K2 Y K5
 Captación de hierro: fundamentales para la supervivencia y colonización del tracto
urinario, hay hasta cuatro tipos de sideróforos: aerobactina, yersiniobactina,
enterobactinia y salmoquelina. Los genes están en las islas de patogenicidad
(segmentos cromosómicos grandes), estas islas no están en E coli comensales.
Codifican para factores de virulencia y se transmiten de forma horizontal.


PATOGENIA : hay dos vías, la ascendente (frecuente) y la vía hematógena

La vía ascendente se compone por bacterias provenientes del tubo digestivo que colonizan el
espacio periuretral donde logran ascender, en mujeres es mas común x cercanía entre ano y
uretra. Cuando UPEC llega a la vejiga mediante la adhesina FimH del pili tipo 1 se adhiere a
uroplaquina e integrinas de células en sombrilla del epitelio vesical, produce re arreglos
citoesqueléticos de actina que resulta en invasión bacteriana dentro de vesículas.

LPS de UPEC es sensado por TLR4, hay aumento de AMPC intracelular y expulsión de vesículas
con UPEC. UPEC puede evadir respuesta inmune innata, escapando de vesícula hacia
citoplasma donde forma comunidades bacterianas intracelulares, así evade respuesta inmune
y antibióticos de baja concentración intracelular. UPEC puede escapar del citosol al exterior
celular, de forma filamentosa y reinicia el ciclo de invasión, esta forma filamentosa dificulta la
fagocitosis de los neutrófilos. UPEC también puede tener reservorios intracelulares
quiescentes en células vesicales de transición en compartimientos rodeados por membranas
asociados a F actina, estas a diferencia de las comunidades bacterianas intracelulares son
metabólicamente inactivas por 4 a 10 bacterias que pueden ser viables y reactivarse, ocurre en
redes de células inmaduras del epitelio con una densa red de actina, resistencia al antibiótico
ya que no llega si es de baja concentración intracelular.

La vía hematógena comprende al 3% de los casos de pielonefritis en el curso de una

bacteriemia por un foco a distancia. El microorganismo mas frecuente es Staphylococcus
aureus que llega al parénquima renal, son raros los casos de pielonefritis x bacilos GRAM
negativos de esta vía.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL TRACTO URINARIO

 Libre flujo de orina y vaciamiento vesical periódico, hay lavado x arrastre que
microorganismos con escasa afinidad por urotelio puedan colonizar. Los cálculosm
hipertrofia prostática aumentan el riesgo de contraer ITU, cuerpos extraños como
catéteres son factores de riesgo para bacteriuria.
 La válvula besico ureteral previene el reflujo de orina desde vejiga a uréteres.
Alteraciones funcionales y anatómicas reducen las defensas vs ITU
 Proteína Tamm Horsfall de la orina inhibe competitivamente la adherencia mediada x
pili manosa sensible, tiene muchos residuos de manosa.
 Mucosa intacta es barrera vs colonización, por ejemplo S saprophyticus se une a fibras
de colágeno solo expuestas en traumatismos de relaciones sexuales.
 Elevada osmolaridad, contenido de urea y pH ácido inhiben bacterias
 pH ácido de la vagina y actividad antimicrobiana de secreciones prostáticas
 Factores predisponentes: diabéticos descontrol metabólico, obstrucción al flujo de
orina, embarazadas por factores mecánicos y hormonales: capacidad vesical
disminuida x expansión de útero, la presencia de hidrouréter, disminución de
peristalsis y atonía ureteral. Los factores hormonales cambian la metaplasia
uroepitelial, aumento de tamaño renal y menor capacidad de concentrar orina. La
glucosuria de diabéticos gestacionales aumenta riesgo de ITU. Parto prematuro y bajo
peso al nacer es factor predisponente para ITU. Reflujo besico ureteral. Pacientes con
vejiga neurógena con incorrecto vaciado orina residual favorece las ITU.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  Síndrome urinario bajo: ardor miccional, disuria, polaquiuria, hematuria y dolor
suprapúbico: inflamación de bacterias sobre uretra y vejiga (cistitis aguda).
 Síndrome urinario alto: dolor en fosas lumbras, asociado a fiebre, vómitos, puede
tener o no síntomas concomitantes de cistitis. Se debe a la inflamación de parénquima
renal (pielonefritis aguda), puede haber sepsis y shock septico. En lactantes se
presenta como fiebre sin causa, vomitos, rechazo de alimento, retraso de crecimiento.
En menores de 2 años todos los ITU son altos.
 Prostatitis aguda: fiebre, dolor perineal, lumbar y dolor a palpación prostática. Se debe
a E coli o a veces N.gonorrhoeae, la prostatitis crónica presenta bacteriuria recurrente.
Se necesitan drogas como trimetoprim sulfametoxazol, quinolonas fluoradas xq actúan
a alta concentración de tejido prostático y por periodos largos.
 Abscesos renales y perirrenales: son poco frecuentes, hay fiebre y dolor en flaco con
curso insidioso. Puede asociarse a pielonefritis en pacientes con patología cuando E
coli llega por vía ascendente o S.aureus si llega por vía hematógena en un foco alejado.
 Paciente con catéter vesical permanente: aumenta la probabilidad de bacteriuria, es
importante causa de infección intrahospitalaria y bacteriemia por bacterias GRAM
negativas. Entran al momento de colocarse o por el sistema de drenaje contaminado,
la antisepsia es lo mas importante al colocar la sonda, maximizar la higiene del área
perineal y del meato uretral, sistema colector cerrado y por debajo del nivel de la
vejiga para evitar el flujo retrógrado.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Análisis bioquímico de orina o tirilla reactiva de orina, se confirma por urocultivo.

 Mitad de micción (chorro medio) método no invasivo, se elimina la porción inicial para
sacar microbiota uretral contaminante, preferible recolectar orina de la mañana. Lavar
bien la zona genital con agua y jabón, sin detener la micción solamente recolectar la
parte media de la orina sin tocar la piel.
 Punción supraública es el gold estándar se obtiene directamente de la vejiga y es fácil
en lactantes menores de 1 año en casos graves, urocultivos no concluyentes, diarrea,
vulvitis, es invasivo. Permite identificar infecciones de bajo recuento e anaerobias
(raras)
 Caterización vesical: colocar una sonda vesical para obtener urocultivo no está bien, se
hace en casos super complicados.
 Punción de sonda vesical: en pacientes sondados se puede obtener orina pinzando la
sonda y puncionando con aguja y jeringa previa desinfección.
 Transporte y conervación para urocultivo, dentro de 2 horas o mantener a 4 a 8 grados
por 24 hs máximo.

Análisis bioquímico de la orina: se buscan elementos de inflamación e infección como

leucocitos, esterasas leucocitarias, nitritos, proteínas y hematuria. Se usa examen de orina o
tira reactiva de orina. Es mejor usar chorro medio para evitar contaminación.

Esterasas leucocitarias: enzimas en leucocitos, indican piuria (pus en orina) en infección

urinaria.

Prueba de nitritos: se reducen los nitratos a nitritos por bacterias nitrato reductasas positivas
(enterobacterias).

Urocultivo
Interpretación de urocultivo recogido a mitad de micción da un resultado cuantitativo. Los
medios pueden ser agar sangre ovina (medio rico, no selectivo) en combinación Mac Conkey
lactosa (selectivo y diferencial). Se puede usar agar cisteína lactosa deficiente en electrolitos
CLED que inhibe diferencialmente el hauch de Proteus spp. También hay medios cromogénicos
que colorean según el nivel enzimático de las bacterias. Se incuban a 35 grados en atmósfera
aerobia y se dejan 18hs reposando.

Interpretación de terapéutica antimicrobiana

 Agente etiológico y susceptibilidad: El tratamiento está orientado a cubrir E coli, que

son resistentes a ampicilina por betalactamasas de espectro ampliado. Algunas
bacterias de ITU son enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido si el paciente por ejemplo estuvo internado en los últimos 3 meses,
consumió antibióticos betalactámicos con inhibidores, si consumio cefalosporinas de
3ra o 4ta generación y quinolonas, pacientes añosos con comorbilidades o
caterización, e infecciones previas por microorganismos BLEE.
 Sitio anatómico y huésped: se elije el tratamiento según si la ITU es alta o baja, por
ejemplo nitrofurantoína y fosfomicina trometamol alcanzan niveles altos en vejiga
peor no en riñon. También depende de gravedad de infección, diabetes e
inmunodeficientcias.
 Antibiótico: el éxito terapéutico en una ITU no complicada se relaciona a concetración
inhibitoria en orina mas que en plasma. Se usan betalactámicos con inhibidores,
cefalosporinas de segunda y tercera generación, aminoglucósidos, quinolonas,
trimetoprim sulfametoxazol y para las ITU bajas nitrofurantoina ó fosfomicina
trometamol. El tratamiento es corto en ITU baja y de 10 a 14 días en ITU alta.

FOSFOMICINA

 Amplio espectro
 Bactericida
 Es su propia clase de antibiótico
 Aislado de Streptomyces

Mecanismo de acción: inhibe las primeras etapas de la síntesis de la pared bacteriana que
ocurren a nivel del citoplasma de la bacteria. Se inhibe el peptidoglicano de la siguiente
manera:

Puede entrar la fosfomicina al citoplasma por la glicerol tri fosfato GlpT ó el sistema de
transporte de las hexosas UhpT inducido por glucosa 6 fosfato. Actúa en la enzima MurA,
impidiendo la unión de la N acetil glucosamina con el PEP = no se forma N-acetil murámico y
no se sintetiza peptidoglicano, con lisis bacteriana.

Dos tipos de formulaciones

Sal disódica: ENDOVENOSA

Sal cálcica o Trometamol: VIA ORAL

Se absorben a nivel del intestino delgado, el agregado favorece la absorción digestiva porque
evita activación estomacal aumentando la biodisponibilidad en niveles de 80 a 90%. Es mejor
ingerirlo alejado de las comidas para evitar retraso de absorción del antibiótico.
Distribución y penetración: muy baja unión a proteínas plasmáticas, gran distribución en
tejidos como riñon huesos próstata LCR etc. Biofilms

Metabolismo y excreción: Se excreta principalmente por vía renal. 90% de la dosis i/v se
recupera incambiada en orina

Farmacocinética y dinámica: para mejor respuesta clínica es el área bajo la curva sobre la CIM.

Espectro de acción:

 GRAM + : Staphylococcus spp SAMR, Enterococcus spp (enterococcus vancomicina

resistente
 GRAM - : Enterobacterales Pseudomonas spp, MDR, XDR (blee, carbapenemasas)

Mecanismos de resistencia

 Natural por mutaciones en el gen MurA

 Adquiridas: Disminución de la permeabilidad (cromosómica), modificaciones de MurA
(cromosómica) y modificaciones del antibiótico (plasmídica / cromosómica)

Ejemplos de resistencias a fosfomicina

 Naturales en NO enterobacterales: Acinetobacter baumannii, Acinetobacter

calcoaceticus complex, BUrkholderia cepacia complex, Strenotophomonas maltophilia.
 Resistencias naturales en Staphyloccocus: S. Saprophyticus y S. Capitis

Mecanismos de resistencia adquiridos

 Disminución de la entrada a la célula: mutaciones en genes estructurales UhpT y GlpT

ó en genes reguladores
 Modificaciones del sitio blanco de acción: Mutacciones MurA e Hiperproducción
 Modificaciones enzimáticas del antibiótico: FosA (encontrada en enterobacterales en
cromosomas o plasmídico, las plasmídicas están asociadas a otros mecanismos de
resistencias como betalactamasas), FosB, FosC, FosX, Fosforilaciones del antibiótico:
FomA, FomB

Indicaciones clínicas

Fosfomicina trometamol vía oral: Monodosis, infecciones ITU bajas e Bacteriuria asintomática
e ITU baja en embarazada

Fosfomicina disódica endovenosa: Infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones urinarias,

infección osteoarticular, bacteriemia / sepsis. Se usa como tratamiento combinado siempre y
es para SAMR, Enterobacterales, Pseudomonsa MDR BLEE Carbapenemasas cuando son
resistencias de amplio espectro.

NITROFURANTOINA

 Antibiótico viejo
 ITUs bajas no complicadas
 Baja frecuencia de resistencia a pesar de su amplio uso
 Pro droga: reducción por nitro reductasas bacterianas

Mecanismos de acción:
  Alteración de micro y macro moléculas bacterianas
 Inhibe el inicio de traducción de proteínas ribosómicas
 Daño del ADN
 Inhibe enzimas que cumplen un rol en el metabolismo de los carbohidratos de la
bacteria resultando en menos ATP
 Baja resistencia a este antibiótico por acciones variadas y en varios blancos

Farmacocinéticas

 Se administra vía oral, buena absorción digestiva, biodisponibilidad 20 al 30 %

aumenta con el alimento
 Depende de la formulación micro y macro cristales y de cada marca
 Baja concentraciones plasmáticas (100 veces menos que en orina) y en parénquima
renal
 Parámetro PK/PD no definido

Formulaciones

 Vía oral Macro cristales

 Vía oral Micro cristales

Espectro de acción:

 GRAM + : Staphylococcus spp, Enterococcus spp (enterococcus vancomicina resistente

 GRAM - : Enterobacterales (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter) incluso si son
BLEE

Resistencias naturales en enterobacterales: morganella morganii, proteus mirabilis, proteus

penneri, proteus vulgaris, providencia rettgeri, providencia stuartii, Raoultella spp

Mecanismo de resistencia: las enzimas nitro reductasas bacterianas mutan los genes nfsA y
nfsB , no es frecuente esta resistencia ya que perder estas nitro reductasas tienen un alto
costo biológico para la bacteria. Las bombas de e flujo OqxAB se ven en presencia x lo general
de modificaciones de la nitroreductasa pero es raro.

Es un tratamiento de primera línea para las infecciones del tracto urinarias baja no
complicadas
Martes y miércoles 23-24 marzo

Diego y Natalia comparten la guardia de emergencia de un hospital. Diego le comenta a Natalia

que estaba asistiendo a Felipe, un niño de 18 meses que comenzó 24h previas con vómitos
reiterados de todo lo ingerido, y que en las últimas 12 horas había tenido 6 deposiciones
líquidas, sin sangre ni moco. Tampoco tenía fiebre ni dolor abdominal pero que lo encontraba
deshidratado. Casualmente Natalia también acaba de asistir a Martina una lactante de 8 meses
con deposiciones líquidas desde hace 3 días con sangre y moco, dolor abdominal y fiebre pero
que no lo encuentra deshidratada.

1. ¿Cuál/cuales de las siguientes características de la diarrea se asocian con el caso de Felipe

y/o de Martina?

Colóquelos en las filas y columnas correspondientes

Deshidratación/Aguda/Crónica/Persistente/ Secretoria-Osmótica/Invasiva/acuosa/
disenteriforme

2. Complete en la tabla los posibles agentes etiológicos de cada caso

FELIPE

Clasificación temporal: aguda (menor 15 días)

Clasificación clínica: Acuosa o coleriforme: no hay presencia de sangre, pus.

Clasificación fisiopatológica: secretoria osmótica

Complicación: deshidratación, desequilibrio osmótico

Agentes Etiológicos: E.coli entero agregativa, Rotavirus, Shigella, Norovirus, E.coli

enteropatógenos, E.coli enterotoxigénico

MARTINA

Clasificación temporal: aguda (menor 15 días)

Clasificación clínica: disenteriforme: proceso inflamatorio con moco pus y sangre

Clasificación fisiopatológica: de tipo invasiva

Complicación:

Agentes Etiológicos: Shigella, salmonella, E coli

3.Ubique taxonómicamente a los agentes enumerados en la pregunta anterior y describa sus

principales características

4. Los siguientes esquemas corresponden a la patogenia de diferentes agentes etiológicos de

diarrea. Complete los cuadros:
1)

Agente etiológico: E.coli enteropatógeno EPEC

Lugar de infección en el Intestino: Enterocitos de intestino delgado

Patogenia: BFP pili formador de haces, inyecta proteínas a la célula diana luego de perforar a la
célula. Logra acoplamiento fuerte y se asocie mas a la vellosidad del enterocito, aplanándose la
vellosidad por ende hay fallas osmóticas y en la absorción del líquido. El fenómeno de
formación de pedestal se llama adherencia y emborronamiento lesión tipo Ea o Ae.

Transmisión: Persona a persona fecal – oral en instestino delgado.

2)

Agente etiológico: E.coli enteroinvasiva y Shigella

Lugar de infección en el Intestino: Colon, intestino grueso.

Patogenia: Factor Secreción tipo 3 para adherirse: secreta proteínas IPA e inducen fagocitosis,
Shigella es inmóvil: utiliza proteínas de citoesqueleto para hacerse un camino para moverse
entre células o entrar a la placa de Peyer y pasar entre células. Genera lisis, ruptura de las
membranas celulares y por eso hay sangre en las heces. Usan las vacuolas fagocíticas para
protegerse y moverse o explotarlas.

Transmisión: Fecal Oral

3)

Agente etiológico: E coli enterohemorrágica o enterotoxigénica (productora de Shiga 1 ó 2, o

las 2)

Lugar de infección en el Intestino: colon, intestino grueso

Patogenia: Re ordena el citoesqueleto hacia arriba, la unión intimina bacteria va rompiendo la

vellosidad y las toxinas Shiga interrumpen la síntesis proteica. Destruyen el endotelio y logran
viajar a la sangre a nivel renal, causan síndrome hemolítico urémico mas que nada en niños.
Irrumpen en la placa de Peyer, pueden generar daños donde se encuentre pus y sangre en
heces.

Transmisión: consumo alimentos mal cocidos, crudos, mal lavados. Mecanismo fecal oral

4)

Agente etiológico

Lugar de infección en el Intestino

Patogenia:

Transmisión:
5)

Agente etiológico: E.coli enterotoxigénica ETEC

Lugar de infección en el Intestino: intestino delgado

Patogenia: a través de las toxinas STA y LT, provocan hipersecreción de líquidos y electrolitos.

Transmisión: Fecal – oral, por agua y alimentos contaminados. Se necesita un inóculo bien alto,
diarrea del viajero.

6)

Agente etiológico: ROTAVIRUS

Lugar de infección en el Intestino: intestino delgado

Patogenia: perdida de vellosidades y menor absorción intestinal, dentro del enterocito se

produce aumento de calcio intracelular.
Transmisión: via fecal oral y respiratoria podría ser.

Agente etiológico: Salmonella

Lugar de infección en el Intestino: intestino delgado, células M de la placa de Peyer.

Patogenia: Sistema de secreción tipo 3.

Transmisión: Fecal oral, alimentos contaminados, comidas mal cocidas.

Diego y Natalia discuten si solicitar algún estudio microbiológico.

5. ¿Siempre es necesario realizar estudio microbiológico en una gastroenterocolitis aguda?

No, solamente en casos de sangre o pus. Depende de la evolución del paciente y la

epidemiología, una diarrea de más de 15 días puede ser peligroso. Pacientes en riesgos
inmune, y casos particulares en donde la severidad de la patología requiera estudios mas
profundos.

6. ¿Qué estudios solicitaría y en qué consisten?

Coprocultivo SELECTIVO Y DIFERENCIAL para diferenciar a la microbiota Mac Conkey lactosa,

Salmonella-Shigella, Azul de metileno para buscar leucocitos fecales para saber si es un
proceso inflamatorio, antibiograma para conocer suceptibilidad antibiótica. Coprovirológico
para buscar agentes virales en diarreas acuosas por ejemplo, evitar dar un tratamiento que no
es necesario, buscar un virus en caso de que vaya a ingresar al paciente. Test
inmunocromatográficos por unión antígeno anticuerpo para revelar presencia de ciertos virus.

7. ¿Cómo se recolecta la muestra y en qué condiciones se envía al laboratorio?

Bacilo fino, curvo, necesita un cultivo específico y requerimientos atmosféricos, nutricionales

propios para Campylobacter. Necesita ser cultivado a 42 grados, de crecimiento lento varios
días. Un poco menos de O2 y un poco mas de CO2. Se transmite por animales mal cocidos,
agua contaminada. GRAM NEGATIVA, movilidad por uno o dos flagelos
8. Frente a los siguientes resultados de PCR ¿cuál o cuáles pensaría que son posibles resultados
en el caso de Felipe? y cuál/cuales de Martina? Diego le indica a Felipe rehidratación
intravenosa. Natalia le indica a Martina sales de rehidratación oral y tratamiento antibiótico
con azitromicina.

Shigella / E coli enteroinvasivo / Campylobacter (es más severo) para Martina

Felipe Rota virus / Norovirus

9. ¿Qué es la azitromicina? ¿Cuál es su mecanismo de acción?

Amplio espectro en GRAM positivo y negativo, macrólido de espectro ampliado, se usa para
diarrea inflamatoria de Shigella, Salmonella suele resolverse sola, queda en discusión el uso de
antibióticos, para el caso de STEC usar antibióticos es contraindicatorio, debe resolverse solo.
STEC es raro y se busca por PCR

10. ¿El tratamiento instaurado en cada caso fue el indicado? Justifique

Si, concentra bien contra el microorganismo sospechado y se ubica fuertemente en la zona.

11. ¿Teniendo en cuenta el reservorio y la vía de transmisión de estos agentes, ¿cuáles son las
principales medidas de prevención?

12. ¿Existen medidas de prevención específicas para alguno de los agentes?

.
Jueves 25: Infección del tracto urinario Temas: Infección del tracto urinario, agentes
etiológicos, patogenia, métodos de estudio y tratamiento.

1. Defina Infección del tracto urinario y bacteriuria asintomática: presencia de bacterias

patógenas en la vía urinaria, tiene que haber un recuento significativo donde haya un cuadro
clínico presente.

2. ¿Qué estudio rápido se puede solicitar para apoyar la sospecha de infección urinaria?
¿Cómo se interpreta el resultado? Examen de tirilla rápida, para revelar infección. Búsqueda
de presencia de nitritos, leucocitos y esterasas leucocitarias (enzimas). El pus es presencia de
piuria. Las esterasas leucocitarias pueden tener falsos positivos en otros tipos de infecciones y
contaminación con secreción vaginal. La prueba de nitritos indica presencia de nitrato
reductasas bacterianas por ejemplo en enterobacterias. No siempre hay presencia de nitritos,
hay bacterias que son nitrito reductasa carente.

3. El urocultivo es el estudio que confirma la infección urinaria. ¿De qué maneras se pueden
obtener las muestras de orina para dicho estudio? Técnica de mitad de micción, punción supra
púbica

4. ¿En qué condiciones debería ser enviada la muestra para urocultivo al laboratorio?

5. ¿Por qué los resultados del urocultivo están informados con un recuento de
microorganismos? Para saber el punto de quiebre donde la infección es positiva o no >
100.000 en una muestra de orina. Si en punción supra púbica hay alguna bacteria ya es
positiva, debería ser un lugar estéril.

6. ¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes en las infecciones del tracto urinario?
E.coli uropatógeno (UPEC), Klebsiella Pneumonie, Staphylococcus saprofíticos, Proteus

7. Describa los principales mecanismos de virulencia de E. coli uropatogénica y su función

ayudados por la siguiente figura.

8. Describa la patogenia de la infección urinaria

Características Clínicas: SF 21 años, disuria (le cuesta mear), polaquiuria (aumenta numero de
micciones), no fiebre

Urocultivo: 100.000 ufc/ml E. coli S: NF, F, AMC, CXM, CIP R: AMP, SXT

Diagnóstico: ITU, cistitis

Conducta: Nitrofurantoína, primera elección. Mas económico.

Características Clínicas: SF 18 años, disuria, polaquiuria

Urocultivo: 10.000 ufc/ml S. saprophyticus. S: CIP, NF, SXT

Diagnóstico: ITU baja, se toma 10.000 a 100.000 con rango que presenten síntomas.

Conducta: Nitrofurantoína, ciprofloxacina de segunda opción.

Características Clínicas: SF, 40 años, fiebre y dolor lumbar

Urocultivo: 100.000 ufc/ml K. pneumoniae S: NF, F, AMC, CXM, CN R: AMP, SXT, CIP

Diagnóstico: ITU alta

Conducta: fármaco intravenoso, Cefuroxime.

Características Clínicas : SF 30 años, embarazada, sin síntomas, se realizan rutinas del primer
trimestre

Urocultivo: 100.000 ufc/ml E. coli S: AMP, AMC, CXM, SXT, CIP, NF, F

Diagnóstico: bacteriuremia asintomática

Conducta: Fosfomicina

Características Clínicas: SM, 9 meses, fiebre sin foco clínico evidente

Urocultivo: Desarrolla más de 100.000 UFC/ml de flora polimicrobiana

Diagnóstico: ITU alta

Conducta:

NF: Nitrofurantoína

F: Fosfomicina

AMC: Amoxicilina-Clavulánico

AMP: Ampicilina

CIP: Ciprofloxacina

CXM: Cefuroxime
SXT: Trimetoprim-sulfametoxazol

CN: Gentamicina