DS-GDE-002 Plan de Auditoria Mejoramiento Atención (PAMEC)

PLAN DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)

PROCESO: GESTION DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
Código:FO-GDE-002 Versión: 2 Fecha: 01-ENE-2020
1. INTRODUCCION _____________________________________________________________________________ 3
2. JUSTIFICACION ______________________________________________________________________________ 4
3. PRESENTACION _____________________________________________________________________________ 5
4. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO ____________________________________________________ 5
1.1. RESEÑA HISTORICA______________________________________________________________________ 5
1.2. MISIÓN ____________________________________________________________________________________10
1.3. VISIÓN ____________________________________________________________________________________10
1.4. PRINCIPIOS Y VALORES ________________________________________________________________ 10
5. MARCO REFERENCIA ______________________________________________________________________11
5.1. MARCO NORMATIVO ___________________________________________________________________11
5.2. MARCO OPERATIVO ____________________________________________________________________12
6. DESCRIPCIÓN DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD __________________________________________________________________________________________15
6.1. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN ____________________________________________________________________20
6.2. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORIA _______________________________________20
6.3. TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORIA _________________________________________________22
7. OBJETIVOS DEL PAMEC _____________________________________________________________________23
7.1. OBJETIVO GENERAL _______________________________________________________________________23
7.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS _________________________________________________________________23
7.3. ALCANCE DEL PAMEC _____________________________________________________________________24
8. DESCRIPCION DE LA ORGANIZACIÓN Y RESPONSABLE DEL PAMEC ______________24
8.1. DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC __________________________________29
8.1.1. AUTOEVALUACION ___________________________________________________________________29
8.1.2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR ___________________________________________31
Elaboro Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Jennifer Quintero Jennifer Quintero Dra. Nohora Serrano 01/01/2020
Cargo: Cargo: Cargo: Página
Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad Gerente PÁGINA 1 DE 39
PROCESO: GESTION DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
Código: DS-GDE-002 Versión: 3 Tipo: Documento Soporte
8.1.3. PRIORIZACION DE PROCESOS ______________________________________________________31

8.2. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA ____________________________________________33
8.3. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS ________________________34
8.4. DEFINICION DE FICHAS TECNICAS DE INDICADORES DE GESTIÓN ____________34
8.5. FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO ___________________________________37
8.6. EJECUCION Y SEGUIMIENTO __________________________________________________________37
8.7. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL ____________________________________________________37
DRA. NOHORA SERRANO DE AYOLA _________________________________________________________39
GERENTE GENERAL _____________________________________________________________________________39
Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:


1. INTRODUCCION
La auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención en salud es una
herramienta de gestión de la calidad y de gestión gerencial, que utiliza las
metodologías e instrumentos propuestos en las experiencias exitosas, armonizándola
con las condiciones específicas y adaptándolas de manera responsable y creativa en
busca de mejorar la atención de los usuarios.
Este documento busca consolidar cada día el sistema de garantía de la Calidad dentro
de la institución y tiene como objetivo promover procesos de calidad como una
herramienta de gestión que permita un mejor desempeño de los mismos, para la
atención segura del paciente e impacte de manera positiva en la calidad de vida de la
población.
El Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad se elaboró teniendo en

cuenta los lineamientos y especificaciones establecidas en el Decreto 1011 de 2006,
Resolución 3100 de 2019, Guía Técnica de Buenas Prácticas en Seguridad del
Paciente, aplicado específicamente a los procesos que desarrolla la institución para la
satisfacción de sus clientes y el cumplimiento de sus requisitos legales.
El programa de Auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo

en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como “el
mecanismo sistemática y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de
Calidad. Entender a la auditoria como una herramienta de Gestión de Calidad, y esta a
su vez, como una herramienta de la gestión de la dirección implica que la auditoria y a
la organización, así como los auditados deben conocer los elementos básicos que
caracterizan las etapas crecientemente evolutivas que han caracterizado el desarrollo
del arte, así como saber utilizar las metodologías e instrumentos propuestos en las
experiencias exitosas, armonizándoles con sus condiciones específicas y adaptándolas
de manera responsable y creativa.


2. JUSTIFICACION
La Auditoria de la Calidad de nuestro Sistema de Gestión de la Calidad está basada e

implementada en las herramientas básicas enmarcadas en Guía Técnica de Buenas
Prácticas en Seguridad del Paciente, definido como un proceso sistemático
independiente y documentado para obtener evidencias y evaluarlas de manera
objetiva con el fin de determinar el alcance de cumplimiento de los planes de
mejoramiento establecidos para el desempeño de los procesos y de la organización.
Normalmente se realizan Auditorias para los siguientes propósitos:
 Determinar la conformidad o no conformidad del Sistema de Calidad con los

requisitos especificados.
 Determinar la efectividad del sistema en el cumplimiento de objetivos
 Identificar el potencial mejoramiento del Sistema de Gestión de la Calidad
 Cumplir con los requisitos regulatorios para el propósito de la Certificación y
por ende el cumplimiento de requisitos legales exigidos por la normatividad
colombiana en materia de Salud.
La implementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad en

CEMIC SAS tiene como propósito fundamental garantizar el mejoramiento continuo de
la calidad en la prestación de los servicios, comparando la calidad observada con la
calidad esperada y documentando en detalle lo que la institución planea ejecutar. Para
el desarrollo del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad se cuenta
con las siguientes herramientas:
 Auditorías Internas de Calidad

 seguimiento Gestión por proceso


3. PRESENTACION
CEMIC, es una Unidad de Salud Mental que presta atención en salud de manera
integral a la comunidad. Se encuentra registrada ante el Ministerio de Salud y de la
Protección Social en el Registro Especial de Prestadores de Salud (REPS).
La prestación del servicio se desarrolla en un ambiente personalizado, que permite

garantizar la calidad y la calidez de los cuidados, para lograr mayor costo-efectividad
en la recuperación del paciente
En CEMIC la atención se brinda ligada a la Educación, con el propósito de conquistar

un cambio de cultura en la concepción en salud y enfermedad de las personas.
Actividad realizada mediante la promoción de la salud mental, la difusión de
estrategias para la prevención de desajustes mentales, enseñanza del auto cuidado y
la adopción de estilos de vida saludables.
4. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
1.1. RESEÑA HISTORICA

CEMIC es una empresa familiar, inicio su atención a la comunidad el 02 de Marzo del
2001, en una casa solariega la número 62-42, situada en la calle Real del barrio el
Cabrero, su primer paciente fue el señor Blanco quien estuvo internado en la
habitación 03 por un Trastorno Depresivo Mayor Grave con síntomas psicóticos.
Desde ese momento no ha parado de crecer y de organizarse como empresa
prestadora de servicios de salud mental, logrando cada día mejorar la calidad en la
prestación de sus servicios.
Hoy dispone de 111 camas; 69 para hospitalización de pacientes psiquiátricos y por

consumo de sustancias psicoactivas dividida en 3 sedes situadas respectivamente en
la sede N° 1 del Barrio el Cabrero N° 4262, la sede N° 2, ubicada en el Barrio Torices
N° 1630 y para atención al consumidor de sustancias psicoactivas ubicada en el barrio
torices calle real #41-10; además de 60 cupos para rehabilitación en salud mental, que

funciona en la calle Guillermo Posada del barrio Torices, casa N° 14-144, denominada
“EL Hogar”; 60 cupos en hospitalización parcial día para Rehabilitación de personas
con conductas adictivas en la unidad terapéutica denomina “El Faro”, localizada
también en el Cabrero, Calle 42 No 1-40. En CEMIC funcionan además tres
consultorios, donde son atendidas las consultas psiquiátricas.
La historia de CEMIC está ligada a la experiencia vivida en el Hospital San Pablo por
uno de sus fundadores el Dr. Christian Ayola, este médico psiquiatra durante 23 años
trabajo en la Unidad de psiquiatría de esa institución, allí llegó siendo medico general
en el año 1978. Los cuatro pabellones del viejo hospital sumaban 70 camas, en un
ambiente sórdido en el que las celdas de aislamiento, las rejas y el típico olor a orines
y a loco, le daban la característica de manicomio.
Pocos años después a principios de los 80, el Hospital había logrado con el apoyo de la
división de salud mental del Ministerio de Salud dar al servicio la urgencia
psiquiátrica, y una sala especial para agudos que designamos cuidados intensivos
psiquiátricos; estas fueron las salas a cargo del Dr. Ayola, hasta su nominación como
director en el año 1997, en el año 1998 fue director simultáneamente del Hospital San
Pablo y del Hospital Universitario y en el año 1999 al 2001 paso a ser director del
Departamento Administrativo Distrital de Salud DADIS.
En el año 2001 al retirarse del DADIS, de común acuerdo con su esposa, la Contadora
Pública Nohora Serrano, y con su compañero de consultorio por 20 años, Dr. Fabián
Barón, especialista en Medicina Interna y hematología, decidieron abrir un centro de
atención que denominaron: Centro Médico Integral el Cabrero. No se sabía a ciencia
cierta, si el centro de salud prosperaría para la atención hematológica, o para la
atención psiquiátrica, su nombre respecto a la especialidad fue indefinido durante el
primer año de funcionamiento.
El centro inicialmente contaba con cuatro camas y era atendido por dos auxiliares de
enfermería, una semi-interna y otra externa, se dieron al servicio dos consultorios,
uno para atención psiquiátrica y psicológica, y el otro para la atención de medicina
interna, hematología, y medicina general, una sola persona el señor Luis Serrano hacía
de portero y manejaba la seguridad, y su primera administradora fue la también


contadora publica Yenny Serrano posteriormente asumiría este cargo la

Administradora de empresas Sandra Serrano.
La motivación Del Dr. Ayola para la apertura de esta clínica psiquiátrica nació de ver
como las personas que se enfermaban mentalmente debían recuperarse en una
ambiente tan sórdido y sucio, que generalmente producía mas malestar que bien en
sus usuarios, especialmente si estos no estaban psicóticos pero requerían una
hospitalización psiquiátrica, como en el caso de depresiones muy graves, intentos de
suicidio o en personas adictas a una sustancia, pero incluso para aquellos enfermos
psicóticos pero no totalmente desconectados de la realidad que repudiaban el lugar.
No obstante los adelantos de la segunda mitad del siglo XX, la atención psiquiátrica
ofrecida en el hospital del Estado no estaba a la altura de la dignidad humana, además
de ser inhumano el trato prodigado, era estigmatizante, constituyendo a menudo una
injuria grave contra la dignidad de los allí internados. El Dr. Ayola observaba, y soñaba
con crear algún día una institución en la que el enfermo mental no sufriera tales
iniquidades, en la que pudiera recuperarse de una crisis, en medio de un trato justo y
en un ambiente digno y seguro.
Para consolidar su sueño venia preparándose en las Universidades, cursando

postgrado en mercadeo de los servicios de salud (CECARH), alta gerencia para manejo
de instituciones prestadoras de servicios de salud Escuela Superior Administración
Pública (ESAP), y en gerencia de los servicios de salud Corporación Universitaria
Tecnológica de Bolívar(CUTB), además que su paso por la dirección de los deferentes
hospitales públicos y por la dirección de salud del Distrito le permitió una visión de
conjunto sobre el sector que se encontraba colapsado, comprendía que esta iniciativa
dada las circunstancias del sector, constituía una operación de alto riesgo en la que se
podía fracasar, como también visionaba la posibilidad de aprovechar las
oportunidades que se dan durante las crisis.
La clínica CEMIC entró a operar inicialmente con cuatro camas, gracias a la demanda
de servicios pasó en el 2002 a nueve y en el 2003 a doce, funcionaba con tres y
seguidamente con cuatro auxiliares de enfermería, quienes prestaban sus servicios
por “producción” pues inicialmente los pacientes eran privados, así es que al finalizar


cada mes se liquidaba el neto de la venta de servicios y el 25 % de lo recaudado era

para repartirlo entre el personal de enfermería y el 75% restante para el pago del
personal de base (servicios generales, cocina, seguridad y portería) y los demás gastos
de funcionamiento de la institución.
Este método ingenioso fue posible en esa época en la que no estaba bien regulado el
funcionamiento institucional, y debido a que inicialmente CEMIC fue concebido
exclusivamente para los pacientes particulares, no obstante algunas veces no
alcanzaba lo producido, y era el Dr. Ayola con el fruto de su consulta privada quien
sufragaba los gastos faltantes y apoyaba a las enfermeras con su propios ingresos,
posteriormente vendrían épocas mejores en las que el reparto beneficiaba a las
auxiliares de enfermería, resultando cada una con ingresos altos para el momento.
Hubo dos momentos importantes de cambio para CEMIC quien desde el primer año de
funcionamiento se diferenció como unidad de salud mental, el primero de ellos
cuando fue invitado para contratar los servicios con el Hospital Naval de Cartagena, en
el año 2004 y el segundo cuando finalmente en diciembre del el año 2007 cerró sus
puertas definitivamente el Hospital San Pablo y de paso su unidad psiquiátrica por
considerarlo el gobierno irrecuperable.
El primero de ellos se debió al apoyo del plan Colombia para recuperar soldados
víctimas de la guerra, recursos que permitieron durante diez meses atender un
promedio por mes de 20 pacientes internos, todos ellos militares victimas de conflicto,
sufriendo casi todos trastorno de estrés postraumático y uno que otro Bipolar o
esquizofrénico, que se había colado en las filas y ante la presión del combate sucumbía
a la psicosis.
En el 2006 se iniciaron los convenios con diferentes universidades locales: (tres

facultades de medicina) - (dos de enfermería) - (dos de psicología), los cuales elevaron
la calidad de los servicios, por la participación de la academia dentro de la clínica.
Tal demanda de servicios obligo a las directivas de CEMIC a organizarse de mejor

forma, incluyendo el pago de prestaciones sociales a todos de sus empleados que
quedaron incluidos en nómina, ya que antes venían suministrados por una
cooperativa organizada para tal fin (PERSEPCO). El segundo jalón lo dio el cierre del

hospital San Pablo en Diciembre 31 de 2007, condujo al aumento del número de cupos
para internamiento de 21 a 35 camas.
En octubre del el 2012 se dio al servicio La Roca, una unidad para pacientes
psiquiátricos agudos ubicada en el barrio Torices de 32 cama, y en diciembre de ese
mismo año entro al servicio El Faro, una unidad de 40 camas especializada en
conductas adictivas.
En mayo 2017 con el fin de complementar la red de atención y brindar a los usuarios
servicio integral entra en servicio la unidad para rehabilitación en salud mental con
cupo para 60 pacientes en modalidad de hospital día.
También ha sido de indudable valor para el crecimiento y la organización de CEMIC, la

implementación de sistema de normas de calidad, este marco legal enriqueció las
reglas muy definidas en CEMIC, y exigió además contratar profesionales
exclusivamente para la vigilancia interna de la calidad del servicio.
Hoy día esta institución dispone de una planta administrativa y una Científica, con la
siguiente estructura organizacional: 1 Gerente, 2 Administradores, 1 Contador
Público, 3 Auxiliares Administrativos, 2 Secretarias, 7 Empleados de Seguridad, 10
Servicios Generales (3 Cocina -4 Aseo - 3 Mantenimiento). 1 Director Médico, 2
Psiquiatras, 7 Médicos Generales, 4 psicólogas, 4 Enfermeras Profesionales y 19
Auxiliares de Enfermería, una Terapeuta Ocupacional, 1Re-educador para Conductas
Adictivas, 1 Profesional en Calidad. Para un total de 65 empleos directos, y un número
indeterminado de empleos indirectos.
CHRISTIAN AYOLA GÓMEZ

Médico Psiquiatra
Director CEMIC


1.2. MISIÓN
Somos una clínica de salud mental que brindamos atención integral con altos
estándares de calidad, unido a un trato cálido, respetuoso y centrado en la persona.
Para ello, nuestro propósito es la excelencia en la gestión del cuidado, a través del
mejoramiento continuo de los servicios, para obtener los mejores resultados
terapéuticos, con equipos profesionales altamente especializados, en un ambiente
seguro acogedor, comprometidos con la innovación la investigación y formación del
talento humano.
1.3. VISIÓN
En el 2030 ser una institución líder en la atención integral en salud mental que participa
en la transformación de la sociedad, reconocida por su efectividad, brindando a la
comunidad un servicio con calidad humanizada.
1.4. PRINCIPIOS Y VALORES
CEMIC propende por una atención ética, de alta calidad y con calidez a las personas
que presentan trastornos mentales, respetando ante todo sus derechos universales y
constitucionales, con un alto sentido de responsabilidad social, fundamenta
esencialmente la atención prodigada a las personas en el respeto a los siguientes
principios:
 Humanidad
 Beneficencia
 Respeto
 Honestidad
 Equidad
 Calidad

 Excelencia
 Confidencialidad
 Responsabilidad
5. MARCO REFERENCIA
Los Programas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la atención en
Salud se basan en dos grandes referencias: las normativas y las operativas, ambas
contribuyen para su correcto funcionamiento e implementación.
5.1. MARCO NORMATIVO
 Decreto 2174 de 1996: Por medio del cual se organiza el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se
definen campo de aplicación, organización, y objetivos del sistema, así como
características de la calidad;
 Decreto 2240 de 1996, Art 4-9: Por el cual se dictan normas en lo referente a
las condiciones sanitarias que deben cumplir las instituciones prestadoras de
servicios de salud.
 Decreto 1392 de 1997: Por medio del cual se ampliaba el plazo para el
cumplimiento de las condiciones sanitarias descritas en el decreto 2240
 Decreto 2753 de 1997: Por el cual se dictan las normas para el
funcionamiento de los prestadores de servicios de salud en el sistema General
de Seguridad Social en Salud, además se describen las modalidades y
complejidad de la atención y calidad de los servicios.
 Decreto 204 de 1998: Por medio del cual se amplían los plazos descritos en
los decretos 1392 y 2753 de 1997 para el cumplimiento de las condiciones
sanitarias y se establece el sistema de costos y facturaciones para las entidades
cuyo patrimonio exceda los 200 salarios mínimos legales.
 Decreto 1011 de 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.

 Resolución 3100 de 2019: Por la cual se definen los procedimientos y

condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud.
 Resolución 1446 de 2006: por la cual se define el Sistema de Información
para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
5.2. MARCO OPERATIVO

El Marco operativo del presente programa se basa en las pautas de Auditoria para el
mejoramiento de la atención en salud descritas por el Ministerio y las guías de
implementación de las mismas.
La auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad
básicos en el sistema único de habilitación. Mecanismo que plantea métodos de
evaluación de problemas de calidad, entendiéndose como problema de calidad aquel
resultado de calidad no deseable durante el proceso de atención del usuario.
El contexto en el cual se desarrolla la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de

la Atención en Salud (PAMEC) está caracterizado por los siguientes elementos
conceptuales:
5.2.1. ATENCION EN SALUD: definida como el conjunto de servicios que se

prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento,
así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales
en las fases de promoción y prevención, diagnostico, tratamiento y
rehabilitación que se prestan a toda la población, en donde en el propósito
común de garantizar la calidad de la atención en salud, concurrirán de
acuerdo con sus objetivos y competencias, todas las organizaciones del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
5.2.2. CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD: Es la provisión de servicios de
salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y

equitativa, a través de un nivel profesional optimo, teniendo en cuenta el

balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la
adhesión y satisfacción de dichos usuarios. En efecto, el primer reto en
materia de calidad de un servicio, en cualquier sector de la economía,
consiste en garantizar el acceso del servicio a la población usuaria. En este
contexto, resulta de singular importancia la acción coordinada entre la EPS,
las IPS y las Entidades Territoriales de salud en busca de la obtención de un
resultado con eficacia, efectividad y pertinencia de las intervenciones en
salud de acuerdo con guías de atención basadas en la mejor evidencia
científica disponible, también en este concepto se hace referencia a la
necesidad de tomar en consideración los recursos disponibles, ya que no se
justifica que el costo de mejorar la calidad resulte superior al costo de la
mala calidad y se incorpora, como un elemento transversal del concepto de
calidad, la perspectiva de una atención en salud centrada en el usuario,
como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones
enmarcadas en el concepto de Garantía de calidad. De acuerdo con la
definición, se considera que la adhesión y satisfacción del usuario son los
resultados esperados de la atención en Salud.
5.2.3. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD: comprende un conjunto de
principios que deben llevar las organizaciones a pensar más allá de la
evaluación de la calidad o de establecer guías y protocolos de seguimiento
que sirvan únicamente para la inspección. Este debe ser visto como un
proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, y que
consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso de
atención que resulte susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer
los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes. Nace
como resultado del desarrollo y aplicación de herramientas y métodos de
calidad que deben involucrar a todas las personas en la organización.
5.2.4. ATENCION CENTRADA EN EL CLIENTE: El otro pilar del Sistema de

Garantía de Calidad es la atención centrada en el cliente; la norma entiende
como el cliente al usuario, es decir, al cliente externo. No significa esto que a

la luz del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en

Salud no sea importante la satisfacción del cliente interno, lo es y mucho,
sobre todo en la medida en que la satisfacción es un requisito esencial para
obtener resultados centrados en el usuario.
En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen

resultado de la atención y el bienestar de la población. Para lograr este objetivo se
requiere que las organizaciones cambien la forma de planear, realizar y evaluar los
procesos. El esfuerzo debe estar dirigido a la atención y entrega del servicio en forma
planeada e integral, acompañada de una gestión transparente para el usuario y la
familia e incorporando las necesidades del paciente y su familia en el diseño,
ejecución, evaluación y mejoramiento de los procesos de atención.
Esta evaluación implica que la institución debe coordinar y articular todas las
actividades desde que el usuario llega a la institución hasta que sale y se fundamenta
en principios como:
 La identificación de sus clientes, necesidades y expectativas.

 La evaluación de los procesos debe ser transversal, con los equipos de trabajo
que participan directamente en la prestación del servicio, de tal forma que se
reflejen todos los niveles y áreas de la institución que afectan la calidad del
servicio
 El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito de los
procesos de mejoramiento de la calidad. Así, los directivos de las instituciones
juegan un papel preponderante en el desarrollo de esta cultura.
5.2.5. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Los sistemas de atención en salud son

sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse
permanentemente tanto de manera retrospectiva cuales has sido los


errores que se han cometido y han culminado en un daño al paciente

(eventos adversos) o que podrían haberlo hecho (incidentes o casi evento
adverso), como de manera proactiva cuales son las fases en los procesos de
atención en las cuales se podrían presentar fallas para prevenirlas de
manera sistemática a través del establecimiento de barreras de seguridad
(modo de falla).
La seguridad en el paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en

los temas de información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el
despliegue de las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias. La
auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención debe constituir una de las
herramientas claves para proteger la seguridad del paciente: elegir prioritariamente
fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar metodologías que favorezcan el
análisis causal y el análisis de las fallas para desatar acciones de mejoramiento
efectivas y eficientes. Igualmente, durante el despliegue de las acciones de la auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la atención debe facilitar la creación de una
cultura organizacional autocritica y proactiva ante los errores y que sea solidaria con
los pacientes y sus familias.
6. DESCRIPCIÓN DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad es uno de los

componentes del sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad es un mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada con
respecto a de la calidad esperada de la atención de salud centrada en el cliente externo
e interno.


Una buena forma de representar el enfoque de mejoramiento continuo es el ciclo de

mejoramiento o PHVA este método gerencial básico se fundamenta el modelo de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud. La aplicación del
ciclo es un continuo en el tiempo; a continuación se explica cada uno de los
cuadrantes:
 Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por
objeto identificar metas (Qué). La segunda tiene que ver con la definición de
medios (Cómo), es decir, las maneras de alcanzar los objetivos.
 Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios que hemos establecidos
en la etapa inicial; a su vez, tiene dos etapas: La primera se orienta a la
formación de las personas en la manera o “cómos” establecidos para cumplir la
meta. La segunda se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado,
pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos.
 Verificar (V): Esta es la fase de inspección y vigilancia de lo planeado. Aquí
sobre la base de la evaluación del comportamiento de los indicadores que se
han construido o de la aplicación de los métodos de evaluación de la calidad,
incluidos aquellos que forman parte de la auditoria para el mejoramiento de la
calidad, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y los
datos recopilados.


 Actuar (A): Es la puesta en marcha de los planes de acción resultantes del

análisis de los datos recopilados (indicadores de gestión) o la aplicación de los
métodos de evaluación establecidos para mantener el mejoramiento continuo
de los procesos. Existen básicamente dos posibilidades: En el caso en que la
meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución de las
actividades con el ánimo de mantener o aumentar los resultados del proceso.
En caso de no estar cumpliendo con la meta propuesta, corregir y hacer los
ajustes necesarios en los procesos relacionados, para volver a girar el ciclo
hasta que la meta sea alcanzado
Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora,

priorizando, haciendo análisis causal, implantando las acciones de mejora y
reevaluando, lo cual quiere decir que las acciones de auditoría deben responder a un
plan de mejora en el cual la fase de verificar se transforma en un actuar continuo que
repite cuantas veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la
prestación de servicios con calidad
En conclusión, definir la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención

en salud como un componente de mejoramiento continuo implica:
 Que su accionar se orienta a la obtención de resultados centrados en el cliente.

 Que aun cuando en una proporción importante de las situaciones se evalúen
procesos de atención, dicha evaluación estará orientada a buscar la mejora de
los resultados con los cuales esta correlacionado el proceso. Si no hay
correlación entre los procesos evaluados y el resultado de calidad, no tiene
sentido de la auditoria
 Que sus evaluaciones no se enfocan hacia las unidades administrativas
particulares, sino que entiende el proceso de atención como un continuo
clínico-administrativo que se atraviesa toda la organización, examinando tanto
el desempeño de la repartición clínica o administrativa como la forma en la


cual interactúan con las otras unidades para la prestación del servicio con
calidad.
 Que se basa en la evidencias, tanto en la medida en que examina si los
resultados que busca o consigue sean relevantes y prioritarios, así como en la
que determina que los métodos que utiliza son validas, confiables y probados,
lo cual implica revisión tanto de la literatura científica nacional e internacional
relevante y pertinente, así como de otras experiencias similares
 Que los recursos que la organización en particular y el sistema general destine
a ella debe generar retorno, ojala medible en términos de contención de costos
de no calidad y en todo caso, por lo menos en términos de mejora del
comportamiento de indicadores validos y confiables (basados en la evidencia)
 Que su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia la búsqueda
de culpables, y promueve la internacionalización en el profesional y en la
organización de las mejoras obtenidas a través de la promoción de la
autoevaluación y el autocontrol.
 La auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud es un proceso técnico,
que va inmerso en la misma prestación de los servicios y cuyo mecanismo de
actuación se da específicamente mediante la retroalimentación al sistema de
atención acerca de su desempeño comparado con el marco de estándares
optimo, a través del cual la organización o el profesional pueda implementar
procesos de mejoramiento que permitan optimizar la utilización de los
recursos destinados a la atención (eficiencia clínica y administrativa), mejorar
el impacto en la salud de los pacientes y la población (efectividad clínica) y
ofrecer al cliente los servicios que espera y a las cuales tenga derecho en un
ambiente de respeto e interacción en la dimensión interpersonal de la
atención, de tal manera que le genere satisfacción (aceptabilidad), pero
también buscando incentivar un justo y optimo equilibrio entre la satisfacción
de las expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad
(optimización).


 Para la correcta implementación de estas metodologías hay algunos problemas

operativos que tienen que ser solucionados, por parte del profesional o la
institución que la implementa:
 No toda la evaluación es útil, lo es aquella que apunte a problemas importantes,
y aplique métodos que maximicen la relación entre esfuerzos y resultados
(costo-efectividad). No es tan importante describir lo que se está haciendo, es
realmente importante describir cuales han sido los resultados en la mejora de
la salud de los pacientes y la población, en la mejora en la eficiencia clínica y
administrativa y en la satisfacción real de los pacientes/clientes, así como en la
contención de costos de no calidad.
 En la auditoria se deben trabajar los procesos que sean prioritarios y que
generen procesos de mejoramiento en áreas costo-efectivas.
 Debe combinar técnicas de auditoría (evaluación y mejoramiento de problemas
de calidad) con el despliegue de comités, evaluando a su vez la efectividad de
estos y promoviendo su mejoramiento continuo.
 Aunque la auditoria en salud no constituye investigación clínica, si comparte
con esta la necesidad de utilizar metodologías correctamente diseñadas y
probadas, y por lo tanto incorpora los elementos del método científico que
aplican a la resolución de estas necesidades de la metodología.
 En consecuencia, deben emplear instrumentos adecuados a problema al cual
apunte la auditoria, preferiblemente utilizando aquellos ya validados y de
probada efectividad.
 Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluación por pares, con
la adecuada delegación de procesos de evaluación que no afecten la validez y
confiabilidad del análisis en el caso de la aplicación de instrumentos de
tamizaje.
Finalmente, la implementación de los programas de auditoría para el mejoramiento

de la calidad de la atención en salud se debe evaluar en términos del impacto y el
retorno tangible y medible que genere. Solamente si lo anterior se da, la podremos
considerar exitosa.


6.1. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN.
Los principios rectores en los que se fundamente la auditoria para el Mejoramiento de

la Calidad de la Atención en Salud son:
 Promoción del Autocontrol: La auditoria debe contribuir para que cada

individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los
procesos en los cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los
estándares adoptados por la organización, y para dar solución adecuada y
oportuna a los problemas que se puedan presentar en el proceso de atención
del paciente.
 Enfoque preventivo: La auditoria busca preveer, advertir e informar sobre los
problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los
procesos conduzcan a los resultados esperados.
 Confianza y Respeto: La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del
compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar,
implantar y mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en la
aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía
institucional dentro de los términos pactados.
 Sencillez: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos
de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la Atención en salud debe
garantizar la obtención de los resultados, independientemente de quien ejecute
la medición.
 Validez: los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e
indicadores utilizados en los procesos de auditoría deben reflejar
razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluación.
6.2. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORIA:


La auditoría operará en tres niveles: el de autocontrol, el de auditoría interna y el de auditoría

externa; las dos primeros operan en el nivel de micro gestión, y el tercer nivel, en el de
mesogestión.
6.2.1. AUTOCONTROL
Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en las
cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de
calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización. Para esto se
necesita que la institución diseñe y estandarice sus procesos de manera participativa,
realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus miembros
en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan, y de darle
autonomía a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes
con miras a mejorar los procesos que conforman el sistema de gestión de la calidad.
6.2.2. AUDITORIA INTERNA
Es la evaluación sistemática realizada por miembros de la institución, por una

instancia o líder de proceso externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura de autocontrol. Este nivel puede
estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo
del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe
realizar la auditoría interna.
La auditoría interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que
promueve y facilita el análisis de aquellas situaciones que no permite el logro de los
resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritarios y la
implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado.
6.2.3. AUDITORIA EXTERNA
Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución

evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y
autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden.


6.3. TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORIA
Para que el modelo de auditoría opere en los niveles esperados y con el enfoque
deseado, se deben promover en la organización las acciones que permitan establecer
los mecanismos necesarios que fortalezcan la cultura del mejoramiento continuo y la
del autocontrol.
6.3.1. ACCIONES PREVENTIVAS
Es el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los

procesos prioritarios definidos por la entidad, que debe realizar la institución en
forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de

calidad, con base en los cuales se llevaran a cabo el autocontrol, la auditoría interna y
la auditoría externa. Tales criterios buscan adoptar acciones encaminadas a prevenir
la ocurrencia de los problemas de calidad en la atención en salud.
6.3.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO.
Son el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que

deben desarrollarse en la organización para garantizar el cumplimiento de las
acciones tomadas. Se trata, básicamente de acciones de control realizada en lo cercano
al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño
de los mismos.
6.3.3. ACCIONES COYUNTURALES
Son el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que

deben realizar los miembros de la organización para alertar, informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención de salud y facilitar la


aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas

detectados y la prevención.
7. OBJETIVOS DEL PAMEC

7.1. OBJETIVO GENERAL
Permitir a la Institución detectar las brechas existentes entre la calidad esperada y la
observada, facilitando la implementación de acciones sistemáticas para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud enmarcados en el
direccionamiento estratégico, y enfocadas en garantizar la seguridad del paciente y su
familia.
Analizar y evaluar de forma sistemática y permanente de los datos de la institución

con el fin de garantizar la búsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios y
funcionarios, logrando el optimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas del
paciente, como también, proteger a los usuarios de los principales riesgos que se
presentan durante el proceso de atención en salud.
7.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Realizar autoevaluación de todas las áreas de la institución con el fin de tener
un diagnóstico claro y preciso de la situación de CEMIC SAS. En base a los
estándares establecidos en la guía practica para la seguridad de pacientes para
el servicio de Consulta y Hospitalización Psiquiátrica.
 Garantizar la Seguridad del Paciente
 Lograr la satisfacción global de nuestros pacientes y su familia
 Realizar medición de los indicadores de calidad de acuerdo a los procesos
objeto de evaluación, monitoreo y seguimiento identificados en este
documento.
 laborar, implementar y hacer seguimiento de los planes de mejoramiento
 Consolidar la cultura de trato personalizado y humanizado a los pacientes


 Optimizar los procesos relacionados con la Gestión y administración del

Talento Humano que permitan disponer de un recurso humano idóneo para las
acciones, funciones o labores asistenciales y administrativas que correspondan.
 Establecer dentro de las líneas de gestión de la institución el Sistema de
Atención al usuario, que garantice la permanente interacción y valoración de la
satisfacción del usuario.
 Promover la cultura de autocontrol como herramienta fundamental en el
mejoramiento continuo de los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad.
 Identificar las debilidades de los procesos que no permiten lograr los
estándares de calidad esperados
7.3. ALCANCE DEL PAMEC
El programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

que se desarrolla en CEMIC SAS, atraviesa transversalmente la institución y cada una
de sus áreas ya que evalúa la aplicación y cumplimiento de la guía de buenas prácticas
de seguridad de pacientes del ministerio de salud y todas las demás que de una u otra
manera intervienen en el proceso de Atención de servicios de Salud.
8. DESCRIPCION DE LA ORGANIZACIÓN Y RESPONSABLE

DEL PAMEC
En el desarrollo del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud de CEMIC SAS., Participa todo el personal que labora y están
altamente comprometidos con los planes de mejoramiento que de este programa
surjan, pero el Coordinador de Calidad es el directamente responsable de la ejecución
de las acciones y de los seguimientos establecidos en el programa, así como su
renovación a través del tiempo, permitiendo que sea una herramienta de constante
mejoramiento dentro de la institución.
De acuerdo a la estructura interna de CEMIC SAS., el líder de la Coordinación del

Sistema de Gestión de Calidad es el Coordinador de Calidad, responsable de liderar la


implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en

Salud. Ver Organigrama Institucional.
9. METODOLOGÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACION DEL

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL EJORAMIENTO DE LA CALIDAD
La metodología para la implementación del programa de auditoria para el

mejoramiento de la calidad se realizado en base a la Ruta Crítica.




CRONOGRAMA PARA DISEÑAR E IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
QUE QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO
AUTOEVALUACION Coordinador de De enero a CEMIC SAS Cumplimiento de la la guía técnica Realizar la Autoevaluación en
calidad marzo 2020 “buenas prácticas para la base a lo establecido en la guía
seguridad del paciente en la técnica “buenas prácticas para
atención en salud”. la seguridad del paciente en la
Dar cumplimiento a lo atención en salud”
establecido en la Guía
metodológica de formulación del
PAMEC con enfoque en seguridad
de pacientes.
SELECCIÓN Y PRIORIZACION Coordinador de Marzo-abril CEMIC SAS Los procesos con mayor impacto Seleccionar los Procesos con
DE PROCESOS E calidad 2020 según valoración de la gerencia, la Utilización de la Matriz de
INDICADORES son objeto de mejoramiento, son Priorización de procesos.
la base para elaborar el plan de
mejoramiento de los principales
problemas de Calidad
DEFINICION DE LA CALIDAD Mayo 2020 CEMIC SAS Se definen los estándares de Establecer la forma como se
ESPERADA Coordinador de Calidad esperada para tener espera que se realice y los
Calidad objetivos, metas organizaciones instrumentos a utilizar para
claras de seguimiento monitorear y hacer
seguimiento a los resultados
MEDICION INICIAL DEL Coordinador de Junio 2020 CEMIC SAS Realizar la recolección de Implementar mecanismo de
DESEMPEÑO DE LOS calidad datos para el análisis y el grado de recolección de datos para la
PROCESOS avance de los planes de captura de los indicadores de
mejoramiento establecidos calidad establecidos la guía
técnica “buenas prácticas para

QUE QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO

la seguridad del paciente en la
atención en salud” y los
adoptados por la
institución
FORMULACION DEL PLAN DE Coordinador de Junio 2020 CEMIC SAS Establecer las acciones o el plan Se realizará Plan de
MEJORAMIENTO calidad de acción a seguir para cada Mejoramiento con sus
proceso prioritario respectivo seguimiento para
cada proceso y estándar
definido
EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO Coordinador de Julio 2020- CEMIC SAS Ejecutar la acciones de los planes Realizando seguimiento en la
Calidad noviembre-2020 de mejoramiento de los procesos ejecución de los planes de
seleccionados como prioritarios acción
EVALUACION DEL Coordinador de /Anual CEMIC SAS Identificar los avances en el cierre Por medio de la Matriz de
MEJORAMIENTO calidad de brechas institucionales Priorización de procesos y
teniendo en cuenta los
indicadores de cumplimiento
(semaforización) de los planes
de mejora
APRENDIZAJE Coordinador de /Anual CEMIC SAS Identificar, mejorar y estandarizar través de socializaciones se les
ORGANIZACIONAL calidad los mejoramientos a los procesos. explicará a todo el personal
Realizar la socialización para que como se han cerrado las
todo el personal de la institución brechas entre la calidad
conozca cómo se están realizando encontrada con la esperada
la implementación de los proceso teniendo en cuenta
y de esta manera estandarizarlos indicadores.


8.1. DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC

8.1.1. AUTOEVALUACION
La autoevaluación se basó en los lineamientos de auditoría del Ministerio de Salud y de la Protección Social, las
condiciones mínimas de habilitación contempladas en la Resolución 3100 de 2019 y la guía técnica “buenas
prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” que incluyen los siguientes aspectos de Calidad:
 Seguridad
 Continuidad
 Coordinación
 Competencia
 Aceptabilidad
 Efectividad
 Pertinencia
 Eficiencia
 Accesibilidad
 Oportunidad
Para la autoevaluación ya en el campo se programaron visitas al establecimiento, entrevistando al personal en cada

área que intervienen en los estándares de habilitación en las cuales se hicieron verificaciones teniendo en cuenta la
guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” y otros específicos de la
normatividad vigente para el Servicio de Consulta y Hospitalización Psiquiátrica.

De acuerdo a lo encontrado en las autoevaluaciones se detectaron problemas básicos concernientes al

cumplimiento de la guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” y fueron
presentados a la Alta Dirección a través de informes de Evaluación de las distintas sedes de CEMIC SAS. Por medio
de la hoja radar que permite valorar de forma cuantitativa el cumplimiento de estándares.


8.1.2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
En esta etapa se realizo una correlación de las oportunidades de mejora con los procesos institucionales con el fin
de realizar un inventario de los procesos que requieren estrategias de mejoramiento. Ver Matriz de Priorización de
Procesos.
8.1.3. PRIORIZACION DE PROCESOS
Concluido el ejercicio anterior, gerencia y coordinación de calidad identifica aquellos procesos a mejorar por parte
de CEMIC SAS., elaborando una lista preliminar con todos los procesos de acuerdo con el número de oportunidades
de mejora.
Igualmente se priorizaron nuevamente los procedimientos no concluidos en el PAMEC de la versión

inmediatamente anterior con el fin de cerrar las brechas. Ahora bien, CEMIC SAS., necesita concentrar sus esfuerzos
en el mejoramiento de aquello que más está impactando la satisfacción del usuario, con suerte tal que se procede a
desarrollar un ejercicio de priorización sobre todos los procesos de la lista preliminar, mediante la utilización de
una MATRIZ DE PRIORIZACIÓN. Al final de cada estándar evaluado, la matriz de priorización arroja No. de hallazgos
encontradas priorizando los planes de mejoramiento en aquellos que afectan directamente al atención al usuario.


Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la autoevaluación de los
procesos teniendo en cuenta los requisitos contemplados en la guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en salud”.
Estos criterios son factores críticos de éxito de la institución entendidos como aquellos aspectos que si todos los
miembros de la institución contribuyen a cumplir, permitirán el logro de los objetivos y metas institucionales. Son
aquellas variables que, estando bajo el control de la institución y siendo medibles en el tiempo, se requiere
controlar para el logro de los resultados esperados. Estos son:
 Sostenibilidad financiera
 Satisfacción del cliente externo
 Satisfacción del cliente interno
 Calidad de la atención.
 Rentabilidad Social.
Del proceso de auto evaluación, resultan oportunidades de mejoramiento para aquellos procesos que muestran
alguna debilidad en su enfoque, implementación o resultado.


8.2. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
Los líderes de los procesos, son los responsable de cada procedimiento y se definirá el nivel de calidad esperado a
lograr, con base en los estándares de la la guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la
atención en salud”.
Se define el nivel de calidad esperada, se asigno la meta hacia la que quiere llegar la Institución, según el problema
de calidad priorizado para ser atendido en este caso con los Indicadores del Sistema de Información para la Calidad.
Definir el nivel de calidad esperado significa aplicar el “deber ser” la forma como deben conducirse y hacerse las
actividades rompiendo el automatismo, los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los
resultados de cada actividad, son parte del soporte que permitirá evidenciar el mejoramiento a través de
instrumento de control.
En este punto es importante aclarar que los indicadores son básicamente, un instrumento de monitoreo y
observación de un sistema, que se construyen a partir de la evaluación y relación de variables de un sistema,
subsistema o proceso.


8.3. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
Se realizara auditoria antes y después de la formulación del Plan de Mejoramiento a cada uno de procesos
seleccionados de acuerdo al Procedimiento de Auditorías Internas del Sistema de Gestión de Calidad, según el Plan
Anual de Auditorias de la institución.
Posteriormente, a cada líder de procesos que se va a auditar se le enviará previamente el Plan de Auditoría con la
fecha en la cual se va a realizar. Se entregará posteriormente un informe con los hallazgos encontrados y el plan de
mejoramiento.
Se realizará medición de la calidad observada de acuerdo a los indicadores formulados anteriormente para así
elaborar el Plan de mejoramiento.
8.4. DEFINICION DE FICHAS TECNICAS DE INDICADORES DE GESTIÓN






8.5. FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
La formulación del plan de mejoramiento deberá responder a la detección de las causas fundamentales que afectan
el logro del resultado esperado, para lo cual se deberán aplicar herramientas que permitan neutralizar y bloquear
aquellas causas que impiden conseguir los resultados deseados. Por lo tanto, se deberá solucionar en forma
definitiva mediante métodos como el de análisis y solución de problemas, Diagrama Causa – Efecto o Espina de
pescado.
8.6. EJECUCION Y SEGUIMIENTO
Se realizara el seguimiento a las actividades formuladas en el plan de mejoramiento en las fechas estipuladas en el
Plan de mejoramiento, de acuerdo al seguimiento a las acciones de mejora levantadas por proceso.
8.7. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Se realizará retroalimentación de los resultados obtenidos, de los informes de auditorías realizadas y los
seguimientos para generar aprendizaje a partir de las mejoras alcanzadas. A su vez se realizaran los cambios que
requieran para cada proceso con el fin de ajustarse a dichas mejoras.


8.7.1. ESTRATEGIAS DE CEMIC SAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC
CEMIC SAS, desarrolla tres (3) tipos de estrategias, las cuales forman un conjunto de lineamientos sinérgicos que
permiten orientar los esfuerzos de la institución en la implementación del Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad. Se presentan a continuación las siguientes estrategias:
1. ESTRATEGIA DE DIVULGACIÓN: La implementación y actualización que se realice al PAMEC, requiere que

la institución diseña e implementa campaña, con el fin de orientar los esfuerzos de la institución en un
mismo sentido para que los responsables conozcan el documento del PAMEC
Se garantiza que las versiones actualizadas se encuentren disponibles mediante control de documentos, para
garantizar así el acceso oportuno a todo el personal de la empresa.
2. ESTRATEGIA DE CAPACITACIÓN: Se le brinda información al empleado sobre las funciones generales del
Estado y las específicas de la Institución. El empleado que ingresa a la institución conozca el funcionamiento
del Sistema de Gestión de la Calidad de la empresa, del cual hacen parte del PAMEC y los procesos
relacionados.
De igual forma, se realiza un proceso de reinducción que permite actualizar al empleados de las políticas,
planes y programas de la institución y a la vez a renovar el compromiso institucional.
Actualización: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados con las funciones y el oficio que
desempeña.


ESTRATEGIA DE MONITOREO Y EVALUACION. Todas las acciones serán monitoreadas por Comité de
Calidad, a través del cual se conocerá el estado y avance de los planes de acción trazados, participando
activamente en la asignación de recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las
metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad.
El comité de calidad realizará el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la Institución y hace
seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y el cumplimiento de los planes de mejoramiento y
cronogramas establecidos.
Anualmente, se realizará una jornada de trabajo en el cual se evalúa el impacto del PAMEC como
herramienta de mejoramiento continúo y se implementaran los correctivos necesarios
DRA. NOHORA SERRANO DE AYOLA

GERENTE GENERAL


VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

Versión 2 30/09/21 Ajuste de misión visión conforme a requerimiento a docencia servicio



DS-GDE-002 Plan de Auditoria Mejoramiento Atención (PAMEC)

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PLAN DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)

Elaboro Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

8.1.3. PRIORIZACION DE PROCESOS ______________________________________________________31

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Cargo: Cargo: Cargo: Página

El Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad se elaboró teniendo en

El programa de Auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Cargo: Cargo: Cargo: Página

La Auditoria de la Calidad de nuestro Sistema de Gestión de la Calidad está basada e

Normalmente se realizan Auditorias para los siguientes propósitos:

 Determinar la conformidad o no conformidad del Sistema de Calidad con los

La implementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad en

 Auditorías Internas de Calidad

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Cargo: Cargo: Cargo: Página

La prestación del servicio se desarrolla en un ambiente personalizado, que permite

En CEMIC la atención se brinda ligada a la Educación, con el propósito de conquistar

1.1. RESEÑA HISTORICA

Hoy dispone de 111 camas; 69 para hospitalización de pacientes psiquiátricos y por

Cargo: Cargo: Cargo: Página

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Cargo: Cargo: Cargo: Página

contadora publica Yenny Serrano posteriormente asumiría este cargo la

Para consolidar su sueño venia preparándose en las Universidades, cursando

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Cargo: Cargo: Cargo: Página

cada mes se liquidaba el neto de la venta de servicios y el 25 % de lo recaudado era

En el 2006 se iniciaron los convenios con diferentes universidades locales: (tres

Tal demanda de servicios obligo a las directivas de CEMIC a organizarse de mejor

Cargo: Cargo: Cargo: Página

También ha sido de indudable valor para el crecimiento y la organización de CEMIC, la

CHRISTIAN AYOLA GÓMEZ

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Cargo: Cargo: Cargo: Página

1.4. PRINCIPIOS Y VALORES

Cargo: Cargo: Cargo: Página

5.1. MARCO NORMATIVO

Cargo: Cargo: Cargo: Página

 Resolución 3100 de 2019: Por la cual se definen los procedimientos y

5.2. MARCO OPERATIVO

La auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro

El contexto en el cual se desarrolla la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de

5.2.1. ATENCION EN SALUD: definida como el conjunto de servicios que se

Cargo: Cargo: Cargo: Página

equitativa, a través de un nivel profesional optimo, teniendo en cuenta el

5.2.4. ATENCION CENTRADA EN EL CLIENTE: El otro pilar del Sistema de

Cargo: Cargo: Cargo: Página

la luz del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en

En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen

 La identificación de sus clientes, necesidades y expectativas.

5.2.5. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: Los sistemas de atención en salud son

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Cargo: Cargo: Cargo: Página

errores que se han cometido y han culminado en un daño al paciente

La seguridad en el paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en

6. DESCRIPCIÓN DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL

El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad es uno de los

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión:

Cargo: Cargo: Cargo: Página

Una buena forma de representar el enfoque de mejoramiento continuo es el ciclo de

Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha de Emisión: