MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LINCE

Secretaría General
SOLICITUD DE ACCESO A LA N° DE REGISTRO.
INFORMACIÓN PÚBLICA CREADA U OBTENIDA
POR LA ENTIDAD, QUE SE ENCUENTRE EN SU
POSESIÓN O BAJO SU CONTROL
(TUO. Ley N° 27806, Ley de Transparencia y
Acceso a la Información Pública. Aprobado por
Decreto Supremo N° 021-2019-PCM)

I FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR INFORMACIÓN

II DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS NOMBRES/RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Fonseca Merino Sebastian Orlando DNI. 72314058

DOMICLIO
Av./Calle/Jr/Psje N° /Dpto./ Intr. Urbanización Distrito
Av. Jose Leal 952 Lince
Provincia: Lima Departamento: Correo Celular
Lima sebastian.fonseca@unmsm.edu.pe 933-223-061

III INFORMACION SOLICITADA

Nombres completos, correo electrónico y teléfono de contacto del Comisario de la Comisaria
Distrital de Lince
Nombres completos, correo electrónico y teléfono de contacto de la Persona responsable de la
Oficina de Policía Comunitaria de la Comisaria Distrital de Lince

IV DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE INFORMACIÓN

Gerencia de Seguridad Ciudadana

V FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con una “X”

Copia simple CD Correo@ X otro

Fecha y Hora de Recepción.

...................................................
Firma

OBSERVACIONES...........................................................................................................................................
............................................................................................................................
NOTA: Presentar en original y copia.

Anexo 2 (Reverso)

Cargo de recepción por parte del Solicitante

Recibido Conforme la información solicitada.

Nombres y Apellidos. N° DNI. Fecha/Hora Firma