Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-09-01 11:31:44
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210901122029930216

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CAUCA POPAYÁN 190010003101
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
891580002 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Dirección: Teléfono:
KR 6 # 10 N-142 57928234508

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC4733483 RUIZ GOMEZ JUSTO NINO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
4733483 M792 NEURALGIA Y NEURITIS, NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
ESPECIFICADAS

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [PREGABALINA] 1 UNIDADES ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 120 DÍA(S) PREGABALINA 240 / DOSCIENTOS
75MG/1U / ESPECIAL CAPSULAS 75 MG ( CUARENTA /
CAPSULAS DE LYRICA) : TOMAR CÁPSULA
LIBERACION NO UNA CADA 12
MODIFICADA HORAS X 120
DIAS (DX G530
M792)

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC25282049 MARIA ISABEL CASTAÑEDA OLANO
Registro Profesional:
762222
Especialidad: Firma
CodVer: 8DEB-71D7-F624-938E-39CE-E70C-E844-A503
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-09-01 11:31:49 Página 1