POSITIVA S.A.

Código:
Compañía de Seguros / A R L VP-RE-IIAT-02

POSITIVA
-Gestión Documental- Versión: | 2
FORMATO Fecha: 2009/09
INVESTIGACIÓN D E I N C I D E N T E S Y A C C I D E N T E S D E T R A B A J O
C O M P A Ñ Í A DE S E G U R O S / A R L Resolución 1401 de 2007
Proceso Página 1 da
Promoción y Provención

I. I N F O R M A C I O N S O B R E L A I N V E S T I G A C I Ó N INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO Leve Grave x Mortal

FECHADE LA INVESTIGACION nFPARTAMFMTn CODifiñf MiiMrriPin _ DIRECCiáN

3 1 0 7 2 0 1 9 SANTANDER 68 BUCARAMANGA CRA 52 No 35 - 4

l A INVESTIGACIÓN i-A I N V E S T I G A C I O N

DE 1 6 0 0 1 8 3M 0 SOREL YOANA BENAVIDES

x x
¿Cuáles?
X
Fotografías \ Videos[" ] Cintas de Audio[ j ilustraciones | i Diagramas I Otros [ X Documentos
TIPO D E V I N C U L A D O R L A B O R A L
II. I D E N T I F I C A C I O N G E N E R A L D E L E M P L E A D O R , C O N T R A T A N T E O C O O P E R A T I V A X
í "I (1) E m p l e a d o r ! I (2) Contratante! i (3) Cooperativa
N O M B R E D E L A ACTIVIDAD ECONÓMICA P R I N C I P A L CÓDIGO NOMBRE O RAZON S O C I A L

Crías aves de corral 1 4 5 AVICAM DEL ORIENTE SAS

T i P o n F i n i iNTlFICACION X niRFcnini

No. 9 0 0 9 4 6 8 7 1 Carrera 8 A No. 12-05 Cond. Abadías

TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO C f Pí ' 0 C O R R E O ELECTRÓNICO D E L E M P L E A D O R "'.-'(ja :

1 16 18
3187826231 6193708 Santander Foridablanca 2 7 6 avicamdeloreinte@gmail.com
x Urbana
Rural
CENTRC . ORA E L TRABAJADOR INVOLUCRADO NOMBRE DE AC1 OMICA D E L C E N T R O D E T R A B A J O CODIGO
¿Son los datos del centro de trabajo i ¡SI x
Solo en caso negativo, diligenciar las i
los mismos de la sede principal? j JNo siguientes casillas sobre el centro de trabajo Avicultura producción de pollo de engorde 1 45
TELEFONO FAX DIRECCION D E L C E N T R O D E T R A B A J O
Urbana
3187826231 6193708 Vereda el Volador Finca el Jordán X Rural

DEPARTAMENTO MUNICIPIO CODIGO

Santander 6 8 Piedecuesta 5 4 7
TIPO DE VINCULACIÓN
il. I N F O R M A C I Ó N D E L A P E R S O N A I N V O L U C R A D A E N E L I N C I D E N T E O A C C I D E N T E
x (1)Planta" {2)Misión (3) Cooperado ^ (4) Estudiante o Aprende (5) Independíanle

SEGUNDO APELLIDO PRIMER N O M B R E _ SEGUNDO NOMBRE

No. 5 6 7 8 4 7 6 BÁRCENAS AYALA GONZALO

FECHA DE NACIMIENTO GENERO EPS A LA QUE ESTA AFIUADO CÓDIGO EPS AFP A LA QUE ESTA AFILIAPO CÓDIGO AFP ARL A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARL

1 6 1 1 1 9 7 3 X SALUD TOTAL 002 PORVENIR 230301 POSITIVA 1423

_ütfARmMEMIO_ CODIGO MUNICIPIO

SANTANDER 6 8 PIEDECUESTA 5 4 7
FAX C O R R E O ELECTRÓNICO D E L T R A B A J A D O R ZONA
Urbana
3168408985 Na Na Vereda el Volador Finca el Jordán x Rural
CARGO OCUPACIÓN HABITUAL" CÓDIGO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA TIEMPO EN LA OCUPACIÓN ANTIGÜEDAD EN E L CARGC

Galponero Galponero 61 2 2 0 3 0 9 2 0 1 8 00 04 Años 00 Meses 04

JORNADA DE T R A B A J O HABITUAL S A L A R I O U H O N O R A R I O S ÍMensual) FHCHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR E L T R A B A J A D O R RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA D E PRIMEROS AUXILIOS

x ¡ (2) Nocturno x
Fue llevado al centro médico
(1)Diurno¡ (3) Mixto! ^ (4) Tumos Q ^
$ 828.116 ºº D D M M A A A A

FECHA DE OCURRENCIA MORA DE OCURRENCIA JORNADA

IV. I N F O R M A C I O N S O B R E E L I N C I D E N T E O A C C I D E N T E D E T R A B A J O
10 0 1 2 01 9 H 1...I 5H | 0. 10, x
DÍA DE LA SEMANA BH QUE OCURRIÓ EL EVENTO ESTABA REALIZANDO su LABOR HABITUAL (Especifique si la respuestaes neq:y. •

M x S Ix
DNOG
ÍTIPQ DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifiqubi Especifique:

rn Violencia [j] T r á n s i t o H Deportivo' 4 Recreativo o cultural ^

x Propios del trabajo

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA TIEMPO L A B O R A D O P R E V I O INCIDENTE O AT ¡"PS Q U E A T E N D I O A L A C C I D E N T A D O

Santander 68 Piedecuesta ] Urbana

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ
E L INCIDENTE O E L A C C I D E N T E
•x Dentro de la empresa
CU Fuera de la empresa
• Otra empresa
V DESCRIPCION D E L INCIDENTE O A C C I D E N T E DE T R A B A J O
¿EL E V E N T O SIMILAR
FUE INVESTIGADO?
547 x ] Rural 8 Foscal
SITIO EXACTO DONDE OCURRIO E L INGIDENfEO ACCIDENTE
x•H Almacenes o depósitos S ] Escaleras [ B Otras áreas comunes
13 Áreas de producción m Parqueaderos o áreas H l Otro (¿Cuál?)
a¡ Áreas recreativas o deportivas de circulación vehicular
H ] Corredores o pasillos ( D Oficinas
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS ei|
x
lunrn NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON [
0
SIMILARES ANTERIORMENTE? °'i l"°i 1 EL INCIDENTE O ACCIDENTE L
¿SE HAN PRESENTADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL ÁREA DE TRABAJO? S i [ ^ No
¿SE HABIA CONSIDERADO E S T A CONDICIÓN C O M O J ¿ E L T R A B A J A D O R HA E S T A D O INVOLUCRADO ¿SE CUENTA CON PANORAMA
x LNSLx x
No| PRIORITARIA EN E L PANORAMA D E R I E S G O S ? EN O T R O S AT O INCIDENTES A N T E R I O R E S ? DE R I E S G O S A C T U A L I Z A D O ?

D e s c r i b a e n forma d e t a l l a d a cónno ocurrió el a c c i d e n t e

El accidente ocurre en bodega correspondiente al galpón #4, en las instalaciones de la granja avicola el Jordán, el trabajador esta realizando
la tarea de flameado, la cual consta de aseo y desinfección de las instalaciones, para la recepción de los pollitos, cuando antes de salir
apaga la llama, pero no cierra la llave. Provocando que cuando ingresa nuevamente a las instalaciones, se activó una llamarada y lo quemó
en su rostro y cuerpo con quemaduras de 2 y 3 grado.
 VI. D E S C R I P C I Ó N D E L A G E N T E Q U E P R O D U J O E L A C C I D E N T E (Diligencie solo las variables que aplican para el caso investigado)

Fuego Na Na Na Na
Unidad n
de
medida
í
ÍXHLUÍ>lVOÓ NOMBRE
UNIDAD UNIDAD
Gas comprimido MEDIDA
DE
MEDIDA

DETALLES ADICIONALES:
El trabajador se encuentra capacitado en sus funciones y conoce el procedimiento de la tarea que estaba
realizando, sin embargo la falta evo de atención lo lleva a cometer el error, que genera el accidente
.

x x
"OBSERVACiONES:

Debido a la forma como se presento el accidente, el tipo de elementos de protección personal usualmente utilizado para esta
actividad, no permiten garantizar que el trabajador no se vea afectado por la exposición al fuego.

VII. C A R A C T E R I Z A C I Ó N D E L A C C I D E N T E D E T R A B A J O (No a p l i c a para incidentes)

VER REGISTRO' ">= A C C I D E N T E S D E T R A B A J O 0.1 T. (Páginas 4,5 y 6)
VA.c. DESCRIPCIÓN CÓDIGO
TIPO D E LESIÓN
Quemaduras 6 0
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
Cabeza 1 8
MECANISMO D E L ACCIDENTE
Contacto con sustancias u objetos ardientes 6 3
4 AGENTE D E L ACCIDENTE Cilindros de gas 3 1 4
a de codificación NTC 3701 páginas 7 y E

FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTANDAR

Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia No asegurar o advertir

3 0 4 2 0 0
Operación esporádica Omitir el cierre del equipo que no está en uso

5 0 3 2 0 2
FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES AiVIBIENTALES SUBESTANDAR
Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. Carencia del equipo de protección personal necesario

CÓDIGO I 1 0 6 1 1 0
Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos Uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso)

2 1 0 3 1 0
VIII. D E S C R I P C I O N D E L I N C I D E N T E O AT P O R P A R T E D E L T R A B A J A D O R Y / O T E S T I G O S I M P O R T A N T E S
POÍ» F A V O R 'ITILIZAR FORM/Í'TO AN!=yn 1 P . Í R A TPCTIW'->NI'-|C <?0BSF F! ACrinFNTF o I M C l r ' P N T F riP T R A P A . ! 0

íSeria mejor si cuando

RECOME
se realicen tareas de flameado en bodegas, cuando se suspenda la tarea, el cilindro se saque del cuarto, para evitar
que si hay fugas u olvidos en el cerrado de las válvulas, el gas no quede concentrado en la atmósfera del cuarto, lo cual puede ocasionar
fuego al tratar de encender, nuevamente el mechero

TIPO DE DOCUMENTO C C xÑ ..'^Ct^.NU_".PAL':

Representante Legal y
6 3 5 5 0 3 !0 3 Angélica María Ruiz Moreno Encargada del SST
T I P O D É "DOCUMENTÓ c c Tx
j T Í T j cCjÑÜUPftT
Representante Legal y
6 3 5 5 0 3 0 3 Angélica María Ruiz Moreno Encargada del SST
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO C C .
x
1 0 9 5 7 9 4 8 9 9 Cristian Ramírez León Miembro del Copasst
NOMBRES Y APELLIDOS
T I P O D E D O C U M E N T O CC C j T l p C E n M u C j R A L

4o.

r... . . .ÑMBAÉS.YÁPELUDOS CARGO__

TIPO D E DOCUMENTO C C .

Diligenciar sólo cuando interviene un representante de la ARL en la Investigación

NOMBRES Y APELLIDOS L I C E N C I A EN S A L U D O C U P A C I O N A L
T I P O D E D O C U M E N T O CC "IT L J C E U N U

No.j 1111 I No. AÑO

PAGINA 2
[
A N A L I S I S E S P E C I A L I Z A D O ( E s obligatorio para a c c i d e n t e s mortales y g r a v e s , opcional para a c c i d e n t e s leves e incidentes)
FSPECIALtSTA EN ' V DCUPACíOfJAL NOMBRE V APELLIDOS LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL ' FIRMA
TiPO DE DOCUMENTO CC JxT I L J C E }NUÍ i P A L ;

No.1 1 3 7 7 2 2 3 2 17 Sorel Yoana Benavides iNo-l 0 l1 i 8 l 6i 5l í9 AÑO 2015

EMPRESA QUE REPRESENTA (cuando es un proveedor contratado por la empresa)

O b s e r v a c i o n e s del especialista:

El trabajador manifiesta tener conocimiento, en la realización de estas tareas, ya que ha recibido formación por parte de la
empresa en la forma como se deben realizar este tipo de tareas, sin embargo en este caso, el se ausenta del área de
trabajo y olvida cerrar las llaves del cilindro, lo cual permite establecer la necesidad de continuar reforzando la formación en
la realización de las tareas.

X. E L E M P L E A D O R S E C O M P R E M E T E A A D O P T A R E S T A S M E D I D A S D E I N T E R V E N C I Ó N E

MEDIDAS PE INTERVENCION RESPONSABLE tMPLEMENTAClÓH FECHA ¡MPLEMI

Ajustar el procedimiento del flameado, incluyendo el que el cilindro no se debe

dejar dentro del área de trabajo, si no en un ambiente libre con oxigeno. x DÍA MES ANO

Realizar lección aprendida con este caso socializando las causas y medidas de
control a implementar (incluye todo el personal). x MES ASO

Realizar formación continua en auto cuidado, identificación y control de riesgos.

x MES ASO

tteS AÑO

Incluir dentro del plan de trabajo la re inducción de los trabajadores, incluyendo las
x
funcione, riesgos y peligros a los cuales están expuestos.
Actualizar la Matriz IPVER identificando y generando controles acordes a la
valoración de los riesgos. x OIA MES AÑO

Socializar periodicamente el procedimiento del flameado.

Socializar periódicamente el procedimiento del flameado x DIA MES AÑO

DIA MES ANO

DIA I MES ANO

XI. R E M I S I O N D E L F O R M A T O D E I N V E S T I G A C I O N A L A A R L F E C H A D E REMISIÓN

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y APLELLIDOS

TIPO D E DOCUMENTO 00 LJTI L . Í C E C Í N U G P A I J

6 3 5 5 0 3 0 3 Angélica María Ruiz Moreno

FECHA DE REMISIÓN DE RECOMENDACIONES FECHA DE REMISIÓN DE INFORME DE LA ARL RESPONSABLE DE REMISIÓN POR PARTE DE LA ARL CARGO
D E L A ARL AL EMPLEADOR A DIR. TERRITORIAL MIN. DE TRABAJO A DIRECCIÓN TERRITORIAL DE MIN. DE TRABAJO

D D M M A A

XII. R E S P O N S A B L E DE LA VERIFICACION Y SEGUIMIENTO POR PARTE D E L E M P L E A D O R

r R E S P O N S A B L E DE VERIFICACION NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO oc L J T I L J C E L J N U L J P A L J

No. I I I I
¿Fuero» efectivas las m e d i d a s d e intervención? Sil \
Observaciones:

t FECHA DE VERIFICACIÓN
lo 1 D|M |M |A U k K

XIII. VERIFICACION Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA A R L

R E S P O N S A B L E D E VERIFICACIÓN A R L NOMBRES Y APELLIDOS CARGO
TIPO D E D O C U M E N T O C C LjTTUcELlNur.JPAL.

J" 1 I I" I I I I I I
rvención? SiriNQ
Observaciones y recomendaciones ARL;

í FECHA DE VERtFICAClÓN

I O ¡ D |M \^ Ift \A ¡A K

PÁGINA 3
 T - ) ^ j ^ ^ r T - . T T 7A FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
i 1 1 \ 7 \ ACCIDENTES DE TRABAJO
C O M P A Ñ I A DE S E G U R O S / A R L Resolución No. 1401 de 2007 Ministerio de Trabajo Libertad y Orden

A N E X O No.1 (Hoja adicional para detallar información de t e s t i m o n i o s ) I FECHA DEL INCIDENTE o ACCIDENTE | FECHA DE TESTIMONIO
TESTIMONIOS SOefc: >=' 'K'<--IDENTE O A C C I D E N T E D E TRABAJO l __O.IA_J LM?sJ,__Afio i LoL*„J ¡..•»is_j L_ARO_
TIPO DÉ bOCUMÉÑtdcc >«i ipA NOMBRE COMPLETO APELLIDOS

¿Qué, cómo, cuándo y dónde sucedió?

¿Porqué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRIVIA:

ANEXO No.1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE 0 ACCIDENTE 1 FECHA DE TESTIMONIO 1
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO OIA i [ MES i i AÑO • 1 „.?J*.J L. MES J L A S Í Í , i
TIPO DE DOCUMENTO C C C > i G c E r i N u n r a L NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO

No.

¿Qué, cómo, cuándo y dónde sucedió?

¿Porqué sucedió?

.Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:;

FIRMA:

ANEXO 1