HISTORIA CLINICA

IPS: CLASE VIRTUAL CIUDAD: CIENAGA MAGDALENA

FECHA: 08/11/2020 TIPO DE ATENCIÓN: CONSULTA EXTERNA
MODALIDAD DEL SERVICIO: INTRAMURAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRES: APELLIDOS:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: C.C # IDENTIFICACIÓN:
EDAD: 49 AÑOS GENERO: FEMENINO ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN: Bacterióloga GRUPO ETNICO: NO PERTENECE
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: Profesional
NATURALEZA: CIENAGA RESIDENCIA: CIENAGA PROCEDENCIA:
CIENAGA
DIRECCIÓN: CALLE 20 #8-59 TELEFONO: 3015018221
REGIMEN: ESPECIAL ENTIDAD: FER
TIPO DE AFILIADO: COTIZANTE
RESPONSABLE: Linda Cristal Polo Algarín
ACOMPAÑANTE: Sin acompañante
DIRECCIÓN/TELEFONO RESPONSABLE:
CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL FINALIDAD: NO
APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
Valoración y seguimiento

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que refiere sentirse asintomática acude a consulta para valoración y
seguimiento.
 ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: No refiere

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: No refiere
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Cirugía estética. Extracción de teratoma
ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS: No refiere
ANTECEDENTES ALERGICOS: No refiere.
ANTECEDENTES TRAUMATICOS: No refiere
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y HEMOCLASIFICACIÓN: AB +. No
refiere transfusión
HOSPITALIZACIONES: No refiere.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
M: 13 años FUM: 4 años CICLOS: REGULARES DURACIÓN: 30X4
INICIO VIDA SEXUAL: 29 años G: 4 P: 0 A:2 MORTINATOS: 2 HIJOS VIVOS: 2
FECHA ULTIMA CITOLOGIA: 1 año RESULTADO: Normal

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

MEDIO AMBIENTE: vivienda cómoda, acceso a servicios públicos. Núcleo familiar

compuesto por 4 personas, relación adecuada.
ESTILO DE VIDA:
HABITO SALUDABLES: ninguno
HABITO NO SALUDABLE: Refiere fumar en la juventud. Ingesta de alcohol
ocasional. Dieta hipercalórica, y alto consumo de sal
ANTECEDENTES OCUPACIONALES: No refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Cardiopatía congénita. Fallecido por infarto del miocardio a los 56 años.
MADRES: Artrosis degenerativa.
HERMANOS: No refiere
HIJOS: No refiere

REVISIÓN POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: Aumento de peso e insomnio últimos días

PIEL Y ANEXOS: No refiere aparecimiento de masas, ni prurito, ni sequedad.
CABEZA, CARA Y CUELLO: Refiere cefalea recurrente
ORGANO DE LOS SENTIDOS: No refiere
BOCA Y FARINGE: No refiere, gingivorragia, disfagia, y disfonía.
CARDIOPULMONAR: No refiere
ABDOMEN: No refiere, dolor abdominal, náuseas, vómitos, pirosis, evacuaciones
no habituales.
GENITOURINARIO: No refiere poliuria, disuria.
LOCOMOTOR EXTREMIDADES: No refiere
NEUROPSIQUIATRICO: No refiere
ENDOCRINO: No refiere
EXAMEN FÍSICO

PRESION ARTERIAL: BD: 140/90 mmHg BI: 140/90 mmHG FRECUENCIA

RESPIRATORIA: 16 X MIN FRECUENCIA CARDIACA: 72 lpm PULSO:
72/min PESO: 80 KG TALLA: 1.70cm IMC: 27.7 TEMPERATURA: 36.5°C

ESTADO GENERAL: Paciente en posición sedente, fascie compuesta, de tipo

constitucional normolíneo. En buen estado general, su edad cronológica
concuerda con su edad aparente.
PIEL Y ANEXOS: Piel normo coloreada, normo térmica, seca, normo hídrica,
elasticidad y grosor normal, con buena higiene. Cabello con buena implantación,
distribuido simétricamente y de textura delgada. Uñas de forma simétricas,
normocoloreadas, sin presencias de lesiones.
CABEZA, CARA Y CUELLO: Normocéfalo, simétrico, sin presencia de
hundimientos, sin anormalidades de la cadena ganglionar. Cejas con adecuada
implantación, simétricas. Cuello móvil, no doloroso a la palpación, sin presencia de
adenopatías, ni masas, sin ingurgitación yugular. Tiroides, no palpable ni visible.
OJOS: pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz. Escleras anictéricas, presencia
de opacidad del cristalina en el ojo izquierdo. Pestañas abundantes, con buena
implantación y distribución. Cicatriz en los parpados superiores, hiperpigmentadas.
NARIZ: Simétrica, sin desviación de tabique. Fosas nasales permeables. Sin
presencias de lesiones. Ni secreciones nasales
OIDOS: Pabellones auriculares simétricos, sin presencia de lesiones. Conducto
auditivo externo, sin obstrucción. Membrana timpánica, delgada, color perlado, sin
presencia de perforación. Presencia de cerumen normal. Sin alteración en la
percepción de los sonidos.
BOCA: simétrica, sin desviación de la comisura labial. Mucosa oral húmeda,
orofaringe no congestiva.
TORAX: Simétrico, sin lesiones en piel. Adecuada expansibilidad sin uso de
músculos accesorios. Respiración costoabdominal. Frecuencia respiratoria
Eupneica. Sin. Sin dolor a la digitopresión, murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares. Sin presencia de estertores. Vibraciones vocales sin
anormalidades A la percusión no hay cambios.
CARDIACO: ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin presencia
de soplos.
ABDOMEN: ruidos intestinales presentes y normales. Blando, depresible y no
doloroso. Sin presencia de masas ni megalias palpables, sin signos de irritación
peritoneal. Perímetro abdominal 108 cm y perímetro de cadera: 116 cm
GENITOURINARIO: puño percusión negativa, puntos ureterales no dolorosos.
LOCOMOTOR:
NEUROLOGICO
PSIQUIATRICO

Impresión diagnostica:
1. Sobrepeso
2. Hipertensión arterial grado 1
Plan de manejo
1. Disminución del consumo de sal, grasas y carbohidratos.
2. Aumentar la ingesta de vegetales y frutas.
3. Ejercicio de 30 a 40 minutos al día, alternando aeróbicos y de fuerza.

Tratamiento farmacológico
Lozartan 50 mg cada 24 horas.