Caso

Manuel es un masculino de 27 años soltero. Convive con sus padres y un hermano de

25 años. Posee buenas relaciones con su familia, sintiéndose apoyado y comprendido
por todos ellos. Mantiene escasas relaciones sociales. El paciente estudió un grado
de formación profesional. Ha trabajado en la construcción durante 4 años, perdiendo
el trabajo a causa de las compulsiones conductuales, que hacían que dedicara mucho
tiempo a ordenar los materiales del trabajo. En la actualidad, trabaja en una empresa
de alimentación, expresando temor a volver a perder el trabajo.
Como antecedentes familiares destaca que su abuelo materno realizaba rituales de
orden y limpieza. Respecto a los antecedentes personales estuvo en tratamiento
psicológico privado, con 14 años, por sintomatología depresiva y rituales de orden,
recibiendo el alta por abandono a los tres meses del tratamiento.

El paciente es derivado por su médico de atención primaria a la Unidad de Salud

Mental Comunitaria, a petición propia. El motivo por el que demanda atención
especializada es por el miedo que expresa a perder de nuevo su trabajo,
anteriormente lo había perdido, y por la incapacidad creciente que le genera los
rituales compulsivos. De igual modo, reconoce acudir a instancias de sus padres, que
insisten en la necesidad de recibir un tratamiento psicoterapéutico, ya que la
convivencia en el hogar es cada día más difícil por los continuos rituales de orden que
mantiene el paciente. Describe que su principal problema es la necesidad urgente que
siente de tener que ordenar su casa dos veces cada día, no identificando
pensamientos obsesivos en la entrevista de evaluación inicial, que relacione con los
rituales. Reconoce la incapacidad que le generan las compulsiones haciendo crítica
de los rituales. Expresa una alta motivación al tratamiento y al cambio terapéutico,
manifestando una demanda específica para el tratamiento, (Villegas M. 1996) que
consistía en disminuir los rituales compulsivos y la ansiedad que le generaba cuando
no podía realizarlos en el orden establecido.

El paciente no recuerda el momento de su vida en el que comenzó a presentar

síntomas obsesivo-compulsivos. Sus padres lo definen como muy perfeccionista y
ordenado desde que era pequeño. La madre de M. explica que desde los 4 años
ordenaba los juguetes y los limpiaba antes y después de jugar con ellos, sin identificar
en aquella época ningún desencadenante que propiciara estas conductas y sin darle
mayor importancia. Con 14 años, coincidiendo con la muerte de su abuela paterna
con la que estaba muy unido, se volvió más retraído con sus amigos y compañeros de
colegio y se acentuaron los rituales de orden, comprobación y limpieza, dedicando
mucho tiempo del día a ellos. También se produjo un empeoramiento en el
rendimiento académico. Es por todo esto que acude a un psicólogo privado, durante
dos meses abandonando el tratamiento por iniciativa propia, sin que hubiera
finalizado el trabajo terapéutico. Sin embargo, es en los últimos dos años cuando las
compulsiones le generan una mayor incapacidad en su vida cotidiana y comienza a
restringir los contactos y salidas sociales. El estado de ánimo cayó y, si bien no estuvo
clínicamente deprimido, sí estuvo triste. En este período pierde el trabajo, momento
que identifica como el punto de inflexión para pedir atención especializada. En un
primer momento acudió a un psiquiatra privado en una sola ocasión, que le
diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo y le prescribió Sertralina, que tomó
durante una semana abandonándola por los efectos secundarios que le producía. Al
mes siguiente, acude a la Unidad de Salud Mental Comunitaria, donde se inicia la
evaluación y tratamiento posterior.

M. se quejaba de una gran ansiedad al llegar a casa del trabajo y ver los objetos del
salón, habitaciones y de otras zonas de la vivienda en un orden distinto al que él
había puesto el día anterior. También tenía que irse a la cama después de que lo
hubiera hecho el resto de su familia por temor a que dejaran alguna puerta abierta, la
luz encendida o el gas abierto, dejando notas para recordarles que dejen cerradas
puertas y ventanas. Esto le sucedía a diario al levantarse y al llegar del trabajo por la
noche. Además, presentaba una gran dificultad para tomar decisiones y hacer
elecciones, preguntando mucho a sus padres.
El análisis funcional era el que se presenta a continuación. Los estímulos o variables
desencadenantes del malestar del paciente eran todos externos. Salir de su
habitación, llegar del trabajo, irse a dormir, ver que sus padres o su hermano estaban
fuera de casa y que llegaran otras personas ajenas de su núcleo familiar a casa. A
nivel cognitivo, las obsesiones predominantes eran miedo a que algún miembro del
hogar dejara una puerta abierta, no estar seguro de haber realizado las
comprobaciones necesarias, preocupación por que alguien vea la casa sucia o vea
que está desordenada. El siguiente elemento de malestar era el emocional o
fisiológico, destacando la ansiedad. Expresando nerviosismo, palpitaciones, sequedad
de boca, opresión precordial y malestar abdominal. Finalmente, el paciente respondía
a nivel motor mediante los rituales de orden y comprobación consistentes en ordenar
del mismo modo y a la misma hora todas las habitaciones de su hogar, cerrar las
ventanas, comprobar si están cerradas las puertas y las luces apagadas, cada diez
minutos durante dos horas al menos, ordenar los alimentos del frigorífico y de la
despensa y vestirse siempre en el mismo orden. Estas compulsiones mantenían el
problema mediante la reducción a corto plazo de la ansiedad y el malestar, generando
una sensación de alivio y tranquilidad