HOSPITAL DEL SARARE E.S.E.

800231215 Fecha Actual : jueves, 05 agosto 2021

SOLICITUD DE EXÁMENES
Nº Historia Clínica: 1157968416 Nº Folio: 17 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DANTE CARRILLO CARVAJAL Identificacion: 1157968416 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 13/noviembre/2020Edad Actual: 0 Años \ 8 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: BRISAS DEL LLANO CARRERA 27 # 22-26 Teléfono: 3118104251
Procedencia: SARAVENA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA E.P.S S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: NUEVA E.P.S CONTRIBUTIVO S.A. Nivel - Estrato: BENEFICIARIOS TIPO (B)
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 1703462 Fecha: 28/01/2021 10:29:00 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
LISTADO DE EXÁMENES ÁREA SERVICIO: AS32 ESTANCIA ADULTO
CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD ESTADO
26103 POTENCIALES EVOCADOS VISUAL AUDITIVOS O SOMATOSOMATO SENSORIAL1 Rutinario
Observaciones: auditivostamzaije auditivos de hipoacusia
Total Ítems: 1
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
Q699 POLIDACTILIA, NO ESPECIFICADA
L813 MANCHAS CAFÉ CON LECHE
P599 ICTERICIA NEONATAL, NO ESPECIFICADA

RAMON GUTIERREZ ANGIE MILENA

81236-05
PEDIATRIA

Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/1 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]
HOSPITAL DEL SARARE E.S.E.
800231215 Fecha Actual : jueves, 05 agosto 2021

SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

CONSULTA EXTERNA PEDIATRIA
Nº Historia Clínica: 1157968416 Nº Folio: 16 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DANTE CARRILLO CARVAJAL Identificación: 1157968416 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 13/noviembre/202 Edad Actual: 0 Años \ 8 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
0
Dirección: BRISAS DEL LLANO CARRERA 27 # 22-26 Teléfono: 3118104251
Procedencia: SARAVENA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA E.P.S S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: NUEVA E.P.S CONTRIBUTIVO S.A. Nivel - Estrato: BENEFICIARIOS TIPO (B)
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1703462 Fecha: 28/01/2021 10:27:50 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS:
Servicio: 39143-5 CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA PEDIATRIA Cantidad: 1 Estado: Rutinario
Observaciones: 1 mes

Servicio: 890280 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y Cantidad: 1 Estado: Rutinario
TRAUMATOLOGIA
Observaciones:

Total Ítems: 2

RAMON GUTIERREZ ANGIE MILENA

81236-05
PEDIATRIA
Diagnostico: Q699 POLIDACTILIA, NO ESPECIFICADA

Diagnostico: L813 MANCHAS CAFÉ CON LECHE

Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/1 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]
HOSPITAL DEL SARARE E.S.E.
800231215 Fecha Actual : jueves, 05 agosto 2021

INDICACIÓN MEDICA
CONSULTA EXTERNA PEDIATRIA
Nº Historia Clínica: 1157968416 Nº Folio: 16 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DANTE CARRILLO CARVAJAL Identificacion: 1157968416 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 13/noviembre/202 Edad Actual: 0 Años \ 8 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
0
Dirección: BRISAS DEL LLANO CARRERA 27 # 22-26 Teléfono: 3118104251
Procedencia: SARAVENA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA E.P.S S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: NUEVA E.P.S CONTRIBUTIVO S.A. Nivel - Estrato: BENEFICIARIOS TIPO (B)
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1703462 Fecha: 28/01/2021 10:27:50 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Salida_Consulta_Externa
Detalle:

Diagnostico: Q699
POLIDACTILIA, NO ESPECIFICADA

RAMON GUTIERREZ ANGIE MILENA

81236-05
PEDIATRIA

Nombre reporte : HCRPReporteDBase xrPagina 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]
 EVOLUCION FORMULACION MEDICAMENTOS Y/O SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS, EXAMENES
Nº Historia Clínica: 1157968416 Nº Folio: 17 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: DANTE CARRILLO CARVAJAL Identificacion: 1157968416 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 13/noviembre/202 Edad Actual: 0 Años \ 8 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
0
Dirección: BRISAS DEL LLANO CARRERA 27 # 22-26 Teléfono: 3118104251
Procedencia: SARAVENA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA E.P.S S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: NUEVA E.P.S CONTRIBUTIVO S.A. Nivel - Estrato: BENEFICIARIOS TIPO (B)
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1703462 Fecha: 28/01/2021 10:29:00 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Salida_Consulta_Externa
Detalle:

Diagnostico: Q699
POLIDACTILIA, NO ESPECIFICADA

RAMON GUTIERREZ ANGIE MILENA

81236-05
PEDIATRIA

Nombre reporte : HCRPReporteDBase xrPagina 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]