Lo último

Tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Borwin Bandelow, MD, PhD; Sophie Michaelis,
MD; Dirk Wedekind, MD, PhD

Introducción

A trastornos nxiety son los trastornos

Atric quiátrico más prevalentes y se asocian con

una alta carga de la enfermedad. 1-3 Con una
Los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada,
prevalencia de 12 meses del 10,3%, las fobias
específicas (aisladas) son los trastornos de
trastorno de pánico / agorafobia, trastorno de ansiedad social y
ansiedad más comunes, 4 aunque las personas que
otros) son los trastornos psiquiátricos más prevalentes y están
padecen fobias aisladas rara vez buscan
asociados con una gran carga de enfermedad. Los trastornos
tratamiento. El trastorno de pánico con o sin
de ansiedad a menudo no se reconocen ni se tratan en la agorafobia (CAP) es el siguiente tipo más común
atención primaria. El tratamiento está indicado cuando un con una prevalencia del 6,0%, seguido del
paciente muestra una angustia marcada o sufre complicaciones trastorno de ansiedad social (SAD, también
derivadas del trastorno. Las recomendaciones de tratamiento llamado fobia social; 2,7%) y el trastorno de
dadas en este artículo se basan en pautas, metanálisis,y ansiedad generalizada (TAG; 2,2 %). Se carece de
revisiones sistemáticas de estudios controlados aleatorios. Los evidencia sobre si estos trastornos se han vuelto
trastornos de ansiedad deben tratarse con terapia psicológica, más frecuentes en las últimas décadas. 5,6 Las
farmacoterapia o una combinación de ambas. La terapia mujeres tienen entre 1,5 y dos veces más
cognitivo-conductual puede considerarse la psicoterapia con probabilidades que los hombres de recibir un
mayor nivel de evidencia. Los fármacos de primera línea son los diagnóstico de trastorno de ansiedad. 7
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los
inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina . No La edad de aparición de los trastornos de
se recomiendan las benzodiazepinas para uso rutinario. Otras ansiedad difiere entre los trastornos. El trastorno
opciones de tratamiento incluyen pregabalina, antidepresivos de ansiedad por separación y la fobia específica
tricíclicos, buspirona, moclobemida y otros. Después de la comienzan durante la niñez, con una mediana de
remisión, los medicamentos deben continuarse durante 6 a 12 edad de inicio de 7 años, seguidos de SAD (13 años),
meses. Al desarrollar un plan de tratamiento, se deben agorafobia sin ataques de pánico (20 años) y
considerar la eficacia, los efectos adversos, las interacciones, trastorno de pánico (24 años). 8 El TAG puede
los costos y la preferencia del paciente. comenzar incluso más tarde en la vida. Trastorno
de ansiedad
© 2017, AICH - Grupo de investigación ServierDiálogos Clin Neurosci . 2017; 19: 93-106.
Keywords: tratamiento farmacológico; trastorno de ansiedad generalizada;
trastorno de pánico; psicoterapia; desorden de ansiedad social; tratamiento
Copyright © 2017 AICH - Grupo de Investigación Servier. Todos los derechos Afiliaciones de los autores: Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Centro
reservados Médico Universitario, Göttingen, Alemania
Dirección para la correspondencia: Prof Dr Borwin Bandelow, von-Siebold-Str. 5,
Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Universidad de Göttingen D-37075,
Göttingen, Alemania
(correo electrónico: bbandel@gwdg.de)

93 www.dialogues-cns.org
Lo último
Los pacientes tienden a seguir un curso crónico,
con síntomas que fluctúan en severidad entre los
períodos de recaída y remisión en el TAG y el CAP 9
y un curso más crónico en el TAS. Después de los
50 años, se ha observado en estudios
epidemiológicos una marcada disminución en la
prevalencia de trastornos de ansiedad . 8,10-12 El TAG
es el único trastorno de ansiedad que todavía es
común en personas de 50 años o más.
La conceptualización actual de la etiología de
los trastornos de ansiedad incluye una interacción
de factores psicosociales, por ejemplo, adversidad
infantil, estrés o trauma, y una vulnerabilidad
genética, que se manifiesta en disfunciones
neurobiológicas y neuropsicológicas. La evidencia
de posibles biomarcadores de los trastornos de
ansiedad en los campos de la neuroimagen, la
genética, la neuroquímica, la neurofisiología y la
neurocognición se ha resumido en dos artículos de
consenso recientes. 13,14 A pesar de la investigación
neurobiológica completa y de alta calidad en el
campo de los trastornos de ansiedad, estas
revisiones indican que aún no se han identificado
biomarcadores específicos para los trastornos de
ansiedad. Por lo tanto, es difícil dar
recomendaciones para biomarcadores específicos
(p. Ej., Polimorfismos genéticos) que podrían
ayudar a identificar a las personas en riesgo de un
trastorno de ansiedad.
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el
trastorno por estrés postraumático (TEPT) se
incluían anteriormente en los trastornos de
ansiedad, pero ahora se han incluido en otros
capítulos de la quinta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de trastornos mentales
( DSM- 5 ). Por lo tanto, el TOC y el PTSD no se
tratan en esta revisión.
Diagnóstico
En la Tabla I se ofrece una breve descripción de los
trastornos de ansiedad . Los trastornos de ansiedad
suelen estar infradiagnosticados en la atención
primaria. 15
En el DSM-5 , el grupo de trastornos de ansiedad
se ha ampliado para incluir el trastorno de
ansiedad por separación, un diagnóstico que la
versión anterior del DSM estaba reservada solo
para niños. 16,17 El cambio se basó en los hallazgos
de estudios epidemiológicos que revelaron la
inesperadamente alta prevalencia de la
enfermedad en adultos. El DSM-5 también
introduce el mutismo selectivo (la incapacidad de
los niños para hablar en situaciones sociales
especiales) y un nuevo término llamado trastorno
de ansiedad por enfermedad, definido por la
preocupación excesiva y el miedo a tener una
enfermedad médica grave. El trastorno de
ansiedad por enfermedad se llamaba
anteriormente hipocondría en el DSM-IV y en la
Décima Revisión de la Internacional.
94
Clasificación Estadística Nacional de Enfermedades
y Problemas de Salud Relacionados ( CIE-10 ); en el
DSM-5 , no se clasifica como trastornos de
ansiedad, pero pertenece a la categoría de
síntomas somáticos y trastornos relacionados. En
el Borrador Beta de la CIE-11 actual, 19 la
hipocondría se ubica en el grupo
Trastornos obsesivo-compulsivos o relacionados.
Se caracteriza por una mala interpretación
catastrófica de los síntomas corporales y se
manifiesta como comportamientos obsesivos y
excesivos relacionados con la salud . El miedo a
padecer una enfermedad grave persiste a pesar de
la evaluación médica exhaustiva y la reiterada
confirmación de que el paciente no padece la
enfermedad temida.
La ansiedad y la depresión mixtas es una
categoría incluida solo en la CIE-10 y no en el
DSM-5 . A menudo se diagnostica en atención
primaria. La investigación sobre el tratamiento de
este trastorno es limitada. 20 El trastorno adaptativo
con ansiedad mixta y estado de ánimo depresivo
(F43.22) es una condición con sintomatología
similar. Ocurre como reacción a eventos
estresantes de la vida.
El diagnóstico diferencial de los trastornos de
ansiedad incluye trastornos mentales comunes,
como otros trastornos de ansiedad, depresión
mayor y trastornos de síntomas somáticos, así
como enfermedades físicas como enfermedades
coronarias o pulmonares, hipertiroidismo y otras.
Los trastornos de ansiedad a menudo coexisten
con otros trastornos de ansiedad, depresión
mayor, trastornos de síntomas somáticos,
trastornos de la personalidad y trastornos por
abuso de sustancias. 21 Por ejemplo, se encontró
que la depresión mayor estaba altamente
correlacionada con todos los trastornos de
ansiedad en una gran encuesta europea (p. Ej., Con
TAG, la razón de posibilidades fue 33,7; con
trastorno de pánico, fue 29,4). 22 Los trastornos de
ansiedad también estaban fuertemente
interrelacionados: el TAG estaba altamente
asociado con la agorafobia (25,7), el trastorno de
pánico (20,3) y el TAS (13,5).
Para determinar la gravedad de los trastornos
de ansiedad y monitorear el progreso del
tratamiento, se pueden usar escalas de calificación
comúnmente utilizadas, incluida la Escala de
Ansiedad de Hamilton (HAM-A) 23 para TAG, la
Escala de Pánico y Agorafobia (PAS) 24 para el
trastorno de pánico / agorafobia y la Escala de
Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS) 25 para SAD.
Tratamiento
El recuadro 1 contiene una viñeta de un caso del
tratamiento de un paciente con TAG.
En entornos clínicos, la mayoría de los
pacientes que buscan ayuda sufren de TAG, CAP y
SAD. 7 No todos los trastornos de ansiedad deben
tratarse cuando los síntomas son leves,
transitorios,
Tratamiento de los trastornos de ansiedad - Bandelow et al Diálogos en neurociencia clínica - Vol 19 . No. 2 . 2017

y sin deterioro asociado en la función social y
ocupacional. Sin embargo, el tratamiento está
indicado cuando un paciente muestra una
angustia marcada o sufre complicaciones
derivadas del trastorno (p. Ej., Depresión
secundaria, ideación suicida o abuso de alcohol).
Los trastornos de ansiedad se pueden tratar
principalmente de forma ambulatoria. Las
indicaciones de hospitalización incluyen
tendencias suicidas, falta de respuesta a los
tratamientos estándar o comorbilidad relevante,
por ejemplo, con depresión mayor, trastornos de la
personalidad o abuso de sustancias.
Las recomendaciones de tratamiento en este
artículo se basan en las pautas para los
trastornos de ansiedad . 26-28 Para tales pautas, se
realizó una búsqueda bibliográfica sistemática de
ensayos clínicos aleatorizados. Los estudios se
analizaron mediante el uso de herramientas de
evaluación de la calidad reconocidas
internacionalmente, y las recomendaciones fueron
revisadas por paneles de expertos.
Los pacientes con diferentes trastornos de
ansiedad muestran diferentes grados de utilización
de la atención médica. Por ejemplo, en los Estados
Unidos, el 54,4% de los pacientes con CAP, pero solo
el 27,3% de los pacientes con fobias específicas, se
comunicaron con los servicios de salud en 1 año. 29
Mientras que los pacientes con CAP a menudo
temen sufrir un cuadro somático
trastorno, como un infarto de miocardio, y que
necesitan ayuda médica inmediata, las personas
con fo-sesgo simple a menudo tienen la sensación
de que pueden afrontar el trastorno o incluso
piensan que es "normal" tener miedo a las arañas
o los perros.
Existe evidencia de un subtratamiento
sustancial de los trastornos de ansiedad. En un
gran estudio europeo, solo el 20,6% de los
participantes con un trastorno de ansiedad
buscaron ayuda profesional. De los participantes
que contactaron con los servicios de salud, el
23,2% no recibió ningún tratamiento, el 19,6% solo
recibió tratamiento psicológico, el 30,8% recibió
solo tratamiento farmacológico y el 26,5% recibió
tratamiento tanto con drogas como con
psicoterapia. 30 Asimismo, un estudio holandés en
atención primaria encontró que solo el 27% de los
pacientes con trastornos de ansiedad recibieron
atención orientada a las guías . 31
Los pacientes deben recibir “psicoeducación”
sobre su diagnóstico, la posible etiología y los
mecanismos de acción de los enfoques de
tratamiento disponibles. El plan de tratamiento
debe incluir psicoterapia, farmacoterapia y otras
intervenciones, que deben elegirse después de una
cuidadosa consideración de factores individuales,
por ejemplo, la preferencia del paciente, la historia
del paciente con

Alice, una dentista de 48 años , se presentó a un psiquiatra con un historial de 7 meses de síntomas de
ansiedad, que incluían sentimientos persistentes de inquietud, irritabilidad, dificultad para
concentrarse, trastornos del sueño, fatiga, náuseas, diarrea, calambres musculares y la sensación de
tener un nudo en la garganta. Sufría de la preocupación constante de que su marido pudiera
enfermarse o pudiera tener un accidente mientras conducía al trabajo. Sus síntomas provocaron un
ausentismo frecuente, lo que provocó importantes problemas en el trabajo. Su historial médico no fue
notable. El psiquiatra le diagnosticó trastorno de ansiedad generalizada, DSM-5 F41.1.
Cuatro semanas antes, su médico de cabecera le había recetado a Alice el diazepam de
benzodiazepina, e inicialmente lo tomó según lo prescrito. Aunque le ayudó con su ansiedad, sintió
que la hacía sentirse aburrida y preocupada de que pudiera interferir con su trabajo como dentista.
Siguió pensando que se volvería adicta a la droga y dejó de tomarla.
El psiquiatra inició el tratamiento con venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de
serotonina y norepinefrina . Debido a que el paciente era sensible a los efectos secundarios, el fármaco
se inició con 37,5 mg / d durante 3 días. Luego, se aumentó la dosis a 75 mg / d. Ella refirió náuseas y
fatiga leves; sin embargo, no estaba claro si esto se debía a la medicación oa la enfermedad.

Después de otras dos semanas, estos efectos adversos se resolvieron y la dosis se incrementó a 225 mg /
d. El paciente también recibió sesiones semanales de terapia cognitivo-conductual. Los síntomas del
TAG se resolvieron casi por completo después de 7 semanas. El psiquiatra le aconsejó a Alice que
continuara con la venlafaxina durante al menos 6 meses. Luego, el fármaco se redujo lentamente,
reduciendo la dosis a 150 mg / d durante 1 mes, luego a 75 mg / d durante otro mes. Luego, después de
2 semanas con 37,5 mg / d, se interrumpió la medicación. El paciente no informó síntomas de
abstinencia relevantes y no mostró recurrencia de síntomas de ansiedad significativos durante un
período de observación de seguimiento de casi 1 año.

Cuadro 1. Viñeta de un caso: trastorno de ansiedad generalizada.

95
Lo último
intentos de tratamiento previos, gravedad de la
enfermedad, comorbilidades como trastornos de la
personalidad, tendencias suicidas, disponibilidad
local de métodos de tratamiento, tiempo de espera
para citas de psicoterapia, costos y otros factores.
Farmacoterapia
Mientras que muchos estudios han demostrado la
eficacia de los medicamentos para el TAG, el CAP y
el TAS, hay muy pocos estudios sobre el
tratamiento farmacológico de fobias específicas,
por ejemplo,
En general, hay un pequeño estudio que sugiere la
eficacia de la paroxetina. 32 La Tabla II enumera los
medicamentos disponibles y las recomendaciones
de dosis. Sin embargo, no todos los medicamentos
mencionados aquí están autorizados para
indicaciones de ansiedad en todos los países, y el
lector debe consultar la información de
prescripción local. La Tabla III enumera los efectos
secundarios de los medicamentos. Para obtener
una lista detallada de los estudios controlados
aleatorios disponibles, el lector debe consultar las
directrices publicadas por Bandelow et al 27,33 , que
incluyen una evaluación sistemática de los
estudios disponibles.

Trastorno de ansiedad Descripción

 

     
Clasificación ICD-10 Clasificación DSM-5
      
Trastorno de pánico F41.0 Trastorno de pánico 300.01 Ataques de ansiedad de inicio repentino, con manifestaciones físicas de ansiedad
  (F41.0) palpitaciones, sudoración, temblor, sequedad de boca, disnea, sensación de asfixi
    dolor; malestar abdominal; sensación de irrealidad, parestesia, etc). Pánico en-
    las tachuelas pueden surgir de la nada; sin embargo, muchos pacientes comienza
    en las que temen que puedan ocurrir ataques de pánico.
     
Agorafobia Agorafobia 300,22 Miedo a los lugares donde podría ser difícil o vergonzoso escapar si entra el pánic
F40.0 (F40.00) debe ocurrir un ataque (multitudes, en el transporte público o en espacios cerrado
sin trastorno de pánico   evators). El miedo a estar solo también es común.
F40.00    
con trastorno de pánico    
F40.01    
     
Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad generalizada Los pacientes sufren síntomas de ansiedad somática (temblor, palpitaciones, ma
orden F41.1 Trastorno de ety 300.02 náuseas, tensión muscular, etc.) y de síntomas psíquicos, incluyendo
  (F41.1) concentración, nerviosismo, insomnio y preocupación constante, por ejemplo, que
    pariente) podría tener un accidente o enfermarse.
     
Fobia social F40.1 Trastorno de ansiedad social Los pacientes temen situaciones en las que son el centro de atención y
  der (fobia social) puede ser criticado, por ejemplo, hablar en público, visitas a las autoridades, conv
  300,23 (F40.10) con superiores en el trabajo o con personas del sexo opuesto. Ellos tienen miedo
de parecer torpes, avergonzarse a sí mismos o ser juzgados negativamente.
   
Foco específico (aislado) Fobia específica 300.29 Fobias que se restringen a situaciones singulares y circunscritas, a menudo relaci
sesgo F40.2   a los animales (por ejemplo, gatos, arañas o insectos), u otros fenómenos natural
    sangre, alturas, aguas profundas).
     
Ansiedad y desamor - Presencia simultánea de ansiedad y depresión, sin predominio
trastorno presivo   En g. Sin embargo, ninguno de los componentes es lo suficientemente grave com
F41.2   ansiedad o depresión en sí misma. Si los criterios diagnósticos de ansiedad o dep
    sión (o ambas) se cumplen, entonces se debe realizar el diagnóstico correspondie
    en lugar de ansiedad mixta y trastorno depresivo.
     
Ansiedad de separación Ansiedad de separación Miedo o ansiedad excesivos e inapropiados relacionados con la separación de aq
Trastorno de la niñez Trastorno 309,21 a quien está apegado el individuo. En la CIE-10, el trastorno solo se puede diagnos
(F93.0) (F93.0) nariz en los niños.
     
Mutismo selectivo (F94.0) Mutismo selectivo Fracaso constante para hablar en situaciones sociales en las que hay una expecta
312.23 (F94.0) hablar (por ejemplo, en la escuela) aunque el individuo hable en otras situaciones
 
DSM-5, Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, quinta edición ; CIE-10, décima revisión de la Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados
Tabla I. Trastornos de ansiedad: breve descripción según la clasificación ICD-10 y DSM-5 .
Adaptado de la referencia 107: Organización Mundial de la Salud. CIE-10 Capítulo V (F) Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y
Pautas de diagnóstico. Descripciones clínicas y pautas de diagnóstico del “Libro azul” . Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 1991.

96

Tratamiento de los trastornos de ansiedad - Bandelow et al Diálogos en neurociencia clínica - Vol 19 . No. 2 . 2017
 Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina e inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina y noradrenalina
Debido a su balance beneficio / riesgo positivo, los
inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina norepinefrina (los ISRS
se recomiendan como fármacos de primera línea .
Se debe informar a los pacientes que el inicio del
efecto ansiolítico de estos antidepresivos tienen
una latencia de 2 a 4 semanas (en algunos
casos hasta 6 semanas). Durante las primeras 2
semanas, los efectos adversos pueden ser más
fuertes. Puede producirse nerviosismo inicial o un
aumento de los síntomas de ansiedad, lo que
puede reducir el cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente. Reducir la dosis inicial de los
antidepresivos puede reducir estos efectos
adversos. Una revisión de estudios en pacientes
deprimidos sugirió que los IRSN pueden ser menos
tolerados que los ISRS. 34 Sin embargo, según la
experiencia clínica, la tolerancia puede diferir
entre los pacientes, y también es posible

Medicamentos
Eficacia mostrada en Dosis diaria Efectos adversos
   
    ECA para        
               
Droga PDA GAD TRISTE
                   

ISRS Citalopram 1 X X 20 a 40 mg Nerviosismo, náuseas, inquietud, dolor de cabeza, fatiga, aumento

   
              o disminución del apetito, aumento de peso, pérdida de peso, temblores,
Escitalo- X X X 10-20 mg sudoración, prolongación del intervalo QT C , disfunción sexual, diarrea,
   
cochecito 2 estreñimiento y otros efectos secundarios
           
Fluoxetina X
           

               
Fluvox- X X
         
  amina            
               
Paroxetina X X X 20 a 50 mg
                  
Sertralina X X X 50-150 mg
                  

SNRI Duloxetina X 60-120 mg Nerviosismo, náuseas, inquietud, dolor de cabeza, fatiga, aumento
     
              o disminución del apetito, aumento de peso, pérdida de peso, temblores,
             
    sudoración, disfunción sexual, diarrea, estreñimiento, orina
  Venlafaxina X   X X 75-225 mg problemas de salud y otros efectos secundarios
             
               

Anti-tricíclico Clomip- X 75 a 250 mg Efectos anticolinérgicos, somnolencia, mareos, cardiovasculares

     
depresivo ramin           efectos secundarios, aumento de peso, náuseas, dolor de cabeza, disfunción sex
              ción y otros efectos secundarios
               
Calcio Pregabalina X X 150–600 mg Mareos, somnolencia, sequedad de boca, edema, visión borrosa,
   
modulador             aumento de peso, estreñimiento, estado de ánimo eufórico, trastorno del equilib
              aumento del apetito, dificultad de concentración / atención,
              síntomas de abstinencia después de una interrupción abrupta, y
otros efectos secundarios
             
Azapirona Buspirona X 15 a 60 mg Mareos, náuseas, dolor de cabeza, nerviosismo, aturdimiento,
     
              excitación, insomnio y otros efectos secundarios
               
RIMA Moclo- X 300 a 600 mg Inquietud, insomnio, sequedad de boca, dolor de cabeza, mareos, gases
     
  bemida           síntomas gastrointestinales, náuseas y otros efectos secundarios
               
CAP, trastorno de pánico / agorafobia; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; SAD, trastorno de ansiedad social (también
conocido como fobia social); RIMA, inhibidor reversible de la monoamino oxidasa A; ECA, estudio controlado aleatorizado; IRSN:
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina.
1 No exceda la dosis recomendada (posible prolongación del intervalo QT C ). Dosis máxima con función hepática disminuida,
30 mg / d; para pacientes mayores, 20 mg / d.
2 No exceda la dosis recomendada (posible prolongación del intervalo QT C ). Dosis máxima para personas mayores de 65 años, 10 mg / d.

Cuadro II. Recomendaciones de tratamiento farmacológico para los trastornos de ansiedad en adultos. No todos los medicamentos están
autorizados para estas indicaciones en todos los países.

97

Lo último
Es posible que un paciente individual pueda Benzodiazepinas
experimentar menos efectos adversos cuando se
cambia de un ISRS a un IRSN. Los efectos ansiolíticos de las benzodiazepinas
Algunos ISRS y IRSN son inhibidores de las comienzan poco después de la aplicación oral o
enzimas del citocromo P450 y, por lo tanto, pueden parenteral. A diferencia de los antidepresivos, las
interactuar con otros fármacos benzodiazepinas no provocan un aumento inicial
psicofarmacológicos y medicamentos para
enfermedades médicas. 35 Después de interrumpir
el tratamiento con un ISRS, pueden producirse
reacciones de abstinencia. Sin embargo, son
mucho menos frecuentes y graves que las
reacciones de abstinencia observadas después de
finalizar el tratamiento con benzodiazepinas. Estas
reacciones adversas pueden ser más frecuentes
con paroxetina que con sertralina o fluoxetina. 36
Pregabalina
La pregabalina es un modulador de calcio que
actúa en la subunidad α 2 δ de los canales de calcio
dependientes de voltaje . La droga tiene
propiedades sedantes. Los trastornos del sueño,
que son comunes en pacientes con trastornos de
ansiedad, pueden mejorar antes con pregabalina
que con los ISRS o los ISRS. El inicio de la eficacia
es más temprano con pregabalina que con
antidepresivos. La pregabalina no está sujeta al
metabolismo hepático y, por tanto, no interactúa
con inhibidores o inductores de las enzimas del
citocromo P450. Sin embargo, ha habido
preocupaciones sobre el abuso de pregabalina en
individuos que padecen abuso de sustancias y
también síndromes de abstinencia después de una
interrupción abrupta. 37
Antidepresivos tricíclicos
Los antidepresivos tricíclicos tradicionales (ATC)
imipramina y clomipramina son tan eficaces como
los antidepresivos de segunda generación en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad. En
general, la frecuencia de eventos adversos es
mayor para los ATC que para los ISRS o IRSN. Por lo
tanto, estos medicamentos deben probarse
primero antes de usar los ATC. La dosis debe
aumentarse lentamente hasta que los niveles de
dosis alcancen los que se usan en el tratamiento de
la depresión. Los ATC deben usarse con precaución
en pacientes que se considera que están en riesgo
de suicidio, debido a su potencial toxicidad fatal
después de una sobredosis. 38
Buspirona
La buspirona, un agonista del receptor de
5-hidroxitriptamina 1A (5- HT 1A ), se ha
demostrado en algunos estudios controlados que
es eficaz en el tratamiento del TAG. Sin embargo,
no todos los estudios han mostrado superioridad al
placebo y / o equivalencia a los fármacos estándar.
98
Tratamiento de los trastornos de ansiedad - Bandelow et al
del nerviosismo ni del insomnio. En los Estados
Unidos, del 55% al 94% de los pacientes con
trastornos de ansiedad se tratan con
benzodiazepinas. 39 Asimismo, estudios europeos
han demostrado una alta tasa de uso de
benzodiazepinas a largo plazo . 40 Sin embargo, el
tratamiento con benzodiazepinas puede estar
asociado con depresión del sistema nervioso
central (SNC), lo que resulta en fatiga, mareos,
aumento del tiempo de reacción, deterioro de la
capacidad de conducción y otros efectos adversos.
Las funciones cognitivas pueden verse afectadas,
principalmente en pacientes de edad avanzada.
Después de un tratamiento prolongado con
benzodiazepinas (p. Ej., Durante 4 a 8 meses),
algunos pacientes pueden presentar dependencia
, 41-47 , especialmente en pacientes predispuestos al
abuso de sustancias. 48 La tolerancia (que resulta en
el deseo constante del paciente de aumentar la
dosis) parece ser poco común. 49 Por lo tanto, los
riesgos y beneficios deben considerarse
cuidadosamente antes del tratamiento con
benzodiazepinas. Las pautas actuales no
recomiendan las benzodiazepinas como
tratamientos de primera línea . 50 Las
recomendaciones de dar preferencia a los
antidepresivos más nuevos no se basan en estudios
de comparación directa, sino más bien en los
riesgos conocidos de las benzodiazepinas. 51
En casos excepcionales (p. Ej., Enfermedad
cardíaca grave, contraindicaciones para los
fármacos estándar, tendencias suicidas y otras
afecciones), las benzodiazepinas se pueden usar
durante un período de tiempo limitado. Sin
embargo, los pacientes con antecedentes de abuso
de benzodiazepinas u otras sustancias deben
excluirse del tratamiento. Las benzodiacepinas
también se pueden usar en combinación con ISRS /
IRSN durante las primeras semanas antes del inicio
de la eficacia de los antidepresivos. 52 La terapia
cognitivo-conductual (TCC) puede facilitar la
abstinencia de benzodiazepinas. 53,54
En casos singulares, los ataques de pánico
agudo pueden requerir tratamiento farmacológico
inmediato. En ese caso, se pueden administrar
tabletas de lorazepam para derretir a una dosis de
1.0 a 2.5 mg según sea necesario (hasta una dosis
no mayor de 7.5 mg / d). Por lo general, es
suficiente hablar con calma con el paciente y
explicarle que el ataque no se debe a una afección
médica potencialmente mortal .
A diferencia de los ISRS y los IRSN, las
benzodiazepinas no tratan la depresión, que es
una condición comórbida común en los trastornos
de ansiedad.
Diálogos en neurociencia clínica - Vol 19 . No. 2 . 2017
Moclobemida
La moclobemida es un inhibidor selectivo y
reversible de la monoamino oxidasa A. Se utiliza
en el tratamiento del SAD. Debido a que no todos
los estudios han mostrado evidencia de
superioridad al placebo, no se recomienda el
fármaco como tratamiento de primera línea .
Otras drogas
Algunos otros fármacos han demostrado eficacia
en los trastornos de ansiedad en estudios
controlados aleatorios, pero no están autorizados
para el tratamiento de estos trastornos en la
mayoría de los países. Deben tenerse en cuenta
cuestiones médico-legales siempre que se
prescriban medicamentos fuera de etiqueta que no
hayan sido aprobados para las indicaciones de
ansiedad.
Agomelatina
El antidepresivo agomelatina, que actúa como
agonista de los receptores de melatonina MT 1 y
MT 2 y como antagonista de los receptores de
serotonina 5-HT 2C , demostró ser eficaz en cuatro
estudios en TAG. 55-58 Sin embargo, el medicamento
solo tiene licencia para el tratamiento de la
depresión mayor, no para el TAG. Con
agomelatina, los síntomas de interrupción 59,60 y la
disfunción sexual 61 son menos probables que con
los antidepresivos ISRS o IRSN. Se producen
elevaciones de las enzimas hepáticas en alrededor
del 1% de los pacientes tratados. 62
Quetiapina
El antipsicótico atípico quetiapina demostró ser
eficaz en varios estudios sobre TAG. Por lo general,
se prescribe en el tratamiento de psicosis
esquizofrénicas en dosis entre 150 y 800 mg / d.
Para el tratamiento de la ansiedad, se requieren
dosis más bajas (50 a 300 mg / día). Sin embargo,
probablemente debido a efectos adversos como el
síndrome metabólico, el fármaco no estaba
autorizado para los trastornos de ansiedad en la
mayoría de los países. En general, los eventos
adversos típicos, como la sedación o el aumento de
peso, fueron menos frecuentes en los pacientes que
recibieron dosis más bajas. 63,64 Quetiapina solo se
puede utilizar fuera de etiqueta en pacientes
refractarios al tratamiento. El inicio de la eficacia
es más temprano que con los antidepresivos.
Vortioxetina
Un nuevo antidepresivo, la vortioxetina, se
investigó en varios estudios controlados en TAG.
Sin embargo, según
99
Según un metanálisis, no se pudo demostrar una
mejora significativa de la vortioxetina en
comparación con el placebo. sesenta y cinco
Fitoterapia
Algunos estudios controlados han demostrado la
eficacia de una preparación de aceite de lavanda
por vía oral en TAG y ansiedad / depresión mixtas
. 66-69 Aún no se ha establecido si el aceite de
lavanda es tan eficaz como los tratamientos
estándar. Los estudios de comparación solo
utilizaron dosis bajas de los comparadores, p. Ej.,
20 mg de paroxetina por día 66 o una tableta de
lorazepam 0,5 mg por día, 69 lo que puede haber
dado lugar a una eficacia insuficiente de los
fármacos de comparación.
Los estudios con Kava-kava ( Piper methysticum
) mostraron resultados inconsistentes , 70-72 y el
extracto se retiró del mercado en algunos países
debido a la hepatotoxicidad en algunas
preparaciones. El extracto de valeriana no fue
eficaz en estudios controlados con placebo en
pacientes ansiosos. 70,73 Además , la hierba de San
Juan no fue eficaz en el TAE. 74
Se han investigado algunos otros fitoterápicos
en personas con trastornos de ansiedad. Debido a
la baja calidad de estos estudios, la evidencia de
los productos investigados no es suficiente (para
una revisión, ver Sarris et al 75 ). La
estandarización puede ser un problema en las
preparaciones a base de hierbas. Por ejemplo, se
demostró que diferentes preparaciones de hierba
de San Juan exhibían grandes diferencias en el
contenido de los ingredientes supuestamente
eficaces. 76
Eficacia relativa de las drogas
En un meta-análisis de todos los estudios de
fármacos disponibles en anxi- trastornos ETY, 77 los
pre-post se determinaron los tamaños del efecto de
los diferentes fármacos. Simplemente analizamos
la diferencia absoluta en las puntuaciones de la
escala de ansiedad antes y después del
tratamiento, sin tener en cuenta la eficacia relativa
en comparación con el placebo. Este enfoque hace
posible incluir cientos de estudios en
comparaciones de eficacia diferencial de todos los
fármacos disponibles y no solo las pocas
comparaciones directas cara a cara . Desde el
punto de vista de los pacientes, la mejoría en los
síntomas de ansiedad medida por el cambio desde
el inicio hasta el punto final es más relevante que
la diferencia con un grupo de control.
Los medicamentos disponibles para los
trastornos de ansiedad mostraron diferencias
considerablemente grandes en el tamaño de los
efectos antes y después . Por ejemplo, la mejora
lograda con
Lo último
el fármaco más eficaz (quetiapina; d de Cohen =
3,39) fue casi tres veces mayor que el obtenido con
el fármaco de menor eficacia (buspirona; d = 1,35).
Sin embargo, la quetiapina no está autorizada para
el tratamiento de ningún trastorno de ansiedad en
la mayoría de los países. Entre los fármacos que
muestran efectos elevados y que están autorizados
para los trastornos de ansiedad y recomendados
por las guías se encuentran los ISRS escitalopram (
d = 2,75) y paroxetina ( d = 2,42), y los ISRS
venlafaxina ( d = 2,32) y pregabalina (2,30).
Además, algunas benzodiazepinas, por ejemplo,
diazepam ( d = 2,46) y lorazepam (2,44), mostraron
tamaños de efecto elevados. Sin embargo, estos
medicamentos no se recomiendan para el
tratamiento de rutina.
Principios generales de tratamiento
Se debe informar a los pacientes sobre los posibles
efectos adversos, interacciones, advertencias de
seguridad y contraindicaciones, como se indica en
el resumen actual de las características del
producto. Si se informa a los pacientes sobre la
posibilidad de que algunos efectos secundarios
tempranos puedan disminuir más tarde en
intensidad, el cumplimiento puede mejorar. Los
pacientes con trastornos de ansiedad a menudo
dudan en tomar fármacos psicotrópicos porque
temen los efectos adversos. En particular, los
pacientes con CAP pueden interrumpir fácilmente
los antidepresivos debido a la inquietud y el
nerviosismo iniciales.
Las dosis para los tratamientos farmacológicos
se muestran en la Tabla II . En alrededor del 75%
de los casos, las dosis en la parte más baja del
rango terapéutico son suficientes. En pacientes con
insuficiencia hepática grave, puede ser necesario
un ajuste de la dosis o el uso de medicamentos que
se eliminan principalmente por el riñón (p. Ej.,
Pregabalina).
Para todos los fármacos recomendados en este
artículo, se han realizado estudios de prevención
de recaídas en al menos un trastorno de ansiedad
en pacientes que han respondido al tratamiento
abierto previo con un determinado fármaco y
luego fueron aleatorizados a placebo o tratamiento
ciego continuo con el mismo fármaco. por periodos
de entre 6 y 18 meses. Todos estos estudios
mostraron una ventaja significativa para
permanecer con la medicación activa en
comparación con el cambio a placebo. Según los
hallazgos de estos estudios de prevención de
recaídas y las experiencias clínicas, el tratamiento
farmacológico debe continuarse durante 12 meses
o más después de que se haya producido la
remisión. Dado el curso crónico de los trastornos
de ansiedad, es lamentable que casi no haya
estudios controlados que investiguen períodos de
tratamiento de más de 12 meses. Para evitar la sin-
100
dromes, la dosis debe reducirse lentamente
durante un período de 2 semanas al finalizar el
tratamiento.
Es una opinión común que los pacientes
tratados con medicamentos muestran una recaída
inmediata después de suspender la medicación,
mientras que los beneficios de las terapias
psicológicas se mantienen durante meses o años
después de la finalización del tratamiento. Esto
ofrecería a las terapias psicológicas una ventaja
considerable sobre el tratamiento farmacológico.
Sin embargo, en estudios naturalistas que
siguieron a pacientes con ansiedad, también se
encontraron tasas sustanciales de recaída años
después del tratamiento con TCC. Por ejemplo, en
un análisis de ocho ensayos controlados aleatorios
sobre la TCC para los trastornos de ansiedad, el
48% de los pacientes aún presentaban síntomas
después de 2 a 14 años de seguimiento. 78 Por otro
lado, en los estudios de prevención de recaídas en
los que los pacientes que respondieron al
tratamiento con fármacos abiertos durante 8 a 12
semanas fueron reasignados al azar al tratamiento
a largo plazo (24 a 52 meses) con el mismo fármaco
o con placebo, solo alrededor del de los pacientes
asignados al azar a placebo recayeron. 79-83
Interacciones farmacológicas
Cuando se tratan los trastornos de ansiedad con
medicamentos, se deben controlar las
interacciones medicamentosas. 35 Los ISRS, como
fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina, son
particularmente propensos a participar en
interacciones farmacocinéticas, como la inhibición
enzimática en el sistema del citocromo P450. La
depresión aditiva del SNC puede ocurrir cuando se
combinan fármacos con propiedades sedantes, p.
Ej., ATC, benzodiazepinas o pregabalina, lo que
produce sedación no deseada, somnolencia o
aumento del tiempo de reacción. Pueden
producirse efectos aditivos a nivel de
neurotransmisor cuando se combinan
medicamentos que tienen efectos antagonistas
sobre los mismos receptores, por ejemplo, dos
medicamentos con efectos anticolinérgicos.
Falta de respuesta a los tratamientos estándar
Antes de considerar que un paciente no responde
al tratamiento, se debe verificar que el diagnóstico
fue correcto, que la adherencia al plan de
tratamiento fue suficiente, que la dosis prescrita
cubrió el rango completo y que hubo un período
de prueba de duración adecuada. . Cuando los
pacientes informan fracasos de tratamientos
previos, a menudo resulta que un medicamento
solo se prescribió en la dosis más baja o se
suspendió dentro de las primeras 2 semanas
debido a efectos secundarios que ocurrieron en la
fase inicial antes de que el paciente pudiera
experimentar mejora.
Tratamiento de los trastornos de ansiedad - Bandelow et al Diálogos en neurociencia clínica - Vol 19 . No. 2 . 2017

Los fármacos concurrentes pueden interferir con ISRS a otro ISRS, oa un IRSN, o viceversa). Si se
la eficacia, por ejemplo, inhibidores o observa una respuesta parcial después de este
potenciadores metabólicos. Los factores período, todavía existe la posibilidad de que el
psicosociales pueden afectar la respuesta y es muy paciente responda después de otras 4 a 6 semanas
probable que los trastornos comórbidos de de terapia con dosis mayores. Para algunos
personalidad o por abuso de sustancias antidepresivos, los estudios sobre una posible
compliquen los trastornos de ansiedad. Cuando el relación dosis-respuesta no son concluyentes,
tratamiento inicial falla, el médico debe decidir quizás debido a la falta de poder estadístico para
cuándo cambiar el plan de tratamiento. Se han mostrar una diferencia entre dosis más bajas y
realizado pocos ensayos sistemáticos de pacientes más altas. Sin embargo, según la experiencia
con trastornos de ansiedad refractarios al clínica, se justifica un ensayo con una dosis más
tratamiento. Si después del tratamiento a lo que se alta en pacientes con respuesta insuficiente.
considera una dosis adecuada durante 4 a 6 Los pacientes de edad avanzada pueden tardar
semanas un paciente no muestra respuesta, se más en mostrar una respuesta. La Tabla III
debe cambiar la medicación. Un análisis mostró contiene opciones en caso de ineficacia o
que la probabilidad de responder después de la intolerancia al fármaco. En pacientes que no
cuarta semana era del 20% o menos si no se había responden a los psicofármacos, generalmente se
producido ningún efecto en la segunda semana de recomienda la adición de TCC. 85
tratamiento, 84 lo que sugiere un cambio de fármaco A veces se usa una combinación de
incluso antes. Aunque faltan “estudios de cambio”, antidepresivos y benzodiacepinas en casos
se informa que muchos pacientes refractarios al refractarios al tratamiento .
tratamiento responden cuando se prueba una
clase diferente de antidepresivo (p. Ej., Cambio de
uno
Cambiar de un fármaco estándar a - Cambiar de un ISRS a otro
otro - Cambiar de un ISRS a un IRSN, o viceversa
  - Cambiar a un TCA
- Cambiar a pregabalina (solo en GAD)
 
Cambiar a medicamentos no estándar
         
Cambie a un medicamento que esté aprobado para - Cambiar a moclobemida, opipramol o hidroxicina
otros trastornos de ansiedad - Cambiar a una benzodiazepina (solo cuando esté clínicamente justificado)
Cambiar a un medicamento que no esté aprobado PDA - Mirtazapina, quetiapina, fenelzina
para el trastorno de ansiedad en cuestión GAD - quetiapina; agomelatina; en casos refractarios, la adición de risperidona u olan-
pero se ha encontrado eficaz en ECA    
      zapina al tratamiento con un antidepresivo
     
TRISTE - Mirtazapina, gabapentina, pregabalina, olanzapina
      
Cambiar a un fármaco (o combinación de fármacos PDA - ISRS y TCA combinados, olanzapina en monoterapia, ISRS y olan-
ción) que se ha encontrado eficaz en     zapina o un TCA, adición de pindolol a un ISRS, valproato combinado y
estudios abiertos     clonazepam.
- En casos refractarios, estudios abiertos han documentado la eficacia de la olanzapi
   
      y de la adición de fluoxetina a un TCA, de un TCA a fluoxetina, y de
      olanzapina a un ISRS.
       
GAD - Ziprasidona
 
TRISTE - Levetiracetam, topiramato, tranilcipromina; en casos refractarios, adición de
 
      buspirona a un ISRS
     
Cambiar a un fármaco (o combinación de fármacos PDA - La adición de litio a la clomipramina y la combinación de valproato
ción) que se ha informado que es     y se ha informado que el clonazepam es eficaz en casos refractarios
eficaz en informes de casos
     
TAG, trastorno de ansiedad generalizada; CAP, trastorno de pánico con agorafobia; ECA, ensayo controlado aleatorio; SAD,
trastorno de ansiedad social (también conocido como fobia social); IRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
norepinefrina; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; TCA, antidepresivo tricíclico.
* Deben tenerse en cuenta cuestiones médico-legales siempre que los medicamentos que no han sido aprobados para el
tratamiento de un determinado trastorno de ansiedad se den fuera de la etiqueta.
Cuadro III. Planificación gradual del tratamiento farmacológico si el tratamiento farmacológico estándar inicial fue ineficaz o se toleró mal. *
Modificado de la referencia 33: Bandelow B, Zohar J, Hollander E, et al. Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría
Biológica (WFSBP) Directrices para el tratamiento farmacológico de la ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo y
post-traumáticos trastornos de estrés - primera revisión. Psiquiatría mundial J Biol . 2008; 9 (4): 248-312.

101

Lo último
Cuando todos los tratamientos estándar han
fracasado, el fuera de la etiqueta uso de fármacos
se puede considerar, por ejemplo, fármacos LI-
incensaban para otro trastorno de ansiedad o que
no se incensaban li- pero han mostrado eficacia en
estudios clínicos. Dichos fármacos incluyen
quetiapina y agomelatina.
Tratamiento del TAG en pacientes mayores
Con la excepción del TAG, los trastornos de
ansiedad son menos comunes en pacientes
mayores de 65 años. Por lo tanto, solo se han
realizado unos pocos estudios para el tratamiento
del TAG con pacientes de edad avanzada. Los
estudios controlados han demostrado la eficacia de
duloxetina, venlafaxina, pregabalina y quetiapina
en pacientes mayores de 65 años. 27 En los
ancianos, se debe considerar una mayor
sensibilidad a los efectos secundarios e
interacciones de los medicamentos, incluidos los
efectos anticolinérgicos, el riesgo de hipotensión
ortostática y eventos cardiovasculares, el riesgo de
caídas y las reacciones paradójicas a las
benzodiazepinas.
En los ancianos, los tamaños del efecto de la
TCC tienden a ser algo más pequeños que los que
se encuentran en poblaciones de edades mixtas . 86
Un metanálisis de estudios con adultos mayores
con TAG mostró superioridad de la TCC frente a las
condiciones de lista de espera o de “tratamiento
habitual” , pero no frente a los controles activos (p.
Ej., Placebos psicológicos o de píldoras). 87
Tratar a niños y adolescentes
Mientras que las fobias específicas, el TAS y el
trastorno de ansiedad por separación son comunes
en las personas más jóvenes, el CAP y el TAG son
relativamente raros. Hay algunos estudios
aleatorizados y controlados con placebo de
farmacoterapia para los trastornos de ansiedad en
niños y adolescentes que muestran la eficacia de
sertralina, fluoxetina y duloxetina en pacientes
jóvenes con TAG, de venlafaxina y paroxetina en
SAD, y de sertralina, fluvoxamina, y fluoxetina en
muestras mixtas, incluidos pacientes con trastorno
de ansiedad por separación, TAG y SAD. 88 Sin
embargo, se sabe poco sobre el valor del
tratamiento a largo plazo . 89 Se encontró que la
combinación de TCC y sertralina era más eficaz
que ambas modalidades de tratamiento por sí
solas. 90
Ha habido preocupaciones sobre un mayor
riesgo de ideación suicida (no suicidios) en niños y
adolescentes tratados por depresión mayor con
ISRS (escitalopram, citalopram, paroxetina y
sertralina), mirtazapina y venlafaxina. 91 Según un
metaanálisis, la relación riesgo: beneficio en el
tratamiento de niños y adolescentes deprimidos
pareció ser más favorable con
102
fluoxetina. 92 Aunque la ideación suicida es menos
común en los trastornos de ansiedad que en la
depresión mayor, los riesgos del tratamiento
farmacológico deben sopesarse cuidadosamente
con los riesgos del no tratamiento. Se informó que
las prescripciones de antidepresivos para niños y
adolescentes disminuyeron sustancialmente
después de que las agencias reguladoras europeas
y estadounidenses emitieron advertencias sobre
un posible riesgo de suicidio con el uso de
antidepresivos en pacientes pediátricos en
2003/2004 93 y que estas disminuciones se
asociaron con aumentos en las tasas de suicidio en
niños y adolescentes (aunque no se ha probado
una relación causal). 94
Para los niños y jóvenes con trastorno de
ansiedad por separación, existen varios estudios
de tratamiento. 95 Sin embargo, no se pudieron
rastrear estudios controlados sobre el tratamiento
de adultos con este trastorno.
También hay una escasez de estudios de
tratamiento para niños con mutismo selectivo.
Pequeños estudios han demostrado que los
enfoques psicoterapéuticos fueron al menos
mejores que los controles en lista de espera. 96,97
Una revisión indicó que solo dos estudios de
fármacos controlados con placebo muy pequeños
mostraron la eficacia de los ISRS fluoxetina y
sertralina. 98
Embarazo y lactancia
Para las mujeres embarazadas, el riesgo de un
trastorno de ansiedad no tratado debe sopesarse
con el riesgo de daño al feto como resultado del
tratamiento. Un gran estudio no sugirió un
aumento sustancial en el riesgo de
malformaciones cardíacas atribuibles al uso de
antidepresivos durante el primer trimestre. 99 Sin
embargo, los antidepresivos se han asociado con
un mayor riesgo de abortos espontáneos,
mortinatos, partos prematuros, dificultad
respiratoria y disfunciones endocrinas y
metabólicas. 100 No obstante, la evidencia actual
sugiere que el uso de muchos antidepresivos,
especialmente los ISRS, es favorable en
comparación con exponer a la madre a los riesgos
de depresión o trastornos de ansiedad no tratados.
101
Asimismo, se debe realizar una evaluación
cuidadosa del equilibrio riesgo / beneficio cuando
la madre está amamantando. En tales casos, la TCC
debe considerarse como una alternativa al
tratamiento con medicamentos.
Psicoterapia
Todos los pacientes con trastornos de ansiedad
requieren charlas de apoyo y atención a los
problemas emocionales asociados con el trastorno
de ansiedad. La psicoeducación incluye
información sobre la fisiología del
Tratamiento de los trastornos de ansiedad - Bandelow et al
síntomas corporales de reacciones de ansiedad y la
justificación de las posibilidades de tratamiento
disponibles. Muchos pacientes pueden requerir
intervenciones formales de tratamiento
psicológico, que en su mayoría se realizan de
forma ambulatoria.
El tratamiento de los trastornos de ansiedad por
TCC se describe con más detalle en el artículo de
Borza en este número de Diálogos en Neurociencia
Clínica (p. 203). La eficacia de la TCC para todos los
trastornos de ansiedad se ha demostrado en un
gran número de estudios controlados. Si la
evitación de situaciones temidas es un factor
relevante en los trastornos fóbicos, las técnicas de
exposición deben incluirse en el programa de
tratamiento, en el que los pacientes se enfrentan a
sus situaciones temidas.
En comparación con la TCC, la evidencia de la
terapia psicodinámica es más débil. 50 Los estudios
controlados con terapia psicodinámica fueron
marcadamente menos en número y de menor
calidad que aquellos con TCC, y algunos estudios
de comparación han demostrado la superioridad
de la TCC.
Para fobias específicas, solo existen estudios
con terapia conductual, que debe realizarse como
tratamiento de exposición. En los estudios de
tratamiento disponibles, se demostró que solo eran
necesarias unas pocas sesiones (por ejemplo, de
una a cinco) para el tratamiento eficaz de fobias
específicas.
En los últimos años, muchos estudios han
investigado terapias psicológicas que se realizan a
través de Internet, por lo general con un contacto
mínimo o nulo con un terapeuta. Sin embargo, en
la actualidad, faltan pruebas de que estos
tratamientos sean tan eficaces como la TCC
individual con contacto cara a cara . 77 Las terapias
de Internet pueden ser una opción para las
regiones en las que la psicoterapia no está
ampliamente disponible o para salvar el período
de espera antes de que se programe una terapia
“real” para comenzar. También son menos
costosas que las psicoterapias presenciales . Sin
embargo, hay que resolver cuestiones importantes,
incluido el reembolso por parte de los sistemas de
seguro de salud, la protección de datos, el
problema del “diagnóstico remoto” sin contacto
directo, la evaluación de las tendencias suicidas y
los aspectos médico-legales. Los tratamientos con
un entorno de “realidad virtual” (por ejemplo,
Gilroy et al 102 ) pueden ser un nuevo enfoque
prometedor para fobias específicas.
Combinar psicoterapia y medicación
Se ha demostrado que tanto la psicoterapia como
la farmacoterapia son más eficaces que los grupos
de control. Sin embargo, mientras que los
fármacos se comparan principalmente con
controles de placebo, la evidencia de la
psicoterapia en los trastornos de ansiedad se basa
principalmente en comparaciones con un
103
Diálogos en neurociencia clínica - Vol 19 . No. 2 . 2017
list ”, un método de control que se utilizó en el 70%
al 75% de los estudios en adultos y niños. 77,103,104
Debido a que los placebos de píldoras tienen
tamaños de efecto más altos que los controles en
lista de espera, las diferencias de tamaño del efecto
entre las condiciones activas y de control no se
pueden comparar entre los estudios de
psicoterapia y medicamentos. Por lo tanto, nuestro
grupo de investigación llevado a cabo una gran
meta-análisis de todos controlados disponibles
a corto plazo estudios para los trastornos de
ansiedad y comparó los pre-post diferencias del
tamaño del efecto (antes y después del
tratamiento) entre los medicamentos y terapias
psico. 77 En este metanálisis, que se basó en
estudios con alrededor de 35 000 pacientes, los
medicamentos se asociaron con un tamaño medio
del efecto pre-post significativamente mayor ( d de
Cohen = 2,02) que las psicoterapias ( d = 1,22; P
<0,0001). También se encontró que los pacientes
incluidos en los estudios de psicoterapia estaban
menos gravemente enfermos que los reclutados
para los ensayos de medicación.
Además, se demostró que el tamaño medio del
efecto antes y después de los placebos en forma de
píldora tenía una fuerza similar a las ganancias
logradas con las psicoterapias. Este hallazgo
sorprendente no puede explicarse por la
heterogeneidad, el sesgo de publicación o por los
efectos de la lealtad. Sin embargo, esto no significa
que la psicoterapia no sea útil, ya que el tamaño
del efecto promedio obtenido con las psicoterapias
sigue siendo fuerte; solo significa que una pastilla
de placebo es un tratamiento muy poderoso, al
menos durante las primeras semanas o meses de
tratamiento. No obstante, se debe informar a los
pacientes sobre la eficacia relativa de las opciones
de tratamiento que se les ofrecen.
El metanálisis también mostró que las
combinaciones de psicoterapia y farmacoterapia
tenían un tamaño del efecto relativamente alto ( d
= 2,12). Sin embargo, solo se dispuso de unos pocos
estudios combinados para esta comparación, y
algunos de ellos no se han realizado con los
fármacos más potentes.
Otras opciones de tratamiento
El ejercicio (p. Ej., Entrenamiento aeróbico, como
trotar 5 km tres veces por semana) se ha estudiado
en el PDA. Sin embargo, se encontró que el
ejercicio era menos efectivo que la clomipramina
105 y no más efectivo que una condición de control,
la relajación. 106 Por lo tanto, el ejercicio solo puede
recomendarse como tratamiento complementario
a los tratamientos estándar.
La hipnosis, el entrenamiento autógeno y la
biorretroalimentación o métodos de medicina
complementaria como la acupuntura, la osteopatía
u homeopatía se recomiendan a menudo para el
tratamiento de la ansiedad clínica. Sin embargo,
controlado
Lo último
faltan estudios que cumplan al menos los
estándares metodológicos básicos.
Aunque faltan estudios controlados sobre la
utilidad de los grupos de autoayuda , se debe
alentar a los pacientes a participar si es apropiado.
Conclusiones
El TAG y otros trastornos de ansiedad son los
trastornos mentales más prevalentes. Gran
cantidad de datos disponibles
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formulación de recomendaciones sólidas
basadas en evidencia para el tratamiento de TAG,
CAP y TAS. En la mayoría de los casos, el
tratamiento farmacológico y la TCC pueden
mejorar sustancialmente la calidad de vida de los
pacientes con TAG. o
Reconocimientos / Conflicto de intereses: En los últimos 3 años, B. Bandelow
se ha desempeñado como consultor remunerado de Lundbeck, Mundipharma y
Pfizer. Ha recibido honorarios por conferencias en reuniones científicas y
eventos de educación médica continua de Lundbeck, Pfizer y Servier y
honorarios por artículos científicos de Servier.
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106
Tratamiento de los trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad gene-
ralizada, trastorno de pánico / agorafobia, trastorno de
ansiedad social y otros) son los trastornos psiquiátricos
más prevalentes y están asociados con una alta carga de
enfermedad. En la atención primaria los trastornos de
ansiedad tienen a menudo un bajo reconocimiento y son
subtratados. La terapia se indica cuando un pacien- te
muestra un marcado distrés producido por el trastorno o
sufre por complicaciones debidas a él. Las recomen-
daciones terapéuticas que se entregan en este artículo
están basadas en guías clínicas, estudios de metaanálisis ,
revisiones sistemáticas y estudios controlados aleatorios.
Los trastornos de ansiedad deben ser tratados con terapia
psicológica, farmacoterapia y / o una combinación de
ambas. La terapia cognitivo conductual puede ser
considerada la psicoterapia con el mayor nivel de evidencia.
Los fármacos de primera línea son los inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina y los inhibidores de
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Traitement des Angustias Ansieux
Los disturbios ansieux (ansiété généralisée, problem pa-
nique / agoraphobie, anxiété sociale et autres) son los
disturbios psiquiatras les plus prévalents et ils s'asso- cient à
une morbidité importante. Los problemas ansieux sont
souvent peu reconnus et peu traités en soins primarios. Le
traitement est indiqué quand ces los problemas causan une
détresse manifeste chez le patient ou lorsqu'il souffre de
complicaciones. Les conseils of tra- tement donnés dans cet
article sont basés sur des re- commandations, des
métaanalyses et des revues systématiques d'études
contrôlées randomisées. Los problemas ansieux doivent être
soignés par un traitement psycho- logique, une
pharmaothérapie, ou une association des deux. Le traitement
cognitivo-comportemental est considéré comme la
psychothérapie ayant niveau de preuve le plus élevé. Les
inhibiteurs sélectifs de la recap- ture de la sérotonine et les
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline sont les médi- caments de première ligne. Les
la recaptura de serotonina / noradrenalina. No se
recomiendan las benzodiacepinas para un empleo rutinario.
Otras opciones terapéuticas incluyen pregabalina,
antidepresivos tricíclicos, buspirona, moclobemi- de y otros.
Después de la remisión, los medicamentos deben
continuarse por unos 6 a 12 meses. Cuando se desarrolla
un plan terapéutico se debe considerar la eficacia, los
efectos adversos, las interacciones, los costos y la
preferencia del paciente.
benzodiazépines ne sont pas recomendadas en la rutina. La
prégabaline, les antidépresseurs tricycliques, la buspirone, le
moclobé- mide et d'autres sont d'autres traitements possible.
Les médicaments doivent être poursuivis 6 à 12 mois après
la rémission. Lors de l'élaboration d'un plan de traitement, il
faut tenir compte de l'efficacité, des effets indé- sirables, du
coût et de la préférence du patient.