Sociedad Iberoamericana

de Información Científica

Recomendaciones para la Evaluación de los Niños

con Cuadros Febriles
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management in Children Younger than 5 Years
de
National Institute for Health and Care Excellence
Piccadilly Plaza, Reino Unido
El artículo original fue editado por
NICE Clinical Guideline
2013

En estas normativas actualizadas se presentan recomendaciones

para el tratamiento de los pacientes pediátricos febriles, con especial
énfasis en el reconocimiento de signos de alarma.

Introducción capilar forman parte de la evaluación sistemática de los niños

Se presentan recomendaciones acerca del tratamiento de
los niños con afecciones febriles, dirigidas a los profesionales
de la salud. Se destaca la importancia de la posterior identifi-
cación del diagnóstico clínico subyacente, con tratamiento de
acuerdo con las normativas locales o nacionales.
Los padres o cuidadores de los niños febriles acuden en pri-
mera instancia al médico generalista, al servicio de emergen-
cias o incluso al farmacólogo. La experiencia y la capacitación
de estos miembros del equipo de salud pueden ser variables,
por lo que cada uno de ellos requiere la interpretación de estas
recomendaciones en función del ámbito de su profesión.
Uso de termómetros
Se recomienda evitar la determinación sistemática de la
temperatura rectal y oral en niños de hasta 5 años. Se propo-
ne la determinación de la temperatura axilar en los menores
de 4 años por medio de un termómetro electrónico; en los
niños de entre 4 y 5 años puede optarse por esta técnica o
bien por el termómetro timpánico infrarrojo o los termómetros
químicos colorimétricos. En cambio, los termómetros químicos
aplicables sobre la región frontal no se consideran confiables.
La percepción subjetiva de la fiebre por parte de los padres
debe jerarquizarse como válida por parte de los profesionales
de la salud.
Evaluación clínica
Es importante la identificación inmediata de aquellas cir-
cunstancias potencialmente mortales, entre las que sobresalen
las afecciones de las vías aéreas, las alteraciones de la respira-
ción, los cambios en la circulación o el nivel de conciencia. En
la evaluación de los niños febriles se enfatiza en la pesquisa
de signos de gravedad: alteraciones mucocutáneas (palidez,
cianosis), reducción del nivel de conciencia, mal estado ge-
neral, tendencia al sueño o estupor, llanto débil o continuo,
taquipnea superior a 60 respiraciones/minuto, depresión to-
rácica moderada o grave, reducción de la turgencia cutánea y
abombamiento de la fontanela.
Como contrapartida, se postulan como elementos que su-
gieren una afección de bajo riesgo, la coloración normal de
piel y las mucosas, la respuesta normal a las consignas, la ca-
pacidad de sonreír, el llanto normal o ausente y la presencia de
humedad normal de las mucosas. En este sentido, se destaca
que la cuantificación de la temperatura, la frecuencia cardíaca
y la frecuencia respiratoria, así como la valoración del relleno
febriles. Asimismo, se propone la determinación de la presión
arterial cuando se dispone de los recursos apropiados, en caso
de alteraciones de la frecuencia cardíaca o el relleno capilar. Se
advierte que una temperatura superior a 38º C en un paciente
de menos de 3 meses de vida debe considerarse un marcador
de alto riesgo; una temperatura no menor de 39º C se define
como marcador de riesgo al menos moderado en los pacientes
de entre 3 y 6 meses de vida. En cambio, la duración de la
fiebre no permite estimar la probabilidad de una enfermedad
grave.
Con el fin de evaluar signos de deshidratación en los niños
febriles se propone la evaluación del relleno capilar prolonga-
do, cambios en la turgencia cutánea, la presencia de un patrón
respiratorio alterado, la debilidad del pulso y la frialdad de las
extremidades.
Manifestaciones específicas
También se advierte la importancia de sospechar enferme-
dad por meningococo en los niños febriles con exantema en
quienes se asocien mal estado general, lesiones purpúricas de
más de 2 mm de diámetro, relleno capilar prolongado y rigi-
dez de nuca. Asimismo, se postula el diagnóstico presuntivo de
meningitis bacteriana en presencia de fiebre relacionada con
rigidez de nuca, abombamiento de la fontanela, deterioro del
nivel de conciencia y estado epiléptico. Estas manifestaciones
pueden no estar presentes en los lactantes con meningitis. Por
otra parte, la encefalitis herpética constituye un diagnóstico
diferencial de los niños febriles con signos neurológicos o con-
vulsiones focales y deterioro del estado de conciencia.
En relación con la neumonía, debe sospecharse en niños fe-
briles con taquipnea en función del grupo etario, aleteo nasal,
retracción torácica, cianosis, reducción de la saturación arterial
de oxígeno y alteraciones en la auscultación pulmonar. En otro
orden, se destaca que la infección urinaria es un diagnóstico
diferencial en los niños febriles menores de 3 meses; en los
pacientes de mayor edad, puede sospecharse ante la aparición
de vómitos, hiporexia, letargo, irritabilidad, dolor abdominal,
disuria o poliaquiuria.
La enfermedad de Kawasaki representa un diagnóstico po-
sible en los pacientes pediátricos con fiebre de más de 5 días
de evolución, en quienes se comprueban al menos cuatro de
cinco criterios: inyección conjuntival bilateral, alteraciones en
las mucosas de la vía aérea superior, alteraciones en las extre-
midades, eritema polimorfo y adenopatías cervicales).
Enfoque por parte de profesionales no pediátricos
Para los profesionales de la salud no especializados en la
atención de los pacientes pediátricos (médicos de atención pri-
maria, especialistas en Medicina de Emergencias), el tratamien-
to del niño febril se inicia con la identificación de los signos
y síntomas de gravedad y de las principales afecciones espe-
cíficas. Aquellos pacientes con manifestaciones que sugieran
una enfermedad potencialmente letal requieren la inmediata
derivación para su evaluación de emergencia en el medio de
transporte más adecuado. En presencia de signos de gravedad
intermedia y sin diagnóstico etiológico se propone ofrecer a
los padres o cuidadores información verbal y escrita de los sín-
tomas de alarma, organizar el seguimiento en forma precisa y
asegurar el acceso directo del paciente con otros profesionales,
según se considere necesario.
En ese sentido, se recomienda el examen de orina en los
pacientes pediátricos febriles, mientras que no se postula
como necesaria la realización sistemática de una radiografía
torácica en los niños con signos y síntomas de neumonía que
no requieren hospitalización. Se enfatiza en evitar la prescrip-
ción de antibióticos en niños febriles sin foco aparente. Como
contrapartida, se indica la administración de antibióticos por
vía parenteral en forma temprana ante la sospecha de menin-
gococcemia.
Enfoque por especialistas en pediatría
La estrategia inicial en los pacientes pediátricos febriles in-
cluye la identificación de los signos y síntomas de gravedad, así
como de las principales enfermedades específicas. En todos los
niños menores de 3 meses se reconoce la importancia de cuan-
tificar la temperatura y la frecuencia cardíaca y respiratoria; del
mismo modo, en este grupo etario se propone determinar
el hemograma y los niveles de proteína C-reactiva, así como
efectuar hemocultivos y, eventualmente, coprocultivo en pre-
sencia de diarrea. Se recomienda llevar a cabo un sedimento
urinario para la pesquisa de infección urinaria, mientras que la
radiografía torácica se reserva sólo para el caso de que existan
manifestaciones respiratorias.
En relación con la punción lumbar, se destaca que debe rea-
lizarse sin demoras cuando se considera indicada (lactantes
febriles menores de un mes de vida y lactantes de 1 a 3 meses
con mal estado general o con recuento de leucocitos inferior a
5 x 109 elementos/litro o mayor de 15 x 109 elementos/litro).
Estos contextos se definen, además, como indicaciones de ad-
ministración de antibióticos por vía parenteral (cefalosporinas
de tercera generación en asociación con un fármaco activo
contra listeriosis, como ampicilina o amoxicilina).
Por otra parte, en los pacientes pediátricos febriles mayores
de 3 meses, sin foco aparente y con al menos un signo de alar-
ma, se propone efectuar hemocultivos, hemograma, proteína
C-reactiva y sedimento urinario, así como considerar eventual-
mente la realización de punción lumbar, radiografía de tórax
y determinación de electrolitos séricos y gases en sangre. En
los pacientes con signos intermedios de gravedad, se puede
efectuar análisis de orina, hemograma, hemocultivos, cuantifi-
cación de proteína C-reactiva, punción lumbar (en menores de
1 año) y radiografía torácica, salvo que un pediatra experimen-
tado considere que estas pruebas no son necesarias.
Observación y hospitalización
Los pacientes de al menos 3 meses de vida, con fiebre y sin
foco aparente, pueden requerir un período de observación en
el hospital como parte del proceso de distinción entre afec-
ciones graves y enfermedades de menor magnitud. Tanto el
descenso de la fiebre como la falta de disminución de la tem-
peratura tras la indicación de antipiréticos no es un marcador
confiable para diferenciar entre procesos graves o no graves.
La asociación de fiebre y shock debe ser enfocada por los
especialistas en Pediatría o en Medicina de Emergencias me-
diante la reanimación con solución salina por vía intravenosa
(20 ml/kg) con posterior control activo y eventual repetición
del tratamiento. Además, la coexistencia de fiebre y shock,
estupor o signos de meningococcemia constituyen indicacio-
nes para la inmediata administración de antibióticos por vía
intravenosa, así como se recomienda esta estrategia en niños
febriles con deterioro del estado de conciencia. Se consideran
de elección las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxi-
ma, ceftriaxona) hasta disponer de resultados de cultivos; en
los menores de 3 meses se asocia un antibiótico con actividad
contra Listeria (amoxicilina, ampicilina). Se propone adminis-
trar aciclovir por vía intravenosa ante la sospecha de encefalitis
herpética. Además, se utiliza oxigenoterapia en pacientes con
shock, saturación arterial de oxígeno inferior al 92% o cuando
se considere clínicamente indicada.
En términos de la posibilidad de hospitalización, se reco-
mienda considerar tanto el estado clínico del paciente pediá-
trico febril como el contexto social y familiar, la presencia de
otras enfermedades que afecten al niño o sus familiares y la
ansiedad e intuición de los padres. Otras variables relevantes
incluyen el contacto con individuos con infecciones graves, los
viajes recientes a áreas tropicales o subtropicales, la mención
de los padres y cuidadores de la necesidad de múltiples consul-
tas como consecuencia de la afección en curso y la experiencia
familiar previa de una enfermedad febril grave o mortal.
En este sentido, el shock, el estupor y la sospecha de menin-
gococcemia se definen como indicaciones para la internación
en la unidad de cuidados intensivos. La presunción de enfer-
medad grave por meningococo motiva la indicación de anti-
bióticos por vía parenteral y la eventual consideración del uso
de inotrópicos.
Antipiréticos
Los antipiréticos no constituyen herramientas preventivas
contra las convulsiones febriles. Por otra parte, estos fármacos
no se indican con el único objeto de reducir la temperatura,
si bien pueden considerarse el paracetamol o el ibuprofeno
como estrategias en los niños en quienes la fiebre genera mo-
lestias. Estos antipiréticos pueden intercambiarse si el paciente
no es aliviado con su administración, pero no deben utilizarse
de modo simultáneo.
Asesoramiento para el tratamiento domiciliario
Se recomienda a los padres o cuidadores de un niño febril
la administración frecuente de líquidos, con preferencia por la
leche materna en los lactantes. Se propone informar acerca
del reconocimiento de signos de deshidratación (depresión de
la fontanela, xerostomía, hundimiento de los globos oculares,
ausencia de lágrimas, deterioro del estado general). Se indica,
además, el control del niño durante la noche y evitar la concu-
rrencia a guarderías o colegios durante el período febril, si bien
se destaca que debe informarse a estas instituciones acerca de
la afección.
Asimismo, se recomienda la realización de una nueva con-
sulta ante la aparición de un eritema cutáneo, en caso de per-
cibir deterioro general del paciente o mayor preocupación por
parte de los padres o cuidadores, la prolongación de la fiebre
por más de 5 días o si el niño experimenta una caída, entre
otras circunstancias.
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