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Señor:
Jefe
Presente.-
……………………………………………………………………….de……años de edad,
…………………………
Firma del Reconocente
Madre:-------------------------------------------------------------------------------------------
(DNI/L.M./C.E/otros)Nº----------------------------------------
Domicilio:-------------------------------------------------------------------------------------------
___________________
Firma de la Madre
Adjunto:
Copia del (DNI./L.M./C.E/Otros) del (os) interviniente(s):
Por tanto:
A ustedes Señores, ruego admitir la presente,