http://www.copmadrid.org/webcopm/publicaciones/clinica/1995/vol2/arti2.

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Millon, T., George E. y Davis R. (1995) ¿Cómo puede facilitarse la integración de la

psicoterapia mediante el conocimiento de la psicopatologia?: Una perspectiva a partir
de los trastornos de personalidad.

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RESUMEN

La perspectiva que presentamos aquí es la de que las terapias integradoras requieren

una fundamentación teórica para llegar a ser algo más que un batiburrillo de técnicas
eclécticas, Se considera que la terapia integradora es la derivación lógica de una
ciencia clínica en su madurez, que debe (1) integrar teorías conceptuales de las que
se puedan derivar proposiciones deductivas (2), llevar a la construcción de una
taxonomía coherente en el dominio del sujeto (colóquese aquí a los trastornos de la
personalidad) (3), poseer una serie de instrumentos empíricamente orientados que
puedan identificar y cuantificar los constructos taxonómicos, y (4) producir técnicas de
intervención dirigidas al cambio que vayan en consonancia tanto con lo teoría dado
como con la metáfora integradora que se halla en el origen de la personalidad misma.
La personalidad es descrita como un constructo multirreferencial, Presentamos un
modelo específico de evaluación, así como un modelo de terapia orientado hacía la
polaridad, basados en una teoría evolucionista. Se argumenta que una terapia
óptimamente integradora debe proceder a través de "secuencias catalíticas " y de
"emparejamientos potenciadores" de técnicas terapéuticas específicas
(ejconductuales, cognitivas, interpersonales). Estas secuencias y emparejamientos
son guiados por una comprensión general e integradora del cliente, basada en la
teoría.

ABSTRACT

The view is presented that integrative therapies require a theoretical foundation in

order to be more than a hodgepodge of eclectic techniques. Integrative therapy is
considered as a logical derivative of o mature clinical science that must (1) embody
conceptual theories from which prepositional deductions may be derived (2), lead to
the construction of a coherent taxonomy for the subject domain (here personality
disorders) (3), possess a variety of empirically oriented instruments that con identify
and quantify taxonomic constructs, and (4) produce change-oriented intervention
techniques consonant with both the given theory and the integrative root metaphor of
the personality itself. Personality is described as a multireferential construct. A domain-
specified model of assessment and a polarityoriented model of therapy based in
evolutionary theory are advanced. It is argued that optimal integrative therapy must
proceed through "catalytic sequences " and "potentiating pairings" of domain-oriented
(e.g. behavioral, cognitive, interpersonal) therapeutic techniques. These sequences
and pairings are guided by an overall theoretically based integrative understanding of
the client.
PALABRAS CLAVE Psicopatología. Terapia integradora, Trastornos de la
personalidad.

KEY WORDS Psychopathology. Integrative therapy. Personality disorders.

Millon, Theodore. ¿Cómo puede facilitarse la integración de la psicoterapia mediante el

conocimiento de la psicopatologia?: una perspectiva a partir de los trastornos de
personalidad..

, , España: Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, 2003. p 3.

(*)Traducción de Rolf M, Hagen, revisada por Carlos Rodríguez Sutil.

(**)Department of Psychology, University of Miami, Miami, Florida y Department of

Psychiatry, Harvard Medical School, Cambridge, Massachusetts.

(***)Department of Psychiatry, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland. (

(****)Department of Psychology, University of Miami, Miami, Florida.

INTRODUCCION

Una queja histórica frente al diagnóstico, que todavía se pronuncia con frecuencia, ya
se base o no dicho diagnóstico en el sistema de clasificación oficial, es su inutilidad de
cara a los fines terapéuticos. Muchos terapeutas, sea cual sea su orientación o forma
de tratamiento, prestan poca atención al hecho de que el diagnóstico pueda
proporcionar información para la filosofía y la técnica que emplean, Poco importa de
qué síndrome o trastorno se trate, lo más probable es que un terapeuta de familia
seleccione y emplee alguna variante de la terapia familiar, que un terapeuta de
orientación cognitivo encuentre que el enfoque cognitivo "funcionará mejor", etcétera,
incluyendo también a los terapeutas integradores, que se están convirtiendo en una
"escuela" y se están uniendo a esta desgraciada tendencia de afirmar que nuestro
enfoque es el más eficaz.

¿Pensamos acaso que existe alguna verdad en la fe integradora, es decir, que hay un
tipo de trastornos para los cuales la más profunda lógica de la mentalidad integradora
es la elección más adecuada y terapéutica?

Aunque el enfoque que ha venido a ser llamado "terapia integradora" es aplicable a

muchas condiciones clínicas (ej., Norcross y Goldfried, 1992) -punto de vista al que me
adhiero de todo corazónen este artículo intentaremos delimitar algunas razones de por
qué los trastornos de la personalidad pueden constituir ese segmento de la
psicopatología para el cual la terapia integradora es especialmente adecuada. En el
mismo sentido en que las técnicas conductuales parecen más eficaces para la
modificación de acciones problemáticas, los métodos cognitivos óptimos para
reorganizar las distorsiones fenomenológicas y las técnicas intrapsíquicas
especialmente aptas para la resolución de los procesos inconscientes,

La cohesión, o falta de cohesión, en la compleja interconexión de estructuras y

funciones psíquicas es lo que distingue los trastornos de la personalidad de otros
síndromes clínicos; de la misma manera, la orquestación de técnicas de intervención
diversas, aunque sintetizadas, es lo que diferencia la psicoterapia integradora de otras
formas de psicoterapia.

Estos dos constructos paralelos, que surgen de tradiciones diferentes y han sido
concebidos en diferentes campos, reflejan unas perspectivas filosóficas compartidas,
una de ellas orientada hacia la comprensión de la psicopatología y la otra hacia la
búsqueda de su solución.

No quiere decirse que las psicoterapias integradoras no sean aplicables a patologías

de tipo más focal, sino más bien que esta forma de terapia es requerida cuando se
trata de trastornos de la personalidad (mientras que la depresión puede ser tratada
con éxito mediante terapia cognitiva o farmacológica). La interconexión existente entre
los componentes implicados en los trastornos de la personalidad es la que hace que
un enfoque múltiple y sintetizado se convierta en una necesidad.

En las siguientes páginas, de forma progresiva, presentaremos algunas ideas al

respecto. En primer lugar, las terapias integradoras necesitan fundarse en una teoría
coordinada, es decir, deben ser algo más que un esquema de técnicas eclécticas, un
batiburrillo de diferentes alternativas ensambladas de novo para cada caso. En
segundo lugar, aunque los criterios diagnósticos comprendidos en los síndromes del
Diagnostic and Statistical Manual (DSM) suponen un aceptable primer paso, deben
hacerse comprensivos y comparables, es decir, deben de ser revisados de forma
sistemática para que sean útiles en la planificación del tratamiento. En tercer lugar, se
puede formular un sistema explicativo lógico para dar cuenta de cómo se pueden y se
deben integrar terapias de diferente tipo cuando nos ocupamos de los trastornos de la
personalidad.

Antes de centrarnos en estos temas nos gustaría comentar brevemente algunas

cuestiones filosóficas. Nos referimos a un sistema explicativo que permita desarrollar
técnicas de tratamiento fundadas en la teoría, es decir, métodos que trasciendan lo
meramente empírico (ej., la terapia electroconvulsiva para pacientes depresivos).
Estamos convencidos de que los fundamentos teóricos de nuestra ciencia deben ser
desarrollados más si queremos construir con éxito un enfoque integrador de la
psicoterapia. Creemos que existen cuatro rasgos que caracterizan la madurez de las
ciencias clínicas: (1) Implican teorías conceptuales de las cuales se pueden derivar
deducciones proposicionales (2), Estas teorías deberían llevar al desarrollo de
taxonomías coherentes con las que se caractericen los rasgos centrales de su dominio
(en nuestro caso, el de la personalidad y sus trastornos, área sustantiva a la que se
aplican técnicas científicas y psicoterapéuticas) (3), Estas ciencias poseen una serie
de instrumentos empíricos con los que se pueden identificar y cuantificar los conceptos
contenidos en sus teorías (en los trastornos de la personalidad son métodos que traen
a la luz la historia evolutiva y que proporcionan evaluaciones inter-seccionales) (4).
Además de la teoría, la nosología y las herramientas diagnósticas, las ciencias clínicas
maduras poseen técnicas de intervención orientadas hacia el cambio,
terapéuticamente óptimas para modificar los elementos patológicos de su campo.

La mayoría de las escuelas de psicoterapia actuales comparten el fracaso a la hora de

coordinar estos cuatro componentes de la ciencia aplicada. Lo que las diferencia tiene
más que ver con el hecho de que atienden a niveles diferentes de datos procedentes
del mundo natural. Sus diferencias son semejantes a las de físicos, químicos y
biólogos discutiendo cuál de sus campos supone una representación más verdadera
de la naturaleza. Un punto a favor de los eclécticos es su reconocimiento, aunque sea
de una manera borrosa, del carácter arbitrario, cuando no ilógico, de dichas
pretensiones, así como la necesidad de solventar los cismas provocados no tanto por
consideraciones filosóficas o por objetivos pragmáticos sino por accidentes históricos y
rivalidades profesionales.

Hay muchos otros temas espinosos con los que deben enfrentarse la psicopatología y
la terapia integradoras (ej., las concepciones del mundo discrepantes con respecto a la
naturaleza esencial de la experiencia psicológica), No hay ninguna dificultad, a nuestro
entender, en animar la discusión activa entre los contendientes -aunque
personalmente nos adherimos a una consideración "organísmica" o "sintética" de los
fenómenos naturales.

Centrémonos en temas de importancia más sustantiva cara a las preocupaciones de

este artículo. No es que deseemos obviar los asuntos filosóficos; a menudo son más
fundamentales respecto a los problemas con los que nos enfrentamos que otros de
significación psicológica más directa o palpable,

SOBRE LA IMPORTANCIA DE UNA TEORIA INTEGRADORA

¿Qué es lo que queremos decir exactamente con que la terapia deber ser integrada y
tener fundamento en una teoría lógica y coordinada (Arkowitz, 1992)?
Desgraciadamente, mucho de lo que se mueve bajo la pancarta "ecléctica" o
"integradora" suena a palabrería gazmoña -un deseo de aparecer agradable a todas
las partes, y de decir que todo el mundo lleva razón. Estos carteles se han convertido
en murmullos triviales, filosofías con las que las personas neutrales ciertamente
desearían aliarse. Pero 1a teoría y la psicoterapia integradoras" deben significar más
que eso.

En primer lugar, no se trata de eclecticismo. Tal vez podría ser llamado

posteclecticismo, si podemos tomar en préstamo una noción utilizada para caracterizar
el arte moderno, hace precisamente un siglo. El eclecticismo no es una elección.
Todos debemos ser eclécticos, debemos implicarnos en terapéuticas diferenciales
(Frances, Clarkin y Perry, 1984) y multimodales (Lazarus, 1981), seleccionando las
técnicas que son empíricamente más eficaces para los problemas al caso.

Además, la integración es algo más que la coexistencia de dos o más orientaciones o

técnicas previamente discordantes. No podemos simplemente unir los fragmentos de
varios esquemas teóricos, cada uno con su consistencia interna y orientados a
diferentes dominios de datos. Dicho conglomerado sólo llevaría a síntesis ilusorias,
que no se sostendrían por mucho tiempo, Estos esfuerzos, en algunos sentidos
meritorios, representan la labor de pacificadores, no de innovadores o integracionistas.

La integración insiste en la primacía de una Gestalt subyacente que da coherencia,

proporciona un marco de referencia interactivo y dota de estructura orgánica a unas
unidades o elementos discretos. Es un marco ecléctico, desde luego, pero no sólo, Se
trata de un sistema sintetizado y sustantivo cuyo significado diferencial deriva de un
viejo tópico: el conjunto es mayor que la suma de sus partes.

Los problemas de personalidad que nos traen nuestros pacientes son una
combinación inextricablemente conectada de conductas, cogniciones, procesos
intrapsíquicos, etcétera. Fluyen a través de una, maraña de bucles en feedback y de
concatenaciones que se despliegan en series y que emergen en diferentes momentos
como configuraciones dinámicas y cambiantes. Cada componente de estas
configuraciones tiene un papel y un significado alterado en virtud del lugar que ocupa
dentro de estas constelaciones en continua evolución.

De forma paralela, la psicoterapia integradora debería concebirse como una

configuración de estrategias y tácticas de las cuales se selecciona cada técnica de
intervención no sólo por su eficacia en la resolución de ciertos rasgos patológicos, sino
también por su contribución a la constelación general de procedimientos terapéuticos
de los cuales no es más que una parte.

Ya trabajemos con "partes funcionales" que se centran en conductas, o cogniciones, o

procesos inconscientes, o defectos biológicos, y así; ya nos dirijamos a sistemas
contextuales que se centran en el entorno más amplio, en la familia o en el grupo, o en
las condiciones de vida socioeconómicas o políticas, el punto de contacto, el lugar en
el que se conectan las partes funcionales con los contextos es la persona. El individuo
es el medio de intersección que los une todos.

Pero las personas son algo más que medios de contacto. Son el único sistema
orgánicamente integrado en el dominio psicológico, creados desde el nacimiento con
la característica inherente de ser entidades naturales, más que estructuras derivadas
de la experiencia y construidas mediante atribución cognitiva. Más aún, son las
personas las que están en el corazón de la experiencia psicoterapéutica, los seres
esenciales que dan sentido y coherencia a síntomas y rasgos -ya se trate de
conductas, afectos o mecanismosasí como todos esos seres, esas entidades
singulares, que dan vida y expresión a las interacciones familiares y a los procesos
sociales.

En nuestra opinión los terapeutas integradores deberían tener en cuenta a la persona

desde el principio, pues las partes funcionales y los contextos cobran un sentido
diferente dependiendo de la persona de que se trate. Centrarse en una estructura
social o en una forma de expresión psíquica, sin comprender su base de referencia o
sus aspectos subyacentes, supone, como veremos, recurrir a técnicas terapéuticas
potencialmente erróneas, o fruto del azar.

Puede que resulte útil el que informemos de un cambio importante -en el pensamiento
médico equiparable a lo que hemos estado diciendo. Es de destacar el hecho de que
los expertos actuales en salud ya no se centran en los síntomas -como hacían hace
cien añosni en agentes infecciosos invasivos -como hacían hace una o dos
décadassino que vuelcan su atención en la estructura y mecanismos del sistema
inmunológico.

La serie de círculos concéntricos de la Fig. 1 están diseñados para representar los

cambios que se han producido en la medicina durante los últimos cien años; también
reflejan giros que deben avanzar más rápidamente en nuestro pensamiento sobre la
naturaleza de la psicopatología y de la psicoterapia. En el centro de la figura
encontramos, utilizando los términos del DSM, el Eje 1, los llamados síndromes
clínicos, por ejemplo, la depresión y la ansiedad. El equivalente al Eje 1 en los
trastornos Físicos señala dónde estaba la medicina hace cien años o más. A
comienzos y mediados del siglo diecinueve los médicos definían los padecimientos de
sus enfermos en términos de la sintomatología manifiesta: sus estornudos, toses,
furúnculos y fiebres; etiquetando los "trastornos" con términos como consunción o
viruela, Si nos colocamos en el anillo más externo de la Fig. 1, equivalente al Eje IV
del DSM, el enfoque médico relacionado, descubierto hace aproximadamente cien
años, era que la enfermedad no debía ser considerada exclusivamente en términos de
la sintomatología observable, sino en referencia a microbios diminutos que se
introducían en el cuerpo y alteraban sus funciones normales. En esa época la
medicina comenzó a asignar términos diagnósticos que reflejaban las etiologías más
aparentes -como podía ser el origen de las infecciones, por ejemplo, renombrando la
demencia paralítica como neurosífilis.

La psicopatología ha progresado muy lentamente al realizar este cambio desde el

síntoma hasta la causa. Todavía nos centramos en lo que se puede hacer con la
"distimia" o con la "ansiedad", prestando nuestra mayor atención a los síntomas
superficiales que comprenden los síndromes del Eje 1. Entre los que se consideran
"sofisticados" en estos asuntos, se reconoce generalmente que la distimia o la
ansiedad no son más que una respuesta psíquica a estresores-vitales, tempranos o
actuales, del estilo de los incluidos en el DSM (4ª edición; DSM-IV): problemas
matrimoniales, abuso infantil, etcétera. Invasores psíquicos, si se quiere, equivalentes
a los microbios infecciosos de hace cien años. Pero la medicina ha progresado en las
dos últimas décadas más allá de este modelo de "trastorno invasivo" de finales de
siglo, avance más llamativo -estos últimos diez años debido a la tragedia de la
epidemia del SIDA. Esta progresión refleja una conciencia creciente sobre el papel
clave del sistema inmunitario, la capacidad intrínseca del cuerpo para luchar contra la
multitud omnipresente de agentes infecciosos y cancerígenos, potencialmente
destructiva, que puebla nuestro entorno físico. Lo que la medicina ha aprendido es que
no son los síntomas -los estornudos y toses ni las infecciones invasivas - los virus y
bacteriasla clave de la salud o la enfermedad. Sino que, más bien, el determinante
último es la competencia del sistema inmunológico. De la misma manera, en
psicopatología no es la ansiedad ni la distimia, ni los estresores de la primera infancia
o de la vida presente, la clave del bienestar psíquico. En realidad es el equivalente
mental del sistema inmunológico corporal -esa estructura y estilo de los procesos
psíquicos que representan nuestra capacidad general para percibir y enfrentarnos con
nuestro mundo psicosocialen otras palabras, el constructo psicológico que describimos
como personalidad (véase la Fig. l). Afortunadamente nos hemos puesto al día con la
medicina durante la última década, para volver nuestra atención de los Síntomas y
estresores hacia las "personas" y las estructuras y estilos psíquicos que suponen sus
alteraciones de carácter.

Sin embargo, afirmar de forma simple y trivial que los trastornos de la personalidad
comprenden un constructo integrador o que este es el equivalente natural y el
escenario para las terapias integradoras no es suficiente. También puede ser
pretencioso hablar de una "teoría integradora". Al construir una ciencia de la
psicopatología debemos buscar descubrir los principios esenciales sobre los que se
pueda organizar una personología sustantiva y la teoría integradora correspondiente.

VENTAJAS DE UNA BASE TEORICA PARA LA CIENCIA CLINICA

Antes de continuar, no obstante, nos gustaría hacer algunos comentarios en favor de

la utilidad de la teoría. Kurt Lewin (1936) escribió hace unos cincuenta años que 'no
hay nada más práctico que una buena teoría", Una teoría, cuando está
adecuadamente forjada, proporciona en definitiva mayor simplicidad y claridad que
una información fragmentada y no integrada. Conocimientos y técnicas no
relacionados, especialmente cuando se basan en similitudes superficiales, son signo
de una ciencia primitiva, como han afirmado filósofos de la ciencia contemporáneos
(Hempel, 1961; Quine, 1961).

Todas las ciencias naturales poseen principios organizadores que no sólo crean el
orden sino que también proporcionan la base para generar hipótesis y estimular
nuevos conocimientos. Una buena teoría no sólo resume e incorpora los
conocimientos existentes, sino que es heurística, es decir, tiene un "valor sistemático",
según la expresión de Hempel, por cuanto origina y desarrolla nuevas observaciones y
nuevos métodos. Como hemos podido observar en los últimos cien años, tanto las
teorías del aprendizaje como las analíticas han generado nuevas técnicas terapéuticas
de considerable poder y utilidad -por ejemplo, los métodos conductuales de
desensibilización y de adquisición de habilidades, así como los métodos
psicodinámicos de asociación libre y análisis de los sueños.

Desgraciadamente todavía no disponemos de una teoría unificadora para la conducta

humana y la psicoterapia, Mientras tanto, no obstante, podemos producir microteorías
fructíferas que den cuenta de muchas facetas comprendidas en nuestro objeto,
dotándolas también de coherencia. Buscando ese objetivo se ha realizado un esfuerzo
para desarrollar una microteoría unificada de los trastornos de la personalidad (Millon,
1969, 1981, 1986a, 1990,1991 b), trastornos que en si mismos son ejemplo de
constructos integradores en el campo más amplio de la psicopatología,

La "teorización" de los años cuarenta y cincuenta, desafortunadamente, no cumplió su

promesa, dando lugar a escasas propuestas unificadoras. La confianza en que se
podían formar esquemas integradores en campos como la personalidad, mediante la
convergencia de unas pocas variables psicológicas básicas, dejó de ser una
aspiración plausible durante los años sesenta. Un conservadurismo vacilante, con un
carácter ateórico o proempirico, cobró dominio. Esto puede ilustrarse en el campo de
la personalidad por el crecimiento de eso a lo que se ha llamado movimientos de
anticonsistencia y anticoherencia (Millon, 1990),

La mentalidad integradora, afortunadamente, está reemergiendo en tentativas de

naturaleza "ecuménica" que intentan conectar los procesos psicológicos. Este cambio
esperanzador viene ilustrado concretismo conductista, el renacimiento de la ciencia
cognitiva eclecticismo terapéutico. forma de propuestas diferentes métodos y por el
abandono del y el crecimiento del eclectismo terapéutico.
Sin embargo, es necesario ir más allá de los límites conceptuales actuales, para
explorar de forma más especifica las hipótesis cuidadosamente razonadas y, al mismo
tiempo, "intuitivas", de las que se extraen sus principios, cuando no su esencia, a partir
de ciencias "adyacentes" mejor establecidas. Dicho camino no sólo nos puede
proporcionar nuevos frutos conceptuales, sino que puede dotar de una base para guiar
las exploraciones dentro de nuestra propia disciplina. Gran parte de la personología,
no menos que la psicología en su conjunto, permanece a la deriva, aislada de
principios firmemente fundados o universales, lo que nos obliga a construir
continuamente el mosaico de conceptos y de datos que componen nuestro campo.
Muchos, preocupados sólo por una pequeña parte del rompecabezas, o temiendo las
acusaciones de reduccionismo, no son capaces de recurrir a la riqueza de
posibilidades que se puede encontrar en otras áreas de la búsqueda académica, Con
escasas excepciones, no se han desarrollado todavía los conceptos coherentes que
conectarán la personología con sus ciencias hermanas.

Parece que estamos preocupados por refinamientos horizontales. Es necesaria una

búsqueda de esquemas integrativos y de constructos que den cohesión y que nos
permitan obtener observaciones más relevantes y llegar a las leyes que ya se han
conseguido en campos más avanzados. El objetivo -quizá grandiosoes reorganizar el
rompecabezas para formar un diseño estético en el que se interconecten las diversas
formas en que la naturaleza misma se expresa,

¿Y qué mejor terreno existe en la psicología para emprender dicha síntesis que el de
la personología? Como hemos afirmado, las personas son el único sistema integrado
en el dominio de la psicología, que han evolucionado a través de los milenios como
entidades naturales. La intrínseca cohesión de las personas no es un mero argumento
retórico, sino una auténtica unidad esencial. Mientras que los rasgos personológicos a
menudo pueden ser disonantes y pueden ser fragmentados con fines científicos o
pragmáticos, se trata, no obstante, de elementos de una indivisible entidad
biopsicosocial.

Adoptar este punto de vista no significa que planteemos la equivalencia de todas las
áreas de investigación científica, tampoco que busquemos un único sistema
conceptual global que abarque a la biología, la psicología y la sociología (Millon,
1983,1990). Hablar en favor del establecimiento de lazos explícitos entre estos
dominios no supone ni una filosofía reduccionista -la creencia en una identidad
esencialni que dichos lazos se vayan a lograr a través de la lógica formal. Más bien
debemos buscar su concordancia esencial, su consistencia empírica, conexión
conceptual, convergencia dialéctica y mutua clarificación.

La integración armónica es una aspiración que no se limita a ciencias ostensiblemente

diferentes sino que es un objetivo válido dentro de los dominios de cada ciencia. En
este sentido son particularmente relevantes los esfuerzos por coordinar las áreas,
normalmente separadas, de la ciencia clínica, es decir, sus teorías, el sistema de
clasificación derivado, las herramientas diagnósticas que utiliza y las técnicas
terapéuticas que pone en funcionamiento. Una ciencia clínica madura debería integrar
esquemas explicativos y heurísticos, consistentes con los conocimientos establecidos
en su propia ciencia y en otras relacionadas, en lugar de desarrollarlos de forma
independiente y abandonarlos como funciones autónomas y escasamente
interconectadas. A partir de aquí se pueden deducir y comprender proposiciones
razonablemente acertadas sobre los cuadros patológicos, permitiendo así el desarrollo
de una clasificación taxonómica formal de los trastornos derivada lógicamente a partir
de la teoría. A su vez, esta organización formal permitirá la creación de instrumentos
de evaluación coordinados, es decir, herramientas que tengan un fundamento
empírico y que tengan la suficiente sensibilidad cuantitativa para investigar y evaluar
de manera correcta las proposiciones e hipótesis teóricas. Dado ese esquema de
referencia, las categorías comprendidas en la nosología deberían ser fácilmente
identificables y mensurables, para de esa manera hacer visibles los objetivos
principales de las intervenciones terapéuticas.

Una teoría psicopatológica, cuando se la traduce a términos psicológicos, debería ser

capaz de dar respuestas a una serie de cuestiones clave. Por ejemplo. ¿Cómo se
relacionan y combinan sus constructos centrales para dar lugar a los trastornos de
personalidad específicos? Y, para cumplir los criterios de un esquema integrador o
unificador ¿Pueden derivarse todos los trastornos de personalidad del mismo conjunto
de constructos, es decir, no es necesario emplear un conjunto de conceptos
explicativos para las personalidades límite, otro para las esquizoides, un tercero para
las compulsivas, etc.? Si recordamos, uno de los mayores atractivos de la antigua
teoría analítica era su capacidad para explicar varios "tipos de carácter" a partir de un
único modelo evolutivo de los estadios psicosexuales, ¿Se puede decir lo mismo de
otras teorías más abarcativas?

El modelo teórico que se resume brevemente en los siguientes párrafos no es más

que un esquema, entre otros, que sirve para conceptualizar los procesos de la
personalidad. Se trata, por tanto, de una perspectiva selectiva de la forma en que se
deben integrar la personalidad y la psicoterapia. El modelo es particular en varios
sentidos. En primer lugar intenta combinar los cuatro elementos que, según se dijo
anteriormente, están comprendidos en una ciencia clínica, es decir, los constructos
teóricos que emplea, el sistema de clasificación derivado de la teoría, los
procedimientos de evaluación que formula y las estrategias terapéuticas que
recomienda. Es de destacar también la atención que presta al nivel más molar de los
trastornos de la personalidad, más que a los rasgos o síntomas, prefiriendo utilizar
estos constructos abarcativos como foco que guía la acción terapéutica desde su
inicio. La teoría intenta, de forma más polémica, derivar toda la serie de los trastornos
de la personalidad enumerados en el Eje II del DSM, a partir de un conjunto de tres
"polaridades" (Millon, 1990, 1991b) que, parafraseando a Freud en la formulación de
un modelo paralelo, "gobiernan toda la vida mental" (Freud, 1915).

Estas polaridades, ampliando la concepción original de Freud, recurren a principios

evolutivos básicos y a estrategias de supervivencia para proporcionar las hipótesis
explicativas sobre los formas normales y clínicas de la personalidad (Millon, 1990,1991
b). Las tres polaridades pueden ser formuladas de la siguiente manera: con respecto a
los objetivos de la existencia, existen dos tendencias opuestas en equilibrio, como es
la búsqueda de experiencias "placenteras" o que realzan la vida frente a la evitación
de incidentes amenazadores o "dolorosos" mediante conductas de autopreservación.
La segunda se refiere a las estrategias de replicación, e igualmente implica dos
elecciones polares promocionar y extender el propio "yo" frente al cuidado y protección
de los "otros". La tercera se relaciona con los modos de supervivencia primarios, y se
representa igualmente mediante pares opuestosasumir un estilo "pasivo", inerte,
reactivo y estático frente a una actitud "activa", alerta, emprendedora y móvil. Lo que la
teoría afirma es que a partir del conocimiento de los defectos o desequilibrios en estas
tres polaridades es posible derivar de forma deductiva los trastornos incluidos en
nuestra taxonomía usual de la personalidad (Millon, 1969,1981, 1986a, b, 1990,1991
b). No es lugar este para elaborar el asunto, pero pueden ser útiles unos pocas
palabras para explicar las derivaciones de la teoría.

Varios trastornos de la personalidad se derivan de defectos en sus objetivos de

supervivencia, es decir, de su competencia para lograr experiencias que realzan la
vida o son "placenteras", y en la evitación de circunstancias amenazadoras o
"dolorosas", Las personalidades esquizoides son notables en este área por cuanto
exhiben una marcada deficiencia en su sensibilidad y habilidad para enfrentarse con
acontecimientos tanto placenteros como dolorosos, de ahí su característico afecto
achatado y su indiferencia interpersonal. Por el contrario, las personalidades evitativas,
aunque comparten la tendencia esquizoide de distanciarse de los otros, hacen eso en
respuesta a su previsión de la humillación personal y del rechazo; la teoría los
caracteriza exhibiendo una hipersensibilidad a las señales de dolor o amenaza,
desplegando simultáneamente una atención mínima a las actividades placenteras o
que realzan la vida.

La consecuencia del equilibrio en las estrategias de replicación, es decir, en la

polaridad yo-otro, da lugar a una variedad de formas de patología de la personalidad.
Entre aquellos en los que predomina una orientación hacia "los otros", hay individuos
que adoptan modos pasivos; aquí vemos los rasgos encontrados en la personalidad
dependiente. No menos centrados en los otros están aquellos cuyo método consiste
en solicitar de forma activa la atención y la aprobación; esta combinación de
estrategias polares da lugar a la variante clínica denominada personalidad histriónica.
Las dos variantes predominantes de autocentramiento son las personalidades
narcisista y antisocial, habiendo adquirido la primera el modo pasivo la segunda el
activo. Un grupo diferente de personalidades manifiestan ambivalencia entre estar
centradas en el yo o en el otro. Algunas resuelven esta ambivalencia empleando un
modo pasivo; se las categoriza como personalidades obsesivocompulsivas en el DSM,
reprimen su ambivalencia restringiendo sus impulsos hacia el auto-centramiento y
comportándose de una manera extrema de centramiento en el otro, Las variantes
activas que se enfrentan con la ambivalencia no son capaces de resolver su conflicto
entre el yo y el otro; vacilan entre la actitud negativista y el declararse culpables,
exhibiendo un patrón de conducta mixto al que se denomina personalidad pasivo-
agresiva.

TERAPIA INTEGRADORA BASADA EN LA TEORIA

Un aspecto del modelo teórico, especialmente relevante para nuestro tema y que
merece comentario, es el de la generatividad. Una buena teoría permite la derivación
de numerosas hipótesis. El modelo teórico antes resumido tiene implicaciones
terapéuticas por cuanto las diferentes combinaciones polares apuntan a aspectos
centrales de lo que se concibe como problemas de supervivencia esenciales en cada
trastorno de la personalidad (ej., aumentar el placer o disminuir el dolor amenazante;
optimizar la supervivencia recurriendo a fuentes del yo o de los otros; adoptar una
actitud más activa o más pasiva para maximizar la propia supervivencia; resolver
ambivalencias entre los focos de supervivencia; etcétera).

La Tabla 1 proporciona una sinopsis de lo que deben considerarse los objetivos

teóricamente derivados de la terapia integrada, para los trastornos de la personalidad,
de acuerdo con el modelo de la polaridad. La respuesta terapéutica a los problemas en
la polaridad dolor-placer, por ejemplo, debería tener como objetivo esencial el aumento
del placer en las personalidades esquizoides y evitativas (+ placer). Dada la
probabilidad de déficit intrínsecos en éste área, puede que sea necesario el uso de
fármacos para activar el estado de ánimo o temperamento "aplanado" de los
esquizoides. El aumentar el placer en los evitativos, sin embargo, es probable que
dependa más de técnicas cognitivas dirigidas a alterar su autoimagen "alienada", y
métodos conductuales dirigidos a contrarrestar sus inclinaciones interpersonales
"aversivas". Igualmente importante para los evitativos es reducir su hipersensibilidad,
especialmente al rechazo social (dolor). Esto se puede lograr combinando el uso de
medicación, por su característico temperamento "angustiado", con métodos cognitivos
dirigidos a la desensibilización. En la polaridad pasivo-activo, el aumento en la
capacidad para adoptar un papel menos reactivo y más proactivo al enfrentarse con
los asuntos vitales (pasivo; + activo) podría ser un objetivo principal en el tratamiento
de esquizoides, narcisistas, autosaboteadores y compulsivos. Atendiendo a la
polaridad otro-yo, los balances encontrados entre narcisistas y antisociales, por
ejemplo, sugieren que un objetivo principal en su tratamiento seria una reducción en
su autocentramiento y el correspondiente aumento en su sensibilidad a las
necesidades de los otros (+ otro; - yo).

SOBRE EL ROL DE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y LAS AREAS CLINICAS

Hacer de las polaridades deficientes o desequilibradas el objetivo principal de la

terapia es un punto de interés nuevo, derivado de la teoría, y una meta todavía no
puesta a prueba. Las áreas clínicas, en cambio, en las que se expresan los problemas
llevan a una gran variedad de técnicas terapéuticas cuya eficacia, desde luego, debe
seguir siendo estimada mediante la experiencia y la investigación sistemática futura.

Mediante el DSM (3.ª Edición; DSM-III), con la introducción de los "criterios

diagnósticos", se ha realizado un gran esfuerzo por especificar y elaborar los dominios
clínicos de la psicopatología. Cada trastorno se compone de varios atributos
principales que, en efecto, sirven para definirlo. Este paso fue de una gran utilidad
potencial en la planificación terapéutica. Con la enunciación de los criterios
diagnósticos el terapeuta tiene ante sí las características especificas que reclaman la
acción curativa. Los elementos del diagnóstico ya no están descritos de manera
"confusa" y discursiva, sino que están articulados de forma clara en una serie de
atributos clínicos que pueden servir de objetivos explícitos para el cambio terapéutico.

La enunciación de los criterios diagnósticos también es positiva para el profesional por

cuanto ilumina los componentes específicos de inclusión y exclusión, facilitando la
decisión diagnóstica. Es esta precisión para articular reglas de definición específicas y
uniformes, denominada en un principio de forma significativa como criterios
'operacionales", la que hace que el DSM-III sea tan útil y potencialmente fructífero
también como herramienta terapéutica (Millon, 1991 a). Los criterios no sólo trazan los
elementos que permitirán una asignación relativamente homogénea a los grupos, sino
que su aplicación como sistema de valoración estándar, a nivel nacional (y es de
esperar que también internacional), asegurará al menos un mínimo de fiabilidad y
comparabilidad de los estudios terapéuticos emprendidos en diferentes medios. Para
ilustrar lo anterior, el patrón de personalidad "límite" ya no será caracterizado de una
manera en el Massachusetts General Hospital, de otra en la Menninger Clinic, de una
tercera en el Michael Reese Hospital y de una cuarta en el Langley Parter Institute.
Aunque el avance dolorosamente lento de los conocimientos terapéuticos verificables
no puede ser atribuido exclusivamente a la escasez de investigaciones replicables, el
uso conjunto de criterios DSM uniformes ayudaría a hacer frente a la marea de datos
insustanciales, faltos de fiabilidad o, en el mejor de los casos, escasamente
generalizables, que han caracterizado a las publicaciones sobre psicoterapia.

Mientras que es razonable suponer que el uso de criterios diagnósticos redundará en

un aumento de la fiabilidad, no es seguro que ocurra lo mismo con la validez, pues
estos criterios ahora no ofrecen más que una promesa, Se han obtenido algunos datos
sobre la fiabilidad interjueces con estudios sobre el DSM-IV y con ensayos de campo
que son alentadores, especialmente cuando se comparan con estudios anteriores que
utilizaban clasificaciones antiguas. Sin embargo, y a pesar de los muchos esfuerzos de
los diferentes Grupos de Trabajo sobre el DSM-IV, la mayoría de los criterios carecen
de un apoyo empírico adecuado. Es más, algunos son inadecuadamente explícitos,
mientras que otros son excesivamente concretos en sus referentes operacionales.
Muchos son redundantes dentro de su clase y a través de otras clases diagnósticas.
Otros son insuficientemente abarcativos en cuanto a su amplitud sindrómica o
muestran una escasez de paralelismo y simetría entre las categorías
correspondientes.

Por tanto, en el mejor de los casos, los criterios diagnósticos del DSM representan un
paso conceptual significativo hacia la meta futura, cuando las características clínicas
de adecuada especificidad y amplitud proporcionen índices, válidos y fiables, con que
identificar los principales prototipos sindrómicos (Millon, 1983b), Aunque se trata de
algo que está fuera del alcance de este artículo, diremos que los síndromes
categoriales del DSM son entidades conceptuales y no entidades tangibles (Millon,
199] a). Dado que estos síndromes son, en su mayoría, sólo constructos teóricos, será
más que suficiente, con fines clínicos y de investigación, emplear lo que se ha,
diseñado: un mosaico de criterios descriptivos normativizado, fiable e internamente
coherente. En la medida en que el DSM ha proporcionado este fundamento de
prototipos clínicos, es justo considerar que se ha realizado un avance digno de
alabanza.

A pesar de sus limitaciones inherentes en las categorías sindrómicas y prototípicas,

varios defectos en los criterios diagnósticos del DSM pueden y deben ser reparados.
Estas dificultades surgen en parte de la no comparabilidad entre los criterios
diagnósticos: por ejemplo, algunas categorías requieren que todas las características
definitorias se hallen presentes (ej. la personalidad dependiente), mientras que otras
permiten elegir entre los criterios (ej., la personalidad limite). El eje II es inconsistente
en la medida en que se supone que los miembros de cada categoría son homogéneos.
Esta heterogeneidad de los criterios diagnósticos afectará directamente a la eficacia y
utilidad de cada rasgo definitorio al igual que, posiblemente, comprometerá la validez
de los covariantes (covariates) que evidentemente comprende cada síndrome.

Los requisitos heterogéneos son especialmente problemáticos en los síndromes

estructurados a la manera clásica, es decir, en aquellos que requieren criterios
diagnósticos necesarios por sí solos o suficientes mediante combinación. Los
prototipos, en cambio, han sido compuestos premeditadamente de manera
heterogénea, es decir, aceptan como legitima la diversidad sindrómica y el
solapamiento. No obstante, es necesario todavía reducir la "difusión" de los límites
para eliminar un número excesivo de casos inclasificables o límite. Un paso hacia la
discriminación diagnóstica y, por tanto, para lograr los objetivos terapéuticos, consiste
en enunciar un criterio distintivo para cada atributo clínico relevante en el diagnóstico,
atributos que se agrupan en cada prototipo. Por ejemplo, si se considera que el
atributo de "conducta interpersonal" tiene valor clínico para evaluar la personalidad,
entonces hay que especificar criterios diagnósticos específicos que representen la
manera característica y distinta en que cada personalidad "dirige su vida interpersonal.

El modelo de prototipos propuesto, mediante la creación de un esquema taxonómico

que incluya todos los atributos clínicos relevantes (ej., conducta, afecto, cognición), y
que especifique un rasgo definitorio en cada atributo para las catorce personalidades
del DSM IV, sería, por una parte, totalmente comprensivo de su campo clínico y, por
otra, poseería unos criterios paralelos y directamente comparables de las
intervenciones terapéuticas todas las categorías del Eje II. Un formato de esta
naturaleza no sólo dota a la taxonomía del DSM de lógica y simetría, sino que capacita
a los investigadores para ser sistemáticos a la hora de determinar la eficacia
diagnóstica relativa de supuestos covariantes prototípicos. Más aún, los clínicos serían
capaces de valorar tanto los síndromes típicos como los inusuales, así como de
establecer la coherencia, cuando no la "validez", de las entidades diagnósticas
clásicas así como de las recientemente desarrolladas. Más importante incluso, estos
criterios pueden ser valorados en términos de su utilidad para definir objetivos
terapéuticos y para realizar cambios terapéuticos.

Aunque el acercamiento de Lazarus (1981) a las tareas diagnósticas parte de una

perspectiva apreciablemente diferente, nuestros métodos y atributos y los suyos se
solapan en muchos puntos, al igual sus supuestos señalan intereses similares en las
intervenciones terapéuticas. En nuestro trabajo (Millon, 1986b; Millon, 1990), hemos
reemplazado los criterios diagnósticos del DSM, en alguna medida no comparables y
no comprensivos, con un conjunto completo de áreas clínicas. Los criterios ya no
aparecen especificados en diferentes niveles de generalidad dentro de cada trastorno
de la personalidad y a través de los trastornos. En lugar de ser un batiburrillo, cada
uno está compuesto a un nivel de generalidad equivalente a través de las áreas en las
que se expresan los trastornos de la personalidad, permitiendo la contrastación
sistemática de los trastornos y asegurando un enfoque de contenido válido.

Se utilizaron varios criterios para seleccionar y desarrollar las áreas clínicas que
comprendían estas nuevas herramientas evaluativas: (a) que fueran variadas en las
características implicadas, es decir, que no se limitaran sólo a conductas o
cogniciones, sino que abarcaran el amplio espectro de las características clínicas
relevantes; (b) que fueran paralelas, o se correspondieran, con muchas de las
modalidades terapéuticas habituales en nuestra profesión (ej., técnicas analíticas
orientadas al yo; métodos para alterar cogniciones disfuncionales, procedimientos para
modificar la conducta interpersonal); y (c) que no sólo se deben coordinar con el
esquema oficial de trastornos de la personalidad, sino que también cada trastorno se
debe caracterizar mediante un atributo distintivo en cada área clínica. Como dijimos
antes, los criterios que formulamos aquí suponen una alternativa entre otras que
puede ser utilizada para ilustrar el enfoque integrativo (Goldfried, 1982).

Muchos signos, síntomas y características de los pacientes pueden ser categorizados

y dimensionalizados de manera útil con el objeto de realizar análisis clínicos. Como se
muestra en la Tabla 2, una base para organizar las características diagnósticas seria
distinguirlas de acuerdo con el nivel de datos que representen (ej., biofísico,
intrapsíquico, fenomenológico y conductual). Esta diferenciación refleja los cuatro
enfoques históricos que han caracterizado el estudio de la psicopatología, estos es, el
biológico, el psicoanalítico, el cognitivo y el conductual (Millon, 1983a). Otro esquema,
evidentemente útil, para evaluar las características de la personalidad es agruparlas
según que los datos obtenidos procedan directamente del paciente o sean observados
o inferidos por el clínico.

Los clínicos no tienen por qué limitarse a un sólo atributo (ej., perturbado, hostil, lábil)
o a un área (ej., temperamento/estado de ánimo) para caracterizar a un paciente
concreto, sino que puede recoger una medida del grado de severidad para representar
la importancia o amplitud del atributo de ese área. Incluso se anima a los clínicos a
que, cuando sea apropiado, registren y cuantifiquen más de un atributo por área
clínica (ej., caso de ser apropiado anótese estado de ánimo "perturbado" y "lábil").
Pronto estará disponible un procedimiento para efectuar dichas discriminaciones de
manera sistemática, mediante el Millon Personality Diagnostic Checklist (Lista para el
Diagnóstico de la Personalidad, de Millón (*» un instrumento que está siendo refinado
en conexión con el próximo Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMIAL Cuestionarlo
Clínico Multiaxial, de Millon).

(*) Nota de los traductores: Al ser publicado este instrumento, ha aparecido con el
titulo "Millon Index of Personality Stylee" (índice de Estilos de Personalidad)

El objetivo de este procedimiento es sustentar el punto de vista de que los modelos de

clasificación categorial (distinción cualitativa) y dimensional (distinción cuantitativa) no
tienen porqué ser colocados en oposición, ni ser considerados como mutuamente
excluyentes (Millon, 1991 a). Las evaluaciones pueden ser formuladas para reconocer
primero distinciones cualitativas (categoriales) sobre qué atributo caracteriza mejor a
un paciente, permitiendo anotar varios atributos, y después diferenciar estos atributos
de forma cuantitativa (dimensionalmente) para representar sus grados relativos de
importancia o amplitud. Por ejemplo, en el área de la "conducta interpersonal", se
puede valorar que al paciente A le corresponde una puntuación cuantitativa de 10 en
el atributo de "aversivo", 6 en el "ambivalente" y 4 en el "sigiloso", mientras que al
paciente B se le puede asignar una puntuación de 9 en el atributo de "ambivalente", 7
en el "aversivo" y 2 en el "paradójico". Ambos pacientes son caracterizados por los
atributos de "aversivo" y "ambivalente", pero en diferentes medidas; no sólo son
distinguibles cuantitativamente (dimensionalmente) en dos de las mismas áreas
cualitativas, sino que uno exhibe un atributo de conducta interpersonal "sigiloso", y el
otro "paradójico".

Las puntuaciones acumulativas, en múltiples áreas clínicas, que se obtienen mediante

esos procedimientos de evaluación dan lugar a configuraciones de personalidad
compuestas de una mezcla de asignaciones diagnósticas. Estos perfiles diagnósticos
son muy informativos y pueden resultar especialmente útiles, por ejemplo, para
identificar qué área podría servir como foco inicial de la terapia, por ejemplo,
decidiéndose a atender el atributo o conducta interpersonal que se puede beneficiar de
"técnicas de grupo o familiares", o determinando el rasgo o estado de ánimo que
puede ser especialmente sensible al "tratamiento psicofarmacológico", o definiendo el
carácter y el nivel de la organización morfológica que puede llevar a la "terapia de
orientación psicodinámica", etcétera.

SOBRE LA INTEGRACION DE LA TERAPIA PERSONOLOGICA

Como se describió en los párrafos anteriores, los pacientes "reales" no encajan dentro
de nuestras categorías de una manera simple y predecible. Verdaderamente, la
principal consecuencia terapéutica de nuestra discusión anterior es la de que las áreas
y atributos clínicos pueden servir como puntos de atención útiles para las formas de
terapia correspondientes. Sería ideal, desde luego, que los pacientes fueran prototipos
"puros", y que todas las áreas de atributos fueran prototípicas y estuvieran siempre
presentes. Si eso fuera así podríamos extraer cada diagnóstico y, automáticamente,
conocer su área de atributos correspondiente y el tipo de terapia más adecuada. Por
desgracia los pacientes "reales" pocas veces son puros prototipos de libro. A menudo
la mayoría son mezclas complejas que exhiben, por ejemplo, los atributos
conductuales del prototipo esquizoide, la conducta interpersonal y el estilo cognitivo
del prototipo evitativo, la autoimagen del esquizotípico, etcétera, Además, no es
probable que estos atributos tengan la misma relevancia clínica en un caso particular.
Por eso, los aspectos interpersonales pueden estar especialmente alterados, mientras
que los procesos cognitivos, aunque problemáticos, pueden tener menor importancia.
La elección de áreas y atributos para la intervención terapéutica no es, por tanto, un
asunto de simple diagnóstico, sino que, requiere una evaluación comprensiva, que
valore no solamente la configuración general de atributos sino que diferencie sus
grados de importancia.

Se puede entender lo que queremos decir si se piensa en los atributos de la

personalidad como equivalentes a las secciones de una orquesta y los atributos
clínicos de un paciente como agrupaciones de instrumentos discordantes. Podemos
ampliar esta analogía tomando a los psicoterapeutas como los directores cuya tarea
consiste en dotar de equilibrio armónico a todos estos instrumentos, amortiguando
algunos por aquí, acentuando otros por allí, con el objetivo último de cumplir según sus
conocimientos con la ejecución más armónica de "la composición". La tarea no
consiste en alterar un instrumento sino todos, en concierto. Por tanto, lo que se busca
en música es una partitura equilibrada, compuesta de contrapuntos armónicos,
estructuras rítmicas y combinaciones melódicas. De la misma forma lo que se necesita
en la psicoterapia es un programa equilibrado, una estrategia coordinada de técnicas
contrapuestas diseñada para optimizar la secuencia y combinación de los efectos
terapéuticos.
Seamos más concretos. ¿Qué es lo que hace en definitiva que la terapia sea integrada
y no ecléctica? En la segunda hay una separación de las técnicas, se da simplemente
una acertada selección de aquella que trabaja mejor. En la terapia integradora de los
trastornos de la personalidad, que se caracterizan por atributos clínicos múltiples en
numerosas áreas, debemos construir compuestos y secuencias con diferentes
técnicas terapéuticas, coordinados psicológicamente. Como hemos formulado en otros
escritos (Millon, 1990), se emplean términos como "secuencias catalíticas" y
"emparejamientos potenciadores" para representar la naturaleza y propósito de estos
planes de tratamiento coordinados. Se componen, en esencia, de planes terapéuticos
y de series temporales que producen unos cambios que de otra forma no se
producirían con el empleo de una única técnica.

En una "secuencia catalítica", por ejemplo, se puede intentar primero cambiar el

tartamudeo de un paciente mediante procedimientos de modificación directa, lo que, si
se logra, puede facilitar el uso de métodos cognitivos para cambiar la autoimagen en la
confianza de que eso, a su vez, aumentará la utilidad de las técnicas interpersonales
para mejorar sus relaciones sociales. En los "emparejamientos potenciadores" se
puede combinar de manera simultánea, como es corriente en estos días, métodos
conductuales y cognitivos para superar unas interacciones familiares problemáticas
que podrían ser refractarias a cualquiera de las técnicas por separado.

Cada área clínica lleva a una serie de técnicas terapéuticas cuya eficacia puede ser
estimada a través de la experiencia y de la investigación sistemática. Nuestro
repertorio es rico en la actualidad, Así, al tratar disfunciones en el área de la "conducta
interpersonal", podemos emplear cualquier método de terapia de familia o de grupo,
así como una serie de técnicas interpersonales que han evolucionado recientemente y
han sido formuladas de manera explícita. Los métodos del análisis clásico, o sus
escuelas contemporáneas, pueden ser especialmente adecuados para el área de las
"representaciones objetales", asi como los métodos de reestructuración cognitiva
serán la elección para modificar dificultades en el "estilo cognitivo" y en la
"autoimagen".

Dependiendo del estilo de la personalidad, del área a modificar, y de la estrategia

general de tratamiento de secuencias catalíticas y de emparejamientos potenciadores,
los objetivos de la terapia deberían orientarse a la mejoría de polaridades deficientes
mediante el uso de las técnicas combinatorias que sean más adecuadas para
modificar su expresión en atributos clínicos problemáticos.

La complejidad de dicha formulación suena formidable, y realmente lo es. No obstante

es la formulación más consistente con la metáfora central al constructo de la
personalidad y con la integración. En nuestro tratamiento de los trastornos de la
personalidad, y en las patologías del Eje I implícitas en ellos, debemos recordar que
los trastornos de la personalidad son en si mismos patogénicos. Sus secuencias
encadenadas y continuas de cogniciones repetitivas, conductas interpersonales y
mecanismos inconscientes reclaman el uso de métodos con focos de atención
simultáneos o alternantes. El sinergismo y el realce que producen dichos procesos
catalíticos y potenciadores es lo que muestra, a nuestro entender, a las genuinas
estrategias integradoras, estrategias que pueden ser fundamentadas en una teoría
sistemática y en la clasificación de áreas clínicas a que dicha teoría da lugar.