Nº01 - (17-09-18) - Digestivo-Patología Quirúrgica Esofágica

Digestivo

Dr. L acueva
G
ómez
1.1Patología quirúrgica esofágica
Clase Nº1 -‐ (17/09/18)

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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ESOFÁGICA

CONTENIDO Y OBJETIVOS
1. CONTENIDOS ................................................................................................................................................................. 1
2. ALTERACIONES FUNCIONALES ............................................................................................................................... 2
3. PATOLOGÍA NEOPLÁSICA ......................................................................................................................................... 5
4. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA .................................................................................................................................... 12
5. DIVERTÍCULO EN 1/3 MEDIO ESOFÁGICO ........................................................................................................ 15
6. EXÁMENES TEST ....................................................................................................................................................... 15

1.2. Divertículos esofágicos. Tumores benignos y malignos del esófago. Traumatismos esofágicos. Lesiones por
caústicos. Roturas esofágicas.
En la evaluación de la parte práctica el punto se obtiene: 0,85 de cumplir con todas las actividades del cuaderno y el
0,15 restante se consigue a través de un examen oral ante un tribunal, quien desee realizarlo debe solicitarlo.
1. CONTENIDOS
A. ALTERACIONES FUNCIONALES
a) Divertículos faringo-‐esofágicos y epifrénicos.
b) Trastornos motores: Acalasia, espasmo difuso, esófago en cascanueces. EEI hipertensivo.
c) Enfermedad reflujogastro-‐esofágico por hernia de hiato deslizada.
d) Hernia de hiato paraesofágica.
B. PATOLOGÍA NEOPLÁSICA
a) Maligna: Adenocarcinoma, Escamoso, GIST.
b) Benigna: Leiomioma.
C) TRAUMÁTICA
a) Yatrogénica.
b) Caústicos.
c) Espontánea: Síndrome de Boerhaave.
d) Funcional post-‐quirúrgica.
D) OTROS:
a) Divertículo en 1/3 medio del esófago.
Pilar Martínez Martínez

Universidad Miguel Hernández. Medicumh©
Cuarto -‐ Grado Medicina 2018/2019 Página 1 de 17

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2. ALTERACIONES FUNCIONALES
A. DIVERTÍCULOS FARINGO-‐ESOFÁGICOS Y EPIFRÉNICOS
Los divertículos son evaginaciones de la pared esofágica, en forma de bolsa ciega, que comunican con la luz del
esófago. Se clasifican en relación a las características de la pared:
Ø Divertículos verdaderos: divertículos constituidos por todas las capas del esófago (los localizados en el 1/3
medio del esófago).
Ø Divertículos falsos o pseudodivertículos: no contienen la totalidad de las capas de la pared esofágica.
a) Divertículo de Zenker (hipofaríngeo)

Dentro de los divertículos faringo-‐esofágicos, es el más frecuente. Se trata de un tipo de divertículo falso (en los libros
del MIR aparece como un divertículo falso, aunque el profesor dijo en clase que era verdadero) que aparece en el
esófago cervical: salvo excepciones, es LATEROCERVICAL IZQUIERDO.
Se forma por pulsión en una zona de debilidad, donde las fibras del músculo cricofaróngeo se encuentran con las fibras
del constrictor inferior de la faringe (triángulo de Killian o de Laimer). Se forman por hipertonía del músculo
cricofaríngeo, lo que facilita que, como consecuencia de las ondas peristálticas del esófago, se produzca la hernia de la
mucosa a través del triángulo de Killian.
a. Clínica:
Ø Disfagia orofaríngea, debido al remansamiento de comida putrefacta los pacientes no pueden deglutir bien.
Ø Regurgitación de saliva y alimentos no digeridos.
Ø Halitosis, consecuencia de la putrefacción de la comida en el interior del divertículo.
Ø Complicaciones respiratorias, debido a la estrecha relación con el árbol respiratorio.
Ø Otros: aspiración, cambios de la voz, pérdida de peso


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b. Diagnóstico:
Ø Esofagograma (tránsito esófago-‐gastro-‐duodenal baritado o TEGD): prueba más empleada para su diagnóstico.
Consiste en obtener imágenes radiológicas en movimiento del esófago, estómago y duodeno mediante el
empleo de rayos X y de un contraste opaco baritado que se administra por vía oral.
Ø Endoscopia digestiva alta: es peligrosa y es recomendable que el endoscopista esté informado si va a realizarla
ya que en caso de desconocimiento este podría introducir el endoscopio en el fondo del saco pudiendo
perforarlo.
c. Tratamiento:
Ø Diverticulectomía y sección del músculo cricofaríngeo. Es importante la sección del cricofaríngeo ya que la
sintomatología depende, fundamentalmente, de la hipertonía de este músculo. Seccionándolo disminuyen las
recidivas. Puede seccionarse también 2-‐3 cm del músculo constrictor de la faringe.
En algunos casos el tratamiento puede hacerse de forma endoscópica (diverticulostomía transtoral), esta
opción tiene más probabilidad de recidiva y se realiza en pacientes con contraindicación de anestesia general.
También, puede realizarse con sutura mecánica, o sección y cauterización, aunque con esta última técnica no
se obtienen tan buenos resultados.
La indicación absoluta de tratamiento quirúrgico se realiza en pacientes que presentan disfagia y

regurgitaciones de alimentos no digeridos.
b) Divertículo epifrénico
Mientras que el divertículo de Zenker era de localización proximal, este divertículo se localiza en el tercio distal
esofágico. Suelen aparecer sobre el lado derecho del esófago, a unos 10 cm de la unión esófago-‐gástrica (1/3 inferior-‐
parte distal). No se asocian a complicaciones respiratorias. Se originan por pulsión. En ocasiones se asocian a
alteraciones motoras del esfínter esofágico inferior, sobre todo a la achalasia, espasmo difuso del esófago o esfínter
esofágico inferior hipertónico.


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a. Clínica:
Puede presentarse como un hallazgo casual o presentar sintomatología como disfagia, regurgitación de gran cantidad
de líquido, sobre todo por la noche, aspiraciones, etc. En ocasiones puede dar lugar a megaesófago.
b. Diagnóstico:
Ø Esofagograma (TEGD). Se debe practicar una manometría esofágica para valorar el comportamiento de EEI,
pues se puede asociar con reflujo por hernia o con achalasia.
Ø Al igual que en el divertículo de Zenker, la endoscopia está contraindicada.
c. Tratamiento:
Sólo se trata a los sintomáticos (divertículos de gran tamaño con disfagia progresiva o dolor torácico). Se realiza
diverticulotomía con miotomía extramucosa amplia, unido al tratamiento de la enfermedad de base. Puede realizarse
por toracotomía izquierda o en ocasiones a través de laparoscopia por vía abdominal.
Divertículo epifrénico. TEGD.
B. TRASTORNOS MOTORES. ACHALASIA
a. Clínica:
La achalasia o acalasia se caracteriza por la incapacidad de relajación del EEI debido a un trastorno en el plexo nervioso
del esófago, produciéndose una obstrucción funcional, lo que da lugar a disfagia para los alimentos sólidos; la mayoría
de pacientes también tienen un grado variable de disfagia para líquidos. Además, se produce la ausencia de
peristaltismo en el cuerpo esofágico. Por estos motivos encontramos material retenido en el esófago.
b. Tratamiento:
El tratamiento consistirá en intentar disminuir la presión de EEI para permitir el paso del bolo y mejorar el vaciamiento
por acción de la gravedad.
Ø Fármacos: nitratos o antagonistas de los canales de calcio administrados por vía sublingual inmediatamente
después de comer, pueden aliviar la disfagia de la achalasia, al reducir la presión del EEI. Los tratamientos
farmacológicos en general no son muy eficaces, por lo que son más adecuados como maniobras temporales
que como terapias definitivas.
Ø Dilatación neumática: consiste en la rotura de las fibras musculares del EEI mediante la insuflación de un balón
neumático que es introducido por vía endoscópica hasta el Cardias. Es una técnica que podemos repetir, no
obstante, condiciona el tratamiento quirúrgico. Presenta la complicación de perforación esofágica hasta en un
4%. Además, a los 5 años, sólo el 50% de los pacientes permanecen asintomáticos.


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Ø Inyección endoscópica de toxina botulínica: Inhibimos el estímulo contráctil al inhibir la liberación de
acetilcolina. Se utiliza en personas mayores y pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Ø POEM (Peroral Endoscopic Myotomy): nueva técnica que parece dar buenos resultados pero no hay estudios a
largo plazo.
Ø Quirúrgico: Miotomía de Heller: Constituye el tratamiento clásico de esta patología, es con el que mejores
resultados se obtienen a los 5 años. Consiste en una incisión longitudinal del músculo del esfínter esofágico
inferior. Cuando el músculo está bien abierto permitirá que los alimentos pasen hacia adelante. Con el fin de
ayudar a prevenir el reflujo de ácido hacia atrás, causando reflujo gastroesofágico o GERD, se realiza una
técnica antirreflujo laparoscópica. El tratamiento quirúrgico se realiza preferiblemente por laparoscopia, años
atrás se realizaba un abordaje transtorácico. Se trata de que no haya reflujo, pero que permita que pase
adecuadamente el contenido al estómago.
Indicaciones:
-‐Incapacidad para tomar inhibidores de la bomba de protones (IBPs).
-‐Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico o ERGE (ej: anillo de schatzki)
-‐Síntomas atípicos ERGE (ej: tos)
-‐Síntomas refractarios a IBP.

La fundoplicatura es un procedimiento quirúrgico en el que se crean una serie de pliegues a nivel del fondo del
estómago. El fin de la técnica, en el caso del reflujo, es lograr aumentar el tono del esfínter esofágico, evitando
así el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.
Encontramos varios tipos:
-‐Fundoplicatura 360°: Nissen. (imagenà)

-‐Fundoplicatura posterior 180°: Toupet.
-‐Fundoplicatura anterior 180°: Dor.
-‐Fundoplicatura torácica 270°: Belsey-‐ Mart IV (más rara).
Se obtienen buenos resultados (80-‐90% de los casos a los 5 años o más continúan asintomáticos)
c. Manometría
Constituye la técnica diagnóstica con mayor sensibilidad en el diagnóstico de la achalasia. Entre los signos
manométricos más característicos encontramos: hipertonía del EEI (presión basal superior a 45 mmHg por encima de
la presión intragástrica de referencia); relajación incompleta o ausente del EEI durante la deglución y aperistalsis del
cuerpo esofágico (no hay ondas que se propaguen secuencialmente y atraviesen el esófago distal, las ondas que se
registran son de baja amplitud y de aparición simultánea)
3. PATOLOGÍA NEOPLÁSICA
Dentro de la patología esofágica, la patología neoplásica maligna es la más frecuente, aunque su incidencia está
disminuyendo. Por el contrario, en los últimos tiempos se ha producido un aumento de la patología funcional.
A. CARCINOMA DE ESÓFAGO

Se ha producido un cambio epidemiológico radical en los países industrializados donde la incidencia de
adenocarcinoma ha pasado a ser mayor que la del carcinoma escamoso. El carcinoma escamoso está relacionado


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principalmente con el consumo de alcohol y tabaco y el consumo de este último ha disminuido. En cambio, el
adenocarcinoma está principalmente relacionado con el reflujo gastroesofágico y la obesidad.
En España la incidencia es mayor en el Norte, Castilla León, Cádiz y Sevilla.
En clase se mostró una gráfica en la que se veía como en la mayoría de los países europeos la supervivencia a los 5 años
es muy baja, casi ninguno sobrepasa el 20%. Esto se debe, fundamentalmente a que en la mayoría de los casos, su
diagnóstico se realiza en estadios muy avanzados.

a. Factores de riesgo:

Ø Factores hereditarios: Tilosis (queratodermia palmoplantar).
Ø Alcohol y tabaco (carcinoma escamoso)
Ø Esófago de Barrett (Adenocarcinoma), como resultado de un reflujo de larga evolución que ha dado
metaplasia y posterior displasia.
Ø Déficits nutricionales: hipovitaminosis, nitrosaminas, ingesta de bebidas muy calientes.
Ø Achalasia.
Ø Síndrome de Plummer Vinson, disfagia asociada a anemia sideropénica
Ø Obesidad: se ha estimado que el aumento de riesgo de adenocarcinoma de esófago es de dos a tres
veces.
b. Clínica:
El carcinoma esofágico es una enfermedad que produce síntomas cuando se encuentra en estadios tardíos puesto que
el esófago es un órgano que se encuentra “muy escondido”. Los dos síntomas principales son:
Ø Disfagia: síntoma inicial más frecuente en el cáncer de esófago. Inicialmente a sólidos. Se produce con
una reducción de la luz entre el 50 y 70 % por lo que es difícil encontrar tumores esofágicos precoces.
Finalmente, sialorrea, regurgitación y halitosis. La sialorrea se produce cuando la saliva no se deglute
bien o queda estacionada, por lo que el paciente nota mayor cantidad de saliva en la boca, ante esto
siempre hay que sospechar y descartar obstrucción.
Ø Pérdida de peso: evoluciona rápidamente. Frecuentemente refieren una pérdida superior a 10 kg en la
primera visita.


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También puede darse:
Ø Dolor retroesternal: debido a la invasión esofágica o de órganos vecinos.

Ø Tos: por infiltración locorregional del nervio frénico
Ø Neumonía: producido por aspiraciones del contenido gástrico.
Ø Disfonía: por afectación del nervio recurrente.
Ø Síndrome de Claude Bernard Horner: por afectación del simpático cervical que cursa con ptosis,
miosis y exoftalmos.
c. Pronóstico:
En función de TNM. Se ha demostrado que existe correlación entre la profundidad de invasión tumoral y la
probabilidad de metástasis ganglionares linfáticas:
-‐Si el tumor invade la submucosa hay un 20-‐30% de probabilidad de metástasis linfáticas.
-‐Si invade la muscular la probabilidad es del 45-‐65%.
-‐Si hay afectación transmural prácticamente todos tienen afectación linfática.

T3 se correspondería a la invasión tumoral de la adventicia

Así se ha visto que existe también correlación entre la supervivencia y el hallazgo de metástasis ganglionares linfáticas
tras resección “en-‐bloc” (en el estudio anatomopatológico):
Metástasis ganglionar linfática Probabilidad de vivir 5 años Metástasis vía sistémica
0 85% Rara
1-‐‑4 40% 40-‐60
≥5 20% 80-‐100
d. Diagnóstico:
Ø Endoscopia digestiva alta: Prueba gold standard. Tiene una precisión > 90% cuando se toman biopsias
múltiples (al tomar una única biopsia el grado de certeza no es del 100% por lo que si hay dudas hay
que repetir la endoscopia). Permite ver las características de la lesión, extensión intraluminal y la toma
de biopsias, lo que nos da el diagnóstico de certeza. Es característico observar una lesión brillante,
ulcerada y sangrante.
Ø Tránsito baritado: no es una buena exploración para detectar lesiones precoces. Es prescindible,
aunque muchos cirujanos la solicitan para valorar la extensión de la lesión y su relación con órganos
vecinos.
Ø Marcadores tumorales.
§ Estadificación pre-‐tratamiento:
Ø TC: útil para valorar la longitud de la lesión y la presencia de nódulos linfáticos (categoría N) y
metástasis en órganos sólidos (categoría M, en pulmón e hígado). Presenta limitaciones: dificultad
para discernir entre invasión o desplazamiento de órganos vecinos y dificultad a la hora de determinar
la benignidad o malignidad de los nódulos linfáticos por el tamaño.


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Ø Eco-‐endoscopia: valora la infiltración en la pared esofágica (categoría T) con sensibilidad alta. También
es útil para valorar si hay afectación linfática. También presenta limitaciones, como la presencia de
estenosis esofágicas que impidan el paso del endoscopio. La combinación de ambas predice la
estadificación de la T y de la N con una precisión del 80%.
Ø PET-‐TC: Aumenta la precisión diagnóstica de la M, detectando hasta un 20% de metástasis más, no

detectadas por el TC. Muy útil para predecir la respuesta a la quimioterapia (QMT) neo-‐adyuvante.
Indicación si hay sospecha de enfermedad metastásica, permite ver entre un 10-‐20% de las metástasis
que no se verían sólo con el TAC.
Ø Otras: exploración ORL (obligatoria en los tumores del 1/3 superior por la mayor afectación del nervio
recurrente), broncoscopia (realizar en pacientes con sintomatología respiratoria y en los tumores
localizados en el 1/3 medio y 1/3 superior del esófago para valorar la posibilidad de conseguir una
resección con márgenes libres microscópicamente, ya que la presencia de invasión traqueobronquial
contraindica la resección), Radiografía de tórax (como estándar preoperatorio y para descartar la
presencia de metástasis pulmonares).
e. Estadios:
Estadio 0: Tis, N0, M0
Estadio I: T1, N0, M0
Estadio IIa: T2-‐3, N0, M0/ Estadio IIb: T1-‐2, N1, M0
Estadio III: T3, N1, M0 o T4, cualquier N, M0
Estadio IVa: cualquier T, cualquier N, M1a/ Estadio IVb: cualquier T, cualquier N, M
Cuanto más grosor, más probabilidad de afectación linfática, y viceversa. La probabilidad de metástasis por vía
sanguínea es muy baja.
f. Tratamiento:
Situación actual:
Ø La efectividad de la extensión de la linfadenectomía es controvertida.
Ø La tasa de supervivencia del cáncer de esófago es baja. Se sitúa de forma global en torno al 20-‐25% a
los cinco años, en gran medida, debido al diagnóstico tardío de esta enfermedad.
Ø La recidiva locorregional y sistémica es frecuente.
Ø La administración de QMT-‐RTP neoadyuvante parece mejorar la supervivencia de forma modesta.
Ø La QMT-‐RTP en pacientes respondedores puede ser una alternativa a la cirugía. Sin embargo, estos
estudios que contienen sesgos, muestran además que la recidiva locorregional es mayor.
Ø Se opta por tratamiento solo quirúrgico en aquellos tumores que pueden llegar a la muscular, pero
que no tienen ningún ganglio afectado.


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Ø El tratamiento sólo con QMT-‐RTP va a estar indicado especialmente en aquellos pacientes que
presentan un alto riesgo quirúrgico y poseen un tumor escamoso y avanzado.

El esófago de divide anatómicamente y dependiendo de dónde se encuentre la neoplasia se hará un tratamiento u
otro:
-‐ Esófago cervical: por encima de la clavícula.
-‐ Esófago torácico tercio superior: por encima de la carina.
-‐ Esófago torácico medio: por encima del hiato.
-‐ Esófago inferior (toraco-‐abdominal): inmediatamente por encima del hiato e incluye 3-‐4 cm del esófago
intraabdominal. Se trata de la zona de unión esófago-‐gástrica, una zona conflictiva cuyo tratamiento no está
establecido, pero mayoritariamente se trata como un tumor esofágico.

Los carcinomas van a tener diferente tratamiento en función de si se encuentran en la vertiente torácica (se tratan
como un cáncer de esófago) o si se encuentran en la vertiente gástrica (se tratan como un cáncer de estómago).
TIPO LOCALIZACIÓN TRATAMIENTO
ESCAMOSO 1/3 superior QMT-‐RTP (la cirugía no mejora la supervivencia)
CIRUGÍA:
-‐Si son precoces: QMT-‐RTP neo adyuvante + CIR (paciente no
1/3 medio-‐inferior candidato cirugía solo QMT+RTP)
-‐Si hay ganglios afectados: CIR + QMT-‐RTP obligatoria.

QMT-‐RTP neoadyuvante + CIR:
-‐En vertiente gástrica: gastrectomía
ADENOCARCINOMA tipo I/II -‐En vertiente esofágica se puede realizar esofaguectomía, o
gastrectomía extendida al esófago (gastrectomía transhiatal
combinada)
Tipo III QMT-‐RTP + CIR


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Para el tratamiento quirúrgico se utilizan fundamentalmente dos abordajes. La esofaguectomía usando un abordaje
transtorácico (esofaguectomía de Ivor-‐Lewis, abordaje de toracotomía izquierda o toracoabdominal izquierda, y
esofagectomía de tipo McKeown de “tres incisiones”) o un abordaje transhiatal. En algunos centros muy especializados
se realizan por laparotomia y toracoscopia.
1. Abordaje transtorácico radical (Ivor Lewis): La intervención se inicia en el abdomen con laparatomía medial
superior y disección ganglionar extensa en y alrededor del acceso celiaco y sus ramas, para extenderse hacia el
hilio hepático y a lo largo de la arteria esplénica hasta la cola del páncreas. Todos los ganglios linfáticos se
extirpan en bloque con la curvatura menor del estómago. A menos que el tumor se extienda hasta el
estómago, se efectúa una reconstrucción con un tubo gástrico de la curvatura mayor (plastia gástrica). En
cánceres con extensión significativa hacia cardias o fondo gástrico, se extirpa la parte proximal del estómago y
se realiza una reconstrucción con una sección del hemicolon izquierdo entre el esófago y el estómago
remanente, o se conecta el colon con un extremo yeyunal en Y de Roux, cuando es necesaria la gastrectomía
total. En la mayoría de los casos, es innecesaria la interposición del colon y se usa el conducto gástrico.
Después del cierre de la incisión abdominal, el sujeto se coloca en decúbito lateral izquierdo y se practica una
toracotomía anterolateral por el sexto espacio intercostal. La parte proximal del estómago se atrae hacia el
tórax, donde se crea el conducto (si no se hizo antes) y se forma una anastomosis con suturas o grapas entre la
parte torácica superior del esófago y el conducto gástrico o el colon transverso.
En sus complicaciones se incluyen: neumonía, insuficiencia respiratoria, FA, quilotórax, fuga en la anastomosis,
necrosis del conducto, fístula gastrocutánea y si la disección es demasiado cercana al nervio laríngeo
recurrente, ronquera u otra disfunción de las cuerdas vocales. También puede producirse una fístula entre el
bronquio y el conducto por lesión traqueobronquial, pero es inusual.

2. Abordaje transhiatal (Orringer): En esta intervención se realiza una incisión cervical transversa para extraer la
pieza. El propósito es retirar el esófago del mediastino posterior, sobre todo del área de detrás de los vasos
pulmonares y la bifurcación traqueal. La disección se realiza con los dedos y no bajo la visualización directa con
instrumentos quirúrgicos por lo que es necesario ampliar el hiato diafragmático (abertura en forma de
hendidura del diafragma por donde pasa el esófago inferior). La extracción esofágica se realiza por el cuello.
Además, se crea un neoesógafo a lo largo de la curvatura mayor del estómago (plastia gástrica). Finalmente, se
realiza anastomosis esofagogástrica cervical.


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Si comparamos las dos vías de abordaje, la ventaja comunicada del abordaje transtorácico es la mejor visualización del
mediastino, lo que conlleva una disminución del riesgo de lesiones de órganos adyacentes, una resección más completa
del cáncer y una estadificación más precisa. También se ha notificado una mejoría en la supervivencia a largo plazo,
aunque esta técnica puede asociarse con una mayor tasa de morbimortalidad postoperatoria. Por el contrario, los
partidarios del abordaje transhiatal señalan que la curación de un cáncer de esófago es poco frecuente, que se logra
sólo en tumores muy iniciales, lo que hace habitualmente a la esofaguectomía una intervención paliativa. En este
sentido, un abordaje transhiatal tiene un tiempo quirúrgico más corto con menor morbilidad postoperatoria.
Es necesario realizar pruebas de función respiratoria, una espirometría, en aquellos pacientes subsidiarios de
tratamiento quirúrgico para valorar el riesgo operatorio, dado que el tubo digestivo y el árbol bronquial se encuentran
íntimamente conectados. Se valorará, en especial, el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMs o
FEV1).
B. LEIOMIOMAS
Son tumores benignos esofágicos raros, que afectan sólo a un 0.03-‐0.08% de la población. El leiomioma es el tumor
benigno de localización esofágica más frecuente. El 50% se localiza en el tercio inferior, 40% medio y 10% múltiples.
a. Clínica:
Más del 50% son asintomáticos. Si miden más de 5 cm pueden dar disfagia, dolor retroesternal o molestias
inespecíficas, entonces, se optaría por tratamiento quirúrgico. La hemorragia es infrecuente.
b. Diagnóstico:
TGD baritado, Endoscopia (No biopsiar) y Ecoendoscopia, que es la técnica más útil para el diagnóstico.
c. Tratamiento:
Quirúrgico sólo si dan síntomas o son >5 cm. Realizar enucleación extramucosa mediante toracotomía o cervicotomía,
según su localización. Sólo en casos de ulceración con perforación de la mucosa puede obligar a resecciones parciales.
También existen posibilidades de tratamiento no quirúrgico, como la ablación térmica con láser o la desecación del
tejido con una inyección de alcohol.


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C. GIST (NO MENCIONADO EN CLASE)

Tumores del estroma gastrointestinal. Son mucho menos frecuentes que en el estómago. El protocolo diagnóstico es el
mismo que en los leiomiomas (TGD, endoscopia y ecoendoscopia). Su benignidad o malignidad depende del tamaño y
del número de mitosis/10 campos.
4. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
A. ESOFAGITIS POR CÁUSTICOS
Puede aparecer tras la ingestión de ácidos (ácido clorhídrico (salfumán) y sulfúrico) o álcalis (sosa, potasa,etc.). En
Occidente la ingesta de alcalinos es mucho más frecuente. En adultos es sobre todo intencionado y las lesiones son más
severas y en niños de forma accidental y las lesiones son menos severas. Se produce sobre todo por cáusticos con pH
menor de 2 o mayor de 12. Es muy frecuente el uso de Salfumán, las consecuencias tras su ingesta son terribles: en
nuestro medio, la ingesta de ácido se relaciona con lesiones más graves (en general, las lesiones de los álcalis son más
peligrosas que las de los ácidos porque suponen una elevada penetración).
El daño esofágico depende de la cantidad y de la concentración de cáustico ingerido, del tipo de cáustico y del tiempo
de contacto de este con el esófago. Los álcalis producen necrosis por licuefacción mientras que los ácidos la producen
por coagulación.
a. Clínica:
Ø Ronquera y estridor por afectación laríngea.
Ø Disfagia, odinofagia y dolor retroesternal por afectación esofágica.
Ø Epigastralgia y hematemesis por afectación gástrica.
Ø El 30% de esofagitis cáusticas no tienen lesiones orales pero sí esofágicas.
Ø El 70% con quemaduras orofaríngeas no tiene lesiones esofágicas.
b. Complicaciones:
Ø A corto plazo: la perforación, que puede ocurrir en cualquier momento durante las 2 primeras
semanas.
Ø A largo plazo: las estenosis se desarrollan de 3ª-‐8ª semanas post ingesta y el riesgo relativo de cáncer
aumenta tras un intervalo de 30-‐40 años.
c. Diagnóstico:
Ø Lavado gástrico y eméticos están contraindicados
Ø Rx simple de tórax y abdomen.
Ø Tránsito EGD con gastrografín o Bario. Valora la formación de estenosis. No debe realizarse en la fase
aguda, pero sí después de 3 semanas.
Ø TC: permite valorar la extensión a órganos cercanos.


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Ø Laringoscopia: permite valorar la afectación de la laringe o la epiglotis.
Ø Endoscopia: Patrón Oro. Las indicaciones de endoscopia son las siguientes:
-‐Iniciar tan pronto como sea posible si el paciente está estable sin evidencia de perforación.
-‐Contraindicada si hay lesiones de 3ºgrado en hipofaringe.
-‐Se debe examinar todo el esófago y estómago.
-‐Se puede realizar con seguridad hasta detectar una lesión circunferencial.
-‐Debe evitarse entre los 5-‐15 días por existir un aumento de perforación. Debe realizarse en las
primeras 6-‐24h tras la ingesta de cáustico (cuanto más tardíamente, más riesgo de perforación).
-‐El riesgo de perforación relacionado con el procedimiento es bajo.
*No está totalmente claro quien precisa de esta técnica diagnóstica*

d. Tratamiento:

Ø El uso de esteroides es controvertido, los diferentes estudios que se han realizado muestran resultados muy
heterogéneos. No se sustenta su uso en lesiones de grado 2. La inyección intralesional de corticoides parece
alargar el periodo entre dilataciones. Tampoco parece útil la antibioterapia.


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Ø En caso de estenosis como complicación tardía, se puede intentar la realización de dilatación endoscópica con
balón junto con la ingestión de corticoides. Sin embargo, son las estenosis que peor responden a la dilatación,
recidivan más del 40%, que finalmente precisarán esofaguectomía y posterior reconstrucción. La
reconstrucción depende de la extensión de las lesiones. Cuando más corta sea la estenosis, más fácil será la
reconstrucción. Se realiza habitualmente tras 6 meses. Se reseca el esófago y como es frecuente la afectación
gástrica, la reconstrucción suele hacerse mediante coloplastias
B. ROTURA DE ESÓFAGO
a. Causas:
Ø Iatrogénica (76%): Es la más frecuente (endoscopia, dilataciones, intubación, postquirúrgica). La perforación
ocurre generalmente en el tercio distal supradiafragmático.
Ø Síndrome de Boerhaave: rotura espontánea del esófago (15%). Se produce tras una ingesta copiosa,
produciéndose un desgarro en el tercio inferior izquierdo del esófago torácico. El paciente empieza con
vómitos copiosos que se continúan con un dolor torácico bajo o epigástrico. Enfisema cervical. El paciente
además presenta fiebre, taquicardia y taquipnea progresiva. Evoluciona sin tratamiento rápidamente a
mediastinitis y sepsis. Desgarro localizado en 1/3 inferior izquierdo del esófago torácico.
Ø Cuerpo extraño (14%)
Ø Traumatismos (10%)
Ø Otros: carcinoma, úlcera péptica, traumatismo abdominal o torácico o ingesta de cáusticos.
b. Clínica:
La sintomatología depende en gran medida de la localización y de la magnitud de la reacción inflamatoria. Lo más
frecuente es:
-‐ La perforación esofágica a nivel cervical produce:

Ø Disfagia dolorosa.
Ø Tumefacción cervical.
Ø Enfisema subcutáneo.
Ø Voz gangosa.
La evolución sin tratamiento da lugar a sepsis.
-‐ La perforación esofágica a nivel torácico produce:
Dolor torácico.
Ø
Derrame pleural.
Ø
Disfagia. Ø
Fiebre, taquicardia y taquipnea.
Ø

Sin tratamiento evoluciona rápidamente hacia mediastinitis y sepsis.
La mediastinitis aguda es una complicación importante. Existe peligro de sepsis. En la perforación cervical, la
crepitación del cuello es mínima, pero es un dato constante, también hay tumefacción y enfisema subcutáneo. En el
esófago torácico puede haber enfisema cervical pero por lo general, no existe dolor cervical. La evolución a sepsis es
más rápida en la rotura del esófago torácico.


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G
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c. Diagnóstico:
Ø Rx Tórax: En las proyecciones laterales pueden existir datos patognómicos como el desplazamiento anterior de
la tráquea, el ensanchamiento del mediastino superior o espacio retrovisceral y aire en los espacios hísticos.
También puede existir neumotórax, derrame pleural, enfisema subcutáneo y neumomediastino. En las
primeras horas puede salir todo normal, por lo que hay que esperar.
Ø Esofagograma con contraste hidrosoluble (gastrografín), útil para localizar el punto de ruptura.

Ø El TAC con contraste oral detecta aire extraluminal y, con frecuencia, la localización de la perforación.
Ø Esofagoscopia suele estar contraindicada. Si hay perforación puede causar aumento del desgarro.
d. Tratamiento:
Ø Cervical: Se realiza una incisión, se sutura la perforación y se trata con antibiótico y nutrición parenteral.
Ø Tórax: Se realiza una toracotomía izquierda y se intenta realizar una sutura o plastia. Que se pueda realizar o
no depende del tiempo transcurrido, ya que pasadas las 24h no se puede suturar y se debe realizar la
desconexión. La desconexión consiste en avocar el esófago y el estómago a la piel y en cerrar la unión esófago-‐
gástrica para evitar el reflujo gástrico que puede aumentar el desgarro. Se dan ATB y nutrición parenteral.
5. DIVERTÍCULO EN 1/3 MEDIO ESOFÁGICO

Muy raro, si aparece debemos pensar en una enfermedad inflamatoria o neoplásica que tracciona del esófago
6. EXÁMENES TEST
Ø ENERO DE 2015
1. ¿Qué actuación posee menos utilidad en el tratamiento de la acalasia de esófago?
a. Dilatación neumática
b. Cardiotomía quirúrgica
c. Inyección esfinteriana de toxina botulínica
d. Tratamiento endoscópico con argón
e. Tratamiento farmacológico con antagonistas del calcio
2. Ante un paciente que ha ingerido caústicos:
a. Debe realizarse un lavado gástrico lo antes posible.
b. La administración precoz de esteroides disminuye el riesgo de perforación
c. No debe realizarse endoscopia alta hasta después de una semana por riesgo de perforación


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d. Se debe realizar un tránsito baritado tras el primer mes para valorar las estenosis cicatriciales.
e. Ninguna de las anteriores es cierta
3. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación al tratamiento del carcinoma esofágico:
a. En los tumores escamosos del tercio superior debe administrarse radioqumioterapia previa a la cirugía
b. Es necesario realizar una espirometría cuando está indicada la intervención quirúrgica.
c. El PET-‐TAC es útil en la estadificación de casos que infiltran la muscular.
d. La esofaguectomía por vía transhiatal se realiza especialmente en los tumores del tercio inferior.
e. La colocación de stents (prótesis) ha desplazado a la cirugía (by pass) cuando la finalidad del tratamiento es
paliativa
Ø MAYO DE 2013
4. ¿Cuál de los siguientes datos obtenidos de la manometría NO se observa en la Achalasia?
a. Presión basal del esfínter esofágico inferior elevada
b. Presión basal del esfínter esofágico inferior descendida
c. Presión basal del esfínter esofágico inferior normal
d. Relajación incompleta del esfínter esofágico
e. Ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico
SOLUCIONES: 1.D, 2.D*, 3.A, 4.B
1.D En el tratamiento de la acalasia, la endoscopia se emplea con neumáticos o con la inyección de toxina botulínica.
No tiene realmente sentido el uso del láser de Argón en dicha patología.
2.D* no estoy del todo segura de la respuesta porque el profesor mencionó la técnica sin dar más detalle y en el libro
recomendado en la bibliografía tampoco lo he encontrado. Sin embargo, teniendo en cuenta que la estenosis
aparece entre la 3ª y 8ª semana supongo que sí será útil el uso del tránsito EGD con Bario tras el primer mes. Si
encuentro algo distinto lo avisaré. El manual de MIR Asturias confirma esta opción.
BIBLIOGRAFIA

Título del Libro, página web u otro Disponibilidad (Biblioteca, Web, G. Books…)
material
Apuntes propios
Comisión año pasado Web


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Enfermedades Digestivas y hepáticas. Biblioteca UMH
Sleisenger y Fordtran
Schwartz, Principios de cirugía



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Pilar Martínez Martínez

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a) Divertículo de Zenker (hipofaríngeo)

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La indicación absoluta de tratamiento quirúrgico se realiza en pacientes que presentan disfagia y

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Divertículo epifrénico. TEGD.

B. TRASTORNOS MOTORES. ACHALASIA

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Encontramos varios tipos:

-­‐Fundoplicatura 360°: Nissen. (imagenà)

A. CARCINOMA DE ESÓFAGO

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a. Factores de riesgo:

Ø Alcohol y tabaco (carcinoma escamoso)

Ø Déficits nutricionales: hipovitaminosis, nitrosaminas, ingesta de bebidas muy calientes.

Ø Síndrome de Plummer Vinson, disfagia asociada a anemia sideropénica

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Ø Dolor retroesternal: debido a la invasión esofágica o de órganos vecinos.

1-­‐‑4 40% 40-­‐60

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Ø PET-­‐TC: Aumenta la precisión diagnóstica de la M, detectando hasta un 20% de metástasis más, no

Estadio I: T1, N0, M0

Estadio III: T3, N1, M0 o T4, cualquier N, M0

Ø La efectividad de la extensión de la linfadenectomía es controvertida.

Ø La recidiva locorregional y sistémica es frecuente.

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TIPO LOCALIZACIÓN TRATAMIENTO

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C. GIST (NO MENCIONADO EN CLASE)

Ø Disfagia, odinofagia y dolor retroesternal por afectación esofágica.

Ø Epigastralgia y hematemesis por afectación gástrica.

Ø El 70% con quemaduras orofaríngeas no tiene lesiones esofágicas.

Ø Rx simple de tórax y abdomen.

Ø TC: permite valorar la extensión a órganos cercanos.

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B. ROTURA DE ESÓFAGO

Ø Cuerpo extraño (14%)

-­‐ La perforación esofágica a nivel cervical produce:

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5. DIVERTÍCULO EN 1/3 MEDIO ESOFÁGICO

c. Inyección esfinteriana de toxina botulínica

d. Tratamiento endoscópico con argón

e. Tratamiento farmacológico con antagonistas del calcio

2. Ante un paciente que ha ingerido caústicos:

a. Debe realizarse un lavado gástrico lo antes posible.

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-‐Fundoplicatura 360°: Nissen. (imagenà)

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1-‐‑4 40% 40-‐60

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Ø PET-‐TC: Aumenta la precisión diagnóstica de la M, detectando hasta un 20% de metástasis más, no

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-‐ La perforación esofágica a nivel cervical produce:

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