Circulación pulmonar, edema pulmonar y líquido pleural - Capitula 39

jueves, 13 de enero de 2022 12:10 p. m.

El pulmón cuenta con 2 circulaciones:

1. CIRCULACIÓN DE BAJO FLUJO Y ALTA PRESIÓN

○ Aporta la sangre arterial sistémica a la tráquea, árbol bronquial (con bronquíolos terminales), tejidos de sostén del pulmón y ADVENTICIAS
de venas y arterias

. Las arterias bronquiales, irrigan la mayoría de esta sangre sistémica (perfusión tisular)

2. CIRCULACIÓN DE ALTO FLUJO Y BAJA PRESIÓN

○ Suministra la sangre venosa de todo el organismo a los capilares alveolares
○ Aquí se añade el O2 y se retira el CO2

. La ARTERIA PULMONAR transportan sangre a los capilares alveolares para la hematosis

ANATOMÍA FISIOLÓGICA DEL SISTEMA CIRCULATORIO PULMONAR

"Vasos pulmonares"
▪ La ARTERIA PULMONAR se extiende 5 cm del VD, con grosor de pared 1/3 del de la aorta
▪ El ÁRBOL ARTERIAL PULMONAR tiene GRAN DISTENSIBILIDAD
(debido al diámetro mayor de sus ramas) de 7 ml/mmHg
▪ Esta distensibilidad les permite a las A.P que se ajusten al GASTO DEL VOLUMEN sistólico
▪ Venas pulmonares drenan en A.I
▪ Sangre parcialmente desoxigenada

"Vasos bronquiales"
ARTERIAS BRONQUIALES PEQUEÑAS -->
○ Se originan en la circulación sistémica
○ Transportan el 1-2% del GCT
Sangre oxigenada que otorga vascularización a:
. Tejido conjuntivo . Bronquiolos grandes y pequeños
. Tabiques
○ Esta sangre drena en venas pulmonares --> A.I

. Flujo a la A.I y gasto del V.I son 1-2% mayor que el V.D

"LINFÁTICOS"
▪ Hay linfáticos en todos los tejidos pulmonares
▪ Drenan al conducto linfático torácico derecho
▪ Eliminan las proteínas plasmáticas previniendo el edema pulmonar

PRESIONES EN EL SISTEMA PULMONAR

"Presiones en VENTRICULO DERECHO"

▫ Presión sistólica del VD= 25 mmHg
▫ Presión diastólica del VD= 0-1 mmHg

"Presiones en la ARTERIA PULMONAR"

▫ Presión sistólica= 25 mmHg (igual que vd)
▫ Presión arterial pulmonar diastólica= 8 mmHg
. Al final de la sístole la presión ventricular cae gacho, lo mismo pasa con la presión
arterial pulmonar (conforme sangre va a pulmones)

Presión arterial pulmonar media= 15 mmHg

"Presión CAPILAR PULMONAR"

▫ Presión capilar pulmonar media= 7 mmHg

"Presiones AURICULAR IZQUIERDA y VENOSA PULMONAR"

▫ Presión media en AI y VP= 2 mmHg (en decúbito)
(puede variar de 1 mmHg a 5 mmHg)

PRESIÓN DE ENCLAVAMIENTO PULMONAR

. Gracias a esta se puede medir con precisión la presión AI
. Se introduce un catéter hasta llegar a una rama pequeña de la arteria pulmonar
. Esta presión se denomina PRESIÓN DE ENCLAVAMIENTO= 5 mmHg
(esta presión es 2-3 mmHg mayor que la AI)

VOLUMENES SANGUÍNEOS DE LOS PULMONES

VOLUMEN DE SANGRE EN PULMONES= 450 ml (9% volsangtotal)

▫ 70 ml de este volumen de sangre está en CAPILARES (el resto 380ml va parejo)

"Pulmones sirven como reservorio de sangre" (disminución)

Fisiología ll página 1
"Pulmones sirven como reservorio de sangre" (disminución)
• En situaciones fisiológicas o patológicas el volumen de sangre varia
EJEMPLO:
○ Cuando se sopla aire con mucha intensidad (trompetista) se genera una presión elevada en los pulmones,
expulsando hasta 250 ml de sangre del aparato circulatorio pulmonar a la circulación sistémica.
○ Pérdida de sangre de la circulación sistémica (hemorragia) es compensada por la sangre de los pulmones a los vasos sist.

"La patología cardíaca desplaza sangre de la CIRC.SIST a la CIRC.PULM" (aumento)

○ La insuficiencia del lado izq. del corazón
○ Aumento de la resistencia al flujo sanguíneo a través de la válvula mitral

Estas situaciones hacen que la sangre quede estancada en la circulación pulmonar, aumentando el volumen hasta 100% y aumento de presión

FLUJO SANGUÍNEO A TRAVÉS DE LOS PULMONES Y SU DISTRIBUCIÓN

• Flujo sanguíneo a través de los pulmones es igual al gasto cardíaco

• Los vasos pulmonares se DILATAN al AUMENTO DE PRESIÓN y se ESTRECHAN al DISMINUIR PRESIÓN

"La disminución del oxígeno alveolar reduce el flujo sanguíneo alveolar local y regula la dist. del flujo pulmonar"

Si la concentración de O2 en el aire de los alvéolos disminuye debajo del 70% lo normal (x < 73mmHg de PO2) -->
PO2 (presión parcial de O2)
○ Los vasos sanguíneos se contraen
○ La resistencia vascular aumenta en ausencia de O2

PERO, los VASOS SISTÉMICOS se DILATAN (en vez de constreñirse)

Efectos de la baja concentración de O2:

1. Estimula la liberación de SUSTANCIAS VASOCONSTRICTORAS (ENDOTELINA) o ESPECIES REACTIVAS DE O2
2. Reduce la liberación de vasodilatadores (óxido nítrico)

○ HIPOXIA puede inducir vasoconstricción por inhibición de los canales de potasio sensibles a O2

Si varios alvéolos están mal ventilados y con bajo O2, los vasos locales se constriñen
(la sangre va a zonas mejor aireadas)

EFECTO DE LOS GRADIENTES DE PRESIÓN HIDROSTÁTICA DE LOS PULMONES SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR REGIONAL

Persona posición erguida: ¿?

▫ Presión arterial pulmonar en la parte más alta del pulmón= 15 mmHg menor que la presión pulmonar a nivel del corazón
▫ Presión pulmonar en la parte más inferior del pulmón= 8 mmHg mayor

Diferencia de presión pulmonar= 23 mmHg (a nivel del corazón)???

(la presión cada vez más abajo en el cuerpo aumenta)

ZONAS DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR

• La pared alveolar de los capilares se distiende por la presión de sangre en su interior

(comprimidos por la presión de aire alveolar en su exterior)

ZONAS (patrones del flujo pulmonar en diversas situaciones)

1. ZONA 1
○ Ausencia del flujo durante todas las porciones del ciclo cardíaco  Siempre que la presión del aire
. Debido a que la presión capilar alveolar en esta zona nunca aumenta más que la presión del aire alveolar alveolar pulmonar sea mayor que la
presión de sangre capilar, los
2. ZONA 2 (vértices del pulmón) CAPILARES SE CIERRAN Y NO HAY
○ Fujo sanguíneo intermitente (hay...no hay…hay) FLUJO S.
○ Comienza 10 cm por encima del nivel medio del corazón hasta el vértice pulmonar
. Solo en picos de presión arterial pulmonar, presión sistólica > presión del aire alveolar, pero la
diastólica (-7 mmHg) < presión del aire alveolar (0 mmHg)

3. ZONA 3 (zonas inferiores)

○ Flujo de sangre continuo (en esta zona siempre hay flujo)
○ 10 cm por encima del nivel del corazón a la base pulmonar
○ Presión arterial pulmonar sistólica y diastólica siempre son mayores que la alveolar
. La presión capilar alveolar > presión de aire alveolar en todo el ciclo cardíaco

• Los pulmones solo tienen el flujo sanguíneo en las zonas 2 y 3

EXPLICACIÓN: Cuando una persona está en posición erguida

1. La Presión arterial pulmonar en el vértice pulmonar= 15 mmHg menor que la presión a nivel del corazón
2. La PRESIÓN SISTÓLICA APICAL= 10 mmHg (25 mmHg a nivel del corazón - 15 mmHg la presión hidrostática)
(aquí la sangre fluye por los capilares) (10 mmHg > 0 mmHg)

Fisiología ll página 2
 (aquí la sangre fluye por los capilares) (10 mmHg > 0 mmHg)
3. En la diástole la PRESIÓN DIÁSTOLICA= 8 mmHg a nivel del corazón (esta presión no es mayor que los 15 mmHg de PH. No hay flujo
capilar) (la presión del aire alveolar es mayor) (-7 mmHg < 0 mmHg)

Por lo tanto, se presenta el FLUJO SANGUÍNEO DE ZONA 2 --> ZONA 2 (VÉRTICES) FUJO INTERMITENTE APICAL
❖ El flujo sanguíneo en la parte apical del pulmón es INTERMITENTE
Presión diastólica HAY FLUJO; Presión sistólica > presión del aire alveolar
• Cuando una persona está tumbada/acostada ninguna parte del Presión sistólica NO HAY FLUJO; Presión diastólica < presión del aire
pulmón está cm arriba del nivel del corazón. Por lo tanto, el flujo alveolar
sanguíneo siempre es de ZONA 3 (igual los vértices)

"El flujo sanguíneo de zona 1 solo en situaciones anormales"

○ Indica la ausencia de flujo en todo el ciclo cardíaco
○ Cuando la presión sistólica pulmonar es muy baja o la PRESIÓN ALVEOLAR ES ALTA para el flujo
○ Por alguna hemorragia (sistólica baja) o insuficiencia mitral

. Presión alveolar=presión intraalveolar

• Durante el ejercicio las presiones vasculares pulmonares aumentan

lo suficiente para convertir los vértices pulmonares de un patrón de zona 2 a un flujo de zona 3

AUMENTO DEL GASTO CARDÍACO DURANTE EL EJERCICIO INTENSO ES ASUMIDO POR LA

CIRCULACIÓN PULMONAR SIN AUMENTOS EN LA PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR

El flujo sanguíneo adicional en los pulmones durante el ejercicios se puede acomodar:

1- Aumentando número de capilares abiertos (3 veces)
2- Distendiendo los capilares y aumentado la velocidad del flujo (x2)
3- Aumentando la PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR

• La capacidad de los pulmones de acomodarse al flujo en el ejercicio sin aumentar la presión arterial pulmonar, le permite conservar la
energía del lado derecho del corazón

FUNCIÓN DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR CUANDO LA PRESIÓN A.I SE ELEVA COMO CONSECUENCIA DE UNA INSUFICIENCIA CARDÍACA
IZQUIERDA

• La presión AI de alguien sano nunca se eleva +6 mmHg (incluso en el ejercicio)

(estos cambios no son muy significativas en la circulación pulmonar)

PERO, cuando hay INSUFICIENCIA DEL LADO IZQUIERDO DEL CORAZÓN la sangre se acumula en la AI -->
○ Como consecuencia, la PRESIÓN AI aumenta hasta 40-50 mmHg

Cuando la PRESIÓN AI > 7-8 mmHg -->

▫ Hay aumento de la carga del corazón derecho
▫ Aumenta la presión capilar
• Si la PRESIÓN AI > 30 mmHg puede provocar EDEMA PULMONAR

DINÁMICA CAPILAR PULMONAR

• La sangre capilar fluye en las paredes alveolares como "LÁMINA DE FLUJO" y no como capilares individuales
• Presión capilar pulmonar media= 7 mmHg

▫ Cuando el GASTO CARDÍACO es normal, la sangre pasa por los capilares pulmonares en 0.8 s
▫ Si el GASTO CARDÍACO AUMENTA, la sangre pasa en 0.3 s

En fracciones de segundo ocurre la hematosis.

INTERCAMBIO CAPILAR DEL LÍQUIDO EN LOS PULMONES Y DINÁMICA DEL LÍQUIDO INTERSTICIAL PULMONAR

*Dinámica del intercambio de líquido por las membranas capilares pulmonares comparada con tejidos distales:
1. Presión capilar pulmonar (7 mmHg) es baja comparada con tejidos periféricos (17 mmHg)
2. Presión del líquido intersticial del pulmón es más negativa que en tejido subcutáneo
3. Presión coloidosmótica del líquido intersticial pulmonar= 14 mmHg (menor en tejidos periféricos)
4. Las paredes alveolares (epitelio) son muy delgadas, se rompen si la PRESIÓN EN ESPACIOS INTERSTICIALES es mayor que la PRESIÓN
DEL AIRE ALVEOLAR (X > 0 mmHg)

"Interrelaciones entre la presión del líquido intersticial y otras presiones del pulmón"

Equilibrio de fuerzas en la membrana del capilar sanguíneo --> imagen 39.7 y tabla

• Las FUERZAS DE SALIDA son MAYORES que las fuerzas de entrada, por lo tanto -->
PRESIÓN MEDIA DE FILTRACIÓN EN LA MEMBRANA CAPILAR PULMONAR= 1 mmHg
(29 - 28 mmHg= 1 mmHg)
• Esta presión de filtración genera un flujo continuo de líquido de los capilares pulmonares al espacio intersticial

Fisiología ll página 3
 (29 - 28 mmHg= 1 mmHg)
• Esta presión de filtración genera un flujo continuo de líquido de los capilares pulmonares al espacio intersticial

¿QUÉ IMPIDE QUE LOS ALVÉOLOS SE LLENEN DE LÍQUIDO EN CONDICIONES NORMALES?

○ Los capilares pulmonares y linfáticos mantienen una PRESIÓN NEGATIVA en el intersticio; cuando hay líquido adicional en alvéolos este es
aspirado al intersticio para ir a linfáticos
○ En condiciones normales los ALVÉOLOS están SECOS (húmedos)

EDEMA PULMONAR

• Aumento de la presión del líquido intersticial pulmonar (de - a +) provoca el llenado rápido de los espacios intersticiales pulmonares y
alvéolos con líquido libre (en alvéolos)
• Por aumentar la filtración de líquido fuera de los capilares o falla de linfáticos
• Si la presión capilar pulmonar aumenta por encima del FACTOR DE SEGURIDAD hay EDEMA PULMONAR MORTAL (en min u hrs)
(puede producirse la muerte en 30 min)

Causas más frecuentes de EP -->

1- Insuficiencia cardíaca izquierda o valvulopatía mitral
2- Lesión de las membranas de los capilares sanguíneos pulmonares (neumonía, inhalar gas cloro o dióxido de azufre)

Factor de seguridad del edema pulmonar

○ La presión capilar pulmonar debe ser mayor o igual a la presión coloidosmótica del plasma de los capilares para provocar un EDEMA
PULMONAR
○ Una persona con PRESIÓN COLOIDOSMÓTICA PLASMÁTICA NORMAL (28 mmHg), la PRESIÓN CAPILAR PULMONAR debe aumentar de 7
mmHg a más de 28 mmHg para PRODUCIR EDEMA

FACTOR DE SEGURIDAD AGUDO CONTRA EL EDEMA PULMONAR= 21 mmHg

*Factor de seguridad= 28 mmHg

Imagen de presiones AI para formar edema 39.8

Factor de seguridad en trastornos crónicos

○ Cuando la presión capilar pulmonar permanece elevada de forma crónica (al menos 2 semanas) en pacientes con estenosis mitral crónica
(los pulmones se hacen más resistentes al edema)

FACTOR DE SEGURIDAD EN TRASTORNOS CRÓNICOS= 40-45 mmHg

LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PLEURAL

• Cuando pulmones se expanden y contraen el líquido pleural (mucoide) facilita su deslizamiento

• La MEMBRANA PLEURAL es una membrana serosa mesenquimatosa a través de la cual pasan pequeñas cantidades de líquido intersticial
al espacio pleural
• El exceso de líquido es extraído por bombeo de los linfáticos

Espacio pleural=Espacio virtual (no es un espacio físico evidente)

"Presión negativa en líquido pleural"

○ Es necesaria una fuerza negativa al exterior para mantener expandido los pulmones
○ La presión negativa la proporciona el espacio pleural (por el bombeo de líquidos)

Cantidad normal de líquido pleural= 0.15 ml/kg de peso corporal por hemotórax

PRESIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL= -4 mmHg

(necesaria para mantener los pulmones expandidos, presión de colapso?***)

"Derrame pleural: acumulación de grandes cantidades de líquido libre en el espacio pleural"

Causas del derrame:

1- Bloqueo del drenaje linfático en el espacio pleural
2- Insuficiencia cardíaca (se acumula líquido por las presiones altas)
3- Reducción de la presión osmótico coloidal del plasma
4- Infección (inflamación) (se hace permeable)

Derrame y Edema no son iguales

Todos se refieren a pérdida de presión negativa (patrón restrictivo) --> hemotorax, neumotorax, hidrotorax o piotorax

Fisiología ll página 4
Todos se refieren a pérdida de presión negativa (patrón restrictivo) --> hemotorax, neumotorax, hidrotorax o piotorax
Edema pulmonar --> patrón obstructivo

Edema es en alvéolos
Derrame es en cavidad pleural

Crónico --> Arriba de dos semanas de evolución en sistema respiratorio

Agudo --> Es en minutos u horas

:)

Fisiología ll página 5