SOLICITUD DE COTIZACIÓN

FECHA
4 2 2022
NRO: 231
REFERENCIA : Req- 269 -2022 SGOPEP/0027190 Programa de Campaña de Salud Preventiva
RAZON SOCIAL : OBRAS BIENES Y SERVICIOS VILLAGARCIA EIRL
DOMICILIO LEGAL : ALTO CAYMA III SECTOR III MZA. Q13 LOTE. 25 - CAYMA
RUC : 20603732414 TELEFONO: 995878228 E-MAIL:

RNP : SI
Por intermedio de la presente sirva (n) se cotizarnos los siguientes items por PRECIOS NETOS a dos decimales que se detallan a
continuación
SE PRECIO
CANTIDAD UNIDAD DESCRIPCION MARCA UNITARIO TOTAL

1 SERV. REPARACION Y PARCHADO DE PAVIMENTO (500M2) 32,000.00 32,000.00

TOTAL S/. 32,000.00

DESTINO: LOGISTICA

INDICAR LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS: MEDIDA, COLOR, MARCA INCLUIR IGV EN EL PRECIO Y CUALQUIER DETALLE ADICIONAL

. Si está en condiciones de cotizar, sirva(n) ud (s) firma y dolver el documento

. Si por cualquier causa no esta en condiciones de cotizar, sirva(n) ud (s) hacerlo firma y dolver el documento en SOBRE CERRADO

PLAZO DE ENTREGA: 10 DIAS CALENDARIO FECHA: 04-02-2022

Proveedor
 DECLARACIÓN JURADA
- VERACIDAD DE DATOS CONSIGNADOS PARA CONTRATAR Y EN HOJA DE
VIDA -

Yo, VERONICA YVON VILLAVICENCIO GARCIA, Peruano de nacimiento, mayor de edad, identificado
con DNI Nº 08124793, con RUC Nº 20603732414, con domicilio en ALTO CAYMA III SECTOR III MZA.
Q13 LOTE. 25, distrito CAYMA, provincia AREQUIPA, departamento AREQUIPA,

DECLARO BAJO JURAMENTO, la veracidad de los datos consignados en la Hoja de Vida presentada
para el servicio de REPARACIÓN Y PARCHADO DE PAVIMENTO para mi participación como proveedor
de SERVICIOS, caso contrario estaré incurriendo en delito contra el Código Penal Vigente.

Asimismo, me comprometo a entregar los documentos en originales, cuando sea requerido y conveniente.

Samuel Pastor, 04 de febrero del 2022.

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FIRMA HUELLA DIGITAL

DNI Nº: 08124793

 |
CARTA AUTORIZACIÓN
(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor)

Camaná, 04 de febrero del 2022

Señor (a):
TESORERA
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAMUEL PASTOR - CAMANA
Presente.-

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta.

Por medio de la presente, comunico a Ud. que el número del Código de Cuenta Interbancario (CCI)
que represento es:
0 0 3 3 0 0 0 0 3 0 0 2 3 8 2 6 1 5 1 6
20 NUMEROS
A nombre de OBRAS BIENES Y SERVICIOS VILLAGARCIA EIRL, agradeciéndole se sirva disponer lo
conveniente de manera que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que

corresponde al indicado CCI en el Banco INTERBANK.

Asimismo, dejo constancia que las facturas y recibos por honorarios a ser
emitida por el suscrito una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Servicio
y orden de compra quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola
acreditación del importe del referido factura y recibo por honorarios a favor de la cuenta
en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente,

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FIRMA HUELLA

NOMBRES: VERONICA YVON VILLAVICENCIO GARCIA

DNI: 08124793
RUC: 20603732414
CCI DEBE ESTAR VINCULADO CON EL RUC Y NO CON EL DNI
 ANEXO Nº 01
(LEY Nº 26771 – LEY CONTRA EL NEPOTISMO)

Yo, VERONICA YVON VILLAVICENCIO GARCIA, Peruano de nacimiento, mayor de edad, identificado
con DNI Nº 08124793, con RUC Nº 20603732414, con domicilio en ALTO CAYMA III SECTOR III MZA.
Q13 LOTE. 25, distrito CAYMA, provincia AREQUIPA, departamento AREQUIPA ,
DECLARO BAJO JURAMENTO, que NO tengo Pariente laborando en:
ALCALDIA DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAMUEL PASTOR
Consanguinidad:
 1er Grado (Padres – Hijos) .....................NO........................
 2do Grado (Abuelos – Nietos) .....................NO........................
 3er Grado (Tíos Carnales- Sobrinos) .....................NO........................
 4to Grado (Primos entre sí) .....................NO........................
Afinidad:
 1er Grado (Esposo-a – Suegro-a) .....................NO........................
 2do Grado (Esposo – a Cuñado - a) .....................NO........................

GERENCIAS Y SUBGERENCIAS
Consanguinidad:
 1er Grado (Padres – Hijos)
 2do Grado (Abuelos – Nietos)
 3er Grado (Tíos Carnales- Sobrinos)
 4to Grado (Primos entre sí)
Afinidad:
 1er Grado (Esposo-a – Suegro-a)
 2do Grado (Esposo – a Cuñado - a)
.....................NO........................
.....................NO........................
.....................NO........................
.....................NO........................
.....................NO........................
.....................NO........................

Samuel Pastor, 04 de febrero del 2022

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FIRMA HUELLA DIGITAL

DNI Nº: 08124793

DECLARACIÓN JURADA
NO ENCONTRARSE INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
Yo, VERONICA YVON VILLAVICENCIO GARCIA, Peruano de nacimiento, mayor de edad, identificado
con DNI Nº 08124793, con RUC Nº20603732414, con domicilio en ALTO CAYMA III SECTOR III MZA.
Q13 LOTE. 25 , distrito CAYMA , provincia AREQUIPA, departamento AREQUIPA ,

DECLARO BAJO JURAMENTO

No encontrarme en el Registro de Inhabilitados para contratar con el Estado, según las disposiciones de la
Ley de Contrataciones del Estado

Asimismo, asumo el compromiso de informar a ustedes, si en algún momento de ser inhabilitado para
contratar con el estado.

Samuel Pastor, 04 de febrero del 2022

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FIRMA HUELLA DIGITAL

DNI Nº: 08124793