MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LINCE

Secretaría General
SOLICITUD DE ACCESO A LA N° DE REGISTRO.
INFORMACIÓN PÚBLICA CREADA U OBTENIDA
POR LA ENTIDAD, QUE SE ENCUENTRE EN SU
POSESIÓN O BAJO SU CONTROL
(TUO. Ley N° 27806, Ley de Transparencia y
Acceso a la Información Pública. Aprobado por
Decreto Supremo N° 021-2019-PCM)

I FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR INFORMACIÓN

II DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS NOMBRES/RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Fonseca Merino Sebastian Orlando DNI. 72314058

DOMICLIO
Av./Calle/Jr/Psje N° /Dpto./ Intr. Urbanización Distrito
Av. Jose Leal 952 Lince
Provincia: Lima Departamento: Correo Celular
Lima sebastian.fonseca@unmsm.edu.pe 933-223-061

III INFORMACION SOLICITADA

Maneras de participación e integración a la junta vecinal de la zona 1
Contacto como numero celular o correo del delegado de la junta vecinal de la zona 1

IV DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE INFORMACIÓN

Oficina de Participación Vecinal / Gerencia de Desarrollo Humano

V FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con una “X”

Copia simple CD Correo@ X otro

Fecha y Hora de Recepción.

...................................................
Firma

OBSERVACIONES...........................................................................................................................................
............................................................................................................................

NOTA: Presentar en original y copia.

Anexo 2 (Reverso)

Cargo de recepción por parte del Solicitante

Recibido Conforme la información solicitada.

Nombres y Apellidos. N° DNI. Fecha/Hora Firma