PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 19/03/2021 07:35 N° Solicitud 1

Preautorizada el 19/03/2021 07:35 N° Pre-Autorización (POS) 254-71911096

Impresa el: 19/03/2021 07:27 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 17001399 PEÑUELA FUENTES JOSE ERNESTO

Edad: 81.3.11 Fecha Nacimiento: 08/12/1939 Tipo Afiliado: COTIZANTE (B)

CALLE 11 40 27 LA
Dirección Afiliado: INDEPENDENCIA CASA 2 ETAPA Departamento: META(50) Municipio: ACACIAS(006)

Teléfono Afiliado: 8-3133772460 Teléfono celular 3133772460

Correo Electrónico: 251WILLIAM@COLDECON.NET.CO

Solicitado por: MULTISALUD LIMITADA - NUTIVARA - ACACIAS

Nit: 830511298-1 Código: 500060074917

Dirección: CL 14 32 77 BR NUTIVARA Departamento: META(50) Municipio: ACACIAS(006)

Teléfono: 8-038- 6611613

Ordenado INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: MULTISALUD LIMITADA - ACACIAS

Nit: 830511298-1 Código: 500060074904

Dirección: CL 14 A N 32-78 BARRIO BACHUE Departamento: META(50) Municipio: ACACIAS(006)

8-038- 6611613
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

ISS-2001-903859 1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS NO APLICA

ISS-2001-904902 1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES NO APLICA

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $14,000

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YESID BOOKER MARIN PATINO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL JUNIOR

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: YESID BOOKER MARIN PATIO

Referencia - Cuenta Médica: 254-71911096