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Manual de Urgencias Cereceres
Manual de Urgencias Cereceres
ÍNDICE
Manejo de la Vía Respiratoria
Intubación en secuencia rápida 5
Medicamentos para sedación y 6
anestesia
Breve recordatorio de ventilación 9
mecánica
Ventilación mecánica en EPOC, SIRA 11
Ventilación no invasiva 11
Estados de Choque
Generalidades 24
Choque hipovolémico 25
Choque séptico 25
Choque Cardiogénico 27
Choque anafiláctico 29
Fármacos vasoactivos 30
Método de Weil 32
Urgencias cardiovasculares
Electrocardiografía 33
Electrocardiografía en SICA 36
SICA CESST 36
TIMI CESST 40
Dosis de fibrinolíticos 45
SICA SESST 48
Tratamiento del SICA SESST 50
IAM del ventrículo derecho 55
SICA por cocaína 57
Angina crónica estable 58
Insuficiencia cardiaca 58
2
Disfunción diastólica 61
Tratamiento ICC crónica 62
Insuficiencia cardiaca aguda 63
Tratamiento de la IC aguda 64
Edema agudo pulmonar 66
Arritmias y antiarrítmicos 67
Fármacos clase I 68
Fármacos clase II 69
Fármacos clase III y IV 69
Contracciones auriculares prematuras 71
Contracciones ventriculares 72
prematuras
Bradicardias y bloqueos 73
Taquicardias supraventriculares 76
Taquicardia ventricular 81
Hipertensión arterial en paciente 84
ambulatorio
Tratamiento hipertensión crónica 85
Urgencia y emergencia hipertensiva 87
Fármacos para emergencias 89
hipertensivas
Pericarditis aguda 91
Tamponade cardiaco 93
Elevación del ST en otras entidades 94
distintas al SICA
Trombosis venosa profunda 95
Oclusión arterial aguda 99
Urgencias Pulmonares
Neumonía 100
Asma 103
EPOC ambulatorio 106
EPOC agudizado 109
Tratamiento del EPOC agudizado 111
Tromboembolia pulmonar 115
Abordaje y tratamiento de TEP 115
SIRA 121
Urgencias Gastrointestinales
Hemorragia de tubo digestivo 124
Apendicitis 127
Pancreatitis aguda 128
Complicaciones de la cirrosis 130
Urgencias Neurológicas
Examen neurológico 150
Síndromes neurológicos 151
3
Cefalea 153
EVC isquémico 157
EVC hemorrágico 160
Crisis convulsivas 164
Status epiléptico 168
Meningitis 169
Vértigo 171
Urgencias Endocrinológicas
Diabetes Mellitus tipo 2 175
Manejo de la DM tipo 1 178
Manejo del diabético en el escenario 179
clínico agudo
Complicaciones agudas: Cetoacidosis 181
y Estado Hieprosmolar
Tratamiento de la DM en la IRC 187
Neuropatía diabética 188
Pie diabético 189
Hipertiroidismo 192
Hipotiroidismo 195
Urgencias Toxicológicas
Generalidades 197
Mordedura de serpiente 197
Alacranismo 199
Viuda negra 200
Alcohol 200
Cocaína y anfetaminas 201
Opioides 202
Benzodiacepinas 202
Insecticidas, herbicidas, rodenticidas 203
Hidrocarburos 206
Isopropanol, etilenglicol, metanol 207
Ácido Valproico 208
AINES, Anticolinérgicos, Tricíclicos 208
Antipsicóticos 210
Barbitúricos, Beta bloqueadores, 210
Bloqueadores de canales de calcio
Carbamacepina, Digital 211
Inhibidores de la recaptura de 212
serotonina, metahemoglobinizantes
Paracetamol, Salicilatos 213
Teofilina y Cafeína 214
Urgencias de Trauma
Lesiones musculoesquelética 215
Mano y codo 216
Antebrazo, muñeca y hombro 217
Columna y rodilla 217
Pierna, tobillo y pie 220
Traumatismo craneoencefálico 221
Lesiones medulares 229
Trauma de tórax 232
Rabdomiolisis 236
Transfusiones de sangre y 237
componentes
4
Urgencias Ginecoobstétricas
Hemorragia genital anormal 240
Urgencias de la 1ª mitad del embarazo 242
Urgencias de la 2ª mitad del embarazo 243
Hemorragia vaginal de la 2ª mitad del 245
embarazo
Urgencias del puerperio 247
Enfermedad pélvica inflamatoria y 247
vulvovaginitis
5
Manejo de la vía respiratoria.
Intubación en Secuencia Rápida.
Indicaciones Universales para intubación1:
a) Imposibilidad para mantener o proteger la vía aérea.
b) Insuficiencia en la ventilación.
c) Previsión de la necesidad de intubación.
Equipo:
1) Laringoscopio: hoja curva “Macintosh”.- La hoja curva levanta la valécula para realizar la intubación.
Ventajas menos fuerza para levantar la laringe, más espacio para introducir el tubo, mantiene más
fácilmente la lengua retraída del campo de visión se prefiere para la intubación. Desventajas se batalla
en laringes anteriores, epiglotis largas y flácidas.
Hoja recta “Miller”.- En la técnica de la intubación la hoja recta levanta la epiglotis completa. Ventajas se
utiliza para pediátricos, laringe anterior, epiglotis larga y flácida, laringe fija por tejido cicatrizal.
Desventaja en personas con dientes prominentes, estimula el nervio laríngeo al tocar la epiglotis y
ocasiona laringoespasmo.
La escala de Mallampati es usada por los anestesiólogos al abrir la boca el paciente. Clase I se observa
todo, Clase II (paladar blando, úvula), Clase III (base de úvula), clase IV (sólo se observa paladar duro).
Interpretación: I-II intubación fácil, III difícil, IV muy difícil.
Ketamina. Produce anestesia disociativa con analgesia y amnesia a pesar de apariencia alerta. Se
metaboliza en el hígado. Interrumpe las vías asociativas entre los sistemas tálamo-corticoal y límbico; los
ojos se mantienen abiertos. Se observa aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca, gasto
cardiaco y el consumo de oxígeno por el miocardio. También produce aumento del tono muscular
esquelético, preservación de los reflejos laríngeo y faríngeo e hipersalivación y relajación del músculo
liso bronquial. La presión intracraneal aumenta como consecuencia del incremento en el flujo sanguíneo
cerebral. Es de utilidad durante el choque hemorrágico gracias a su efecto cardioestimulador. El uso más
prometedor, es en el caso de enfermedad broncoespástica aguda ya que relaja el músculo liso bronquial.
Dosis: Se recomienda antes de la intubación de 1 a 2 mg/kg administrados vía IV durante 1 minuto. La
anestesia se presenta un minuto después y persiste por 5. Se puede administrar una dosis pequeña (0.5
1 mg/kg) 5 minutos después de la dosis inicial cuando es necesario mantener la anestesia. Efectos
7
adversos: Este medicamento produce reacciones al salir de la anestesia, estas consisten en sensación
de flotación, desvanecimientos, visión borrosa, experiencias extra-corporales y sueños vividos o
pesadillas. La frecuencia varía entre 5 y 30% Y son menos comunes en niños que en adultos. Las
benzodiacepinas (diazepam y loracepam) son los medicamentos que más se utilizan para suprimir las
reacciones adversas.
Succinilcolina. Tiene una estructura química similar a la acetilcolina y por tanto puede despolarizar la
membrana neuromúscular. Tras su administración se presenta un breve periodo de fasciculaciones
musculares que corresponde a la despolarización inicial de la membrana; la Succinilcolina tarda varios
minutos en hidrolizarse de manera significativa, durante este tiempo la membrana neuromuscular se
mantiene despolarizada, pero los músculos se relajan y no se contraen hasta que la placa Terminal
neuromuscular y el retículo sarcoplásmico adyacente recuperen su estado de reposo y vuelvan a
despolarizarse. La relajación procede desde los músculos dístales pequeños de movimientos rápidos
hacia los proximales de movimientos lentos. El diafragma es uno de los últimos músculos en relajarse.
La enzima seudocolinesterasa hidroliza la succinilcolina en suero con rapidez; una sola dosis tiene
acción durante 3 a 5 minutos. El empleo prolongado o repetido del medicamento intensifica sus efectos
en ganglios vágales o simpáticos. La estimulación vagal produce bradicardia e hipotensión así como
efectos muscarinicos. Las dosis repetidas también originan bloqueos de desensibilización, el cual la
membrana neuromuscular recupera su estado de reposo y se vuelve resistente a la despolarización
adicional y a la succinilcolina. Dosis: 1 a 1.5 mg/kg por dosis. Fasciculaciones musculares, estimulación
de ganglios autonómicos, hipertermia maligna, apnea prolongada, liberación de histamina, elevación de
la presión intracraneal., elevación de la presión intraocular y fracturas esqueléticas o luxaciones. Se
desconoce el mecanismo por el cual la succinilcolina produce hiperpotasemia, pero se considera es por
despolarización asincrónica de las células musculares y a la lesión celular resultante; en ciertos estados
patológicos, la respuesta hiperpotasémica puede llegar a 5 meq/L (quemaduras graves, traumatismo
muscular mayor, enfermedad de neurona motora). Los mecanismos propuestos para la hipertensión
intracraneana incluyen: a) efecto directo de las fasciculaciones, b) incremento en la actividad eléctrica
cortical con aumento consecutivo del flujo sanguíneo cerebral y del volumen sanguíneo y c) estimulación
simpática posganglionar.
Vecuronio. Este compuesto es hidrófilo pero también es lipófilo. Así el Vecuronio muestra inicio rápido
recuperación rápida, lo más importante es que carece de efecto. antimuscarinico y esta desprovisto de
efectos cardiovasculares colaterales; así es un agente selectivo de la unión neuromuscular.
Experimentalmente muestra las siguientes características.
1. Relajante del tipo no despolarizante.
2. Potencia muy parecida a la del pancuronio.
3. Inicio rápido de acción.
4. Duración mucho más breve que la del pancuronio.
5. Dosis repetidas muestran poca acción acumulativa en comparación con otros compuestos.
6. Débil acción inhibidora en contra de esterasas de acetilcolina,
7. No bloquea la acción del vago sobre el corazón ni el receptor muscarinico. Por esta razón no lleva a la
producción de taquicardia como con el pancuronio.
8. Acción antagonizada con rapidez con administración de antiesterasas de colina, es decir, neostigmina,
piridostigmina y amino piridina.
9. Dosis mayores para un bloqueo al 90% no lleva a liberación de histamina.
10. No se ha demostrado bloqueo ganglionar.
8
11. El Vecuronio disminuye significativamente la PIC tanto procedimientos neurocirugía como en varios
padecimientos intracraneales (tumores). La presión arteria1 media desciende, pero la presión de
perfusión se conserva en límites fisiológicos.
12. La frecuencia cardiaca y la presión arterial no cambian con el Vecuromo, en comparación con
modificaciones de un 20% y 25% respectivamente con el Pancuronio. Resulta así un agente bloqueador
neuromuscular con efectos mínimos cardiovasculares y con ventaja para pacientes cardiópatas.
Con dosis de 0.5 a 1 mg/kg de produce parálisis de inicio rápido (90 a 100 segundos para condiciones
ideales, para la intubación) duración de acción de 15 minutos y un periodo de recuperación de 25 a 44
minutos según sea la dosis.
Fentanilo. Es un opiáceo sintético relacionado con la familia de las fenilpiperidina, de carácter altamente
lipofilico, depuración rápida del suero, alta potencia y mínima liberación de histamina; el Fentanilo
atraviesa la barrera hematoencefálica con rapidez en un lapso de 1.5 minutos. El efecto analgésico es de
30 a 40 minutos. Como anestésico fluctúa de 50 a 100mcg/kg con efectos secundarios mínimos, sin
embargo, dosis diminutas producen sedación y 3 a 5 mcg/kg administrados en una dosis de 1 a 2
mcg/kg/min suelen ser una dosis analgésica eficaz (para sedación consciente se utiliza 1mcg/Kg casi
siempre 75-100mcg total en combinación midazolam). Por lo general 10 mcg/kg si se administran
rápidamente son suficientes para llevar a cabo la intubación. Es preferible utilizar una dosis baja de
Fentanilo (2 a 3 mcg/kg) para la analgesia junto a agente paralítico. A diferencia de otros opiáceos, el
Fentanilo produce poca o nula liberación de histamina su empleo raras veces se acompaña de vómito o
hipotensión, probablemente sea el opiáceo mas seguro en el paciente hipovolémico. Llega a producir
rigidez de la musculatura esquelética, incluso de la pared torácica y el diafragma.
MODOS DE VENTILACIÓN.
CMV. la ventilación minuto es completamente dependiente del aparato, las respiraciones del paciente no
contribuyen a la ventilación, se usa para trauma espinal, S de drogas, parálisis farmacológica.
Asistocontrolado A/C. ventilador sensa el esfuerzo del paciente y responde liberando volumen tidal
programado, se programa una FR en el aparato para evitar la hipoventilación.
IMV, SIMV. El paciente puede respirar espontáneamente, a traves del circuito y el ventilador dispara una
ventilación según se programe a intervalos regulares (IMV), en la actualidad se sinconiza el aparato
dependiendo del paciente para disparar la ventilación programada (SIMV).
1. Tubo grande
2. Ventilación minuto menor de 115 ml/kg
3. Volumen Tidal menor de 8 ml/kg
4. FR de 10-14/min
5. Flujo inspiratorio: 80-100 l/min
6. Mantener P.Plateu menor de 35 cmH2O
Contraindicaciones.
Paro respiratorio o cardiaco.
Falla orgánica no respiratoria.
Glasgow <10.
STDA.
Inestabilidad hemodinámica.
Arritmias inestables.
Cirugía facial, trauma o deformidad.
Obstrucción de la vía aérea.
No cooperación, mal manejo de secreciones.
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Alto riesgo de aspiración.
Utiliza BiPAP para insuficiencia respiratoria tipo 1 y 2, CPAP sólo para tipo 1 (hipoxémica).
Inicio de tratamiento.
1. observación estrecha en las primeras 8hrs.
2. cama >30º cabeza.
3. Presión inspiratoria 8 - 12cmH2O ; Presión espiratoria 3 – 5cmH2O.
4. Presión inspiratoria se incrementa gradualmente 10 – 20cmH2O de acuerdo a tolerancia para
aliviar la disnea, disminuír la FR, aumentar el volumen tidal, mejor sincronia.
5. FiO2 PRN.
6. Sedación leve.
7. Checar fugas.
8. Si en 2hr no hay mejoría entonces intubar.
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TRASTORNOS ELECTROLITICOS MÁS FRECUENTES.
Potasio.
El K es el principal catión intracelular.
La concentración extracelular normal es de 3.5-5 meq/lt.
Los requerimientos diarios normales de K al día son de 1meq/kg/día.
El riñón es el encargado de eliminar la carga diaria que se absorbe por la dieta, el túbulo proximal
reabsorbe el 90% del K por lo tanto el túbulo distal es el que modifica la eliminación urinaria en función
de las necesidades del organismo.
Hipokalemia:
Se define como la concentración menor a 3.5 meq/lt. Se debe a redistribución del K, pérdidas renales y
extrarenales (principalmente digestivas). Un K urinario menor de 20 meq/lt nos habla de conservación
renal y posibles pérdidas extrarrenales.
Etiología:
Causa Mecanismo
Pseudohipopotasemia (leucocitosis). Captación del K
Alcalosis, estimulación Beta, Insulina, Parálisis periódica, intoxicación por Paso intracel de K.
Teofilina,Tx con Digibind, hipotermia, intoxic. x bario.
Perdidas extrarenales: Pérdidas de K.
-Digestivas (diarreas, fístulas),
-Cutáneas (sudoración, quemaduras), etc.
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas se presentan generalmente con valores de 2.5 meq, los síntomas son
consecuencia de la hiperpolarización de la membrana celular. Las manifestaciones son las siguientes.
Neuromusculares: debilidad, fatiga, hiporreflexia, calambres, parestesias, con valores inferiores de 2 meq
puede ocurrir parálisis que compromete los músculos respiratorios, también se puede producir
rabdomiolisis por isquemia muscular ya que el K ayuda a la vasodilatación de los lechos vasculares en el
músculo en respuesta al ejercicio.
Gastrointestinal: íleo metabólico.
Renal: se inhibe la acción de la hormona antidiurética (diabetes insípida nefrogénica), aumenta la
reabsorción de HCO3, inhibe la reabsorción de cloro (alcalosis metabólica + aciduria paradójica).
Aumenta la producción de amonio renal.
Endocrina: diminuye la producción de insulina con la consiguiente intolerancia a la glucosa.
Cardiovascular: en el EKG hay aplanamiento de la onda T, prominencia de la onda U, depresión del
segmento S-T. Además de potenciación de efecto de digitálicos, con el riesgo mayor de toxicidad.
Arritmias ventriculares y auriculares.
Tratamiento:
La manera de reponer K es muy empírica debido a que los niveles de K del LEC no reflejan de manera
confiable el déficit corporal total.
Para aumentar el K en 1meq en plasma hay que pasar de 100-200meq aproximadamente.
Una manera de ver el déficit aproximado de K es el siguiente. Def. Mínimo K (meq) = (K valor mínimo
normal – K real) x 70.
En el paciente con IRC se pasará no más del 50% las dosis recomendadas.
Después de administrar 80meq de K revisar niveles y valorar siguiente carga.
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El ritmo de infusión que se recomienda es 10-20meq/hr.
Hiperkalemia
Se define como las cifras de más de 5.5meq en plasma.
Etiología:
Causas Mecanismo
Pseudohipercaliemia (hemólisis de muestra, Falsa hipercaliemia
Torniquete muy apretado).
Disminución de la excreción renal (IRA, IRC), déficit de
Mineralocorticoides, IECA, Heparina, diuréticos, TMP, Falta de eliminación Renal
Pentamidina, Ciclosporina.
Paso al LEC (acidosis, lisis celular, parálisis periódica
Hiperpotasémica, hiperglucemia, Propanolol , Digital, Salida al LEC
Succinilcolina.)
Manifestaciones clínicas:
Neuromusculares: debilidad, parestesias, arreflexia y parálisis ascendente.
Gastrointestinales: nausea, vómito, cólicos y diarrea.
Cardiovasculares: arritmias, FV, TV.
ECG: 6.5-7meq aparecen ondas T picudas,
7-7.5meq se prolonga el P-R intervalo Q-T corto,
7.5-8meq aplanamiento de la onda P, QRS amplio,
>8meq QRS puede degenerar a un patrón sin onda.
Tratamiento:
El manejo consta de 3 fases:
1.-Estabilización de la membrana.
2.-Movilización del K del LEC-LIC.
3.-Eliminación del K del cuerpo.
Paso 1:
Administrar.- Gluconato de Ca 10% 10ml (1gr-4.6meq) IV en 2 a 5 min. Comienza su acción en 1-3min
dura 1 hora aprox. El mecanismo es aumentar el umbral de excitabilidad de la membrana que disminuye
con la hipercaliemia. Posterior a la dosis de ataque se puede dejar una infusión con 4 ampulas de
Gluconato de Ca diluidos en 500cc de solución glucosada al 5% pasar en 6hrs.
Paso 2:
Administrar.- Bicarbonato de sodio a 1meq/Kg. (50-100meq) que corresponden a 5 a 11 ampulas las
cuales contienen 8.9meq aproximadamente, a pasar en 2 min. Comienza su acción en 5-10min. Dura 1 a
2 hrs. aproximadamente.
Insulina y glucosa.- Glucosa al 50% 100ml (50gr) + 5-10U de insulina rápida pasar en 30min comienza
su acción a los 30min aproximadamente, dura de 4 a 6hrs. Se puede continuar con Solución Glucosada
al 20% + 20-40U insulina rápida por 2 a 4hrs. Recuerda siempre estar revisando los niveles de glucemia
con dextroxtix cada hora y en caso de datos clínicos de hipoglucemia. El mecanismo es que activa la
ATPasa.
Salbutamol 0.5mg en 100ml de sol. Glucosada a 5% a pasar en 15min IV o bien en aerosol a dosis de
10-20mg inicia su acción a los 30min y dura 2-4hrs.
Paso 3:
Administrar: Furosemide 40-50mg IV, inicia su efecto al comenzar diuresis y termina al finalizar esta.
15
Resinas de intercambio catiónico (poliestireno sódico) sorbitol 50 ml + 50gr de la resina por vía oral
cada 4 a 6hrs. Inicia su efecto en 1-2hr. Por vía rectal en enema 200ml de sorbitol + 20gr de resina
retenerlo media hora cada 4hrs.
Diálisis: peritoneal elimina 5-10meq por hora, hemodiálisis saca 30-40meq/hr.
Sodio (Na).
El Na es el principal contribuyente para la osmolaridad del plasma, el 98% esta en el LEC, la cantidad
normal es de 140meq/lt aproximadamente.
Na corregido para glucosa = glucosa (0.33)/18
Na corregido para lípidos y proteínas:
% agua sérica: 99 – 1.03lípidos (g/dl) – 0.73 prot (g/dl).
Na corregido: Na medido x 93 / % agua sérica.
Osmolaridad = 2 (Na) + Glucosa/18 + Urea/2.8
Hiponatremia
Se le considera en la cantidad de Na menor a 135meq/lt., el cuadro clínico se caracteriza principalmente
por alteraciones en el SNC.
Fisiopatología y clínica:
Sistema nervioso central.- disminuye la osmolaridad esto ocasiona aumento de paso de agua al cerebro,
se presenta en la hiponatremia aguda es decir pérdida de 0.5meq/lt./hr o niveles por debajo de
120meq/lt. se caracteriza por apatía, cefalea, convulsiones, muerte. Sí se desarrolla lentamente el
cerebro se adapta y la sintomatología que se puede presentar es de una hiponatremia crónica se
caracteriza por hemiparesia, ataxia, babinski +, debilidad.
El cerebro se adapta en base a 2 mecanismos:
-Con el paso de liquido intersticial al LCR.
-Pérdida de K y osmolitos intracelulares.
Entonces si la hiponatremia es súbita ocurre edema cerebral.
Sí es mas lenta el cerebro se adapta y al corregir el déficit el riesgo es provocar una Mielinolisis póntina
central.
Cardiovascular.- depende del estado volumétrico.
Músculo esquelético.- calambres y debilidad.
Riñón.- la respuesta normal es la producción de orina diluida (menos de 20meq/lt. en orina).
Cuando hay una natriuria de más de 20meq/lt. puede ser que haya hipervolemia o lesión tubular renal.
Abordaje diagnóstico y terapéutico:
1. Determinar la osmolaridad.
a) Normal, entonces es una hiponatremia isotónica.
b) Alta (>295), entonces es una hiponatremia hipertónica.
c) Baja, (<275), entonces es una hiponatremia hipotónica, a esta la clasificamos según su estado
volumétrico (Iso, hipo, hiper).
La hiponatremia hipotónica.-
1. Hipovolémica: por perdida de agua y Na.
a) perdidas extrarrenales.- concentración urinaria menor de 20meq/lt. las causas son usar soluciones
hipotónicas, pérdidas gastrointestinales, pérdidas al 3er espacio, perdidas de piel, quemaduras.
b) perdidas renales.- concentración urinaria mayor de 20meq/lt. las causas son los diuréticos, nefropatía
perdedora de sal, diuresis osmótica, deficiencia de aldosterona.
Las manifestaciones clínicas son debidas al déficit de volumen.
Tx.- reexpansión de volumen con salina al 0.9%.
3. Hipervolémica: exceso de agua, edema, sobrecarga de volumen. Na en orina >20meq/lt. IRC, IRA. Na
en orina <20meq/lt. ICCV, Cirrosis, sx nefrótico.
Tx.- restricción de agua y sal, diurético, diálisis.
Se puede calcular los niveles de Na después de una determinada infusión con la siguiente formula:
Hipernatremia.
Se le considera a valores superiores a los 150meq en plasma. Hay hiperosmolaridad. La principal causa
es la disminución de la cantidad total de líquidos.
Causas principales:
1) Pérdida de agua. (Deshidratación)
2) exceso o ganancia de Na (bebes, demencia, etc)
3) Mayor pérdida de agua que de Na (Diabetes insípida, alteración del riñón para concentrar).
4) Esencial.
Tratamiento de la hipernatremia.
1. Reponer el déficit de volumen con solución salina 0.9% o Hartman. Luego se puede cambiar a salina
al 0.45% no se debe reducir más de 10 a 15meq/lt/dìa. La hipernatremia rónica o desconocida se debe
corregir a 0.5meq/Lt/hr, aguda 1-2meq/L/hr.
a) Debe reponer el déficit de agua, de la siguiente manera:
Agua Corporal Total (ACT) = 0.6 (0.5 mujeres) x peso.
Agua Corporal Total Anormal (ACTA) = 140 x ACT/Na medido.
Déficit de Agua = ACT – ACTA. En Litros.
b) Otra forma: ACTA = ACT x 145 (Na ideal) / Na paciente o real.
Déficit de Agua = ACT – ACTA.
Otra forma de calcular el déficit de agua es con la regla de 3 inversa:
ACT ----------- 140
ACTA (?)------ Na del paciente.
Luego: entonces multiplicas en ACT x 140 resultado, entre el Na del paciente, el resultado es el ACTA.
Luego ACT – ACTA el resultado es el déficit de agua.
La mitad del déficit total se debe administrar en la primeras 24hr + las pérdidas de orina e insensibles
(recuerda siempre agregar al manejo los líquidos de mantenimiento para evitar trastornos posteriores).
Se puede usar solución salina al 0.45% si hay hipovolemia importante se utilizan salina 0.9% al principio
del manejo.
Niveles esperados de Na = (154meq/Lt* – Na sérico)/ (ACT + 1). *Esto en el caso de infundir 1lt de sol
salina 0.9% ya que son los miliequivalentes que infundimos con 1lt de solución. Salina 0.45% (77meq/lt),
glucosa 5% (0 meq/Lt).
Calcio.
El mineral más abundante del cuerpo, 10-20gr/Kg de peso corporal.
Calcio total normal: 8.5-10.5mg/100ml.
Fracción ionizada: 45%. Fisiológicamente activa.
Calcio ionizado normal: 2.1-2.6meq/Lt. o 4.2-4.8mg/100ml.
Cada incremento de pH 0.1, disminuye el calcio ionizado en 3-8%.
18
Calcio corregido = Calcio Medido / (0.6 + PT/8.5)
Calcio corregido = (Calcio sérico + 3.5) – (albumina x 0.8).
Hipocalcemia.
Se define como calcio ionizado <2meq/Lt.
Causas comunes: Choque, sepsis, insuficiencia renal, pancreatitis, transfusiones masivas. En
ambulatorios: hipoparatiroidismo o nefropatía crónica.
Medicamentos que causan hipocalcemia.
Cimetidina.
DFH, Fenobarbital.
Gentamicina.
Heparina.
Teofilina.
Norepinefrina.
Citrato (sangre).
Diuréticos.
Glucocorticoides.
Nitroprusiato de Na.
Cuadro clínico.
Generales: debilidad y fátiga.
Neurológicos: Tetania, Sx Chevosteck y Trosseau, parestesias boca y dedos, alucinaciones, demencia,
trastornos extrapiramidales.
Cardiovascular: ICC, Vasoconstricción. (Ojo: ICC resistente a tratamiento).
Musculares: espasmos y calambres.
ECG: prolongación QT a expensas del ST. (<6mg calcemia total).
Tratamiento y manejo.
1. Asintomáticos: calcio oral 1-4gr al día de calcio elemental.
2. Sintomáticos: CaCl2 al 10% 10ml IV o Gluconato de Ca 10% 10-30ml IV para 20min. Luego infusión a
0.5-2mg/Kg/Hr de calcio elemental (de preferencia diluir en SG5%). Ejemplo: 70Kg = 3 amp de gluconato
de Ca en 500ml SG5% para 8hr.
*1 amp gluconato de Ca 10% = 93 mg de calcio elemental.
*1 amp de cloruro de Ca 10% = 225 mg de calcio elemental.
3. Después de transfundir cada 4U de sangre pasar 10 ml de CaCl2 10% IV.
Hipercalcemia.
Calcio total >10.5mg/100ml. Calcio ionizado >2.7meq/Lt.
Causas:
Mecanismo Etiología
Aumento de absorción del Ca Aumento vit D (acromegalia, linfoma), Ingesta elevada.
Aumento de resorción ósea Hiperparatiroidismo, tumores, inmovilización, hipertiroidismo.
Mixta Litio, tiazidas, Teofilina, IRA con rabdomiolisis, PO trasplante
renal, sx depleción de fosfatos.
Cuadro clínico.
Generales: malestar general, debilidad, polidipsia, deshidratación.
Neurológicos: confusión, apatía, irritabilidad, alucinaciones, cefalea, ataxia, hiporreflexia.
Oseos: fracturas, ostalgia.
Cardiovasculares: HAS, Arritmias, sensibilidad a digitálicos.
ECG: acortamiento QT, ensanchamiento de T, depresión del ST-T.
Gastrointestinales: anorexia, náusea, vómito, estreñimiento, dolor abdominal, ulcera péptica, pancreatitis.
Urinarios: Poliuria, nocturia, insuficiencia renal, nefrolitiasis.
Lo más frecuente es encontrar a un paciente con debilidad, fatiga, deshidratación, poliuria (diabetes
insípida nefrogénica).
Tratamiento y manejo.
Pacientes tienen tendencia a hipokalemia e hipomagnesemia por la diuresis incrementada.
19
1. corregir la deshidratación e incrementar calciuria:
a) Solución salina para restablecer volemia.
b) Furosemida 40-100mg IV cada 2-4hr.
2. reducir la resorción de hueso:
a) Calcitonina 4U x Kg, SC cada 12hr.
b) Hidrocortisona 3mg/Kg/día en dosis divididas cada 6hr.
c) Indometacina 25mg VO cada 6hr.
Magnesio.
La mayor parte es intracelular.
Mg normal: 1.5-2.5meq/Lt.
Promueve las reacciones enzimáticas dentro de las células, participa en la actividad neuromuscular,
agregación plaquetaria, síntesis de proteína.
Hipomagnesemia.
Generalmente se acompaña de deficiencia de K y P.
Causas Frecuentes: alcohólicos, desnutridos, pancreatitis, diarrea o vómito.
Causas de hipomagnesemia
Redistribución PO paratiroides, corrección CAD, glucosa IV, Pancreatitis.
Pérdidas renales CAD, diuréticos asa, aminoglucósidos, alcohol, SIHAD,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Pos IRA, hipokalemia,
hipofosfatemia.
Pérdidas extrarenales Sudación profusa, sepsis, quemaduras, fístula intestinal,
diarrea.
Disminución de la ingesta Alcoholismo, desnutrición, resección de intestino delgado.
Cuadro clínico.
Neuromusculares: tetania, debilidad, ataxia, nistagmo, confusión, coma, crisis convulsivas, apatía,
depresión, irritabilidad, parestesias.
Gastrointestinales: disfagia, anorexia y náusea.
Cardiovasculares: ICC, arritmias, hipotensión.
Diversas: hipokalemia, hipocalcemia, anemia.
ECG: prolongación PR y QT, ensanchamiento QRS, depresión ST, inversión T.
Datos de irritabilidad muscular (hiperreflexia, cscs, trosseau, chevosteck) en presencia de
normocalcemia, es indicativa.
Tratamiento y manejo.
1. Reponer y buscar hipokalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia.
2. Para recuperar deficiencia de Mg se necesitan 50meq aproximados (6g MgSO4) al día.
3. Recomendaciones de cantidad de magnesio a administrar según grado de déficit.5
Hipermagnesemia.
Es más comúnmente encontrarla en pacientes con insuficiencia renal.
Causas: Insuficiencia renal (agua o crónica), incremento de la carga de Mg (laxantes, antiácidos,
enemas, tx de preclampsia, CAD, rabdomiolisis), incremento de la absorción renal de Mg
(hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, deficiencia de mineralocorticoides, insuficiencia suprarenal).
20
Cuadro clínico:
Depresor del SNC y disminuye la actividad neuromuscular.
>2meq Náusea
3meq Somnolencia
4-8meq ROT’S desaparecen.
8-12meq Compromiso respiratorio o apnea.
15meq Hipotensión, bloqueo cardiaco, paro cardiaco.
ECG: prolongación PR, QT, incremento duración QRS.
Tratamiento y manejo.
1. suspender la administración de Mg.
2. medidas antimagnesio.
a) Soluciones cristaloides (diluir el Mg).
b) Furosemida 40-80mg IV.
c) Gluconato de Calcio 10% 10-30ml IV para 10min.
d) Diálisis con soluciones bajas en Mg.
Fósforo.
Niveles normales 2.7 – 4.5mg/dl. Es el principal anión intracelular, sólo en 1% es extracelular.
Hipofosfatemia.
Causas: paciente críticamente enfermos con malnutrición, administración inadecuada de fosfato,
alcalosis, cetoacidosis diabética, alcoholismo, vómito o medicaciones como insulina, diuréticos,
antiácidos, sucralfato, administración de carbohidratos vía parenteral (NPT).
Síntomas: Debilidad, insuficiencia respiratoria, inotropismo negativo, parálisis, parestesias, crisis
convulsivas.
Tratamiento:
Niveles de fosfato. Cantidad a reponer. 1 mmol=31mg P elemental
2.3 – 2.7 0.08 – 0.16mmol/Kg 1mmol/l=3.1mg/dl de P
1.5 – 2.2 0.16 – 0.32mmol/Kg 1 mg=0.032 mmol de P
< 1.5 0.32 – 0.64mmol/Kg 1 mg/dl=0.32 mmol de P
Paciente con IRC no más 50% dosis empirica.
Máximo ritmo de infusión 7mmol fosfato/hr.
Recuerda que 1mmol de fosfato de K = 1.4meq de K.
Hiperfosfatemia.
Causas: IRC, acidosis, hemólisis, rabdomiolisis, hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D.
Clínica: la manifestación clínica es la hipocalcemia (precipitación de fosfato de Calcio).
Tratamiento:
1. Carbonato de Calcio 1-2gr con alimentos máximo 7gr/día.
2. Hidróxido de Aluminio tab 300-600mg 1-2tab cada 8hr con alimentos. Máximo 1800mg.
3. Hidróxido de Magnesio tab 300-600mg 1-2tab cada 8hr con alimentos. Máximo 2-4tab cada
6hr.
1. Tintinalli JE. Medicina de Urgencias. 5aed. 2. Rosen. Medicina de Urgencias. 5ª ed. 3. Hernando
Avendaño, Nefrología clínica. 4. Manual del Salvador Zubirán.
5. Kraft, MD. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. American
Society of Healt – System Pharmacists. Volume 62(16) 2005:1663-1682.
LIQUIDOS PARENTERALES.
Soluciones cristaloides.
Se estima que a los 60min de haberlos administrados solo permanece el 20%-30% en LIV.
Solución Osmolaridad 310, Na 154, Cl 154. Indicaciones: Choque, hiponatremias e
salina 0.9% pH 5. irrigaciones.
Toxicidad: acidosis
hiperclorémica.
Ringer Osmolaridad 273, Na 130, Cl Indicaciones: Choque, solución de
Lactato 109, Lactato 28, Ca 3, K 4. pH 6.5 mantenimiento. Contraindicado: hiperkalemia,
Toxicidad:edema periférico, IRC, Insuf. Hepática.
hiperkalemia, edema pulmonar.
Salina Na 77, Cl 77, osmolaridad 150. Indicaciones: hipernatremias, estado
0.45% Toxicidad: hiponatremia hiperosmolares.
dilucional.
Dextran 6% Na 154, Cl 154, Osm 310. Vida en Aumentan volumen del LIV 1-1.5 veces lo
LIV 3-24hr. E. adversos: IRA, infundido.
22
anafilaxia, trastorno de la
coagulación
Baja PaCO2 > Baja HCO3 entonces también hay alcalosis respiratoria.
Baja PaCO2 = Baja HCO3 entonces compensación respiratoria normal.
Baja PaCO2 < Baja HCO3 entonces existe también acidosis respiratoria.
Compensación: Recordar por cada disminución de 1 meq de HCO3, la PCO2 debe bajar 1.2mm Hg.
Con la formula calculamos a partir del HCO3 la PCO2 esperada, por ejemplo si el valor real es mayor al
esperado por la formula entonces hay acidosis resp. concomitante.
23
Manifestaciones clínicas de acidosis metabólica.
-Cardiovasculares:
a) cardiacas: bradicardia, arritmias, disminución de la contractilidad.
b) vasculares: vasodilatación arteriolar, incremento tono venoso.
-Pulmonares:
a) ventilación, respiración Kussmaul.
b) el aporte de oxígeno se incrementa en la aguda.
-Gastrointestinales: dilatación gástrica.
-Renales: Hiperuricemia, hipercalciuria, excreción de Na y K.
-Electrolíticas: hipercalemia, hipercalcemia, hipermg.
-Hormonales y metabólicas: catabolismo proteico, aumento de catecolaminas, aumento de aldosterona y
parathormona.
Acidosis Respiratoria.
Algoritmo para determinación de trastorno mixto y diferenciación entre acidosis crónica o aguda.
1) pH <7.35, PCO2 elevada >40 ―acidosis respiratoria‖ ver relación H+/PCO2.
* H = 24 x PCO2/ HCO3
Tratamiento.
Manejo de la vía aérea. Ver guías de EPOC.
Alcalosis Metabólica.
Se presenta por aumento de HCO3, o disminución de ácido.
Compensación: disminuir ventilación. PCO2 eleva 0.7mmHg—por cada aumento de 1meq HCO3. PCO2
esperado = 0.7 x HCO3 + 20 (+/- 1.5)
Alcalosis Respiratoria.
La causa es una reducción de la CO2.
Etiología son factores que estimulan el centro respiratorio.- EVC, embarazo, infección, tóxinas, hipoxia,
ansiedad, dolor, ventilación mecánica.
Sintomatología: disminución de Ca ionizado (unión a proteínas). Espasmos carpopedales y parestesias.
Disminución de CO2 provoca disminución del FSC. Curva disociación de Hb izquierdo eso ocasiona
hipoxia tisular.
Compensación: disminución de 2meq/L de bicarbonato por cada disminución 10mmHg de CO2 (aguda),
disminución de 4meq/L de bicarbonato por cada disminución de 10mmHg de CO2 (crónica).
H=0.75 x CO2.
Alcalosis respiratoria crónica: H=0.4 x CO2.
Aguda o crónica?.- Diferencia pH (paciente – normal) / Diferencia pCO2 (paciente – normal) = 0.008 es
aguda, 0.0017 es crónica.
CHOQUE
Se define como un estado de insuficiencia circulatoria que ocasiona un desequilibrio entre la demanda y
aporte de oxígeno a los tejidos.
La exploración física a veces puede resultar engañosa. Taquicardia o bradicardia paradójica, la TAS al
principio de eleva, la TAD es la vasoconstricción arteriolar, al principio se eleva luego disminuye. Presión
del pulso es TAD –TAS. Pulso paradójico es el cambio de la TAS con la respiración. I de Choque =
FC/TAS lo normal 0.5-0.7, sí se eleva = disfunción del VI. TAM capacidad de la TA para proveer una
25
perfusión suficiente a los tejidos. PPCoronaria = TAD – PVC, PPCerebral = TAM – PIC, PVC = valora
volumen
. Objetivos hemodinámicos de la reanimación.
Precarga = PVC 10-12mm Hg.
Poscarga = TAM 90-100mmHg. RVS =TAM – PVC/GC x 80 (800-1400 D/m2).
Contractilidad = GC 5lts/min, IC = GC/SC (2.5-4.5lt/min/m2). Vol. Sistólico = GC/FC
(50-60ml/min).
FC = 60-100 x min.
PP Coronaria = TAD – PVC >60mm Hg.
Oxigenación a los tejidos = ácido láctico <2mM/L, SmVO2 ―central‖ = >70%.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO.
El objetivo es la restitución de líquidos para restablecer o conservar la oxigenación en los tejidos.
Fisiopatología:
1) Cardiovascular. Disminución de la TA en los baroreceptores – liberación de norepinefrina—aumento
de la FC, estimulo a la secreción de renina – vasocontricción. Con una redistribución al flujo
disminuyendo en riñon, piel e intestino.
2) Endocrina. Disminuye la TA—aparato yuxtaglomerular – aumenta la renina – ATII—resultando en una
vasoconstricción y estímulo en la secreción de aldosterona. Osmoreceptores –lib. de hormona
antidiurética.
Cuadro clínico típico: aumento de FC, aumento de FR, Presión de pulso estrecha, piel fría, oliguria,
PVC baja, disminución TA, alteraciones mentales.
CHOQUE SÉPTICO.
SRIS: 2 o + de los siguientes que persista por 24hr.
1. Temperatura >38º o <36º.
2. FC >90 x min.
3. FR >20 o PaCO2 <32mm Hg.
4. Leucocitos >12 mil o <4 mil o 10% bandas.
Sépsis: SRIS + Foco infeccioso.
Sépsis grave: Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión que se traduce
(aunque no siempre) en acidosis láctica, oliguria, trastorno de conciencia.
26
Choque séptico: Disminución de TA inducida por sépsis que persiste a pesar de reanimación con
líquidos acompañado de trastornos de hipoperfusión tisular que pueden incluir (aunque no siempre),
acidosis, oliguria, alteración del estado mental.
C) Antibióticos:
Se deben iniciar en la primera hora pero después de cultivar (E).
Amplio espectro de acuerdo a epidemiología y a cada paciente (D).
Revalorar los antibióticos en 48-72h de acuerdo a cultivos (E).
D) Control de la causa:
Cirugía, cambio de catéter, etc (E).
F) Vasopresores.
Si no mejora con líquidos iniciar (recomendación E).
Norepinefrina o dopamina son de elección (D) por vía central.
Dosis bajas de Dopa no se usan para protección renal (B).
Usar vasopresina en choque refractario (amina-liquidos), infusión a 0.01-0.04U/min (E).
G) Inotrópicos.
Usar Dobutamina si se requiere (E).
H) Esteroides.
Hidrocortisona 200-300mg/día por 7 días, se recomienda para pacientes con choque séptico quienes a
pesar de reponer volumen, requieren vasopresores para mantener TA (C).
No usar >300mg de hidrocortisona/día (A).
I) Proteína C activada.
Usar en pacientes graves con APACHEII >25, sin contraindicaciones absolutas o contraindicaciones
relativas que superen el riesgo que el beneficio (B).
Causas.
La causa puede ser miotática (IAM, miocarditis, etc), electrica (bradi-taquiarritmias), estructural
(valvulopatías).
Fisiopatología.
Principalmente es secundario a IAM, cuando afecta el 40% de la masa ventricular.
Daño miocárdico Bajo GC Baja PPC
Hipoxia acidosis
Clínica.
Hemodinámicos: Hipoperfusión, TAS <90mm Hg., Presión de pulso <20mm Hg., reducción de la TAM
<30mm Hg. Piel: Piel fría y pegajosa. Renal: Oliguria. SNC: Ansiedad y confusión. Distensión venosa
yugular, Hipotensión, ausencia de congestión pulmón: IAM del VD.
Diagnóstico.
EKG, Ecocardiograma, enzimas cardiacas. RX de tórax: líneas B de Kerley, cefalización, edema
intersticial, edema pulmón franco. Hemodinámicamente: IC <2.2lts/ min /m2, PCP >18mm Hg. SatO2 en
arteria pulmonar <60% o P parcial <30mmHg.
Formula de Fick para calcular el IC.
IC = VO2 (140) / (13.4 x Hb x (SaO2 – SvO2 en decimals). Normal = >2.5 lt/min.
Manejo.
Tensión arterial
TAS 70-100mm Hg
TAS >100mm Hg. No sx de choque.
Nitroglicerina Dobutamina
10-20mcg/min IV 2-20mcg/Kg/min IV
Dopamina Norepinefrina
5-15mcg/Kg/min IV 0.5-30mcg/min IV
29
Clasificación hemodinámica del IAM y choque cardiogénico. (Guadalajara Boo. Cardiología.5ª
ed.)
Tensión arterial sistólica >90mm Hg.
Clase I GC y Precarga normal. Manejo habitual.
Clase II GC normal y Precarga Dobuta, nitratos, oxígeno,
aumentada. (EAP) Furosemide.
Clase III* GC y Precarga baja. Liquidos.
(hipovolemia)
Clase IV* GC bajo y Precarga elevada. Dobuta, Nitratos, oxígeno y
furosemide.
*estos pacientes mantienen TA por descarga adrenérgica.
CHOQUE ANAFILÁCTICO.
Provocado por muchas sustancias antibióticos, alimentos, etc.
Clínica: urticaria, angioedema, rinorrea, broncoespasmo, conjuntivitis, disritmia, hipotensión, sensación
de cuerpo extraño en garganta. 50% de las muertes son en la 1ª hora, 3-20% de los casos ocurre
recurrencia a las 3-4hr después de que desaparecen los síntomas.
Tratamiento:
1) Oxígeno, IV, Monitor.
2) Solución salina 0.9% 1000cc sí esta hipotenso, sí después de 2lts no hay mejoría usar coloides.
3) Adrenalina (broncoespasmo, edema laríngeo, obst. resp., sx choque):
100mcg IV en dilución 1:10mil (0.1ml de adrenalina 1:1000 en 10ml de solución) en 5- 10min. Si no hay
respuesta 1mg de adrenalina (1:1000) en 500ml de SG5% a 1-4mcg/min (0.5-2ml/min). Sx menos graves
aplicar 0.3-0.5ml de adrenalina 1:1000 SC cada 5min hasta respuesta.
4) Metilprednisolona 125mg IV.
5) Difenhidramina 25-50mg IV (evita la recurrencia).
6) Ranitidina 50mg IV cada 8hr.
Casos leves: Difenhidramina 25-50mg IM, IV, VO observación por 1hr, alta con Prednisona 20mg cada
12hr x 4 días + antihistamínico.
Cardiaco VI No
Cardiaco VD No
Obstructivo *
extracardiaco
Séptico o No No
distributivo
Manual medicina intensiva. Montejo. 2ª ed.
30
*Obstructivo extracardiaco en caso de tamponade la PCP estará alta, en TEP normal o baja.
Medicamentos vasoactivos.
Se describen los principales receptores adrenérgicos y sus acciones específicas, dato importante para la
elección de determinado fármaco.
Rc adrenérgico Efecto fisiológico.
Alfa 1 Vasoconstricción, hipertensión, midriasis, constricción esfínter
de vejiga.
Alfa 2 Inhibición de la liberación de norepinefrina.
Beta 1 Taquicardia, aumento de la lipólisis, inotrópico +.
Beta 2 Vasodilatación, ligera disminución de las resistencias sistémicas,
broncodilatación, glucogenolisis, relajación uterina.
En la siguiente tabla se exponen algunos de los fármacos más comúnmente utilizados en la atención del
paciente en estado de choque.
ELECTROCARDIOGRAFIA
Para leer un electrocardiograma en urgencias primero hay que determinar el ritmo, frecuencia, eje:
Ritmo sinusal:
-frecuencia de 60 a 90 por min.
-P que preceden el QRS.
-P negativa en aVR.
-P positiva en DI, II, aVL, V3-V6.
Ritmo nodal:
-frecuencia de 40-60
-QRS normal rítmico.
-Puede tener bloqueo de rama.
-PR variable.
-frecuencia auricular mayor que ventricular.
Ritmo idioventricular:
-QRS ensanchado
-PR variable.
-ritmo regular.
-frecuencia menor de 35.
Triangulo de Einthoven.
- I +
- -
II III
+ +
Siempre valorar el resto del electro ya que el eje puede variar por la anatomía, obesidad, etc.
Onda P: aumento en su voltaje (más de 0.25mV) es igual a crecimiento auricular derecho (EPOC,
estenosis tricúspide, ICC derecha, etc.)
Aumento en la duración (más de .10s) es igual a crecimiento auricular izquierdo.
P-R: el alargamiento en la duración del P-R se presenta en caso de bloqueo A-V auriculoventricular.
P-R mayor de 0.20seg es un bloqueo de 1er grado.
Los bloqueos de 2º grado se dividen en:
Mobitz tipo I.- alargamiento progresivo del P-R hasta que no conduce.
Mobitz tipo II.- onda P conduce con un P-R constante, luego no conduce una P.
Bloqueo de 3er grado: ninguna P se conduce P-R variable.
QRS: alargamiento en del tiempo del mismo es provocado principalmente por bloqueos faciculares.
Duración de más de 0.12s es un BR completo; menos de 0.12s es un BR incompleto.
S-T: para que sea indicativo de lesión debe ser > 0.1mV. Desnivel + convexo es lesión subepicárdica,
desnivel – es lesión subendocárdica. Se debe medir 0.08seg después del punto J. El S-T elevado en
avR significa enfermedad trivascular o de tronco, muy grave.
35
*Criterios de bloqueo de rama izquierda:
-Eje hacia la izquierda
-QRS ensanchado
-Amputación o poca progresión del primer vector (R no progresa en V1-V3).
-R altas, anchas en DI y aVL.
-Supradesnivel S-T en V1-V2.
-R ancha en V5 y V6.
-S ancha en V1 y V2.
-T invertida y asimétrica en V5 y V6.
*BRDHH + bifascicular.
-Morfología de rama derecha.
-Desviación a extrema izquierda (hemibloqueo anterior).
- Prolongación de deflexión intrinsecoide en DII, DIII, aVF.
ELECTROCARDIOGRAMA EN SICAS.
IAM de cara inferior.
Generalmente es por obstrucción de la coronaria derecha (CD) en el 80% de los casos, la circunfleja
(Cx) en el 20%.
CD. La elevación del ST es III>II y desnivel negativo de ST de + de 1mm en DI y aVL.
Lo anterior + elevación ST en V1 es oclusión de CD proximal + IAM de VD.
Cx. La elevación ST es III<II, aVL es isoeléctrico. Depresión ST V1-2 con elevación en inferiores = Cx
(cara posterior) o una CD dominante.
IAM de VD. Elevación ST en V4R y T+, oclusión proximal de CD.
IAM anterior.
Oclusión proximal de la DA.-Elevación ST en V1-3, asociado a elevación ST en aVL + desnivel
negativo aVF.
Oclusión de la DA después de la 1ª diagonal. Elevación ST en V1-3 sin depresión en inferiores.
Oclusión DA distal a la 1ª diagonal. Elevación ST en V1-3 e inferiores.
Zimetbaum PJ. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:
933-40.
Oxígeno 2- 4 l/min. El objetivo es mantener una saturación adecuada. Se indica en pacientes con
congestión pulmonar secundaria o saturación menor de 90% (Clase I). Se puede utilizar de rutina en los
pacientes con SICA sin complicaciones durante las primeras 6hr (Clase IIa).
ASA 160-325mg c/24h. El objetivo es la inhibición plaquetaria. Después de las dosis iniciales continuar
indefinidamente con 80- 160mg/ día (Clase I). Disminuye la mortalidad a 35 días.
Nitroglicerina SL 0.4mg repetir hasta 3 veces (PAS>90). El objetivo es eliminar el vasoespasmo
transitorio, promover la vasodilatación y reducir la isquemia miocárdica.
Clase I.
1. Pacientes con molestia isquémica en evolución deben recibir las 3 dosis SL y después
valorar la necesidad de nitroglicerina IV.
2. La nitroglicerina IV está indicada en las primeras 48hr post IAM CESST para el tratamiento
de la isquemia persistente, ICC, HAS. La decisión de utilizar nitroglicerina IV no debe evitar la
terapia con BB e IECA que si reducen la mortalidad.
3. Los nitratos IV, VO o tópicos son útiles más allá de las 48hr post-IAM CESST para el
tratamiento de la angina recurrente o ICC persistente si su uso no evita la terapia con BB e
IECA.
Clase IIb.
1. El uso continúo de nitratos más allá de las 24-48hr sin angina o IC pudiera ser útil
aunque es probable que el beneficio se muy pequeño y no se establece en la practica
contemporánea.
Clase III.
1. No administrar nitratos en pacientes en pacientes con TA sistólica <90mm Hg (o un
descenso >30mm Hg del nivel basal), bradicardia <50/min, taquicardia >100/min, o
sospecha de IAM del ventrículo derecho.
2. No utilizar nitratos en pacientes que han recibido inhibidores de la fosfodiesterasa para
la disfunción eréctil en las 24hr previas (48hr para taldalafil).
Los objetivos del uso de nitratos son:
Control de síntomas clínicos.
Disminución de TAM del 10% en el normotenso o del 30% en el hipertenso, pero nunca una
TAS <90mm Hg.
41
Un incremento en la FC de 10/min, pero nunca >110/min.
No mejoran la tasa de mortalidad.
La exposición continua y prolongada de los nitratos resulta en tolerancia por depleción de grupos
sulfidrilos en pared vascular. Si se planea el uso prolongado es importante tener intervalos sin nitratos de
10 – 12hr.
Morfina IV 3-5mg repetir cada 5-15min según respuesta hasta 20mg (Clase I). (Nalbufina 1 amp diluida
en 9cc, cada 1cc=1mg morfina) o bien buprenorfina 0.3mg IV o IM. El objetivo es reducir la hiperactividad
adrenérgica. Si el dolor no mejora utilizar BB o nitratos, pudiera ser útil un tranquilizante. El efecto
depresor no suele ser problema debido a la respuesta simpática asociada. Evita tendencia a utilizar dosis
subterapeúticas. La hipotensión inducida por morfina no es una amenaza en el paciente e decúbito y se
asocia en paciente con depleción de volumen.
Terapia adjunta:
Betabloqueadores. El objetivo es reducir el consumo de oxígeno miocárdico, arritmias e isquemia
recurrente / IAM.
Indicaciones:
1. Pacientes sin contraindicaciones con <12hr de evolución, independientemente del tipo de
reperfusión.
2. Dolor isquémico continuo o recurrente.
3. Hipertensión.
4. Taquiarritmias como FA con RVR.
5. También indicados en el SICA sin EST.
6. Utilizar indefinidamente en todos los pacientes con IAM.
NO utilizar en IC, choque cardiogénico, hipotensión TAS <90mm Hg., bradicardia <60/min,
bloqueo cardiaco PR >0.24s o broncoespasmo, IAM por cocaína.
La terapia inmediata con BB reduce:
1. La magnitud del IAM y la incidencia de complicaciones.
2. La proporción de reinfartos.
3. La frecuencia de taquiarritmias ventriculares que ponen en riesgo la vida.
Pacientes post-IAM reducen la mortalidad y el reinfarto en 20-25%.
Si el paciente está inestable es prudente esperar hasta su compensación para iniciar el BB,
mismo que debe hacerse más gradualmente y VO.
Recomendación Clase I.
1. BB VO en todos los pacientes que no tengan contraindicación.
Recomendación Clase IIa.
1. BB IV en paciente sin contraindicación, si hay HAS o taquiarritmia.
42
Dosis: Metoprolol IV inicial 5mg cada 5min hasta 15mg, luego VO 25-50mg cada 12hrs o
bien Esmolol 0.5mg/Kg en 1min, luego infusión a 0.05mg/Kg/min.
Heparinas.
El objetivo es la anticoagulación.
Heparina No Fraccionada.
Clase I.
1. Pacientes sometidos a revascularización percutánea o quirúrgica IV.
2. Pacientes que reciben alteplasa, reteplasa, tenecteplase deben recibir dosis IV.
3. HNF IV en pacientes tratados con fibrinolíticos no selectivos (estrepto, urocinasa) que tienen
alto riesgo de embolismo sistémico (IAM grande o anterior, FA, embolismo previo, trombo
ventricular izquierdo conocido).
4. Monitorice la cuenta plaquetaria diariamente.
Clase IIb.
1. Pudiera ser razonable administrar HNF IV a los pacientes que reciben reperfusión con
estreptocinasa.
Dosis.
Con terapia fibrinolítica: bolo IV de 60U/Kg (max. 4000U), infusión 12U/Kg/hr
(max. 1000U/hr) por 48hr, para mantener TTP en 50-70seg (1.5-2 veces el
control).
IPC con/sin AIIb/IIIa: bolo IV de 70-100 U/Kg, no heparina adicional en IM no
complicado.
Profilácticas para TVP 7500 a 12500U SC cada 12hr
Prepara 25000U en 250ml de SG5% queda 100U/1ml.
Notas:
No utilizar heparina no fraccionada de rutina IV con estreptocinasa.
En la era moderna los pacientes tratados con fibrinolisis, IECAS, BB, ASA, nitratos existe poca
evidencia de beneficio con la HNF.
Resumen: utiliza HNF IV en IAM anterior grande, ICP, trombo en VI, uso de Fibrinolíticos
específicos para fibrina (48hr), utiliza HNF SC para todos los demás IAM (7500U SC/12hr o su
equivalente en HBPM).
43
Nomograma para ajuste de dosis HNF en infusión.
TTP Cambios dosis de bomba Repetir TTP
<39s (INR<1.25) Bolo 3000U +2ml/hr 4-6hr.
39-46s (1.25-1.49) +1ml/hr 6hr.
47-62s (1.5-2) No cambios Sig mañana
63-84s (2-2.7) Disminuír - 1ml/hr Sig mañana
85-102s (2.75-3.3) Detener 30min, -2ml/hr Sig mañana
103-155s (3.31-5) Detener 60min, -3ml/hr 6hr.
>155s (>5) Detener 60min, -6ml/hr 4-6hr.
Dosificación de Fibrinolíticos.
Estreptocinasa Infusión de 1.5 Heparina 12,500U SC cada Enoxaparina 30mg IV, seguido
millones U en 100ml de SG5% o 12hr. O HBPM. de 1mg/Kg SC cada 12hr.
SF para 30-60min.
Alteplasa bolo de 15mg luego Heparina bolo 60U/kg (max Enoxaparina igual al anterior
0.75mg/kg hasta 50mg para 5000U) con infusión de (STK) ó Dalteparina 30U/Kg
30min, luego 0.5mg/Kg hasta 12U/Kg/hr (max 1000U/hr) para bolo y 120U/Kg SC cada 12hr.
35mg para 60min. lograr un TPT 50-70.
Reteplase dos bolos IV de 10U Heparina bolo 5000U IV Enoxaparina igual al anterior.
con intervalo de 30min. seguido de infusión 1000U/hr en
>80Kg, 800U/hr en <80Kg para
lograr un TPT 50-70seg.
Tenecteplase bolo único de Heparina. Igual a alteplasa. Enoxaparina. Igual a alteplasa.
0.53mg/Kg para 5seg.
<60Kg………..30mg
60-69Kg………35mg
70-79Kg………40mg
80-89Kg………45mg
90Kg………….50mg
Fibrinolíticos + A IIb/IIIa:
Alteplasa 15mg bolo y 35mg para 1hr. Reteplase 5U 2 bolos intervalo 30min,
Tenecteplase la mitad de dosis total.
Abciximab bolo 0.25mg/Kg luego infusión 0.125mcg/min.(máx 10mcg) x 12hr
Drogas hipolipemicas. Objetivo es disminuir colesterol total, C-LDL y triglicéridos, incrementar C-HDL.
Indicaciones (recomendaciones).
Clase I.
1. Terapia baja en grasas al egreso hospitalario.
2. Perfil de lípidos dentro de las primeras 24hr.
3. Nivel de colesterol LDL debe ser <100mg.
Sí LDL >100mg usar estatinas.
Sí se desconoce el nivel utilizar también estátinas.
4. Pacientes con colesterol HDL <40mg recibir énfasis en terapia no farmacológica para
incrementar HDL.
Clase IIa.
1. Cuando los triglicéridos sean >500mg añadir drogas sea cual sean los valores de LDL y HDL.
Dosis estatinas.
Lovastatina 20-80mg/día
Fluvastatina 20-80mg/día.
Pravastatina 10-80mg/día.
Simvastatina 10-80mg/día.
Atorvastatina 10-80mg/día.
Rosuvastatina 5-40mg/día.
Dosis fibratos.
Gemfibrozil 600mg cada 12hr.
Fenofibrato 160mg/día.
Inhibidor absorción colesterol.
Ezetimiba 10mg/día
Otras medidas.
Reposo absoluto x 24hr.
Senosidos A y B 2 tab cada 24hrs o bien lactulosa 2 cucharadas/día.
Cloracepato 5mg cada 24hr, o bien lorazepam 1mg cada 12-24hr.
Reponer Magnesio (mantener niveles de Mg 2meq/dl, y de K 4meq/dl).
Enviar a UCIC.
47
Antagonistas de la aldosterona. El objetivo es el antagonismo de la aldosterona.
Indicaciones (recomendaciones)
Clase I.
1. Debe prescribirse bloqueo a la aldosterona en pacientes post IAM sin disfunción renal
significativa (Cre <2.5) o hiperkalemia (K <5) que ya reciben dosis de un IECA, tienen FEVI
<0.04 e IC sintomática o diabetes.
Dosis antagonista de Aldosterona.
Espironolactona 25-50mg/día.
Eplenorona 25-50mg/día.
Riesgo Bajo.
Estratificación no invasiva
Cateterismo NO Cateterismo en
en 12hr 12hr
HNF Enoxaparina
Clopidogrel.
(Certeza razonable que no ocupara
cirugía revascularización).
3. Oxígeno para mantener SatO2 >90%. Usar en la estabilización inicial y en pacientes con SaO2
<90%, congestión pulmonar, etc.
4. Morfina en caso de dolor persistente, congestión pulmonar, agitación. 1-5mg IV se recomienda
para pacientes con síntomas posteriores a 3 dosis de NTG o síntomas recurrentes a pesar de
terapia anti-isquemia adecuada. Analgesico, ansiolítico, causa venodilatación y reducción en la FC
(tono vagal), disminuye demanda de O2 miocárdico. Efectos colaterales son hipotensión,
bradicardia, nausea y vómito en 20% de pacientes, depresión respiratoria.
Dosis: Morfina 2-5mg IV cada 5min.
Nalbufina 10mg SC o IV.
Buprenorfina 0.3mg IM o IV.
5. Beta- Bloqueador con la primera dosis IV en caso de dolor torácico seguida de administración oral
en ausencia de contraindicaciones. Reducen el consumo de O2 miocárdico, disminuyen el trabajo
cardiaco, baja la FC e incrementa la duración de la diástole, se deben administrar primera dosis IV
en alto riesgo, dolor en reposo y que no tenga contraindicaciones, VO para el resto de los
pacientes. El objetivo es llevar la frecuencia cardiaca a 50-60min. Posterior a SICA usar por 2
años. NO ADMINISTRAR: PR >0.24s, bloqueos de 2do y 3er grado, asma, disfunción VI, IC, FC
<50, TAS 90mm Hg., EPOC significante.
Metoprolol IV inicial 5mg cada 5min hasta 15mg, luego VO a los 15min posteriores a
ultima dosis IV 25-50mg cada 6hr por 48hr, luego 100mg cada 12hr.
Propanolol 0.5 – 1mg IV luego en 1-2hr, 40-80mg VO cada 6-8hr.
Esmolol 0.1mg/Kg/min incrementos 0.05mg/Kg/min cada 10-15min, hasta mejoría de
síntomas o alcanzar 0.3mg/Kg/min. Se puede dar dosis de carga 0.5mg/Kg en 2-5min
para inicio de acción rápido.
53
Dosis de mantenimiento de BB:
Propanolol 20-80mg cada 12hr.
Metoprolol 20-200mg cada 12hr.
Atenolol 50-200mg/d.
Nadolol 40-80mg/d.
Acebutolol 200-600mg cada 12hr.
Bisoprolol 10mg/d.
Disminuye
llenado VI
Plétora
Yugular
“Hipovolemia
Relativa”.
Bajo GC
Sx clínicos.
Triada de Cohn (Hipotensión, plétora yugular, ausencia de estertores).
Signo de Kussmaul (Aumento de plétora yugular a la inspiración).
Pulso paradójico.
Reflujo hepatoyugular.
Soplo de insuficiencia tricuspidea.
Oliguria – anuria.
El signo de Kussmaul y la plétora yugular son los hallazgos más sensibles y específicos.
Manifestaciones hemodinámicas.
Elevación de la presión de la AD.
Elevación de la TAD del VD.
Hipotensión.
Presión de AD >10mm Hg. PAD/PCP = >0.86.
Complicaciones posibles.
Eléctricas: FA, Bradicardia, Bloqueos AV.
Mecánicas: Insuficiencia tricuspidea.
Tratamiento y manejo.
Recomendaciones de la AHA 2004.
Clase I.
57
Pacientes con IAM inferior y compromiso hemodinámico tiene que valorarse precordiales
derechas y ecocardiograma para descartar IAM VD.
Reperfusión temprana (Fibrinolíticos).
Mantener la sincronía AV y corregir bradicardia.
Cargas de volumen para mantener precarga sobre todo si PVC es normal o baja.
Soporte inotrópico para inestabilidad hemodinámica que no responde a la infusión de
líquidos.
Clase IIa.
Después de IAM que condiciones falla VD y se requiera CRC está se postpondrá hasta 4
semanas posteriores al evento.
Entonces:
1. Mantener y vigilar estado hemodinámico (sólo 10% sufre descompensación).
2. No administrar Nitratos, morfina, diuréticos.
3. Reanimación con cristaloide SS 0.9% cargas 200ml dependiendo hemodinamia del paciente
hasta 1lto inicialmente, posición Trendelemburg puede ayudar.
4. Dobutamina si no hay mejoría posterior a 1lto de cristaloide. Dopamina en hipotensión
profunda y sx de choque.
5. En caso de FA cardiovertir ante el mínimo dato de inestabilidad.
6. Reperfusión con Fibrinolíticos y/o ICP.
7. Oxígeno, anticoagulación, y terapia antiagregante habitual.
La cocaína bloquea la recaptura de norepinefrina, lo que estimula los Rc adrenérgicos alfa1 y producen
vasoconstricción, lo condiciona isquemia, lesión pudiendo llegar a necrosis. Además de tener efecto
activador plaquetario incrementando la producción de TXA2, también se observa una reducción en la
proteína C y ATIII estos efectos favorecen la trombosis, por lo que es posible que se genere trombo
como consecuencia de un espasmo arterial coronario.
La mayoría de los eventos isquemicos ocurren en las primeras 2 semanas del uso de la
cocaína.
El IAM se desarrolla solo en el 6% de los pacientes con dolor torácico secundario a cocaína.
Aterosclerosis coronaria acelerada ha sido reportada en los usuarios crónicos de cocaína,
donde el espasmo arterial puede ser precipitado con mayor facilidad en sitios con placas
ateroscleroticas y subsiguiente formación de trombo.
ANGINA ESTABLE.
Recomendaciones Clase I.
1. ASA en ausencia de contraindicaciones.
2. BB como terapia inicial en ausencia de contraindicaciones en pacientes con IAM previo o no.
3. IECA en pacientes con DM o ICC.
4. Estatinas para pacientes con LDL >130mg, el objetivo es la reducción a 100mg/dl.
5. Nitroglicerina SL o en spray para el alivio inmediato de la angina.
6. Ca antagonistas o nitratos de larga acción como terapia inicial para reducción de síntomas
cuando el BB esta contraindicado.
7. Antagonistas del Ca o nitratos de acción prolongada en combinación con BB cuando el tx
inicial con BB no exitoso en control de síntomas.
8. Ca antagonista y nitratos de larga acción como sustituto de BB si el tx inicial tiene efectos
secundarios inaceptables.
Recomendaciones Clase IIa.
1. Clopidogrel cuando la aspirina está contraindicada.
2. Ca antagonistas de acción larga en vez de BB como terapia inicial.
Recomendaciones Clase IIb.
1. Anticoagulación de baja intensidad con warfarina en adición a ASA.
Recomendaciones Clase III.
1. Dipyridamol.
2. Terapia de quelación.
BIBLIOGRAFÍA.
1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004.
2. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment
Elevation Myocardial Infarction. 2002.
3. Castellano C. Urgencias Cardiovasculares. Ed Harcourt 2002.
4. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. 2002.
5. ACLS 2005. Circulation 2005.
INSUFICIENCIA CARDIACA.
Entidad con un alta prevalencia en la población mayor de 65 años, por lo que la hace una de las
principales causas de visitas al departamento de urgencias generando costos elevados en la atención y
morbi-mortalidad para los pacientes.
Definición.
Se define como un síndrome clínico complejo que resulta de un desorden estructural o funcional que
afecta la habilidad del ventrículo para llenarse o mantener un gasto cardiaco adecuado.
Las manifestaciones principales son la disnea, fatiga y la retención hídrica la cual puede condicionar
edema pulmonar o periférico. Sin embargo tales manifestaciones pueden o no presentarse al mismo
tiempo en el paciente.
La enfermedad coronaria es la causa subyacente más común en los pacientes con ICC.
59
Evaluar la causa de ICC: Historia.
HAS, DM
Dislipidemias.
Enfermedad valvular.
Enfermedad vascular coronaria o periférica.
Miopatía, fiebre reumática, enfermedad de la colágena.
Irradiación en mediastino, exposición a cardiotoxinas.
Consumo de alcohol pasado o actual, tabaquismo.
Enfermedad de tiroides, feocromocitoma, obesidad.
Estadio B:
Clase I
1. Las recomendaciones clase I para estadio A.
2. BB e IECA en todos los pacientes con historia reciente o remota de IAM a pesar de de la
presencia de ICC.
3. BB en todos los pacientes sin historia de IAM y no reducción de FEVI, no sx ICC.
4. IECA en pacientes con FE reducida sin sx de ICC, incluso no historia de IAM.
5. ARAII en intolerancia a los IECAS y que tengan indicación.
6. Cirugía valvular en paciente con estenosis o regurgitación.
Clase IIa
1. IECAS o ARAII en pacientes con HAS e HVI y no sx de ICC.
2. Desfibrilador implantable es razonable para pacientes post-IAM por lo menos hace 40 días,
con FEVI <30%, y con NYHA clase I.
Clase III.
1. Digoxina no debe ser usada en pacientes con baja FE, ritmo sinusal, no sx de ICC.
2. Bloqueadores de canales de Calcio con efecto inotrópico negativo puede ser peligroso en
pacientes asintomáticos con baja FEVI y no sx de ICC después de infarto.
Estadio C:
Los pacientes en este estadio se deben manejar con una combinación de 4 medicamentos: Diurético,
IECA, BB, Digital.
Las recomendaciones clase I para AyB también se aplican para estadio C, además de restricción
moderada de sal, ejercicio leve, inmunizaciones.
Clase I
1. Diuréticos y restricción de sal en evidencia de edema.
2. IECA en todos los pacientes a menos que haya contraindicación.
3. Beta-Bloqueador (bisoprolol, carvedilol, metoprolol de liberación prolongada) en todos los
pacientes estables y sin contraindicación.
4. ARA II en intolerancia a IECA.
5. Evitar uso de AINES, mayoría antiarritmicos y bloqueadores de canales de Ca.
6. Acondicionamiento físico.
7. Desfibrilador automático implantable en pacientes con FE <30%, historia de arritmias, NYHA
clase II, III.
61
8. Adicionar un antagonista de la aldosterona en pacientes con síntomas moderados a
severos de ICC y reducción de la FEVI, quienes tienen función renal normal (Cre <2.5
hombres, <2 en mujeres) y concentración de K normal (<5meq).
Clase IIa
1) Digoxina puede ser benéfica en pacientes con sx de ICC y reducción del FEVI para disminuir las
hospitalizaciones.
2) La adición de la combinación de nitratos e hidralazina es razonable en pacientes con reducción
en el FEVI y ya están tomando IECA y BB, y sx persistentes.
Clase III o contraindicado.
1) Uso intermitente de infusiones de inotrópicos de rutina.
2) Uso de calcioantagonistas como tratamiento para ICC.
3) Uso de rutina de suplementos hormonales o nutricionales.
Estadio D:
Clase I
1) Identificación y control estricto de retención de líquidos.
2) Medidas Clase I para A, B, C.
3) Trasplante cardiaco.
4) Referir a un experto en ICC.
Clase III o contraindicado.
1) Ventriculectomía parcial.
2) Infusiones de inotrópicos de rutina.
Disfunción Diastólica.
20-40% de los pacientes con ICC tienen preservada la función del VI. Hay una alteración en la relajación
ventricular. Causas: cardiopatía restrictiva, cardiomiopatía infiltrativa. Los síntomas son disnea y fatiga.
El diagnóstico se realiza al tener un paciente con síntomas típicos de ICC quien tiene una FE del VI
normal y no anormalidades valvulares en el Ecocardiograma.
Diagnóstico diferencial de disfunción diastolica (IC con FE normal)
Enfermedad valvular primaria.
Cardiomiopatías restrictivas.
Pericarditis constrictiva.
Disfunción episódica reversible.
Hipertensión severa, isquemia miocárdica.
ICC asociada con demanda metabólica elevada.
EPOC con ICC derecha, hipertensión pulmonar.
Obesidad, diagnóstico errado.
Clase I
1) Control de TA en HAS.
2) Control de FC en paciente con FA.
3) Diuréticos en pacientes con edema o congestión pulmonar.
Clase IIa
1) Revascularización coronaria en pacientes con patología coronaria, isquemia demostrada o
síntomática.
Clase IIb
1) Convertir a ritmo sinusal paciente con FA.
2) Digitálicos para disminuir síntomas de ICC.
3) Uso de BB, IECA, ARAII, puede ser efectiva para reducir los sx.
Clase IIa
1) Digitálicos para control de respuesta ventricular en pacientes con FA e ICC.
2) Amiodarona para disminuir recurrencia de arritmias auriculares y ventriculares.
Clase IIb
1) Cardioversión eléctrica para FA en pacientes con ICC.
Principales etiologías.
Descompensación de IC previa.
SICAS.
Crisis hipertensiva.
Arritmias agudas.
Regurgitación valvular.
Estenosis severa aórtica.
Miocarditis aguda.
Tamponade.
Disección aórtica.
Cardiomiopatía postparto.
Factores no cardiacos: IRC, anemia, pneumonía, etc.
Alto gasto: hipertiroidismo, sepsis, anemia.
Tratamiento.
Oxígeno. Lograr SaO2: 95-98% (clase I). ventilación mecánica sólo de be ser usada si no hay
respuesta a vasodilatadores, oxígeno, CPAP, BiPAP o el secundario a IAM.
Morfina. 3mg IV. Ansiedad, disnea (Clase IIb).
Vasodilatadores. En caso de TA adecuada, congestión, disminución de diuresis. Nitratos. (clase
I) Isosorbide 1-10mg/hr, Nitroglicerina 20-200mcg/min. Evitar bajar la TAS <90-100mmHg. En caso
de regurgitación mitral, crisis hipertensiva Nitroprusiato 0.3- 5mcg/Kg/min (clase I), antagonista de
Calcio contraindicados. IECAS no indicados en etapa temprana (IIb), sólo en pacientes estables en
las 1as 48hr.
Diuréticos. En sx secundarios a retención hídrica. Administrado en dosis de carga seguida de
infusión es más efectiva. (Clase I).
Beta – Bloqueador. Iniciar después de 4 días de haber pasado la agudización (clase I).
Inotrópicos. Indicados en caso de hipoperfusión periférica (hipotensión, falla renal) con/sin edema
de pulmón refractario a diuréticos y vasodilatadores. (IIa).
65
Sistematización de la reanimación inicial en ICC aguda.
Reanimar.
SaO2: >95%
Ritmo y frecuencia
TAM >70mmHg.
SI NO
Vasodilatadores, Precarga NO
diuréticos. adecuada
Infunde líquidos
SI
NTG o
NTP TAS 85-100 Volemia ?.
Inotrópico y/o
Dopamina.
Norepinefrina.
Vasodilatador y/o
Inotropico (Dobu,
Levosim, amrino)
Recomendaciones para la congestión pulmonar en pacientes con IAM complicado (AHA 2004).2
Clase I.
1. oxígeno suplementario para mantener una SatO2 >90%.
2. Morfina.
3. IECA (Captopril 6.25mg) excepto que la TAS <100mm Hg o reducción de 30mm Hg. de la basal.
Pacientes hipotensos con congestión pulmonar necesitaran soporte con agentes vasopresores e
inotrópicos y/o con balón de contrapulsación aórtico.
4. Nitratos para los pacientes excepto si TAS <100mm Hg o reducción de 30mm Hg la basal.
5. Diurético (furosemide, torsemide, bumetanida) en pacientes con congestión pulmonar asociado a
sobrecarga de volumen. Precaución en pacientes que no han recibido adecuada reposición de volumen.
6. Beta- Bloqueador se debe indicar antes del alta para prevención secundaria. Para los pacientes con
ICC a bajas dosis.
7. Bloqueo a largo plazo de aldosterona para pacientes posterior a IAM sin disfunción renal significante
(Cre <2.5mg/dl en hombres, mujeres <2mg/dl) o hiperkalemia (<5meq/lt) quienes ya reciben IECA y
tienen un FE del VI <0.40, ICC síntomática o diabetes.
8. Ecocardiograma para estimar la función y excluir complicación mecánica.
Clase III.
1. Beta-bloqueadores o antagonistas de calcio para pacientes con IAM con francos datos de ICC como
congestión pulmonar o signos de bajo gasto.
2ª línea de acción.
Checar TAS >100mm Hg. y no <30mm Hg. la basal. IECA como Captopril a 6.25mg.
3ª Línea de acción.
Balón de contrapulsación intraaórtico.
Revascularización en caso de IAM.
1. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult: Executive Summary. August 2005.
2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction.© 2004 by the American College of Cardiology Foundation and the
American Heart Association, Inc.
3. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute Hearth failure. European Hearth Journal. 2005.
67
Arritmias y antiarritmicos.
El potencial de acción se divide en varias fases, es necesario entenderlas para comprender los
medicamentos antiarritmicos y la génesis de arritmias.
Fase 0: hay un estímulo que abre los canales rápidos de Na pasan al LIC.
Fase 1: empieza a salir K, disminuye positividad del LIC.
Fase 2: es la meseta, equilibrio entre la salida de K, entrada de Na y Calcio.
Fase 3: cierre de canales de Na y Ca, continúa saliendo K, disminuye aún más la positividad
del LIC.
Fase 4: recuperación eléctrica, mediante ATPasa Na-K, con el objetivo de alcanzar
condiciones previas.
Génesis de arritmias.
1. Aumento del automatismo. TV, EA, EV, Taquicardia Paroxística Auricular.
2. Re-entrada. Intercelular: por condiciones patológicas las células tienen potenciales de acción de
duración diferente y consecuentemente de periodo refractario ―dispersión de periodos refractarios‖;
la célula con periodo refractario corto se estimula con su compañera que tiene periodo refractario
normal. Impulso sinusal se bloquea en un sitio por lo que se continúa por vía alterna y re-excita el
sitio donde quedo bloqueado. Fluter auricular, TSV.
3. Actividad desencadenada. Resultado de los post-potenciales que reinician una despolarización.
Se asocia a sobrecarga de Calcio, reperfusión IAM, intoxicación digital. EA, ritmo unión, TV, EV,
Puntas torcidas.
68
ANTIARRITMICOS.
Clase I. este grupo de medicamentos bloquean los canales rápidos de Na, ocasionan una
despolarización lenta. Se describen tres grupos.
Quinidina. Mecanismo igual al anterior solo mayores efectos anticolinérgicos. Inicia acción en 1-
3hr. Niveles terapéuticos de 2-7mcg/ml. Uso: arritmias auriculares y ventriculares. No se usa
mucho en urgencias. Colaterales: aumenta concentraciones de digoxina, iguales al anterior.
Dosis: VO
Gluconato de quinidina 325-600mg/8-12hr.
Sulfato de quinidina 200-400/6-8hr.
Dosis:
Bolo 1-1.5mg/Kg IV, luego 50mg/5min hasta 225mg o 3mg/Kg.
Mantenimiento: 2-4mg/min.
Dilución: 50ml Lidocaína 2% + 150ml SG5% pasar a 25ml/hr (2mg/min).
Fenilhidantoína. De 3ª línea para control de arritmias ventriculares, se usa para arritmias por
intoxicación digitalica, retarda la conducción AV. Dosis 100mg IV /5min hasta total de 1000-
1500mg.
Otros: Mexiletina 400-600mg/día en 3-4 tomas. Tocaínida 1200-1800mg/d en 2-3 tomas,
Moricizina 200mg/8hr.
Clase III. Se les conocen como antifibrilantes. Prolongan la duración del potencial de acción y periodo
refractario.
Amiodarona. Carece efectos hemodinámicos graves, tiene propiedades alfa y betabloqueadoras,
inotrópico y cronotrópico negativo sin embargo el GC y la FE no se modifican, bloqueo de canales
de Ca, inhibidor débil de canales de Na (disminuye la velocidad de conducción), deprimen el
automatismo SA y AV. El efecto antifibrilante es por bloqueo de canales de K. Prolonga QT.
Después de dosis VO la concentración máxima sérica 2-12h, t1/2 eliminación 28-107 días, se
metaboliza en hígado. Uso en TV y FV, FA, Fluter, supresión de arritmias ventriculares, en
pacientes con cardiopatías. Colaterales: hipotensión, bradicardia, toxicidad pulmonar (neumonitis
– fiebre, tos, disnea), elevan las PFH. Crónicamente microdepositos corneales, discromias
cutáneas, fotosensibilidad, alteración tiroidea. No utilizar en bradicardia y BAV 2-3er grado.
Dosis:
150-300mg IV en 10min se puede repetir bolo en FV y TV, luego
(360mg) 1mg/min por 6hr, luego (540mg) 0.5mg/min por 18hr.
VO carga 800mg/día hasta alcanzar 10gr dosis total, luego 200 -
400mg/día mantenimiento (1-2 dosis).
Bretillo. Tiene una respuesta bifásica primero ocasionan un aumento de FC, TA luego efecto
simpaticolítico. También prolonga el efecto refractario y potencial de acción. Modula el flujo de
canales de K. inicia su acción de minutos hasta 120min en IV. Elimina por vía renal. Usos: FV, TV
refractaria. Colaterales: aumento de TA y FC transitoria, nausea, vértigo, hipotensión postural. No
usar IRC o estenosis aórtica.
Dosis:
Bolo 5mg/Kg si persiste nuevo bolo 10mg/Kg cada 15-30min
hasta 35mg/Kg. mantenimiento: 1-2mg/min en infusión. Otra
forma es administrar 5-10mg/Kg en 10min cada 6-8hr.
70
Sotalol. Mecanismo clase III, además BB no selectivo, elimina vía renal (12hr t1/2). Uso en
arritmias ventriculares refractarias a otros medicamentos. 2% riesgo de TV o FV. Efectos adversos:
QT prolongado, hipokalemia, bradicardia, taquicardia helicoidal.
Dosis:
VO 80mg/12hr puede incrementarse hasta 240-320mg/día.
En IRC: depuración de Cre 30-60ml/min (dosis c/24hr), 10-30ml/min
(dosis c/36-48hr).
Clase IV. Bloqueadores de canales de calcio. Disminuyen la velocidad de conducción, función cardiaca,
vasodilatan, BCCa en tejido de conducción suprahisiano (nodo SA y AV), deprimen función contráctil.
Verapamil. Disminuyen la velocidad de conducción, prolonga el periodo refractario AV, disminuye
frecuencia sinusal. Interrumpe la re-entrada. Efectos mínimos tejido de conducción nodal.
Disminuye periodo refractario de vía accesoria. Contraindicado FA o fluter con WPW, taquicardia
de complejo ancho. Inicia acción en 3-5min IV dura 30min, efecto en conducción 1-2min, máximo
10-15min, dura hasta 6hr. T1/2 eliminación 2-8hr. Uso en TSVP, control de FC en FA, fluter, por
VO en angina vasoespástica, TSVP. Se puede dar pretratamiento con gluconato de Ca para
prevenir hipotensión. Efectos colaterales: hipotensión, BAV 2%, bradicardia, 2% edema agudo de
pulmón, estreñimiento, mareo, cefalea, somnolencia, confusión, urticaria, calambres, disfunción
sexual. Precaución con BB, digoxina, antihipertensivos.
Dosis:
2.5-5mg en 2min IV, se repite en caso de no respuesta 15-30min
máximo 20mg.
TSVP VO 240-480mg/d en 3-4 dosis.
FA 240-320mg/d.
Angina vasoespástica 80mg c/6-8hr.
Dosis de liberación prolongada 240mg/día.
Dosis:
0.25mg/Kg IV (20mg promedio) en 2min, si se desea
reacción adicional bolo de 0.35mg/Kg (35mg promedio).
Para mantener FC baja: infusión 5-10mg/hr.
Cambio IV-VO: 5mg/hr = 180mg/d; 7mg/hr = 240mg/d;
11mg/hr = 360mg/d.
Angina: 30mg VO cada 6hr.
60-120mg/d cuando liberación prolongada.
Adenosina. Nucleótido derivado de la fosforilación ATP. Hay Rc de adenosina en arterias
coronarias, nodo SA y AV, aurículas. Su estimulación altera los canales de K, disminuyen el
potencial de acción y el umbral se incrementa para disparar otro. Efecto antiadrenérgico al inhibir la
adenilciclasa/AMPc, entonces modula los canales de K y disminuye respuesta a catecolaminas.
Cronotrópico y dromotrópico negativo en nodo SA y AV. Inicia su acción en 30seg, dura 60seg.
Uso en TSVP en niños, adultos y embarazadas. Efectos colaterales: disnea, tos, síncope, vértigo,
sabor metal sin embargo duran <1min, CBMZ incrementa su toxicidad. Metilxantinas y cafeína
compiten por el receptor y disminuyen el efecto de la adenosina.
Dosis: 6mg en 1-2seg puede intentarse 2º bolo de 12mg.
Causas frecuentes: estrés, fatiga, alcohol, café, tabaco, EPOC, SICA o intoxicación por digital.
Tratamiento:
1. Eliminar causa desencadenante.
2. Tratar el padecimiento subyacente.
3. En caso de ser sintomáticas usar quinidina, beta-bloqueador, BCCa.
Tratamiento:
1. En IAM clase Lown 3 en delante si no hay manera de monitoreo y desfibrilación inmediata
usar lidocaína profiláctica.
2. Tratar la causa desencadenante (ejemplo exceso de catecolaminas o IAM usar BB).
3. Paciente asintomático, no se asocie con isquemia miocárdica, no necesita tratamiento agudo.
Enviar a cardiología por externo para Holter. En ausencia de enfermedad cardiaca las CVP
son inofensivas y no necesitan tratamiento.
4. En caso de que se requiera tratamiento agudo (sintomáticas, multifocales, fenómeno R/T,
Lown >3) IV se puede usar Lidocaína en caso de no respuesta usar procainamida o
amiodarona. Sulfato de Mg IV también disminuye la frecuencia de EV en isquemia.
5. Para la terapia VO usar Propafenona (después de lidocaína), BB o amiodarona.
Según las guías españolas de la Rev esp de cardiología en el 2001 hacen las siguientes
recomendaciones:
Clase IIa: 1. Usar BB en pacientes sintomáticos sin cardiopatía estructural. 2. Ablación con catéter en EV
sintomáticas en pacientes sin cardiopatía estructural que no responde a fármacos. 3.DAI en post IAM,
ICC no revascularizables con TV no sostenida.
Clase III. 1. Tratamiento antiarritmico en pacientes sin cardiopatía estructural asintomático. 2. Tx con
antiarritmicos tipo I en pacientes con EV asintomática post – IAM. 3. Tratamiento con fármacos tipo I en
pacientes con TV no sostenida y disfución VI.
Pacientes sin cardiopatía asintomáticos no necesitan tratamiento, no café, no estrés, tabaco,
alcohol, sustancias ilícitas. En paciente sintomático usar primero BB, o bien BCCa, en caso de no
respuesta a los anteriores se emplearan antiarritmicos más potentes (propafenona).
Cardiopatía isquémica. En sintomáticos BB si no hay control amiodarona. En alto riesgo como IAM,
disfunción VI, TV no sostenida es preferible el DAI.
Cardiopatía dilatada. El tratamiento con fármacos clase I se asocia a aumento en la mortalidad.
Asintomáticos no necesitan tratamiento, sintomáticos BB si son tolerados o bien amiodarona.
73
Insuficiencia cardiaca. En asintomáticos sin tx. En sintomáticos utilizar amiodarona,
posiblemente sirva el DAI.
Parasistolia.
Surge cuando un marcapaso ectópico independiente esta protegido contra estímulos externos y compite
con el ritmo sinusal para producir despolarizaciones. Tiene una frecuencia innata sin embargo no
provocara despolarización si encuentra al tejido en periodo refractario. Tiene las siguientes
características EKG:
1. Frecuencia de descarga fija.
2. Complejos QRS anchos.
3. Intervalos interectópicos fijos o en multiplos del intervalo más corto.
4. Latidos de fusión si se despolariza igual al sinusal.
5. Intervalo de acoplamiento variable.
Causas: SICA, IAM, cardiopatía hipertensiva, DHE, con frecuencia cede y es benigna, pero da origen a
TV.
Tratamiento:
1. Se debe tratar el padecimiento causal.
2. Está indicado usar antiarritmicos en pacientes sintomáticos, o latidos que desencadenen TV.
Igual que para EV.
BRADICARDIAS.
Se le llama bradicardia a la FC <60 lpm.
Es importante diferenciar entre bradicardias funcionales (SNA) de las secundarias a
alteración estructural de las vías de conducción.
1. Bradicardia sinusal. FC <60 lpm, por disminución del automatismo del nodo sinusal.
Características ECG: 1. P e intervalo PR normales. 2. Conducción AV 1:1. 3. Frecuencia auricular
menor de 60 x min.
Causas:
Fisiológica. Aumento del tono vagal. (deportistas, punciones, sueño, masaje carótidas).
Farmacológica. Digoxina, amiodarona, BB, morfina, etc.
Patológica. Sx del nodo enfermo (ancianos).
El tratamiento solo para las sintomáticas, atropina, dopamina.
2. Ritmo nodal. FC 40-60 x min. QRS estrecho, ―P‖ retrogradas (no siempre se observan). Este se
presenta en bradicardia sinusal, bloqueo AV, pausa posterior a contracción prematura. En ICC,
miocarditis, hipokalemia, intoxicación digital. Generalmente no necesitan tratamiento, hay que
tratar el padecimiento causal, puede ayudar atropina.
3. Ritmo idioventricular. FC 40-100 x min, común posterior a reperfusión. El tratamiento es con
marcapaso.
4. Disfunción del nodo sinusal (Sx seno enfermo). Es causada por depresión del automatismo, o
deterioro en la vía de conducción. Generalmente secundaria a un proceso esclerodegenerativo.
Tienen mayor susceptibilidad a taquiarritmias, lo que se conoce como sx de taquicardia –
bradicardia. Se caracteriza por bradicardia y más frecuentemente por alternancia bradicardia –
taquicardia. La taquiarritmia más común es la FA. Los síntomas comúnmente son síncope,
lipotimia, palpitaciones, disnea, dolor, EVC. Hay factores que incrementan los síntomas como
dolor, alteraciones electrolíticas, digoxina, nicotina, procainamida, BB, etc. Para realizar el
diagnóstico se requiere monitoreo EKG por 24hr. El tratamiento debe basarse en buscar y corregir
causa secundaria, manejo dependiendo de arritmia y datos de bajo gasto. Marcapaso: Clase I
disfunción sinusal con bradicardia sintomática.
5. Hipersensibilidad al seno carotídeo. En ancianos principalmente. El tratamiento se requiere
marcapasos si con maniobras vagales se induce asistolia por 3 segundos. Síncopes repetitivos.
Clase I.
6. Bloqueo AV. Son provocados por una demora o bloqueo en la conducción del estímulo iniciado en
el nodo sinusal. Se dividen en tres tipos de 1º retraso AV, 2º bloqueo de intermitente de conducción
AV, 3º bloqueo completo. Las causas: procesos esclerodegenerativos (Enfermedad de Lev o
Lenègre), IAM, isquemia, fármacos (digital, BB, BCCa, Propafenona), inflamatorias, infecciosas,
etc.
Bloqueo 1º grado. Todos los impulsos conducen con más lentitud de la normal. PR >0.20seg. no
se requiere tratamiento.
74
Bloqueo 2º grado. Tipo I (fenómeno de weckenbach): prolongación creciente de la
conducción AV y PR hasta que se bloquea por completo el impulso. Este tipo de bloqueo casi
siempre se origina en el nodo (suprahisiana). Se observa un acortamiento progresivo RR antes
del latido faltante. A menudo este bloqueo es transitorio, se relaciona con IAM inferior,
intoxicación digital, miocarditis. No se requiere tratamiento a menos que haya datos de bajo
gasto entonces atropina, marcapaso. Tipo II: el intervalo PR permanece constante antes y
después de la no conducción auricular. El bloqueo suele localizarse en el sistema infranodal
(hisiano, infrahisiano) por lo que se presenta QRS ancho casi siempre. Son permanentes y
progresan a bloqueo completo. El tratamiento es con atropina, dopamina, marcapasos
transvenoso.
Bloqueo 3º grado. Ausencia total de conducción AV. Puede ser nodal (suprahisiano) habrá
complejo angosto, frecuencia ventricular de escape de la unión. Infranodal habrá ritmo de
escape ventricular menor de 40 x min. el tratamiento del nodal es con atropina o marcapaso
transvenoso ventricular operado por demanda, el infranodal también requiere marcapaso
ventricular
TAQUICARDIAS.
Se le llama taquicardia a la FC >100 lpm.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES.
La gran mayoría son de complejo angosto.
Clasificación:
FA paroxística: episodios de FA que duran < de 7 días, usualmente <24hr y puede ser
recurrente.
FA persistente: dura >7 días, no se cardiovierte sola, pero puede cardiovertirse con intervención
médica. Puede ser paroxística y recurrir después de la cardioversión. Es considerada recurrente
cuando el paciente experimenta 2 o más episodios.
FA permanente: dura > 1 año, y no se ha intentado la cardioversión o ha fallado.
FA primaria (―lone‖) cualquiera de las anteriores en individuos sin enfermedad estructural
cardiaca subyacente.
Causas:
La mayoría de las veces la FA se asocia a una enfermedad cardiaca estructural subyacente
(hipertensión auricular o infiltración auricular, crecimiento auricular), en algunos casos no hay
enfermedad cardiaca subyacente (15-30% FA crónica, 25-45% FA paroxística).
1. Cardiopatía hipertensiva. La HAS aumenta 1.42 veces el riesgo, la cardiopatia hipertensiva
causa subyacente más común.
2. Cardiopatía isquémica. Generalmente en pacientes con antecedente de IAM o ICC.
3. Cardiopatía Reumática. La prevalencia varía según la enfermedad valvular. La doble lesión
mitral + insuficiencia tricuspidea 70%, doble lesión mitral 52%.
4. Insuficiencia Cardiaca. Ocurre en 10-30% de los pacientes, razón de probabilidad (Odds ratio)
4.5 hombres, 4.9 en mujeres.
5. Otras: cardiopatía congénita, EPOC, TEP, miocarditis, apnea del sueño, obesidad,
hipertiroidismo, alcoholismo.
Criterios electrocardiográficos:
Ausencia de ondas P.
78
Ondas fibrilatorias ―F‖ a una frecuencia entre 350-600x’, las ondas F varían en amplitud, morfología e
intervalos. Se ven mejor en V1-V3 y aVF.
R-R irregularmente irregular.
Frecuencia ventricular de 90-170x`.
QRS son estrechos a menos que haya un bloqueo de rama preexistente, fascicular, síndrome de
preexitación.
Evaluación clínica:
Historia: síntomas asociados, patrón clinico de FA, inicio de FA, frecuencia y duración de los
episodios, factores precipitantes y modo de terminación, respuesta a la medicación, presencia de
enfermedad subyacente reversible.
Ecocardiograma: evaluar el tamaño de las aurículas y el tamaño y función de los ventrículos,
detectar valvulopatías, trombo intrauricular.
Valorar hipertiroidismo.
Tratamiento y manejo.
Recomendaciones Up to Date (ACP/AAFP), Puntos Generales:
Control de FC con anticoagulación crónica se recomienda para la mayoría de los pacientes.
BB (atenolol, metoprolol) y BCCa (diltiazem, verapamil) se recomiendan para control de FC en
reposo y ejercicio. Digoxina solo controla en reposo se usa principalmente en paciente con ICC
causa subyacente, en pacientes no activos físicamente, o como segunda línea.
Anticoagulación con warfarina a menos que el paciente tenga bajo riesgo de embolia o tenga
contraindicación. Aspirina pudiera ser usada en algunos pacientes.
Si se va a cardiovertir anticoagular por 3-4 semanas previas, a menos que haya eco transesofágico
que descarta trombo.
Después de la cardioversión, no se recomienda drogas para mantener el ritmo sinusal, excepto en
pacientes con frecuentes recurrencias sintomáticas o aquellos con síntomas persistentes a pesar
de control de FC adecuado que interfiere con la calidad de vida. Se recomienda amiodarona,
propafenona, disopiramida y sotalol.
Cardioversión:
No intentar cardioversión en >48hr de evolución, evolución desconocida, < de 48hr acompañada
de estenosis mitral o historia de tromboembolismo (sospecha trombo).
Cardioversión eléctrica en pacientes hemodinámicamente inestables, FA aguda de corta duración,
la cardioversión eléctrica se prefiere usualmente por menos efecto pro-arritmia.
La terapia para mantener ritmo sinusal es importante en pacientes con recurrencias frecuentes y
que se asocian con manifestaciones más severas como angina, hipotensión o ICC.
Flecainida usarla en pacientes sin enfermedad cardiaca, amiodarona en FE reducida, ICC y sotalol
en coronariopatía, la administración concurrente con BB o BCCa es indicada en pacientes que
tienen una RVR.
Control de FC:
2 razones importantes para prevenir la RVR y evitar inestabilidad hemodinámica y/o síntomas
como palpitaciones, ICC, angina, pobre capacidad para ejercicio y evitar a largo plazo la
cardiomiopatía por taquicardia.
Se adquiere con BB, o BCCa, en pacientes con hipotensión o ICC usar digoxina.
El objetivo es FC reposo <80x`, FC<110 en una caminata de 6 minutos.
Cardioversión vs control de FC.
El abordaje inicial en la mayoría de los pacientes será control de la FC.
En las tres siguientes características se preferirá cardioversión:
1. Síntomas persistentes a pesar de control adecuado de FC (disnea, palpitaciones,
angina, presincope, ICC).
2. Incapacidad para mantener un adecuado control de FC.
3. Paciente lo prefiera.
Considerar cardioversión en pacientes jóvenes, primer episodio detectado de FA, reciente inicio,
riesgo de recurrencia bajo. Sin embargo no será necesario antiarritmicos de mantenimiento en
pacientes con FA recien detectada.
Recomendaciones de la AHA sobre Cardioversión.
Clase I:
1. Cardioversión eléctrica inmediata al paciente con FA paroxística y FVR con datos de IAM,
hipotensión sintomática, angina, ICC que no responde a medidas farmacológicas.
79
2. CE inmediata para prevenir FV en SWPW en quienes FA ocurre con RVR asociada a
inestabilidad hemodinámica.
3. Cardioversión en paciente sin inestabilidad hemodinámica cuando síntomas son
inaceptables.
Clase Iia:
1. Cardioversión en paciente con primer episodio de FA detectado.
2. CE en presencia FA persistente cuando no se desea recurrencia.
3. Cardioversión seguida de profilaxis en reingreso por FA sin medicación antiarritmica previa.
Clase III:
1. C eléctrica en pacientes que alternan con FA y sinusal en periodos cortos de tiempo.
2. Cardioversión adicional en pacientes con reingresos por FA a pesar de múltiples
cardioversiones y profilaxis antiarritmica.
Clase IIb:
1. Cardioversión inmediata para respuesta ventricular rápida y vía accesoria.
2. Digoxina sola para control de FC en reposo y persistencia de FA.
Clase III:
1. Digital sola para control de FC en FA paroxística.
2. Ablación con catéter sin terapia médica previa.
ARRITMIAS VENTRICULARES.
Taquicardia Ventricular.
Criterios electrocardiográficos.
1. QRS anchos.
2. Frecuencia >100 lpm.
3. Ritmo regular, aunque puede haber variación.
4. Eje QRS constante.
Variantes: TV bidireccional complejos de polaridad alterada que se observa en una sola derivación. TV
alternante cuya altura varía en una misma derivación. Estas 2 indican una cardiopatía grave subyacente
o intoxicación por digital más frecuente. TV polimorfa QRS diferentes en una misma derivación.
TV helicoidal (Torsade de pointes): QRS cambia de dirección positiva a negativa, en episodios cortos 5-
15seg, aparece en QT largo. Tratamiento: Isoproterenol 2-8mcg/min (aumenta la FC disminuye QT),
marcapaso a 90-120 x min, Sulfato de Mg 2gr IV en 90 segundos luego infusión a 1-2gr/hr.
Causas.
SICA, IAM, cardiopatías, prolapso mitral, toxicidad, hipoxia, alcalosis y DHE.
82
Tratamiento:
1. TV con pulso realizar cardioversión eléctrica.
2. TV sin pulso desfibrilar a 360J - RCP.
3. TV clínicamente estable. Lidocaína, amiodarona, procaínamida.
Fibrilación Ventricular.
Es una despolarización desorganizada del miocardio, nunca hay pulso o TA.
Causas:
SICA, IAM, intoxicación por digital, hipotermia, trauma de tórax, DHE.
Tratamiento:
Desfibrilar 360J – RCP – Desfibrilar. (ver ACLS).
SINDROMES DE PRE-EXITACIÓN.
Se le llama al fenómeno que ocurre cuando los ventrículos se activan antes de lo normal como resultado
de un fascículo accesorio.
Fascículo de James. Conecta la aurícula, con HH proximal. 1. PR corto, 2. QRS normal. Cuando se
acompaña de TSV aberrada entonces se le llama Sx Long- Ganon –Levine.
Haz de Kent. Unen la aurícula con el ventrículo, producen el SWPW. Acortamiento de PR y onda delta
según el sitio de inserción se puede dividir en:
Tipo A. activación posteroinferior del VI, onda delta en sentido anterior. R dominante en V1, Q comunes
en II, III, aVF.
Tipo B. activación posteroinferior de VD, la onda delta hacia atrás e izquierda, en V1 deflexión inicial
negativa y trazos RS, QS. Onda Delta + en DI, aVL, V5,6 y negativa en derechas, semeja imagen en
BRIHH.
Tipo C. activación parte externa del VI, onda delta derecha y anterosuperior, delta + en V1, negativa en
V5,6.
En todas se asocian con cambios en ST, T.
Tratamiento:
TSV re-entrante con QRS normal se puede usar adenosina, aunque esta puede precipitar una FA.
Taquicardia antidrómica complejo ancho. Estable amiodarona. Inestable cardioversión.
EVITAR BB O BCCa.
FA o Flutter con RVR cardioversión con lidocaína, amiodarona, procaínamida. No usar BB, BCCa,
Digital.
El tratamiento ambulatorio es con propafenona 450mg/d, o bien amiodarona 200-300mg/d.
83
ALGORITMO DE MANEJO SEGÚN ACLS.
Taquicardia inestable, cardioversión eléctrica.
TSVP y Flutter empezar con 50J. Demás empezar con 100J-200J-300J-360J.
84
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA Y CRISIS HIPERTENSIVA.
Agentes preferidos para el paciente hipertenso con co-mórbidos presentes según el JNC7.
Medicamentos.
El objetivo en bajar la TAM no mas de 25% en la 1ª hora, luego 160/100-110 en las siguientes 2 a
6hr en caso de emergencia.
La urgencia hipertensiva se asocia con elevaciones de la TA sin evidencia de daño a órgano blanco.
Urgencia hipertensiva.
Cefalea.
Epistaxis.
Disnea.
Ansiedad severa.
Fisiopatología.
Existen 2 teorías sobre la HAS esencial una de ellas dice que probablemente sea secundaria a una
alteración en la contractilidad vascular y la otra de ellas habla de una falla en la autorregulación.
Autorregulación cerebral normal es de la siguiente manera:
Baja TA Vasodilatación Sube TA Vasoconstricción.
Con la finalidad de mantener un adecuado riego cerebral, esta funciona en un rango de TAM de 50-
150mm Hg. en el cerebro sano.
88
Retinopatía:
Grado I Estrechamiento de vasos focal o difuso.
Grado II Hilos de cobre o plata.
Grado III Manchas algodonosas (isquemia), exudados y hemorragias
Grado IV Edema de disco óptico.
Los grado I y II hablan de una hipertensión crónica mal controlada, los estadios III y IV sobre todo esta
última nos indican proceso más agudo.
La hipertensión sostenida provoca daño endotelial, disfunción del mismo, posteriormente hay una
degeneración fibrinoide arteriolar.
Cerebro: al haber un incremento brusco de TA, se provoca una vasoconstricción intensa de los vasos
cerebrales, con la consecuente isquemia difusa que puede provocar hemorragias puntiformes,
posteriormente edema cerebral, además del riesgo de hemorragia inminente secundario a MAV o en
áreas vulnerables.
Corazón: incremento de la postcarga aumenta la tensión o estrés de la pared VI aumentando consumo
de oxígeno, llegando a provocar isquemia, la elevación de la presión telediastólica ocasionara edema
agudo de pulmón.
Riñón: al romperse la regulación hay una vasoconstricción renal, que posteriormente provocan isquemia
incrementando los niveles de renina perpetuando la hipertensión, posteriormente se puede llegar a
producir necrosis arteriolar y deterioro renal subsecuente.
HAS
>140/90
Daño a órgano
blanco Emergencia? SI, Tx IV
NO Urgencia? SI, Tx VO
NO, reinicia
Conocido terapia previa
NO, tx HAS
en su
UMF
SI, reiniciar
tratamiento
Una diferencia en TAS >20mm Hg. en ambos brazos es sugestivo de coartación, aneurisma,
disección aórtica.
Dosis:
1.25-5mg cada 6hr IV
Dosis:
10-20mg IV la dosis se repite en 30min de ser necesario.
20-40mg IM.
Diazóxido. Antagonista de calcio que actua como relajante directo del músculo liso arteriolar, efecto
arteriolar puro, no actua en el sistema venoso, produce taquicardia refleja, tiene acción antidiurética por
lo que se prefiere dar una dosis de furosemida junto con el medicamento, produce hiperglucemia por
disminución de la secreción de insulina. Contraindicado en casos de angina, IAM, disección aórtica, DM
descontrolada. Su acción se inicia en 1-2min de su administración, sus efectos duran de 3-12hr. Se
elimina por vía renal por lo que la vida media se prolonga en IRC.
Dosis: (Sefulken* 300mg/20ml)
1-3mg/Kg (máximo 150mg) en bolo IV sin diluir en 30segundos o menos cada
5-15min hasta obtener efecto deseado.
Pre-eclampsia: 30mg IV en periodos de algunos minutos hasta obtener efecto
deseado.
Bloqueadores adrenérgicos.
Labetalol. Es un bloqueador alfa y Beta no selectivo competitivo con mayor acción de BB. Provoca
vasodilatación al bloquear Rc adrenérgicos, debido al bloqueo beta no produce taquicardia. Es seguro en
IRC ya que se metaboliza casi totalmente en hígado. Si se utiliza por tiempo prolongado puede ocasionar
retención de líquidos. Evitarlo en EPOC, asma, bradicardia, bloqueos AV, ICC. Es medicamento segura
para EVC, coronariopatías, feocromocitoma, también se puede usar en el embarazo (clase C riesgo).
Colaterales en ocasiones se puede presentar agudización de ICC, broncoespasmo. Inicia su acción a los
5-10min de administrado, dura efecto 3-6hr. Tiene la ventaja de que al suspender la vía IV se puede
continuar con VO esta se debe iniciar cuando la presión diastólica incremente 10mm Hg. después de
suspender la vía IV.
91
Dosis:
20-80mg en bolos IV cada 10min hasta TA deseada o llegar a 300mg dosis total.
O bien. Bolo 20mg seguido de infusión con 200mg en 200ml SG5% a 2mg/min (2ml/min), se
cierra la infusión cuando se llega al efecto deseado.
Esmolol. Bloqueador B1 selectivo acción ultracorta, cuando se administra IV se alcanza bloqueo 90% a
los 5min, proporciona control rápido de hipertensión sin producir taquicardia refleja. Utiliza en pacientes
con IAM, angina inestable, tirotoxicosis, disección aórtica, hipertensión perioperatoria, no es muy útil
como monoterapia. Evitar en asma, EPOC. Inicia su acción en 1-2min, dura 10-30min.
Dosis:
250-500mcg/Kg en bolo en 1 min, luego infusión 50-100mcg/Kg/min,
se puede repetir el bolo a los 5min, o bien elevar la infusión a
300mcg/Kg/min.
Bibliografía.
1. JNC 7 Prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure) Hypertension 2003;42:1206-1252. 2.
Tintinalli J. Hipertensión. Medicina de Urgencias. 5ª ed. 3. Castellano C. Urgencias Cardiovasculares.
Abordaje inicial.
Examen físico cuidadoso enfocado en sistema cardiovascular.
Compromiso hemodinámico, taquicardia, hipotensión, o ambos.
Irregularidad del pulso.
Pulso paradójico.
Distensión venosa yugular, frote.
Signos de trauma o cirugía previa.
Signos de enfermedad reumática, linfadenopatía.
Considera ecocardiografía en sospecha de derrame e inestabilidad está presente.
Determinación de riesgo alto o criterio para hospitalizar.
1. Inicio subagudo.
2. Fiebre >38º y leucocitosis.
3. Tamponade.
4. Derrame grande (espacio >20mm en ECO).
5. Inmunosuprimidos.
6. Anticoagulado.
7. Trauma agudo.
8. Falla a respuesta a tratamiento por 7 días.
Todos los demás pacientes que no tengan alguno de estos criterios se
pueden egresar con ASA.
Tratamiento.
ASA y AINES. En IAM solo usar ASA. La falla de respuesta con estos después de 1 semana
sugiere causa secundaria, no viral o idiopática.
93
Colchicina. Usar en pericarditis recurrente o en combinación con AINES.
Corticosteroides. Usar en refractario a AINES y se ha excluido una causa específica.
Dosis de medicación para pericarditis.
ASA 650mg cada 6hr (2-6gr/ día) 5-7 días hasta 4-6 semanas.
Indometacina 25-50mg cada 8hr por 10 días a 3 semanas
Naproxen 375-500mg cada 12h.
Ibuprofeno 600mg cada 8hr
Colchicina 0.6mg cada 12hr <14 días.
Prednisona 30-60mg/día por 5 días después reducción gradual
TAMPONADE CARDIACO.
Definición. Acumulo de líquido gran cantidad, cuando el pericardio es inelástico puede ocurrir:
Tamponade. Acumulación liquido pericárdico bajo presión agudo o subagudo.
Pericarditis constrictiva. Pérdida de elasticidad del saco pericárdico típicamente crónica,
subaguda, transitorio.
Mixto. A pesar del drenaje de líquido sigue tamponade.
Fisiología. Compresión cámaras cardiacas, cámaras más chicas, complianza diastólica reducida,
consecuencias:
Caída del retorno venoso sistémico (no hay diástole adecuada).
En inspiración normalmente hay expansión derecha, en tamponade disminuye la complianza
de la pared derecha solo el septum se expanda hacia izquierda por lo tanto disminuye el
llenado del VI en la inspiración.
Causa. Trauma (sangrado agudo) es súbito se desarrolla muy rápido. Acumulo crónico IRC o Ca, cabe
mucho líquido hasta 2lts para tamponade.
Tipos de Tamponade.
Agudo. Por trauma ruptura cardiaca, aorta, complicación cateterismo.
Subagudo. Neoplásico, urémica, idiopática.
Oculto y regional, derrame pleural grande.
Hallazgos clínicos.
1. Taquicardia sinusal. Lo presentan la mayoría de los pacientes, man-tiene el gasto cardiaco,
excepto en derrame por hipotiroidismo, tamponade temprano.
2. Elevación de la PV Yugular, aumenta en casi todos los pacientes, dis-tensión venosa cuello,
cuero cabelludo, dismin llenado diastólico VD.
3. Pulso paradójico. Disminución de TAS >10mmhg en inspiración, hallazgo en tamponade
moderado a severo. Puede estar ausente en aumento de la tensión diastólica del VI, HAS,
IRC, arritmia, CIV, insufi-ciencia aórtica severa, tamponade regional.
4. Frote pericárdico en pericarditis inflamatoria.
5. Sx de Kussmaul. Ausencia de disminución de la PV Yugular en la inspiración.
Diagnóstico.
EKG. Taquicardia sinusal, disminución del voltaje (QRS máximo <0.5mV en bipolares), hallazgos de
pericarditis, alternancia eléctrica es específico pero no sensible.
Rx Tórax. Aumento de la silueta cardiaca con CsPs limpios, en agudo no se ve.
Ecocardiograma. Clase I colapso diastólico AD y VD. Colapso de AI 25% de pacientes muy específico.
Cateterismo. Aumento inspiratorio de presión VD y disminución de presión en VI.
Tratamiento.
1) Expansión de volumen (Dextran, sangre, cristaloides) temporal.
2) Dobutamina.
3) Evitar la presión positiva en la ventilación.
4) Pericardiocentesis.
94
ELEVACIÓN DEL ST EN OTRAS ENTIDADES QUE NO SON SICA. (Kyuhyung wang. N Eng J Med
2003; 349:2128-35).
PATRON NORMAL EN DONDE SE OBSERVA EST
Patrón masculino 90% hombres sanos de 16-58 años.Concavo, >1mm de
V1-V4, mas marcado en V2, S profundas.
Las siguientes 4 causas se asocian significativamente con incremento del riesgo de TVP en pacientes
inmovilizados u hospitalizados:
Presencia de enfermedad infecciosa.
Edad >75 años.
Cáncer.
Historia de trombosis previa.
Factores de riesgo.
Traumatismo.
Hipercoagulabilidad.
Recreational drugs (IV).
Old (edad). >40 años.
Malignancy (cáncer).
Birth control (HO).
Obesidad/ Obstetricia.
Surgery/ Smoking.
Inmovilización.
Sickness (IAM, EVC, etc).
Clínica:
La exploración física es inespecífica. Sospecha TVP en paciente con edema, dolor y cambios de
coloración en un miembro pélvico (A). Hacer énfasis en investigar factores de riesgo. En ocasiones se
puede palpar cordón, edema ipsilateral, calor, dilatación venosa superficial.
Sospecha TVP
Normal
US compresión o Doppler
US seriados*
Inconcluso o inadecuado.
DX
Venografía
*Debido a que el US tiene baja sensibilidad para TVP proximal se recomienda realizar 3 estudios
seriados en al menos 7-14 días, y 1 a 2 estudios en 5-7 días.
Diagnóstico diferencial.
Celulitis. El calor y rubor esta en áreas de pierna que se puede confundir con trombosis superficial.
Insuficiencia venosa valvular. Crónica con historia previa de TVP.
Linfedema. Causa crónica, de edema, de las extremidades.
97
Quiste de Baker.
Edema por fármacos. Es usualmente bilateral, pero asimétrico, no se presentan signos de inflamación.
Desgarro muscular. Actividad fisica, signos de sangrado en los compartimientos musculares de la
pierna afectada.
Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento don prevenir la extensión del coagulo, TEP y recurrencia de trombosis,
además de evitar las complicaciones tardías como el síndrome postflebitico y la hipertensión pulmonar
crónica. La anticoagulación se ha demostrado que es benéfica, generalmente iniciada con heparina y
anticoagulantes orales.
1. Medias de compresión: usar por 2 años de 30mmhg (compresión fuerte) (A).
2. Esquema de anticoagulación:
Heparina IV 5000U en bolo cada 6hr por 72hr (TTP 1.5-2.5 normal), o bien bolo 80U/Kg en bolo luego
infusión a 18U/Kg/Hr. O bien
Enoxaparina 1U/Kg/cada 12hr por 3 días (mantener el Xa entre 0.4 y 0.7U/ml). O bien Nadroparina
225U/Kg/12hr.
Acenocumarina tab. 4mg dar el 1er día 3tab en DU, luego 2tab el 2do día, 1tab el 3er día, continuar con
½ tab al día y a los 15 días tomar TP de control (empezar junto con heparinas).
Mantener INR de 1.5 – 2.5
Nomograma para ajuste de infusión de heparina IV.
NEUMONIAS.
Se produce mediante varias vías de infección, generalmente se aspira o inhala directamente a los
pulmones, también es por vía hematógena. En ancianos a menudo se producen cambios mentales, y no
siempre manifiestan síntomas respiratorios.
Factores de riesgo para neumonía.
Riesgo de aspiración. EVC, SNG, VM, Convulsiones o síncope.
Riesgo de bacteriemia. Dispositivos intravasculares, intratorácicos.
Debilidad. Alcoholismo, edad extrema, cáncer, inmunosupresión.
Enfermedades Crónicas. Diabetes, IRC, I. Hepática, ICC, Valvulopatía.
Trastornos Pulmonares. EPOC, Trastornos de la pared torácica, infecciones virales,
broncoscopio, etc.
Factores de riesgo para Pneumococo drogo-resistente.
Edad >65 años.
Terapia en tres meses previos con B-Lactámico.
Alcoholismo.
Inmunosupresión.
Comorbidos múltiples.
Gram negativos entericos.
Residente de ascilo.
Enf. Cardiopulmonar.
Comorbidos.
Terapia antibiótica reciente.
Pseudomona aeruginosa.
Enf. Pulmonar.
Terapia corticoesteroide.
Terapia antibiótica de amplio espectro >7 días, el mes anterior.
Malnutrición.
Etiología relacionada con las condiciones especificas de cada paciente.(ATS2001).
Condicion Commonly Encountered Pathogens
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae (including DRSP),
anaerobes, gram-negative bacilli, tuberculosis
S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella
COPD/smoker catarrhalis, Legionella
Nursing home residency S. pneumoniae, gram-negative bacilli H. influenzae,
Staphylococcus aureus,
anaerobes, Chlamydia pneumoniae,
tuberculosis
Poor dental hygiene Anaerobes
Suspected large-volume aspiration Anaerobes, chemical pneumonitis
or obstruction
Pronostico y manejo.
Clase Puntos Mortalidad Manejo.
I Sin val. 0.1% Externo.
II <70 0.6% Externo.
III 71-90 2.8% Hospitalizar (breve).
IV 91-130 8.2% Hospitalizar.
V >130 29.2% Hospitalizar.
ASMA.
Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, caracterizado por una respuesta excesiva
de las mismas a múltiples estímulos, ocasionando episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos
particularmente en la noche o en mañana temprano.
*El tratamiento se debe revalorar cada 3 meses, en caso de control se puede reducir del 25-50% de la
dosis cada 3 meses.
Los esteroides reducen la mortalidad, recaídas, la administración temprana ofrece mejores resultados
clínicos y pronostico.
Ipratropio. La combinación con B2 tiene efecto sinergico, produce mayor broncodilatación. No es
necesario en exacerbaciones leves o después de la estabilización.
EPOC agudizado: Se define como el empeoramiento de la condición del paciente, de un estado estable
y más allá de las variaciones día con día, de una forma aguda o súbita y que necesita un cambio en la
medicación regular en un paciente con EPOC subyacente ya diagnosticado.
Clasificación.
Según las guías de GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) en la revisión del 2004
clasifican la severidad de la enfermedad en 4 estadios
Estadio 0 Riesgo Espirometría normal, síntomas crónicos (tos, producción de
esputo).
Estadio I Leve FEV1/FVC <70%.
FEV1 > o = 80% predicho.
Con o sin síntomas crónicos (tos, producción de esputo).
Estadio II Moderado FEV1/FVC <70%.
50% <o= FEV1 <80% predicho.
Con o sin síntomas crónicos (tos, producción de esputo).
Estadio III Severo FEV1/FVC <70%.
30% <o= FEV1 <50% predicho.
Con o sin síntomas crónicos (tos, producción de esputo).
Estadio IV Muy Severo FEV1/FVC <70%.
FEV1 <30% predicho o FEV1 <50% predicho acompañado
de falla respiratoria crónica.
Clasificación basada en FEV1 post-broncodilatador.
FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FVC: Capacidad vital forzada; Falla respiratoria: PaO2
menos de 60mmHg con o sin PACO2 más de 50mmHg, mientras se respira aire al nivel del mar.
107
Diagnóstico.
*Tos crónica.
*Expectoración.
*Disnea.
*Historia de exposición a factores de riesgo.
*La espirometría confirma el diagnóstico.
Diagnósticos diferenciales.
* Asma: inicio en la juventud, síntomas varían día con día, síntomas por la noche o mañana, atópia,
historia familiar, limitación al flujo aéreo reversible.
* ICC: estertores básales finos, RX cardiomegalia, edema pulmonar, restricción de volumen pulmonar no
obstrucción al flujo.
* Bronquiectasias, Tuberculosis, Bronquiolitis.
Corticoides. Esta indicado el tratamiento con esteroide inhalado en aquellos pacientes con respuesta
espirométrica documentada o en los pacientes con un FEV1 <50% del predicho y repetidas
exacerbaciones que requieren tratamiento con antibióticos o esteroides orales (evidencia B). El
tratamiento a largo plazo con esteroides orales no está recomendado para EPOC (evidencia A). Ningún
esteroide inhalado se recomienda como monoterapia para el EPOC.5, 9,14
Corticoides inhalados usados para EPOC Dosis
Budesonida(Pulmicort Turbuhaler*) 1-2mg cada 24hr
Fluticasona(Flixotide*) 500mcg (2inh) cada 12hr
Beclometasona 600-800mcg/ día dividido en 2 dosis.
AGUDIZACIÓN DE EPOC.
El EPOC agudizado se clasifica de la siguiente manera según la American Thoracic Society (publicado
en su página Web http://www.thoracic.org/COPD/).9
Tabla 3.
Nivel I Tratamiento en casa, no requiere o no tiene criterios de
hospitalización.
Dióxido de nitrógeno
Polución ambiental Partículas.
Dióxido de sulfuro
Ozono.
Manejo del paciente con exacerbación de EPOC clase III (falla respiratoria).
Oxigeno suplementario.
Obtenga GA y administre O2.
Hipercapnia
PaCO2 >50mmHg.
SI
NO
NO
No cambios.
Exacerbación de EPOC
Requiere apoyo ventilatorio.
SI NO
SI NO
Weaning
Continua con VPP
114
3. Broncodilatadores.
- B2 agonistas de corta acción, Ipratropio mediante IDM o en NUS.
- Considerar B2 agonistas de acción prolongada.
- Teofilina oral o IV sólo debe ser considerada cuando no haya respuesta a la terapia
inhalada y en casos graves, debido a su potencial toxicidad, además se recomienda
vigilar niveles séricos (Evidencia D) (ver cuadro). Mantener unos niveles séricos de 8-
12mcg/ml, no más de 20mcg/ml.
Dosis IV de Aminofilina
Bolo 5-6mg/kg peso
Mantenimiento Fumadores 0.9mg/Kg/hr
No Fumadores 0.6mg/Kg/hr
Cardiopatía 0.4mg/Kg/hr
Hepatopatía 0.25mg/Kg/hr
4. Esteroides.
- Prednisona 40mg VO o su equivalente IV.
- Considerar esteroide inhalado.
5. Antibióticos.
- Basado en los patrones de resistencia local.
- Amoxicilina/Clavulanato.
- Fluoroquinolonas respiratorias (Gatifloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino).
- Azitromicina (Macrozit*) 500mg VO, luego 250mg/día VO por 4 días. Levofloxacino
(Elequine*) 500mg VO cada 24hr.
6. Considerar IC a UCI
Tabla 8. Indicaciones para admisión a UCI para pacientes con exacerbación de
EPOC
-Disnea severa que no responde a la terapia de emergencia inicial.
-Confusión, letargo, coma.
-Hipoxemia persistente o empeorada (PaO2: <40mmHg) y/o hipercapnia (PaCO2:
>60mmHg), y/o acidosis respiratoria severa/empeorada (pH: <7.25) a pesar de
oxígeno y PPNIV.
Flujograma para el uso seguro del Dímero-D en el departamento de urgencias en paciente con
sospecha de TEP (Kline, et al.)
SI
NO
NO
117
Cirugía reciente SI Pre-test 32.3%
NO
Este flujograma explica en que pacientes podemos rápidamente descartar la posibilidad de una TEP
usando el dímero D cuantitativo (<500ng/ml). Primero paciente con sospecha de TEP + < de 50 años y
con un FC/TAS <1 es inmediatamente elegible para la prueba de dímero D. Si el paciente es >50 años y
con un indice FC/TAS >1 se deberá hacer cuatro preguntas secuenciales 1) ¿hipoxemia inexplicable?, 2)
¿edema unilateral de pierna?, 3) ¿cirugía en ultimas 4 semanas?, 4) ¿hemoptisis? Si la respuesta a las 4
preguntas en NO entonces el paciente todavía es elegible para el dímero D.
El global de este estudio fue que los pacientes ―seguros‖ para dímero D tuvieron una probabilidad Pre-
test de 13.3%. en cambio los pacientes ―no seguros‖ para el dímero D tuvieron una probabilidad Pre-test
de 42.1%.
En teoría si el paciente tiene una probabilidad Pre-test < de 20% con cualquiera de los modelos clínicos
anteriores entonces un examen de Dímero D cuantitativo (con un LR-0.08) negativo baja la probabilidad
Post-test a 2%.
Si la probabilidad Pre-test es < de 20% la posibilidad de TEP se descarta con un gamagrama normal.
Una práctica común que incrementa la probabilidad de diagnóstico de TEP en pacientes con gamagrama
no diagnóstico es obtener un eco dopler de ambas extremidades inferiores con el pensamiento lógico de
que si se descubre TVP sugiere TEP, sin embargo esto tiene una sensibilidad de 50%.
La combinación se sospecha clínica baja a moderada + gamagrama no diagnóstico y dímero D
cuantitativo negativo o Dímero D cualitativo en sangre total negativo + escala de Wells <4 puntos excluye
TEP.
1. Abordaje diagnóstico de un paciente con alta probabilidad clínica para TEP (NEJM 2003).
Negativo Positivo
Negativo.
Confirma
Descarta Angiografía diagnóstico
diagnostico pulmonar.
Positivo
Confirma
diagnóstico.
2. Abordaje diagnóstico de un paciente con baja probabilidad de clínica de TEP (NEJM 2003).
Baja probabilidad de TEP
Positivo.
Dímero D
Negativo.
Gamagrama o TAC
helicoidal.
Descarta diagnóstico.
Gamagrama
negativo
119
TAC helicoidal + Gamagrama TAC helicoidal
indica alta neg. o gamagrama
probabilidad probabilidad baja o
Confirma el intermedia
diagnóstico Descarta
diagnóstico
ECO doppler
ECO doppler
Angiografía Confirma
pulmonar diagnóstico Descarta
diagnóstico
Positivo.
Negativo.
Confirma
Descarta diagnóstico
diagnóstico
Probabilidad Intermedia de
TEP
TAC helicoidal +
Gamagrama con baja o Gamagrama negativo
intermedia, alta o normal.
probabilidad, TAC neg.
Confirma Diagnóstico
ECO doppler Descarta diagnóstico
Negativo Positivo
Angiografía
Confirma
pulmonar.
diagnóstico
Negativo. Positivo
Descarta. (Dx)
120
Tratamiento.
Anticoagulación.
Heparina No fraccionada. 80U/Kg bolo IV, luego 18U/Kg/Hr mantener 2.5-3 de INR.
HBPM. Enoxaparina 1mg/Kg cada 12hr.
Nomograma para utilización de infusión de heparina. Checar TTP a las 6hr del bolo inicial.
TTP (INR) Cambiar U/Kg/hr Adicional Siguiente TTP
<1.2 +4 Otro bolo 80U 6hrs
1.2-1.5 +2 Otro bolo 40U 6hrs
1.5-2.3 0 Nada Mañana sig.
2.3-3 -2 Nada 6hrs
>3 -3 Detener infusión 1hr 6hrs
Rasehker et al. Ann Intern Med 1993;119:874-81.
Duración de la anticoagulación.
1er episodio con factores de riesgo reversibles: 3-6meses.
1er episodio idiopatico: 6-12 meses.
Episodio recurrente o factores irreversibles: 12 meses.
Profilaxis primaria.
Cirugía ortopédica: enoxaparina 30mg SC cada 12hr. Dalteparina 5000U/día.
Cirugía general: Heparina no fraccionada 5000U SC cada 8-12hr, enoxaparina 20-40mg sc/día,
dalteparina 2500-5000U SC/día.
Cirugía de tórax: HNF 5000U SC cada 8-12hr.
Neurocirugía: HNF SC cada 8-12hr, enoxaparina 40mg sc/día.
Trauma (sin HIC): enoxaparina 30mg SC cada 12hr.
Hospitalizado por enfermedad médica: HNF 5000U sc cada 8-12hr.
Infección pulmonar, ICC: enoxaparina 20-40mg sc/día, dalteparina 2500U sc/ día.
Embarazo con historia de tromboembolismo idiopático: HNF 5000U cada 8-12hr. Enoxaparina 40mg
SC/día.
Fibrinolíticos.
Estreptocinasa 250mil U en 30min, luego 100mil U/Hr por 24hr (3 millones U diliudos en 250 ml de
SG5% para pasar a 23 ml en 30 minutos, luego 9 ml/hr por 24 horas).
Alteplasa 15mg IV en bolo, luego 85mg en 2hr. (Suspender la heparina durante la infusión).
Manejo.
Recomendaciones para el manejo fibrinolitico.
Se encuentra hemorragia IC en hasta 2% de los pacientes con una mortalidad de 0.5%. Hipertensión
diastolica es el principal factor determinante en el riesgo de hemorragia.
Se ha encontrado una importante disminución de la mortalidad en pacientes con choque que reciben
Fibrinolíticos en comparación con heparina sola.
Uso de Fibrinolíticos puede ser dentro de los 14 días.
Estreptokinasa 250 mil U en bolo, luego 100 mil U/hr por 24hr.
Urokinasa 4400U/Kg en 10 min, luego 4400U/Kg/hr por 24hr.
Alteplasa 100mg en 2hr.
Nivel B.
1. considera terapia fibrinolitica en pacientes hemodinámicamente inestable con confirmación
de TEP.
Nivel C.
1. Hemodinámicamente estable con confirmación de TEP y disfunción del ventrículo derecho en
el ecocardiograma.
2. Paciente hemodinámicamente inestable con alto índice de sospecha de de TEP
(especialmente si se ha demostrado disfunción del ventrículo derecho con ecocardiografía).
Pacientes con hipotensión sostenida y contraindicaciones para los Fibrinolíticos se debe usar un catéter
de fragmentación.
121
La heparina se debe de iniciar en pacientes con probabilidad Pre-test de >40% o alta probabilidad
antes de los estudios de imagen. Todos los pacientes con hipoxemia, índice de choque FC/TAS >1
iniciar heparina.
Circunstancias especiales:
Paciente con EPOC: utilizar TAC no gamagrama.
Paciente con embolismo previo: angiografía de 1ª elección (gama y tac no reconoce agudo o crónico).
DM, nefropatía: ECO doppler, gamagrafía (evita contraste de TAC).
Embarazo: ECO.
VM en UCI: ECO.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS.
o Considere el diagnóstico en todo paciente con cuadro de disnea inexplicable. (A)
o Dímero D no descarta o no debe de usarse en probabilidad clínica alta. (B)
o Dímero D negativo excluye TEP en probabilidad baja o intermedia. (B)
o De ser posible utilizar gamagrama como investigación inicial de acuerdo a recursos. (B)
o Gamagrama normal excluye TEP.
o Eco doppler en paciente con clínica de TVP, de ser positivo suficiente para confirmar TEP.
o En urgencias se puede usar TAC helicoidal o Ecocardiograma para diagnósticar TEP masiva.
o Considera embolectomia quirurgica o extracción con catéter para la TEP másiva que se
acompaña de choque refractario cuando la anticoagulación o la terapia trombolítica es
ineficaz o es contraindicada. (C)
o Administrar heparina en pacientes con probabilidad intermedia o alta antes del estudio de
imagen. (C)
o Se puede usar HBPM en vez de HNF. (A)
o En la mayoría de los pacientes comenzar heparina y continuarla por 5-7 días. (A)
o Mantener el INR (TTP) en 1.5-2.5 veces lo normal. (A)
o Ajustar la dosis de cumarinicos para mantener un INR de 2-3 (TP). (A)
o Considera terapia trombolitica en pacientes con inestabilidad hemodinámica por TEP.(A)
o Considera la terapia trombolitica en pacientes con TEP y disfunción ventricular derecha o
hipertensión pulmonar sin hipotensión arterial o choque. (A)
o En contraindicación para anticoagular y TVP usar filtro de vena cava.
1. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting with
Suspected Pulmonary Embolism. ACEP. Ann Emerg Med 2003 41(2):257-270. 2. Kline, et al. Criteria for
the safe use of D-dimer testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism: a
multicenter US study. Ann Emerg Med 2002;39:144-152. 3. Arcasoy S M. Pulmonary Embolism.
Pier.acponline.org/physicians/diseases/d239/d239.html. 26-01-2005. 4. Tintinalli, Judith E. Pulmonary
Embolism. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th Edition © 2004 McGraw-Hill. 5.
British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax
2003;58:470–484
Las causas más comunes son la aspiración del contenido gástrico, sepsis y trauma severo no torácico.
Se reporta que aproximadamente el 30-40% con al menos 1 de los anteriores desarrollará SIRA.
El SIRA se desarrolla generalmente en los primeros 5 días del insulto inicial (50% en las primeras 24hr).
Patofisiología.
Es la sobre expresión de la respuesta inflamatoria lo que lo origina la lesión pulmonar.
Tiene tres etapas:
1. Iniciación: evento precipitante (liberación de FNT e IL 1).
2. Amplificación: Células efectoras (neutrófilos activados) reclutados en pulmón.
3. Daño: neutrófilos en pulmón liberan proteasas y enzimas provocan la lesión.
Aumento en la permeabilidad vascular a proteínas.
Daño a neumocitos tipo II, disminución de factor surfactante, colapso alveolar.
Atelectasia + Edema de pulmón = disminuye COMPLIANZA.
Disminución en complianza requiere aumento en la presión inspiratoria (aumenta
trabajo de la respiración).
Puede haber sibilancias y vasoconstricción pulmonar (mecanismo inflamatorio).
Tratamiento y manejo.
Ventilación mecánica.
Objetivo es mejorar la oxigenación.
Cuidado con las complicaciones que son frecuentes por toxicidad del oxígeno alto (daño alveolar
primario), Barotrauma o volutrauma. Esto es debido a que las zonas dependientes del pulmón se
encuentran llenas de líquido mientras que las zonas de alvéolos no dependientes reciben toda la carga
de oxígeno y volumen.
Recomendaciones.
P.plateu máxima. <30cm H2O.
Vt 6ml/Kg de PCI (disminución del vol. Minuto hipercapnia permisiva)
FiO2. inicial de 100%, luego ir disminuyendo paulatinamente para mantener una PaO2 >60mmHg,
agregar PEEP si no se mantiene nuestra saturación con una FiO2 de 60% (ver cuadro).
PEEP. Comenzar con 5cm H2O, incrementar 3-5cm de H2O máximo 20-24cmH2O. El nivel óptimo de
PEEP es aquel que te da SatO2 >90%, con FiO2 menores o iguales a 60% y no compromiso de gasto
cardiaco.
Las recomendaciones para ventilación mecánica en SIRA2: (ver página 9).
Modo asisto – controlado. Control volumen
Vt 6ml/Kg peso corporal ideal.
P plateu <30cm H2O.
Mantener una SatO2 88-95%.
Programar PEEP dependiendo del valor de FiO2.
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEE 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
Calculo para peso corporal ideal.
Masculino: 50 +0.91 (altura en cm -152.4)
Femenino: 45.5 + 0.91 (altura en cm – 152.4)
Mantener en semifowler a 45º la cabecera.
Manejo Hemodinámico.
Restricción de líquidos.
Diurético.
Esteroide, oxído nitrico, surfactante no bien documentados.
123
Protocolo de Weaning2.
NO SI
Extubar. Mantener VM
Pronostico. Mortalidad es de 50-70%. Peor pronostico los >65 años, sepsis, DOM.
La causa de muerte en las primeras 72hr son debidas al factor etiológico. Las muertes de >3 días son
secundarias a sepsis, falla respiratoria persistente, DOM.
1. Harrison: Principles of Internal Medicine. 15ed. 2002. 2. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 vol 32 (3):858-873.
124
Baja: Baja:
-Diverticulitis. -Fisura anal.
-Angiodisplasia. -Colitis infecciosa.
-Cáncer/Pólipos. -Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
-Enfermedad recto. -Pólipos, invaginación intestinal.
-Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Clasificación de Forrest
Prevale Resangra
Clasificación Hallazgo endoscópico Cirugìa Mortalidad
ncia do
Hemorragia activa
Ia Hemorragia en chorro 18% 35% 55% 11%
Ib Hemorragia en capa 18% 35% 50% 11%
Hemorragia
reciente
IIa Vaso visible 17% 34% 43% 11%
IIb Coagulo adherido 17% 10% 22% 7%
IIc Mancha plana 20% 6% 7% 3%
Ausencia de signos
de sangrado
III Base de fibrina 42% 0.5% 5% 2%
Mortalidad en relación con el color del aspirado por SNG y de las heces.
Color del aspirado Heces negras Heces rojas
Negro 9% 20%
Rojo 12% 30%
MEDIDAS GENERALES.
A) Puede requerirse intubación endotraqueal. (edo. de conciencia, y proteger vía aérea).
B) Es necesario administrar O2 por puntas nasales. Vigilar una buena ventilación.
C) Monitorización electrocardiográfica y hemodinámica, vigilar diuresis (sonda foley), catéter central
dependiendo de las condiciones médicas asociadas.
Canalizar 2 venas periféricas con catéter 16G de preferencia.
Después de estabilizar hemodinámicamente hay que realizar endoscopia para complementación
diagnóstica y posible terapéutica.
El lavado gástrico solo será diagnóstico.
APENDICITIS AGUDA.
Padecimiento quirúrgico de abdomen más común la mayor incidencia es entre el 2º y 3º decenios de la
vida.
Etiología: Por obstrucción de la luz apendicular por un fecalito, tejido linfoide, cuerpo extraño, etc.
Clínica: dolor abdominal difuso en mesogastrio posteriormente en un periodo de 4-6 hr pero incluso
hasta 12-24hr migra hacia FID, aunque la localización depende de la posición anatómica. Se acompaña
de anorexia, nausea, vómito (75%), puede haber diarrea o estreñimiento, hay dolor a los movimientos,
paciente en posición en gatillo.
Mc Burney, Rovsing, hiperestesia en metámeras T10,T11,T12, rigidez involuntaria en FID. Cuando está
retrocecal el dolor es en el flanco. Cuando está pélvico hay dolor al tacto rectal en saco de douglas que
se refiere en región suprapúbica. Sx Psoas y Sx obturador.
Hallazgos radiológicos se observan 1-2 asas distendidas en FID, fecalito, Psoas borrado.
EGO es anormal hasta en el 40% casos, >20 leu x campo = IVU.
BHC con Leucocitos >10,000 70-90% sensibilidad para apendicitis, pero no especifico.
Exámenes Paraclínicos para apendicitis Eur J Surg 1992 vol 158: 227:
Sensibilidad Especificidad
RX abdomen 75% 58%
US pélvico 82% 93%
TC simple 88% 97%
TC contraste 100% 95%
PANCREATITIS AGUDA.
Causas.
Alcohol, litiasis biliar, hipertrigliceridemia, hipercalcemia.
Medicamentos: aspariganasa, azatriopina, mercaptopurina, pentamidina, sulfonamidas, didanosina,
estrógenos, a. valproico. Asociación leve: tiazidas, furosemide, IECA, tetraciclina, acetaminofen.
Fisiopatología.
Desencadenantes: a) reflujo del contenido duodenal, b) reflujo biliar (cálculo), c) obstrucción-estimulación
ejemplo el ―alcohol‖ por aumento de permeabilidad de conductos pancreáticos y formación de tapones
proteicos que condicionan obstrucción.
Repercusiones sistémicas.(lib de sustancias con efecto sistémico).
1. hemodinámicas: aumento de permeabilidad vascular, secuestro de líquidos, disminución de las RVS,
choque.
2. hiperglucemia: aumento de glucagón y disminución de insulina.
3. hipocalcemia: disminución de fijación a proteínas, secuestro de calcio en áreas de necrosis.
4. renal: desde disfunción leve hasta IRenal.
5. pulmonar: hipoxia arterial x desarrollo de shunt derecha a izquierda, edema agudo de pulmón.
Desencadenantes aumento en la concentración de a. grasos y aumento de fosfolipasa A.
6. coagulación: CID, microtrombosis.
7. septicemia: permeación bacteriana a áreas de necrosis y líquidos.
Clínica.
Dolor. Epigastrio, hemiabdomen superior, inició de pocas horas, constante, moderado a severo, irradia a
espalda, difícil de aliviarse con cambios de posición (95% pacientes).
Nauseas y vómitos los cuales no alivian el dolor.
A la exploración distención abdominal, ictericia, hipovolemia, Grey-Turner y Cullen, pseudoquiste
palpable. Fiebre 60% de casos, abdomen agudo. Hipereflexia por hipocalcemia.
Factores predictivos + para pancreatitis biliar:
Edad >55ª, BT >1.7 al ingreso, Colédoco >6mm x ECO, sospecha por ECO de litiasis vesicular.
Diagnóstico.
Amilasa y lipasa están aumentadas en 75% de los pacientes.
Amilasa elevada Sensibilidad 90% Especificidad 70%
Amilasa 3 veces lo normal Sensibilidad 60% Especificidad 99%
Lipasa 3 veces lo normal Sensibilidad 90-100% Especificidad 99%
Determina la severidad.
Criterios de Ranson.
Ingreso:
edad >55 años
Glucemia >200mg
Leucocitos >16mil
TGO >250U
LDH >350U
.
A las 48 hrs
Descenso de Hto >10
Hipocalcemia <8mg
Elevación del BUN >5mg
Disminución de PaO2 <60mm Hg.
Def. de base >4meq.
Secuestro de líquidos >6lts.
Interpretación:
<2 ptos. Mortalidad <1%
3-4 ptos. Mortalidad 16%
5-6 ptos. Mortalidad 40%
7-8 ptos. Mortalidad 100%
Albumina serica/
Albumina ascitis.
131
Tratamiento.
Dieta baja en sodio. (<2gr NACl al día).
Restricción de líquidos 1000ml/día. (si Na <120meq).
Espironolactona 100mg/día (inicio) máximo 400mg/día.
Furosemida con precaución 40-80mg/día.
Encefalopatía hepática.
Se presenta con disturbios en la conciencia y conducta, cambios en la personalidad. Asterixis.
Patogénesis: incremento en el amonio, mercaptanos (derivados del metabolismo de la metionina),
fenoles. Falsos neurotransmisores (alteración en los niveles de aminoácidos), hay incremento en la
permeabilidad de la BHC a esos NT, aumento del GABA.
Se presentan 2 tipos de pacientes los que presentan un cuadro agudo y reversible y los que presentan
un cuadro crónico y progresivo que evoluciona a coma y muerte.
Factores precipitantes.
-STD
-Aumento de proteína de dieta.
Aumento carga de Nitrogeno -Azoemia.
-Constipación.
-Hipokalemia.
-Alcalosis.
DHE -Hipoxemia.
-hipoNa, hipovolemia.
-Sedantes. -Infección.
Medicamentos -Narcóticos. Otros - Cirugía.
-Diuréticos. - Enf. Hepática progresiva.
Diagnóstico.
Considera 4 factores mayores.
1. enfermedad hepática aguda o crónica.
2. disturbios en el edo mental, confusión, estupor, coma.
3. síntomas neurológicos cambiantes, asterixis, rigidez, hipereflexia.
4. electroencefalograma.
Clínica. Asterixis, cambios de hábito de sueño- vigilia, alteraciones del carácter, humor, confusión,
deterioro, fetor hepaticus.
Estadios de Encefalopatía.
I. Euforia, depresión, confusión, desorden del
sueño. Asterixis (+/-).
II. Letargia, confusión moderada. Asterixis (+).
III. Confusión marcada, habla incoherente, dormido
pero se despierta. Asterixis (+).
IV. Coma, inicialmente responde, luego no. Asterixis
(-).
Tratamiento.
1) Eliminar factor desencadenante.
132
2) Disminuir carga de amonio. Disminuír absorción de proteína, productos nitrogenados, si
hay sangrado eliminarlo con enemas y laxantes. Evitar constipación y proteínas de la dieta.
Lactulosa. 30-60ml cada hora hasta que haya diarrea, luego 15-30ml cada 8hr
(mantener 2-4 evacuaciones al día).
Neomicina. 0.5-1gr cada 6hr o bien metronidazol.
Flumazenil se puede usar como terapia de urgencia en paciente comatoso
133
Según el tamaño.1
Cálculos de <4mm de diámetro pasan el 90% espontáneamente.
Cálculos de 4-6mm de diámetro pasan 50%.
Cálculos de >6mm sólo el 10% pasan.
Clínica.
El cuadro típico es de un dolor muy intenso súbito, en reposo, flanco que irradia a testículo o labio mayor,
nausea, vómito o diaforesis. Paciente inquieto y angustiado, al llegar cerca de vejiga hay polaquiuria y
urgencia. A la EF no debe haber datos de irritación peritoneal, ni distensión abdominal.
Diagnóstico.2
EGO: labstick sangre: Sensibilidad 80%, especificidad 35%.
Reporte de >5 eritros x campo: Sensibilidad 67%, especificidad 66%.
RX de abdomen: Sensibilidad 45-59%, especificidad 70%.
TAC helicoidal: Sensibilidad 95-97%, especificidad 96-98%.
Ultrasonografía: Sensibilidad 63-89%, especificidad 97%.
Urograma excretor: Sensibilidad 52-87%, especificidad 94%.
1º signo.- retraso en aparición de nefrograma, 2º observar uréter completo, 3º aumento tamaño riñón, 4º
dilatación sistema colector, 5º extravasación contraste.
134
Diagnóstico diferencial.1,2
-Disección aórtica, rotura de aneurisma de aorta.
-Pielonefritis. –Necrosis papilar.
-Infarto renal. – Neoplasia comprima uréter.
-Isquemia mesentérica. –Apendicitis.
-Embarazo ectópico. –Hernia inguinal.
Abordaje en urgencias.
Control del dolor, confirmación diagnóstica, exclusión de patologías que pongan en riesgo la vida
haciendo un buen diagnóstico diferencial.
Solicitar exámenes para descartar infección y valorar la función renal. BHC, EGO, Cre, Ure, Ca, P,
acido úrico.
Obtener una RX primer estudio, en embarazadas un US es el primer estudio. Si no se confirma
entonces TAC helicoidal si no esta disponible urograma excretor.
Tratamiento.1,2,3
1. Hidratación:
Reponer pérdidas, no sobrehidratar.
2. Analgesia (AINES + Opiaceos):
Ketorolaco 30mg IV cada 6hr. Al egreso 10-20mg cada 6hr VO.
Morfina 0.1mg/Kg IM o SC cada 4hr.
Meperidina 1-1.7mg/Kg IM o IV cada 4-6hr.
Tamsulosina (Secotex*) cap. 1 cada 24hr + Diclofenaco 75mg IM cada 12hr (disminuye dolor
e incrementa la expulsión de litos distales).
3. Valorar antibióticos.
4. Valorar indicación de cirugía (IC a urología de urgencia).
5. Tratamiento ambulatorio.
Se recomienda Diclofenaco 100mg cada 12hr VO además de las siguientes medidas
especificas para cada tipo de litiasis.
Litos de Calcio: dieta baja en calcio, ingerir 2-2.5lts de agua, Citrato de K 2-3 veces al día,
Hidroclorotiazida 25-50mg/ día, suplementos de Magnesio.
Litos de acido úrico: Ingerir de 2-2.5lts de agua, reducir la ingesta de carne animal, Citrato de
K 2-3 veces /día, Alopurinol 300mg /día.
Litos de estruvita: manejo qx probable (urología), antibiótico profiláctico (nitrofurantoina, TMP-
SMX).
Litos de cistina: Citrato de K, ingerir agua, D-Penicilamina 1000-2000mg/día, Tiopronin 500-
1000mg/día.
Indicaciones de Hospitalización.1
1) Infección y obstrucción.
2) Riñón único y obstrucción completa.
3) Dolor incontrolable.
4) Vómitos que no responden al tratamiento.
5) Urograma y TC muestran obstrucción completa.
6) Cálculos >5 a 10mm, irregulares, proximales.
7) Cálculos bilaterales.
HEMATURIA.
Esta se puede dividir en macroscópica (visible) y microscópica.
Esta es sospechada con la presencia de orina roja, el cambio de color no refleja el grado de pérdida de
sangre. Se determina que es hematuria real cuando al centrifugar la orina el sedimento es rojo. Cuando
el supernadante es rojo se debe probar para detectar heme, si es positivo se trata de hemoglobinuria o
mioglobinuria. Se le llama microhematuria a la presencia de >5eritrocitos por campo de gran aumento.
Causas de orina roja negativa para Heme
Cloroquina.
Deferoxamina.
Ibuprofeno.
Nitrofurantoina.
Fenazopiridina.
Rifampicina.
Colorantes artificiales de comida.
Remolacha.
Pigmentos biliares.
Melanina.
Metahemoglobina.
Porfiria.
Uratos.
Etiología.
La hematuria es un signo de una causa subyacente algunas de las veces se trata de trastorno
potencialmente letal o padecimiento tratable. Las causas varían con la edad dentro de las más comunes
son inflamación e infección de vejiga o próstata, cálculos, y en pacientes ancianos HBP o neoplasias.
Diagnóstico diferencial de la hematuria.
Causas urológicas.
1. Traumatismo
2. Infección.
3. Cálculos.
4. Erosión por tumor.
5. Ca de vejiga.
6. Cistitis.
7. HPB, prostatitis.
8. Estrechamiento de uretra.
Causas renales.
Glomerulares:
1. GMN postestreptococica.
2. Nefropatia IgA.
3. Nefropatia membranas delgadas.
4. Nefritis lúpica.
5. Nefritis hereditaria.
6. Enfermedad del suero.
7. Eritema multiforme.
No Glomerulares:
1. Nefritis intersticial.
2. Pielonefritis.
3. Necrosis papilar.
4. Vasculares (fistulas, vasculitis, malformaciones av, goodpasture).
5. Enfermedades malignas (Tumor Wilms, Ca renal).
6. Riñon poliquistico, enfermedad medular esponjosa.
7. TB.
8. Traumatismo renal.
136
Causas hematologicas.
1. Coagulopatía primaria.
2. Anticoagulación farmacologica.
3. Drepanocitosis.
4. Talasemia.
Varias.
1. AAA erosivo.
2. Hipertensión maligna.
Trombosis de vena renal.
Hematuria por ejercicio.
Evaluación inicial.
Generalmente no es peligrosa a menos que el sangrado extraglomerular produzca coagulos que
produscan tapones que obstruyan ureteros. Es un síntoma de una causa seria en pacientes >50 años
generalmente neoplasias de vejiga. Por otro lado la hematuria transitoria casi siempre es benigna en
pacientes jóvenes y a veces no es identificada.
Datos Clave.
Disuria y piuria concurrente usualmente indica IVU.
IVR superiores sugiere glomerulonefritis postinfecciosa o nefropatía por IgA.
Historia familiar de enfermedad poliquistica.
Dolor unilateral en flanco sugiere obstrucción ureteral.
Síntomas de prostatismo orienta a HBP.
Ejercicio vigoroso o trauma.
Terapia anticoagulante o desorden de la coagulación.
Identifica causa extraglomerular de glomerular.
1. Signos de hematuria glomerular:
Proteinuria >500mg/día.
No coagulos.
Coloración más tenue, o como coca-cola.
Cilindros de eritrocitos, eritrocitos amorfos.
Una vez que descartas origen glomerular entonces buscar lesiones renales, sistema colector, ureteros,
vejiga. La evaluación radiologica óptima es incierta debido a la gran mayoría de pacientes que presentan
hallazgos menores o negativos. Pacientes ancianos deberan someterse a TC helicoidal o US que son
sensibles para detectar tumores renales pequeños. En pacientes jóvenes lo razonable es solicitar un
Urograma excretor.
137
Indicaciones para cistoscopia.
Pacientes con riesgo de cáncer de vejiga, hombres de más de 50 años, exposición prolongada o uso de
anilinas, tabaquismo, administración de ciclofosfamida, uso excesivo de analgésicos.
Manejo.
El paciente se deberá manejar con cistoclisis hasta mejorar la hematuria, solicitar examenes ya
mencionados BH, TP, QS, EGO, RX abdomen, US renal.
De acuerdo a hallazgos enviar a urología.
El paciente con riesgo de Ca de vejiga enviar a urología para cistoscopia.
ESCROTO AGUDO.
Los diagnósticos diferenciales incluyen: torsión testicular, torsión de apéndices, epididimitis.
Torsión testicular.
Entidad más dramática y potencialmente más serio proceso agudo que afecta el contenido escrotal. Más
común en post-pubertad aunque se presenta a cualquier edad.
Síntomas.
Inicio súbito, después de varias horas de actividad física o trauma menor testicular. Durante la noche o
en la mañana relacionada con contracción cremaster.
Diagnóstico.
El hallazgo clásico elevación asimétrica de un testículo, edema testicular es común, eritema de la pared
escrotal, no hay reflejo cremasteriano, el dolor no mejora ni modifica con la elevación del contenido
escrotal. Se confirma mediante US Doppler con una sensibilidad de 82% y una especificidad 100%.
Tratamiento.
Es quirúrgico, daño irreversible después de 12hr de isquemia. Si no hay posibilidad de cirugía entonces
destorsión manual.
Epididimitis.
La epididimitis infecciosa se puede presentar como aguda o subaguda. La aguda bacteriana es rara y
puede causar enfermedad seria, se caracteriza por edema, dolor, fiebre, datos de irritación vesical. La
forma subaguda es más típica los factores predisponentes son actividad sexual, ejercicio físico, bicicleta,
el EGO es negativo, no hay nausea, ni vómito, en si se observa un paciente saludable con dolor escrotal.
Etiología.
El agente más común es chlamydia trachomatis en hombres de <35 años, sin embargo también hay
gonococo. Los que han tenido sexo anal tiene riesgo de enfermedad por coniformes.
Tratamiento.
Varía de acuerdo a la severidad, el paciente febril, agudo, séptico, requiere hospitalización para
hidratación IV y antibióticos, hielo, elevación escrotal, AINES.
Ceftriaxona 250mg IM D.U + Doxiciclina 100mg VO cada 12hr x 10 días (sospechando
Chlamydia o Gonorrea).
Ofloxacino 300mg cada 12hr x 10 días, o bien Levofloxacino 500mg VO cada 24hr x 10 días
(se piensa en organismos entericos, alérgico a cefalosporinas y/o tetraciclina) tratamiento
hasta por 21 días puede ser razonable.
138
NEFROLOGÍA.
Los valores normales son 95+/- 20ml/min. en mujeres y de 120 +/-25ml/min. en hombres.
Las limitaciones de este estudio son que no se colecte toda la orina, o que aumente la secreción tubular
entonces los valores no serán reales.
Creatinina plamástica.
La creatinina plasmática en si misma nos sirve para evaluar la filtración glomerular, una caída en 50% la
filtración glomerular esto elevaría la Cre al doble.
Formula de Cockcroft:
Dep. Cre (ml/min) = (140-edad en años) x peso corporal magro (Kg) / Cre sérica x 72.
En mujeres igual pero x 0.85
Patrones encontrados en sedimento que orientan hacia patología específica.
Hematuria con cilindros de eritrocitos, células dismorficas, proteinuria (>3.5gr/d) o lipiduria:
enfermedad glomerular, vasculitis.
Cilindros células epiteliales, y granulares: necrosis tubular aguda en un paciente con IRA.
Piuria con cilindros granulares, células blancas y leve/no proteinuria: es sugestiva de enfermedad
tubular o intersticial o obstrucción urinaria.
Hematuria y piuria con/sin cilindros variables: nefritis intersticial aguda, enfermedad glomerular,
vasculitis, obstrucción e infarto renal.
Piuria: IVU, cuando es estéril sugiere enfermedad tubulointersticial como nefropatía por
analgésicos.
Clasificación.
Se divide en 3 tipos pre-renal si lo que falla es la perfusión, intrínseca-renal si la alteración radica en las
estructuras renales y póst-renal si el flujo urinario está interrumpido.
Clasificación de la IRA
PRE-RENAL I.Hipovolemia.
II. Bajo Gasto Cardiaco.
III. Alteración resistencias vasculares sistémicas, renales.
(vasodilatación sistémica, vasoconstricción renal).
IV. Hipoperfusión renal con alteración en las respuestas
autoregulatorias renales.(IECA, AINES).
V. Síndrome de hiperviscosidad. (Mieloma).
INTRINSECA- I. Obstrucción renovascular.
RENAL II. Enfermedad glomerular.
139
III. Necrosis Tubular aguda.
IV. Nefritis intersticial.
POST-RENAL I. Ureteral.
II. Vesical, Próstata.
III. Uretral.
La oliguria es común en pacientes con NTA, la anuria (<50ml/día) es rara. La anuria generalmente se ve
en 2 condiciones: choque y obstrucción del tracto urinario. Otras menos comunes son sx hemolítico-
urémico, necrosis cortical renal, obstrucción arterial renal bilateral, GMN rápidamente progresiva.
140
Índices químicos urinarios para distinguir entre Pre-renal o Renal.
Pre-renal Renal
Densidad >1.018 <1.012
Osmolaridad U >400 <350
Na U <20 >40
Uu / Up >10 <10
Cre u / Cre p >20 <15
EF Na <1% >2%
EFNa = (Na orina x Cre Plasma) / (Na Plasma x Cre Orina).
Tratamiento y manejo.
Fase inicial o de instauración (fase 1).
El objetivo es evitar la instauración del daño renal establecido.
1. Suspensión de fármacos potencialmente nefrotóxicos.
2. Control y monitoreo de:
a) Diuresis = Foley.
b) Función renal = Cre y Ure.
c) E. S = Na, K, pH, HCO3
d) PVC o PCP.
e) Ventilación pulmonar = RX y clínica.
3. Mantenimiento de perfusión renal eficaz:
a) Expansión de volemia (salina 0.9%):
- No administrar K, salvo hipokalemia extrema.
- Bicarbonato si pH <7.2 o rabdomiolisis.
- Considerar coloide.
b) Normalización de función cardiaca:
- Tx para arritmias, HAS.
- Aminas.
2a. Revalorar paciente, sí mejora la diuresis y azoados se estabilizan o disminuyen, continuar igual. Si no
hay mejoria pasar a lo siguiente.
4. Diuréticos:
a) Manitol 12.5-25gr IV en infusión.
b) Furosemida +/-100mg, repetir 2-4hr posteriormente hasta un máximo de 250mg. Si
se consigue respuesta se administran dosis altas divididas en 2-4 veces al día.
c) Combinar ambos diuréticos.
d) Dopamina a 1-3mcg/Kg/min.
Si no hay mejoría con lo anterior considerar que se trata de una IRA establecida o en 2ª fase.
141
Manejo médico de la IRA establecida ( fase 2).
Los objetivos básicos del manejo de la falla renal aguda establecida son el mantenimiento del balance de
líquidos y electrolítos, evitar las medicaciones nefrotóxicas, nutrición adecuada, tratamiento de
infecciones, corrección de factores pre-renales y post-renales, monitoreo.
La ingesta de agua y sodio debe ser ajustada para las pérdidas urinarias e insensibles.
1. Dieta para nefrópata (apoyarse en nutrición), 0.6gr proteína/Kg de peso al día, 100g/d de
carbohidratos.
2. Equilibrio entre el aporte y las pérdidas de líquidos y electrolitos. El aporte de líquidos no debe superar
en + de 500ml las pérdidas totales.
3. Mantenimiento de las condiciones hemodinámicas, sistémicas y locales adecuadas. Control de la
función cardiaca. Mantenimiento de la TA.
4. Mantenimiento de una composición iónica normal, extra e intracelular.
5. Mantenimiento del metabolismo calcio-fósforo. Hidróxido de Al, carbonato de calcio.
6. Evitar disfunciones secundarias de otros órganos. Anemia. Disfunción plaquetaria. Control de
infecciones. Antagonistas H2 para evitar ulceraciones en la mucosa gástrica.
También se prefiere dializar a los pacientes con BUN 100-125mg/dl y/o Cre 8-10, sobre todo si se
encuentra oligoanúrico.
Dosis de la hemodiálisis:
Se debe iniciar al 10% del FG normal (17L/d o 12ml/min).
Indicaciones: necesidad de diálisis y la incapacidad para realizar cualquier otra técnica de reemplazo
renal.
Otras indicaciones:
1. Pacientes hemodinámicamente inestable.
2. Presencia de condición hemorrágica.
3. Dificultad en obtener acceso sanguíneo.
4. Necesidad de remoción toxinas de lato peso molecular.
5. Hipotermia o hipertermia clínicamente significante.
6. ICC refractaria a manejo médico.
Contraindicaciones:
1. Cirugía reciente abdominal y/o torácica.
2. Conexiones pleural-peritoneales.
3. Falla respiratoria severa.
4. Sobrecarga de volumen severa en un paciente sin AVM.
5. Peritonitis fecal o micótica.
142
6. Celulitis de la pared abdominal.
7. Embarazo.
TRATAMIENTO DE LA IRC.
El manejo del paciente con enfermedad renal crónica involucra lo siguiente:
Tratamiento de las causas reversibles de disfunción renal.
Prevención o disminución de la progresión de la enfermedad.
Tratamiento de las complicaciones de la disfunción renal.
Causas reversibles.
1. Disminución en la perfusión renal: hipovolemia, hipotensión, infección, administración de AINES e
IECAS.
2. Administración de drogas nefrotóxicas: aminoglucósidos, AINES, medio de contraste, cimetidina,
trimetoprim, cefoxitin, flucitocina.
3. Obstrucción urinaria.
COMPLICACIONES DE LA DIALISIS.
HEMODIALISIS.
Las complicaciones que ocurren más comúnmente durante la diálisis son las siguientes:
1. Hipotensión 25-55% de las veces.
2. Calambres 5-20%.
3. nausea y vómito 5-15%.
4. Cefalea 5%.
5. Dolor torácico 2-5%.
6. Dolor espalda 2-5%.
7. Picazón o comezón 5%.
8. Fiebre y escalofríos <1%.
Cefalea, nausea y vómito. Sesiones largas, grandes volúmenes de remoción de urea, incrementan
significativamente la incidencia de estas molestias.
Dolor Torácico. La precordalgia que ocurre mientras el paciente esta siendo dializado puede ser
asociado con hipotensión, síndrome post-dialisis. Se tienen que considerar la posibilidad de angina,
hemolisis y raramente embolismo aéreo.
Angina. El paciente con IRC tiene alto riesgo por eso hay que descartarlo siempre.
Hemolisis. Sospecharlo sobretodo si varios individuos lo presentan simultáneamente. Hallazgos
sugestivos: color rosa del plasma en muestras centrifugadas, Hto descendiendo, dolor espalda,
tórax y disnea. La etiología: exceso de calentamiento, hipotonicidad, contaminación con cloramina,
blanqueador, formaldehído, cobre, etc. El trauma de la sangre secundario a mal funcionamiento de
la maquina es otra causa. La hiperkalemia resultante puede poner en riesgo la vida.
Embolismo aéreo. Causa de dolor torácico potencialmente fatal, afortunadamente es raro, el aire
viajara dependiendo de la posición del paciente puede migrar hacia el SNC, o bien hacia corazón y
pulmones. El tratamiento consiste en cerrar la linea venosa y detener la bomba de sangre, el
paciente se posiciona hacia el lado izquierdo en posición supina con el tórax y la cabeza hacia
abajo, soporte cardiorrespiratorio, oxígeno a 100%, se puede intentar la aspiración percutánea del
ventrículo.
Arritmias. Los factores de riesgo para arritmias y muerte súbita en pacientes en diálisis incluyen
enfermedad coronaria, edad, hipertrofia vetricular, disfunción miocárdica. Durante la hemodiálisis
la incidencia de arritmias se incrementa por las fluctuaciones en la hemodinamia y concentración
de electrolitos, además de hipoxemia.
SINDROME POST-DIALISIS.
Es un desorden del SNC caracterizado por sx neurológicos que varían en severidad y se piensa que son
dados a edema cerebral. Los pacientes que acaban de empezar la diálisis sobretodo con altos BUN,
acidosis metabólica, edad mayor, pediátricos, presencia enfermedad pre-existente de snc.
Patogénesis.
Los síntomas son causados con el movimiento de agua hacia el cerebro, trayendo edema cerebral. 2
teorias son cambios en osmolaridad por la remoción de urea y caída en el pH cerebral intracelular.
Clínica.
Se desarrollan después de la hemodiálisis, cefalea, nausea, desorientación, visión borrosa, asterixis,
puede progresar a confusión, calambres, convulsiones, coma e incluso la muerte.
Diagnóstico.
El desarrollo de síntomas durante la diálisis es fuertemente sugestivo. Hay que hacer diagnóstico
diferencial con trastornos del SNC, desequilibrio electrolítico.
Tratamiento.
Los síntomas son autolimitados y usualmente se disipan en algunas horas. El manejo de la enfermedad
leve es sintomático. La diálisis se debe detener en el paciente con cscs, coma, y/o obnubilación. La
enfermedad severa puede ser revertida más rápido elevando la osmolaridad plasmática 12.5g de
manitol. El manejo debe ser de soporte, se presenta mejoría en 24hr.
DIALISIS PERITONEAL.
HEMOPERITONEO O SANGRE EN EL LIQ DE DIALISIS.
Este puede ser resultado del procedimiento de diálisis o ser dado por factores no relacionados a la
enfermedad renal.
Evaluación y diagnóstico.
Severidad de la cantidad de sangrado.
Características del sangrado, autolimitado, continúo o recurrente.
Síntomas asociados.
Estado reproductivo.
Historia de procedimientos recientes.
Historia de trauma reciente del paciente o catéter.
Uso de aspirina, antiplaquetarios o anticoagulantes.
La mujer que sangra asociado a ovulación o menstruación es importante aclarar que el sangrado se
detiene al comenzar la diálisis, si este continúa entonces puede ser resultado de quiste de ovario o
tumoración. Se debe obtener imágenes de ovarios.
Sangrado moderado autolimitado, se debe obtener amilasa, cultivos, leucocitos, examenes generales del
paciente. Amilasa >50U/L es sugestiva de proceso intraabdominal como ulcera perforada o vesícula.
145
Si el sangrado es abundante, recurrente y asociado con dolor o fiebre, se requiere evaluación
urgente para excluir patología intraabdominal como ruptura de quiste o catástrofe vascular. Hallazgos de
irritación peritoneal asociados deben ser tratados como urgencia quirúrgica. Hto >2% en el dializado
sugiere patología intraperitoneal significante. En estos casos se requiere consulta quirúrgica.
Estudios de imagen como TC, US, RNM podrían estar indicados.
Tratamiento.
1. Se debe tratar la causa subyacente.
2. Heparina 500U/L en el dializante para prevenir coágulos en el catéter.
3. Intercambios frecuentes podrían ser usados.
4. Intercambios a temperatura ambiente para causar vasoconstricción.
5. Para mujeres que menstrúan los anticonceptivos VO pueden prevenir ovulación y controlar la
hemorragia.
6. Detener la administración de ASA y otros anticoagulantes de acuerdo a cada paciente.
Hallazgos de laboratorio:
Incremento de Leucos en liquido de diálisis a >100cel/mm3, la mayoría son neutrófilos >50%, sin
embargo en micosis o micobacterias se observan linfos. Sin embargo una cuenta de leucos <
100cel/mm3 no descarta una peritonitis si el cuadro es sugestivo. Leucocitosis periférica de 10-
15,000/mm3 se observa en pacientes infectados.
Hay que descartar las causas intraabdominales de peritonitis, con una cuidadosa historia clinica, amilasa
>50U/L sugiere proceso intrabdominal, hemoperitoneo.
Peritonitis eosinofilica se presencia en caso de micosis o infección viral, quimica y no infecciosa.
Tratamiento.
1. Recambios rápidos para aclarar el líquido y remover las sustancias pro-inflamatorias.
2. Heparina 500U/L para prevenir coágulos de fibrina.
3. Tratamiento empirico:
Cubrir G+ con vancomicina o una cefalosporina.
Cubrir G- con cefalosporina de 3ª generación o un aminoglucosido.
En algunos centros se usa exitosamente una cefalosporina de 1ª generación (cefalotina o cefazolina) +
droga con cobertura de G- (aminoglucosido, quinolona, ceftazidima, cefepime).
4. Dosis continúas o intermitentes intraperitoneales.
Se prefiere la dosis intraperitoneal que la intravenosa. La administración puede ser continúa (cada
recambio) que debe durar al menos 6hr el medicamento en el peritoneo o intermitente (una vez al día).
Se puede comenzar con dosis continúa en el primer día y luego cambiar a intermitente (dosis por la
noche para duración más 6hr) valorando la respuesta clínica.
5. Manejo una vez que los cultivos y la sensibilidad es obtenida.
Staphylococo coagulasa negativo. Se recomiendan dosis continúas con cefalosporinas de 1ª
generación, 2 semanas de tx es suficiente. En centros con gérmenes resistentes a metilcilina
usar vancomicina.
Streptococo y enterococos. Ampicilina intraperitoneal, un aminoglucosido puede ser agregado
para sinergia en caso de enterococo. En peritonitis por enterococos resistente ala vancomicina
se sugiere usar linezolid.
Staphylococo aureus. Se debe tener atención al tunel de salida del catéter, la peritonitis
asociada a infección del catéter no se curarán hasta la remoción de catéter. Si hay resistencia a
metilcilina se debe tratar con vancomicina. El tratamiento es por 3 semanas. Rifampicina puede
ser agregada (600mg/día VO) sólo por 1 semana para evitar resistencia.
Pseudomona aeruginosa. La peritonitis relacionada a infección de catéter requiere remoción del
mismo y antibiótico por 2 semanas. Sin infección de catéter requiere 2 antibióticos ciprofloxacino
VO + ceftazidima intraperitoneal.
Otro organismos G-. Usa ceftazidima.
Peritonitis polimicrobiana. Se recomienda consulta quirurgica para enfermedad isquémica o
enfermedad diverticular. Terapia óptima es con metronidazol en combinación con ampicilina y
ceftazidima o un aminoglucosido.
6. Valorar la necesidad de retirar catéter.
Recaída de peritonitis. Se define como otro episodio de peritonitis con el mismo germen que
causó episodio precedente en las últimas 4 semanas después de haber completado un régimen
de antibióticos.
Peritonitis refractaria. Falla en responder a un régimen adecuado de antibiótico por 5 días.
Infecciones refractarias de catéter (salida y túnel).
Peritonitis micótica.
Peritonitis fecal u otra causa de patología intraabdominal significante.
Peritonitis recurrente sin causa obvia.
Peritonitis en asociación con patología intraabdominal.
Falla mecánica que no responde a maniobras.
Peritonitis micobacterias o por organismos entericos múltiples que no responde a la terapia.
Tratamiento.
1. Neutralización de líquido agregando bicarbonato de Na en la bolsa previa a la infusión (2-
5meq/L).
2. Disminuir la velocidad de infusión.
147
3. Agregar anestésicos locales como Lidocaína 1% (50mg por recambio).
4. Cambio de catéter.
5. Discontinuación del DPCA.
148
Las urgencias neurológicas todo un reto para el médico de urgencias, que exige gran capacidad para
exploración, estrategia diagnóstica y terapéutica. Uno de los desafíos más grandes en mi residencia.
5. Coordinación.
Romberg. Talón - rodilla. Dedo – nariz.
Algunos datos que ayudan para diferenciar la falta de coordinación entre trastorno cerebelar y
propioceptivo (cordón posterior o vestibular):
Los ojos cerrados no afectan los signos o síntomas en cerebelar; en vestibular incrementa notablemente
sx y sx.
La prueba dedo – nariz. Temblor intencional y no cambios con ojos abiertos y cerrados en cerebelar; en
vestibular se agrava con ojos cerrados.
Prueba de romberg en cerebelar misma inestabilidad ojos cerrados o abiertos; en vestibular aumento
pronunciado de inestabilidad con ojos cerrados.
6. Reflejos.
Los ROT profundos: Bicipital C6, Tricipital C7, Abdominal superior T8-9, Abdominal inferior T11-12,
Rotuliano L2-4, Aquileo L5-S1, Anal S3-4.
Cutáneos superficiales. Babinsky o respuesta extensora (+) lesión piramidal (corticoespinal). Reflejo de
Hoffman lesión vía piramidal de C5 hacia arriba. Reflejo palmomentoniano es un reflejo extrapiramidal y
se presenta en demencia y edo. confusional.
SINDROMES NEUROLÓGICOS.
Se mencionan 3 síndromes que son de utilidad reconocer en el servicio de urgencias:
Síndrome meníngeo.
Cefalea se intensifica con movimientos, luz, estornudos, tos. Vómitos. Fotofobia. Hiperestesia cutánea y
muscular. Contracturas rigidez de nuca, rigidez raquis, contractura de MsIs. Sx de Kernig al sentarse
pasivamente este flexiona las rodillas. Sx de Brudzinski se flexiona la cabeza y se sostiene el pecho, el
paciente flexiona rodillas.
Causas del síndrome: meningitis aguda, meningitis subaguda, hemorragia meníngea (HSA, Trauma,
diátesis hemorrágica).
Deterioro Rostrocaudal.
Los siguientes son los puntos que debemos documentar en un paciente con deterioro rostrocaudal.
1. Edo de conciencia (alerta, somnoliento, estupor, coma).
2. Movimientos oculocefálicos (mirada primaria).
3. Pupilas.
4. Reflejo corneal.
5. Asimetría facial.
6. Reflejo tusígeno.
7. Automatismo respiratorio.
Etapas del deterioro Rostrocaudal.
Diencefálica: Todos los reflejos están presentes.
Mesencefálica: Disminución edo. de alerta, respiración superficial, alteraciones movimientos
oculomotores (III y IV par).
Pontina: Ausencia de reflejo corneal (V y VII par), + las anomalías etapa mesencefálica.
Bulbar: No reflejo tusígeno, no automatismo respiratorio.
Hallazgos clínicos para documentar disfunción severa de tallo sugestivo de muerte encefálica.
Ausencia de los siguientes.
1. Respuesta pupilar, II y III par craneal (mesencéfalo).
2. Reflejo corneal, V y VII par craneal (puente).
3. Reflejos oculocefálicos (III, VI, VIII), ojos de muñeca.
4. Pruebas calóricas (50ml de agua fría, la respuesta normal es desviación mirada hacia el lado del
agua esperas respuesta hasta los 30 segundos).
5. Reflejo tusígeno o de deglución IX, X, XII, (tallo), al mover TO o estimular con abatelenguas.
6. Prueba de atropina, se pasa 0.04mg/Kg de atropina, se espera hasta 5-15min para valorar la
respuesta, si aumenta la FC >10% entonces se considera negativa para considerar MC, si no hay
respuesta o variabilidad es positiva para MC.
7. Prueba de la apnea, se toma GA para documentar la pCO2 debe ser de 40mmhg la basal al iniciar
la prueba, luego se desconecta el TO al ventilador, se coloca cánula con O2 a 6lts x min., se toman
GA cada 3min, hasta documentar pCO2 de 60mmhg, si con este nivel de hipercapnia no hay
153
estímulo ventilatorio la prueba es + para MC, de lo contrario es negativa, la prueba se
suspenderá si hay presencia de desaturación importante, inestabilidad eléctrica o hemodinámica.
CEFALEA.
Causa frecuente de consulta al departamento de urgencias, de vital importancia reconocer la posibilidad
de una causa secundaria.
Del total de cefaleas en el servicio de urgencias el 50% es tensional, 30% inespecífica, 10% migraña y
sólo el 8% es de causa potencialmente grave.
Cefalea + Pérdida de 1. Def. nutrientes (Glu, O2).
conciencia. 2. Edema cerebral.
Anamnesis. 3. Masa IC.
1. Tipo y forma de inicio. 4. Toxinas.
2. Características. 5. Metabólico.
3. Actividad al momento de inicio. 6. Isquemia.
4. Intensidad. 7. Hipertensión.
5. Localización.
6. Factores aliviantes y exacerbantes.
7. Sx acompañantes y factores de riesgo.
8. Cefaleas previas.
SX ALARMA.
Súbito.
―Peor dolor de la vida‖.
Edo. mental alterado.
Sx meníngeos.
SV anómalos inexplicables.
Hallazgos focales.
Empeora a la observación.
Cefalea con ejercicio.
SX BAJO RIESGO.
Cefaleas anteriores iguales.
Edo. de alerta y cognitivo normal.
EF normal, no sx meníngeos.
SV normales.
Exploración normal.
Mejora en la observación y tratamiento.
Cefaleas
Migraña oftalmopléjica. Raro. Cefalea con paresia de nervios oculares (+ frecuente III par). Ipsilateral.
Migraña hemipléjica. Hemiparesia episódica como sx de aura, sx neurológica de 30-60min.
Migraña basilar. Sx de aura tronco del encéfalo, sx de ceguera, disartria, acúfenos, vértigo, parestesias
bilaterales, paresias, alteración del nivel de conciencia.
Status migrañoso. Cefalea grave >72hr.
Factores precipitantes.
Desveladas.
Estress, hambre.
Cambios hormonales y anticonceptivos.
Nitroglicerina.
Chocolate.
Tiramina, alcohol.
Olor fuerte, luz, cafeína.
Tratamiento.
Leve. Paciente es capaz de continuar su rutina diaria con
alteración mínima.
Moderado. La cefalea interfiere con las actividades diarias pero no
es incapacitante.
Severa. La cefalea es incapacitante.
Status. Cefalea severa que ha durado más de 72hr.
Ataque agudo.
Medidas generales:
Reposo, habitación obscura, tranquila, rehidratación IV, antieméticos.
Migraña aguda leve.
Indometacina 25-50mg VO/TR.
Paracetamol 1gr VO
ASA 650-1gr VO.
155
Naproxeno tab 550mg VO.
Migraña aguda moderada – severa.
Específicos:
Sumatriptan 6mg SC repetir en 1hr máximo 12mg. VO 25-100mg máximo 200mg/d.
Rizatriptan 5-10mg VO máximo 30mg/d.
Zolmitriptan 1.25- 2.5mg VO máximo 10mg/d.
DHE 1mg IV o IM se puede repetir en 1hr.
No específicos:
Clorpromazina 25mg IV/IM.
Lidocaína a 4% 4 gotas en fosa nasal.
Ketorolaco 30mg IV.
Metoclopramida 10mg IV.
Sulfato de Mg 1gr IV.
Status migrañoso.
Protocolo de Dihidroergotamina (DHE).
Valproato de Na 300-500mg IV a 20mg/min.
Sulfato de magnesio.
Clorpromazina.
Dexametasona 4-20mg.
PROTOCOLO DE DHE.
Tratamiento profiláctico.
Indicaciones: 1. crisis frecuentes (2-3 x mes)
2. Ataque de >48hr.
3. Crisis graves. (Deseo del paciente).
El tratamiento debe durar de 6-12 meses.
Tratamiento.
Oxígeno a 7-10lts x min.
Sumatriptan 6mg SC.
DHE 1mg IV o IM.
AINES.
Comenzar tratamiento profiláctico.
Topiramato.
Prednisona 40-60mg /día (ciclo corto).
Propanolol 40-160mg/día.
Verapamil 80mg VO cada 8hr.
CEFALEA TENSIONAL.
Es la más común de todas las cefaleas, predomina en las mujeres. No interfiere con las actividades
cotidianas, la frecuencia es por lo general >6 al mes. El estrés, insomnio, son desencadenantes. La
duración es de 4-13hr, máximo 72hr. Clínicamente se caracteriza por ser opresivo, sordo, tensión
cervical, no empeora con la actividad física, sx fluctuantes, es infrecuente los sx asociados.
Tratamiento.
AINES y analgésicos.
Acetaminofen, ASA, Naproxen, etc.
Antidepresivos: amitriptilina, Imipramina, fluoxetina, paroxetina etc.
Benzodiacepinas: diazepam 5-20mg/día, Clordiacepoxido 10-75mg/día, oxacepam 30-90mg7día,
alprazolam 0.25-0.5mg cada 8hr.
157
CEFALEAS SECUNDARIAS.
HSA. Los factores de riesgo son edad de 40-60 años, HAS, tabaquismo, Alcoholismo, fármacos
simpáticomiméticos. Enfermedad poliquistica renal, coartación de la aorta, sx de marfan. Clínicamente
aparición de cefalea súbita, explosiva, peor de la vida, asocia a actividad de esfuerzo, nauseas y vómito
(75%), rigidez de nuca (25%), crisis convulsivas (17%), sx meníngeos (50%), focalidad (20%) y
hemorragias retinianas. Diagnóstico: TC, PL xantocromico. EKG cambios en el ST-T, U, prolongación
QT. Ver tratamiento más adelante.
Tumor cerebral. Edad avanzada, cefalea, que empeora por semanas o meses, al despertar, trastorno
del sueño, dolor grave y nauseas – vómito, empeora con tos, al agacharse, defecar y relaciones
sexuales. Anormalidades neurológicas. Tx :dexametasona 10mg IV STAT, luego 4mg cada 6hr.
Arteritis de la temporal. Rara en < 50 años, común en 70 años, cefalea continúa, empeora con el frío,
noche, punzante, sordo, región temporal, sensibilidad local, 40% tendrán polimialgia reumática, riesgo de
amaurosis. Tx con prednisona 60-120mg /día.
Otros: disección carotídea, cervical, hipertensión cerebral idiopática, postraumática, glaucoma, cefalea
pospùnción, infección, hipertensiva (TAD >130), cervical, postcoital.
Ictus isquémicos: Son trombóticos primarios (arteriosclerosis) y embólicos (FA, IAM, etc.).
1) Sx arteria cerebral media: generalmente embólica. Hemiplejia y hemianestesia contralateral a la
lesión más marcado en brazo y cara que en pierna. Hemianopsia homonima ipsilateral a la lesión. Afasia
por afectación hemisferio dominante (izq). Disartria.
Sx incompletos por oclusion de ramas superiores de ACM afasia de broca que es la incapacidad para
comunicarse verbalmente de una forma adecuada aunque la comprensión este intacta ―afasia expresiva‖
(hemiparesia faciocorporal), oclusión de ramas inferiores de ACM afasia de wernicke no comprende la
información verbal ―afasia receptiva‖. Agnosia o incapacidad para reconocer personas conocidas.
2) Sx arteria cerebral anterior: generalmente embólicas. Paralisis de la pierna y pie contrarios a la
lesión, rigidez, abulia, alt. De la marcha e incontinencia urinaria. Afectación del juicio y la percepción,
reflejos primitivos de prensión y succión. Persevera en realizar actividades del habla o motoras.
3) Sx de la arteria carótida: puede ser secundaria a embolismo o hipoperfusión por estenosis. La
oclusión sintmática produce síndrome similar al de ACM. Debilidad y parestesias en brazo y cara
contralateral a la lesión. Pérdida transitoria de la visión unilateral (amaurosis fugaz).
4) Sx arteria cerebral posterior: por émbolo o trombosis. Da una combinación de los siguientes:
hemianopsia contralateral, dislexia sin disfagia, anomia para colores, perdida de conciencia, nauseas y
vómitos, afecta visión y procesos de pensamiento, agnosia visual incapacidad para reconocer objetos
que se ven y alexia incapacidad para entender palabras escritas. Parálisis del III par, hemianopsia
homonima.
5) Sx arteria vertebrobasilar: Trombosis o embolismo. Irriga el tallo, cerebelo y corteza visual. Vertigo,
diplopia, defectos de campo visual, debilidad muscular, parálisis, disartria, disfagia, síncope,
espasticidad, ataxia o nistagmo, hallazgos sensitivos como percepción al dolor y temperatura aparecen
en un lado de la cara y en el contralateral del cuerpo ―deficiencia neurológica cruzada‖. Ramas de la
basilar: ataxia, hemiplejia contralateral, disminución sensitiva. Lesión ipsilateral del VII par, nistagmos,
vertigo, nauseas y vómito, sordera y acufenos, mioclono palatino.
Estenosis grave de la basilar: signos clínicos bilaterales. Cuadriplejia, paralisis bilateral con excepción de
mirada hacia arriba, mirada horizontal, coma, ―Locked In o sx de encierro‖.
Estenosis de arterias vertebrales intracraneales o cerebelosa posteroinferior. Nistagmo, vertigo, nauseas,
vómitos, disfagia, alteración de sensibilidad ipsilateral de cara, sx horner ipsilateral.
158
6) Sx cerebeloso: vértigo central, cefalea, nausea, vómito, nistagmo, ataxia, dolor de cuello. 1-3
días edema cerebelo sx compresión de tronco (paralisis de mirada conjugada), alteración de V y VII par
ipsilateral. Puede progresar hacia coma y muerte.
7) Ictus Lacunar: pequeñas arterias, de sx motor puro, sensitivo puro, heiparesia atáxica, asintomático
incluso, asociados a hipertensión crónica.
Los siguientes son algunos patrones de alteraciones neurológicas en los pacientes con EVC
isquémico.1
Tallo cerebral.
Paresia o hipoestesia en los 4 miembros.
Signos cruzados. (ipsilateral cara, contrario cuerpo).
Mirada disconjugada.
Nistagmo, ataxia.
Disartria, disfagia.
TRATAMIENTO Y MANEJO.
Medidas generales: evitar baja bruscamente la TA, soluciones cristaloides. Oxígeno, cabeza
ligeramente elevada, colocar un monitor.
Objetivos.
Mantener SaO2: >95%, valorar oxigeno suplementario.
Mantener adecuada temperatura usar antipiréticos y medios físicos.
Mantener glucemia adecuada.
Evitar hipotensión.
No se recomiendan anticonvulsivos de rutina no hay datos acerca de la utilidad profiláctica.
Interconsulta con NeuroQx en infarto cerebeloso.
159
ANTICOAGULANTES:
Indicado.- En pacientes con ataque embólico y síntomas menores deben recibirla. En pacientes con
síntomas de empeoramiento progresivo. En AIT de la circulación posterior o en el vertebrobasilar
progresivo. La heparina se recomienda en AIT con 1) estenosis de grado elevado, 2) origen
cardioembólico, 3) AIT de frecuencia en aumento, 4) AIT pese a terapia antiplaquetaria.3
Warfarina 10mg/día. mantener TP entre 16-19seg.
Acenocumarina (tab. 4mg) dar el 1er día 3tab en DU, luego 2tab el 2do día, 1tab el 3er día, continuar con
½ tab al día y a los 15 días tomar TP de control (empezar junto con heparinas).
En caso de sobredosis o necesidad de revertir efecto Vitamina K 50mg IV (efecto 6-12hr) en hígado
normal.
Plasma fresco en necesidad de revertir más rápido 15-20ml/kg (inicial), luego 1/3 dosis cada 8-12hr.
Heparina: Infusión 800-1000U/hr
Bolos 4-5mil U cada 6hr. Control TTP.
HBPM: Enoxaparina 40mg SC cada 12hr.
En caso de ser necesario revertir efecto. Protamina IV 50mg (no más en 10min).
1mg de Protamina neutraliza de 90-115 USP de Heparina.
En caso de trombocitopenia importante se debe retirar heparina y continuar otros anticoagulantes.
TROMBOLITICOS:
Alteplasa: 0.9mg/Kg IV el 10% en bolo, resto en infusión para 1hr.
Inclusión: >18 años, EVC isquémico, evol. <3hr.
Exclusión: Hemorragia, síntomas menores o que mejoran rapidamente, sospecha de HSA, hemorragia
interna últimos 21 días, diatesis hemorrágica, NeuQx, TCE <3meses, Qx mayor o trauma grave <14 días,
punción arterial reciente, PL <7 días, antecedente de HIC, IAM reciente, CsCS presenciada al comienzo
del EVC, TAS >185, TAD >110.
Despues de trombolisis en EVC, no usar anticoagulantes ni antiplaquetarios en las primeras 24 horas
posteriores a la administración de alteplasa (ACLS).
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO.1
No trombolisis:
1. TAD >140mmHg Nitroprusiato de Na (0.5mcg/Kg/min). Intentar reducir la TA en 10-15%.
2. TAS >220, TAD >120 o TAM >130mmHg Labetalol IV 10-20mg en 1-2min puede repetirse o doblarse
la dosis cada 20min hasta un máximo de 300mg o bien Nicardipina 5mg/hr infusión como dosis inicial,
titular hasta efecto deseado incrementando 2.5mg/h cada 5min hasta maximo de 15mg/hr.
3. TAS <220, TAD <120 o TAM <130mmHg: el tratamiento urgente de TA se difiere en ausencia de
disección aórtica, IAM, insuficiencia cardiaca o encefalopatía hipertensiva.
Candidatos a trombolisis.
Pretratamiento:
1. TAS >185 o TAD >110: 1-5cm de pasta de nitroglicerina o 1-2 dosis de 10-20mg de labetalol IV.
Durante y después del tratamiento:
1. monitorización TA: se controla la TA cada 15min por 2hr, luego cada 30min por 6hr, luego cada hora
por 16hr.
2. TAD >140mmHg: Nitroprusiato de Na a 0.5mcg/kg/min.
3. TAS >230 o TAD 121-140mmHg: Labetalol 10mg IV en 1-2min, repetirse o doblarse cada 10min,
hasta un máximo de 300mg. O administrar una embolada inicial y luego infusión a 2-8mg/min. o bien
Nicardipina 5mg/hr infusión como dosis inicial, titular hasta efecto deseado incrementando 2.5mg/h cada
5min hasta maximo de 15mg/hr.Si no se controla considerar Nitroprusiato.
4. TAS 180-230, TAD 105-120mmHg: Labetalol 10mg IV en 1-2min, repetirse o doblarse cada 10min,
hasta un máximo de 300mg. O administrar una embolada inicial y luego infusión a 2-8mg/min.
NEUROPROTECTORES.
Somazina (Citicolina) 1gr IV, VO, IM cada 12hr x 6 semanas.
Etapa crónica o ambulatoria: 500-1000mg al día en comprimidos.
1. Harold P. Adams. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke A Scientific
Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003;34:1056 –1083 2.
Samuels MA. Terapeútica Neurológica. Ed. Marban. 2000. 3. Rosen’s. Medicina de Urgencias. Ed.
Mosby. 5ª ed. 2003.
EVC HEMORRÁGICO.
HIC.
La mayoría de las veces las condiciones asociadas con HIC son HAS, angiopatia amiloide, aneurisma y
MAV; otras menos comunes son tumoraciones, infarto, desorden de coagulación, anticoagulantes,
infección IC, vasculitis, drogas.
La hemorragia intracerebral (HIC) es más común en hipertensión, la HSA es más común en MAV.
Patogénesis: la HIC hipertensiva ocurre en el territorio de las arterias penetrantes, ya que esas son
particularmente susceptibles al efecto de la hipertensión. La expansión de la hemorragia se observa en
las primeras 6 horas después de la presentación.
Factores de riesgo: la HAS es el factor de riesgo más importante, además tabaquismo, discontinuación
de terapia antihipertensiva.
Presentación clínica: la mayoria de las veces se presenta mientras el paciente realiza actividad
rutinaria, los síntomas incrementan de manera gradual en minutos u horas en contraste con HSA y el
isquémico.
161
La presentación clásica de la HIC es con un inicio súbito de déficit neurológico focal, que progresa
acompañado de nausea, vomito, disminución edo. de conciencia, elevación de TA, crisis cs se presentan
en 7-9% de los pacientes y en hemorragias lobares mas comúnmente, puede haber meningismo si hay
irrupción a ventrículos. El estupor y coma son un signo ominoso, algunos presentan anormalidades en el
electrocardiograma, incluyen prolongación QT, depresión ST, ondas T invertidas, ondas U, T picudas.
Síndromes clínicos:
Putamen (35%): hemiplejia contralateral, hemianestesia, hemianopsia homonima, afasia, > alteración
del edo. de conciencia.
Tálamo (15%): hemiplejia y hemianestesia contralateral, limitación de mirada hacia arriba, miosis,
desviación ocular forzada de mirada hacia abajo, afasia, en hemorragia másiva coma y sx herniación.
Protuberancia: coma, pupilas mióticas que reaccionan a la luz y postura de descerebración bilateral,
alteración o ausencia a la respuesta al test calórico. Movimientos oculares horizontales están ausentes,
parálisis facial, disartria cuando el paciente esta despierto.
Cerebelo (16%): inicio brusco, vértigo, vómito, ataxia, rigidez cuello. Paresia de mirada conjugada lateral
hacia el lado de la lesión. Disminución del reflejo corneal lado enfermo, debilidad facial ipsilateral,
evolucion hacia coma y muerte por compresión de tronco de encefalo.
Lobar: los signos dependen de la localización, frecuentemente afectan lóbulo parietal y occipital, alta
incidencia de cscs, occipital se acompaña de hemianopsia, frontal hemiplejia o paresia contralateral de
pierna, respeta parcialmente el brazo.
Tratamiento.
Regular TA, controlar edema cerebral y solicitar IC neurocirugía.
A) Manejo de vía aérea, perfusión y control de signos vitales.
Intubación: insuf, ventilación po2 <60, pco2 >50, o riesgo de aspiración.
Monitorización cardiaca y establecer vía IV.
Vigilar datos de elevación PIC.
Mantener y vigilar TA. Mantener TAM <130 en pacientes con HAS.
Conservar PPC >70mm Hg.
Mantener PVC 5-12mm Hg.
Preservar temperatura.
Mantener Osm <310.
B) Tratamiento de la Hipertensión asociada a HIC:
1. Si TAS >230 o TAD >140 pasar Nitroprusiato.
2. Si TAS 180-230, TAD 105-140 o TAM >130 en 2 lecturas 20 min. diferencia; Labetalol IV, esmolol,
enalapril.
3. Si TAS <180, TAD <105 diferir terapia antihipertensiva.
4. Otra fuente menciona objetivo es mantener TAS entre 140-160mmhg.
Antihipertensivos que se pueden utilizar en el paciente con HIC:
Labetalol en bolos 10-40mg (5-100mg/hr) o infusión 2-8mg/min.
Esmolol 500mcg/kg carga, mantenimiento 50-200mcg/Kg/min.
Nitroprusiato 0.5-10mcg/Kg/min.
Hidralazina 10-20mg cada 4-6hr
Enalapril 0.625-1.2 cada 6hr PRN.
C) En caso de TA Baja. Reponer volumen revisando la PVC. Considerar aminas si TAS <90mm Hg.
Fenilefrina 2-20mcg/Kg/min
Dopamina 2-20mcg/Kg/min
Norepinefrina titular 0.05-0.2mcg/kg/min.
D) Manejo de aumento de PIC:
Se define como elevación de PIC cuando es >20mm Hg. por 5min.
El objetivo es mantenerla <20mm Hg.
Mantener PPC >60mmhg.
SCG <9 amerita catéter para PIC.
Osmoterapia: Indicado en incremento progresivo de PIC. Deterioro clínico asociado con efecto de masa.
162
Manitol 20% 1g/Kg seguido por 0.25-0.5g/kg cada 6hr.
Furosemide 10mg cada 2-8hr.
Mantener PCO2 30-35, si se requiere hiperventilar llevar pCO2 a 25-30mmhg.
Relajante muscular Rocuronio, etc.
Barbitúricos.
E) Difenilhidantoina 15-18mg/Kg/IV (50mg/min) impregnación, mantenimiento 7mg/Kg./día. (Profilaxis
de convulsiones).
F) Valorar Tratamiento QX de HIC:
No candidatos a QX.
1. hemorragias <10cm3, o déficit neurológicos mínimos.
2. ECG <4 sin embargo en hemorragia cerebelar pueden ser candidatos.
Candidatos a QX:
1. Hemorragia cerebelar >3cm, con deterioro neurológico progresivo, compresión de tallo, e hidrocéfalo
por obstrucción ventricular.
2. HIC asociada con lesión estructural como aneurisma, MAV, etc.
3. Pacientes jóvenes con hemorragia lobar moderada a grande (>50cm) quien se deteriora clínicamente.
Probabilidad de muerte.
Glasgow 3-4 (2ptos), 5-12 (1pto), 13-15(0ptos).
Volumen de HIC >30cm3 (1pto), <30cm3 (0ptos).
Extensión intraventricular (1pto), ausencia de esta (0ptos).
Origen infratentorial si (1pto), no (0ptos).
Edad >80 (1pto), <80 (0ptos).
Mortalidad a 30 días:
1 pto. 13% mortalidad.
2 ptos. 26% mortalidad.
3 ptos. 72%.
4 ptos. 97%.
5 ptos. 100%.
Hemorragia Subaracnoidea.
Secundaria a rotura de aneurisma generalmente, otras causas son trauma, MAV, vasculitis, diatesis
hemorragica, drogas ilicitas.
Factores de riesgo: historia familiar, tabaquismo, alcoholismo, hipertensión, fenilpropanolamina,
deficiencia estrógenos, anticoagulación.
Clínica. Se presenta de 35-65 años de edad. Cefalea intensa súbita (97%), en la noche (30% de casos).
Pérdida de conciencia súbita, cscs, nausea, vómito. Se asocia a esfuerzo físico. Datos de irritación
meníngea, febrícula. Hemorragias subhialoideas en fondo de ojo. Las MAV generalmente en infancia y
adultos jóvenes. Cefalea crónica. Convulsiones, hemorragia importante.
Complicaciones de la HSA:
1. Vasoespasmo. Causa isquemia sintomática e infarto en 20-30% de pacientes, principal causa
de discapacidad, inicia no antes del tercer día del evento, pico al día 7-8. Riesgo de
vasoespasmo es mayor en coágulos > 3x5mm, o grosor >1mm, hiperglucemia, edad <50 años,
HH 4-5, Glasgow <14.
2. Hidrocefalia. Riesgo es mayor en caso de hemorragia intraventricular, aneurisma de la
circulación posterior, tratamiento con antifibrinoliticos, Glasgow bajo, adulto mayor.
3. Incremento de la PIC. Incremento resistencia a salida LCR, hidrocéfalo agudo, volumen de
hemorragia, hiperemia reactiva, vasoparalisis, vasodilatación arteriolar cerebral distal.
4. Crisis convulsivas. Predictor de pronostico pobre, se asocia a infarto cerebral, hematoma
subdural por daño focal más que difuso.
5. Hiponatremia. Es por daño hipotalamico, incremento secreción de HAD.
6. Anormalidades cardiacas. Más frecuentes son depresión ST, prolongación QT, inversión
simétrica de T, ondas U prominentes, también se describe FA, Flutter, arritmias letales. Cambios
y lesión cardiaca resulta de la liberación de catecolaminas de nivel central dado por
hipoperfusión del hipotálamo posterior, además de disfunción autonómica.
7. Resangrado. El riesgo es mayor en las primeras 24hr, se diagnóstica en base a que hay
deterioro agudo del estado neurológico.
Diagnostico: TC no contrastada es la piedra angular para dx sensibilidad 92% cuando se realiza en las
24hr del evento, el día 5 la sensibilidad es de 58%. PL es mandataria si hay fuerte sospecha de HSA a
pesar de TC normal. Identificar coagulopatias.
Tratamiento y manejo.
Severidad de la hemorragia, se da 1 punto por cada una de las siguientes variables positivas:
Edad >50.
Hunt Hess 4-5.
Fisher 3-4.
Aneurisma >10mm.
Buenos resultados en >78% en pacientes con 0-2ptos, buenos resultados 67% en los de 3ptos y en 25%
de los que tiene 4ptos.
Medidas generales:
Manejo de vía aérea y perfusión (evitar hipoxemia DA-a >125mmhg).
Monitorización cardiaca y establecer via IV.
Vigilar datos de elevación PIC.
Mantener y vigilar TA (evitar TAM <70 o >130mmhg).
Habitación obscura y no ruido.
Control glucemia (evitar >180mg/dl)
164
Evitar acidosis metabólica (bicarbonato <20)
Sedación Diazepam o fenobarbital.
Barbitúricos:
DFH 18mg/Kg, luego 7mg/24hr en 3 dosis. O
Fenobarbital 30mg VO cada 8hr.
Vasoespasmo:
Nimodipina 30-60mg VO cada 4hr por 10-14 días
Nimodipina IV 1mg/hr (5ml/hr del fco.) por las primeras 2hr vigilar TA, luego 2mg/hr
mantenimiento (10ml/hr).
Nicardipina 0.075mg/Kg/Hr en infusión.
Ablandador heces:
Senosidos AyB 2 tab cada 24hr
Antieméticos:
Ondasetron 4mg cada 12hr
Tratamiento antihipertensivo:
Tintinalli recomienda mantener TA en cifras Pre-hemorrágicas: TAS >160-180, TAD >105mmHg =
Nitroprusiato, Labetalol.
PIC e HAS.- La disminución de la TA disminuye el riesgo de resangrado, pero deteriora la PPC,
además la disminución de la TA aumenta el riesgo de infarto. La recomendación es que al
paciente despierto ―alerta‖ mantener la TAS <140mmhg ya que el estar despierto indica una
buena PPC. En paciente en coma no se recomienda la terapia antihipertensiva ya que el
deterioro en ocasiones es dado por disminución de la PPC. En esos pacientes se requiere un
catéter Intraventricular para la medición de PIC y monitoreo de PPC luego la TA se puede
manejar y llevar a parámetros normales.
Tratamiento para la elevación de la PIC.
Manitol, furosemida.
Cirugía:
Indicada si no se consigue estabilización del paciente y comienza aparecer datos de herniación. En las
primeras 24-48hr. Contraindicada: coma, déficit neurológico grave. La indicación de cirugía para la
hidrocefalia secundaria a HSA es en los pacientes con deterioro del nivel de conciencia y en aquellos los
cuales no hay mejoría dentro de las primeras 24hr.
La primera causa del descontrol de las crisis en epilépticos diagnosticados son los niveles inadecuados
de anticomicial, por lo tanto hay que determinar niveles e investigar factores precipitantes. Sin embargo
hay que recordar que los niveles tóxicos también provocan crisis convulsivas.
Neoplasias, MAV,
Lesiones SNC. Hidrocefalia, TCE, Hematoma IC, EVC.
Intoxicaciones.
Idiopáticas.
Clasificación:
No Clasificables.
166
Niveles terapéuticos de principales fármacos anticomiciales:
Fármaco Nivel terapéutico Vida media sérica (hr)
Fenítoína 5-20mcg/ml 12-36
Carbamazepina 4-14mcg/ml 9-17
Fenobarbital 10-45mcg/ml 48-144
Acido valproico 50-150mcg/ml 12-18
Clonazepam 20-80mcg/ml 19-39
Etoxusimida 40-100mcg/ml 24-60
Primidona 5-15mcg/ml 10-21
Manejo y terapéutica.
Recomendaciones para TC de urgencia (ACEP) posterior a crisis convulsiva
Déficit focal nuevo
Alteración persistente del edo mental.
TCE reciente.
Fiebre.
Terapia anticoagulante.
VIH.
Cáncer.
Cefalea persistente grave.
1ª crisis.
Cambio en el patrón convulsivo.
Edad >40.
Crisis de inicio parcial.
Antecedentes e historia
breve de ser posible por
algún miembro del
equipo.
Línea intravenosa.
Lorazepam 0.1mg/Kg IV a 2mg/min. máx 10mg.
o
Diazepam 0.15mg/Kg a 2mg/min (5mg c/5min)
máx 20mg.
0-10 o
min. Midazolam 2.5-15mg IV, 0.2mg/kg IM.
El efecto anticonvulsivante del diazepam es de 20-30min, lorazepam es >6 horas.
10-20min
Fenitoína o fosfenitoína
20mg/Kg a 50mg/min.
Fenitoína o fosfenitoína
5-10mg/Kg
Fenobarbital 20mg/Kg
IV a 50-75mg/min. .
Fenobarbital 5-10mg/Kg
> 30min
Fisiopatología.
Generalmente el agente ingresa al organismo por las vías respiratorias, de donde produce una
bacteriemia y posteriormente llega al espacio subaracnoideo.
También puede penetrar al SNC por contigüidad como en casos de sinusitis, otitis, TCE, Neurocirugía,
etc.
Etiología.
Microorganismos según edad.
16-50 años N. meningitidis, S. pneumoniae.
>50 años S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria
monocytogenes, Bacilos Gram -.
Alcoholismo + inmunosupresión. S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, H.
Influenza.
Signos y síntomas.
Solo el 44% de los casos presentan la triada clásica de fiebre, rigidez de nuca, alteración estado mental.
La mayoría de los pacientes presentan 2 de los siguientes:
1. Cefalea.
2. Fiebre.
3. Rigidez de nuca.
4. Alteración edo. mental (Glasgow <14).
Hasta el 25% de los casos presenta crisis convulsivas.
A la exploración se presenta el síndrome meníngeo, brudzinski (flexión de cadera al flexionar cuello),
Kernig (contracción pantorrillas al extender rodillas en cadera en flexión). Ver fondo de ojo en busca de
signos de aumento de PIC (desaparición de pulsos venosos, papiledema).
Diagnóstico.
Se confirma con una PL.
Hay riesgo de herniación con una PL en casos de empiema subdural, absceso cerebral, necrosis de
lóbulo temporal en encefalitis por herpes los cuales se presentan clínicamente igual a la meningitis. Por
lo tanto la PL debe ser precedida de TC craneo en los siguientes casos:
1. Crisis convulsivas.
2. Inmunocompromiso.
3. Sx de masa ocupante (papiledema, sx herniación, etc).
4. Alteración del estado de conciencia moderado – severo.
Precaución en casos de coagulopatía.
Dexametasona 10mg IV cada 6hr x 3 días. (antes o al mismo tiempo que antibiótico).
Vigilancia neurológica. TC nueva en caso de mayor deterioro o no mejoría después de 48hr de
tratamiento adecuado. PPC >60mmHg, mantener PIC <15mmHg. Paciente con datos de
herniación el monitoreo de la PIC debe ser considerado.
Vigilancia respiratoria. Intubar si es necesario en modo SIMV, PS, CPAP.
Vigilancia hemodinámica. En caso de choque séptico manejarlo (ver choque).
Cuidados gastrointestinal. Omeprazol, alimentación nasogástrica.
Profilaxis TVP. Heparinas.
Mantener glucosa <150mg.
Temperatura >40ºC usar medios físicos y antipiréticos.
COMPLICACIONES.
Las siguientes complicaciones se pueden presentar como una disminución del estado de conciencia.
1. Meningoencefalitis. La respuesta inflamatoria del SNC causa un aumento en la permeabilidad
de la BHC, edema, e incremento de la PIC. TC los hallazgos iniciales son la desaparición de
la cisura de Silvio, estrechamiento del espacio ventricular, obliteración de de surcos y
cisternas básales. El tratamiento para esta complicación es el tratar de disminuir el aumento
de la PIC: equilibrio hídrico líquidos totales de 1500-2000ml en 24hr, manitol a dosis 1-
1.5gr/Kg se puede repetir 2 dosis de 0.25-0.5gr/Kg cada 4hr, furosemide 0.5mg/Kg como
coadyuvante a manitol.
2. Crisis convulsivas. Proceso inflamatorio de la corteza cerebral. Esta indicada la fenitoína. No
es profiláctico solo en caso de crisis.
3. Hidrocefalia. Secundario a una interferencia de la salida del LCR por el trayecto
subaracnoideo. La obstrucción al drenaje del LCR puede ser parcial o total, en caso de
obstrucción total el paciente presentará coma, babinski bilateral, ausencia de movimientos
oculares hacia arriba se confirma mediante TC, solo en estos casos se requerirá drenaje de
LCR.
4. Infartos cerebrales. Infiltrado inflamatorio en vasos, estenosis, falta en la regulación, es un
estado protrombótico, ocasionan efecto de masa por lo que deterioran el estado de
conciencia.
Las siguientes complicaciones se pueden presentar como anormalidades focales en la exploración.
1. Tromboflebitis venosa.
2. EVC isquémicos.
3. Empiema cerebral. Deterioro súbito, aumento persistente de la PIC, fiebre persistente,
presencia de cscs parciales, generalmente secundario a sinusitis, mastoiditis. Esta indicada
TC para confirmar. El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico.
4. Déficit pares craneales. Son causadas por el proceso inflamatorio.
Recordar que otras complicaciones sistémicas que complican ala meningitis son:
1. Choque séptico. (ver capitulo choque).
2. Hiponatremia. (ver capitulo DHE).
171
Son datos de mal pronóstico: alteración del estado de conciencia, S. pneumoniae, compromiso
sistémico, bajos leucos en LCR.
VERTIGO.
El vértigo patológico se presenta debido a una asimetría en el funcionamiento del sistema vestibular
dado por daño o disfunción del laberinto, nervio vestibular, estructuras vestibulares centrales en tallo
cerebral. El paciente refiere mareo que también se puede presentar en casos de presincope,
hiperventilación, ataque de pánico, desequilibrio. La mitad de los pacientes que se presentan con mareo
tienen vértigo de esos el 80% tiene disfunción vestibular periférica y 20% tienen origen central.
Etiología. VPPB se encuentra en cerca de la mitad de los casos del vértigo periférico, neuronitis
vestibular es responsable por ¼ de todos los casos y 10% tienen enfermedad de meniere. Enfermedad
cerebrovascular es responsable de la disfunción vestibular central en 75% de casos. Los tumores son
causa en 1% y son generalmente neurinomas del acústico.
1) VPPB: trastorno mecánico del oído interno que produce vértigo pasajero (acompañado sx
autonómicos) y nistagmo relacionado que se precipita con algunos movimientos de la cabeza. Se
presenta en el 5º decenio de la vida, el comienzo es súbito al girarse de cama, pararse, mirar las
estrellas o voltear la cabeza. No hay pérdida auditiva o tinitus, ni hallazgos físicos en el examen del
conducto auditivo externo. Se diagnostica con la prueba de Dix-Hallpike-Barany. El inicio del nistagmus
es en 1-5s de latencia dura 5-40s.
2) Laberintitis: vértigo periférico relacionado con pérdida de la audición, hallazgos de oído medio. A)
Serosa: antecedente de infección de oído, nariz o garganta, se encuentra hipoacusia, de leve-grave (la
presentación no es tan aparatosa). B) Aguda supurativa: infección aguda coexistente, hay hipoacusia
grave, nauseas y vómito, febril, OMA. C) Tóxica: uso de medicamentos ototóxicos, hipoacusia, nauseas,
vómitos, puede haber ataxia (crónica).
3) Enfermedad de Ménière: es por aumento de volumen endolinfático. Suele ser unilateral, episodios
recidivantes, dura de 20min a 12hr, inicio brusco, sensación de plenitud en oído, nausea, acúfenos,
hipoacusia, nistagmo posicional ausente.
4) Neuronitis vestibular: Inflamación del 8º par craneal o tallo encefálico, inicio súbito de vértigo grave,
aumenta durante horas luego disminuye lentamente a lo largo de días, vértigo posicional (33%) que dura
semanas o meses, en la 3ª y 4ª decada de la vida, nausea, vómito no sx auditivos, puede aparecer
nistagmo hacia el oído afectado.
5) Neurinoma del acústico: inicio y aumento gradual de los síntomas, sx neurológicos en fases más
tardías mujeres entre 30-60 años, hipoacusia, acúfenos, ataxia verdadera y sx neurológicos al crecer el
tumor, la hipoacusia es unilateral, disminución o ausencia del reflejo corneal, def. del 8vo par craneal.
6) Vértigo postraumático. Resultado de lesión directa a las membranas laberínticas, inicio inmediato
después de la lesión cefálica y produce vértigo constante, nausea, vómito. Justifica uso de TC. Tiende a
resolverse en semanas. Algunos pacientes desarrollan un síndrome posterior a la concusión se produce
inestabilidad de la marcha, mareo.
Vértigo central:
Por trastornos que afectan el cerebelo y tallo encefálico, inicio gradual, sensación menos intensa,
síntomas no provocados por cambios en la postura, no nausea, vómito, diaforesis, tiene mayor
probabilidad de ser vertical, en ausencia de vértigo en ocasiones, tiende a acompañarse por otros signos
como ataxia, visión borrosa, disfagia, dismetria y diplopia.
174
1) Enfermedades vasculares: A) Insuficiencia vertebrobasilar: paciente anciano, vértigo aislado
de inicio reciente, antecedente de aterosclerosis, el episodio inicial dura segundos o minutos, cefalea
frecuente, sx neurológicos como disartria, ataxia, debilidad, diplopía. B) Hemorragia cerebelosa: inicio
súbito, cefalea, vómitos, ataxia, mal edo. general, disimetría ataxia verdadera, puede haber parálisis del
6º par ipsilateral. C) Obstrucción de la arteria cerebelosa: vértigo asociado con sx neurológicos
significativos, náusea, vómito, pérdida de la sensación de dolor y temperatura en hemicara ipsolateral a
la lesión y en el lado opuesto del cuerpo, parálisis del paladar, faringe, laringe (ronquera). Sx horner. D)
Sx robo de la subclavia: síncope durante el ejercicio, fatiga en brazo, espasmos, pulso radial disminuido
en el lado afectado.
2) Trauma cervical: inició 7-10 días después de latigazo cervical, pueden durar semanas o meses, los
episodios duran segundos o minutos al girar la cabeza, dolor a la palpación y movilización cervical,
nistagmo y vértigo cuando se gira la cabeza al lado del esguince.
3) Migraña vertebrobasilar: el vértigo es posterior a cefalea, disartria, ataxia, parestesias, que preceden
a la céfalea, los sx desaparecen después del ataque.
4) Esclerosis múltiple:
5) Epilepsia del lóbulo temporal.
6) Hipoglucemia.
TRATAMIENTO.
Laberintitis aguda, neuronitis vestibular.
La mayoría de las veces es causada por inflamación viral del nervio vestibular, el tratamiento se basa en
la administración de esteroides:
Metilprednisolona 100mg/día en días 1-3, 80mg del día 4-6, 60mg al día del 7-9, 40mg del día 10-12,
20mg del día 13-15, 10mg del día 16-18, nada del día 19-21, 10mg del día 20-22.
Enfermedad de meniere.
Restricción de sal, cafeína, tabaco. Diurético: hidroclorotazida. Antieméticos: Dimehidrinato, Meclizina.
Ansioliticos: diazepam, clorpromazina. Antihistaminicos: loratadina, astemizol, cetirizina. Uno de los
mejores para controlar la enfermedad es la administración de un agonista histamina H1 Betahistina
(Serc*) 8-16mg cada 8hr.
DIABETES MELLITUS.
La diabetes esta constituida por un grupo de enfermedades metabólicas que se caracteriza por la
deficiencia en la producción de insulina, deficiencia en la acción de la misma o una combinación de
ambas.
El diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales para prevenir las complicaciones.
Clasificación de DM.
Tipo 1. Destrucción de célula B, autoinmune o idiopático. Requiere insulina absolutamente.
Tipo 2. Grados variables de deficiencia de insulina y resistencia a la acción de la misma.
Otros tipos. Genéticas, pancreatitis, traumatismo, endocrinopatías, etc.
DM gestacional. Se presenta en 2-3er trimestre, aumento de consumo, producción de
resistencia a la insulina por hormonas anti-insulina creadas en la placenta, por lo que la
cantidad de insulina no suficiente.
Fisiopatología.
Los órganos y tejidos más afectados por la diabetes (retina, riñón, nervios) captan fácilmente la glucosa y
la acumulan dentro de las células. Son 2 mecanismos principales por los cuales ocurren las
complicaciones, uno de ellos es la formación y acumulación de sorbitol y otros polioles, la otra es la
formación de productos terminales de la glucosilación avanzada. Estos 2 mecanismos afectan el
funcionamiento celular, ocasionando una disminución en la conducción nerviosa, aterogénesis
acelerada, disfunción endotelial, etc.
Características clínicas.
Los signos y síntomas de la diabetes clásica incluyen poliuria, polidipsia, fatiga, polifagia, pérdida de
peso inexplicable, mala cicatrización, visión borrosa y alta prevalencia de algunas infecciones en
particular vaginitis, balanitis, piel, otitis externa.
El examen físico de los diabéticos debe incluir TA, fondo de ojo, examen cardiovascular que incluye
pulsos, examen de las extremidades, piel, examen neurológico para detectar neuropatía.
Cuando se valora en urgencias al paciente, el diagnóstico de incumplimiento del tratamiento debe ser de
exclusión, el examen debe ser enfocado en encontrar una causa subyacente de la hiperglucemia, buscar
infecciones como neumonía, IVU, piel y pies, o bien IAM, EVC.
Tratamiento.
El objetivo será tener una HbgA1c <7%.
Mantener glucosa <140mg/dl.
No farmacológico.
1. Dieta hipocalórica.
2. Ejercicio.
3. Disminución de estrés.
176
Farmacológico.
Son 4 opciones terapéuticas.
1. Aumentar la liberación de insulina con sulfonilurea o meglitinidas.
2. Aumentar la respuesta a la insulina con biguanidas o tiazolidinedionas.
3. Modificar la absorción intestinal.
4. Insulina exógena.
Ejemplo típico:
Glipizida o glibenclamida 2.5mg 30min antes del desayuno, titular
cada 2-4 semanas 5, 10mg hasta conseguir control.
Glibenclamida
Vida media = 5hr, Pico máximo a las 2-4hr posteriores a administración. Se excreta por orina
principalmente. 5mg equivale a 1gr tolbutamida o 250mg cloropropamida.
Dosificación:
Dosis única. De preferencia en <50Kg o tendencia a hipoglucemia, empezar con 2.5mg antes del
desayuno o comida ppal, si no glucemia deseada incrementar 2.5mg en intervalos de 1 semana hasta un
máximo de 10mg dosis única diaria.
Dosis fraccionada. En caso de requerir más de 10mg al día, la dosis excedente debe repartirse durante
el día (antes de comida o cena), los incrementos debe ser de 2.5mg hasta dosis máxima de 20mg.
Insulina. Generalmente se empieza administrar después de que las medidas generales y los
hipoglucemiantes no consiguen un control adecuado.
Combinación con HO. Se recomienda empezar con 12U de NPH a las 10:00hr checar glucemia 7-8 am,
si es >130mg/dl entonces incrementar 4U cada 4-10 días hasta llegar al control. El DM2 generalmente
requiere una dosis basal de insulina para su control. El mejor horario para aplicar insulina en pacientes
con HO aún, es en caso de NPH se debe aplicar por la noche (bedtime) en caso de Glargina se
recomienda en la mañana la dosis.
Monoterapia con insulina. La dosis se calcula cuando un régimen de dieta es estable, dependiendo de
glucemia en ayuno y según grado de obesidad. Ver siguiente cuadro.
Tratamiento de la hiperglucemia.
Hay dos formas de manejar la hiperglucemia:
1. Esquema de Insulina. Poca evidencia de beneficio, puede ser riesgosa se presentan más
episodios de hiperglucemia e hipoglucemia. Sin embargo se puede utilizar como suplemento a un
régimen ―basal‖ de insulina (NPH, Glargina, Larga acción).
Ejemplo:
Esquema de insulina de acción rápida pre-prandial. La dosis se debe ajustar según el paciente y
enfermedad que lo aqueja. El ajuste debe ser dinámico, se requerirá menos dosis en DM1, no
obesos y en los que se administra su insulina basal (NPH-Glargina).
180
<100mg OU 101-150mg 2U
151-200mg 4- 5U 201-250mg 6-10U
+250mg 8-15U
2. Infusión de insulina. Uno de los más seguros y demostrados que sirven sobre todo para el
paciente críticamente enfermo en UCI, terapia intermedia es el siguiente “Protocolo de Yale” es
para pacientes con hiperglucemia pero no CAD o EHNC.
Inicio de la infusión.
A.- Prepara infusión 1:1 de insulina : solución salina 0.9%.
B.- Drena los primeros 50ml de la infusión para lavar venoclisis.
C.- Objetivo es llevar la glucemia de 100-139mg/dl.
D.- Determina glucosa inicial y dividela entre 100, redondea el resultado a los 0.5U más
cercanos para administrar bolo y ritmo de infusión. Ejemplo: 350mg/dl / 100 = 3.5U en bolo IV
luego infusión a 3.5U/hr.
Monitoreo de la infusión.
A.- Checa la glucemia cada hora hasta 3 determinaciones consecutivas estables, luego cada 2hr una vez
estable por 12-24hr, checar cada 4hr si no hay cambios en la condición clínica, no cambio en estado
nutricional.
B.-Si cualquiera de lo siguiente ocurre volver al DxTx horario: cambio en velocidad de infusión, cambio
en condición clínica, inicio o cesación de esteroides, inicio o cesación de reemplazo renal, inició y
cesación de estado nutricional.
Ajustes de la infusión.
A.-Si es <50mg, suspende la infusión y administra 50ml de SG50%, glucometría cada 30min hasta que
regrese a >o= 100mg espere 1hr luego comience la infusión a 50% de la dosis que estaba.
B.-Si es 50-74mg, suspende la infusión sintomático administra 50ml SG50%, asintomática 25ml de
SG50% cuando es >o= 100mg entonces espera 1hr comienza la infusión a 75% de la dosis que estaba.
C.-Si >75mg/dl. Determina el cambio del nivel de glucemia horario para hacer el ajuste según las
siguientes tablas. Ejemplo si disminuye glucemia 30mg de las 4-6hr entonces disminuyó 15mg/hr y
haces ajuste.
75-99mg/dl 100-139 140-199 >200 ajuste
Sube >50mg/hr Sube 2X
Sube Sube 1-50mg/hr o Sin cambios, o X
>25mg/hr no cambios. baja 1-25mg/hr
Sube Sin cambios o Baja 1-50mg/hr Baja No cambios.
baja1-25mg/hr 26-75mg/hr
Sin cambios o Baja 26- Baja 51-75mg/hr Baja X
baja 1- 50mg/hr 76-100mg/hr
25mg/hr
Baja Baja >50mg/hr Baja >75mg/hr Baja Para por 30min,
>25mg/hr* >100mg/hr luego disminuye 2
X
Infusión de insulina HGR 46 IMSS (25U IAR + 250ml solución G5% o SF) DxTx cada
hora. Bomba de infusión.
>250mg………70ml/hr
200-249mg……50ml/hr
150-199mg……40ml/hr
120-149mg……20ml/hr
90-119mg……..10ml/hr
<90mg…………Cerrar
Recomendaciones Up to Date 2005.
181
Diabético tipo 2.
El que recibe tratamiento con solo dieta, que recibirá sólo cirugía menor, corta estancia, no
enfermo grave sólo utilizar monitoreo, si glucemia >200mg/dl iniciar insulina.
Suspende los HO y vigilar glucemias igual que el anterior, en caso de enfermo grave entonces
mantener euglucemia con insulina.
Continuar la terapéutica con insulina en el paciente que ya la recibía, en caso de estar en ayuno
aplicar el 50% de la dosis también aplica en DM1.
El esquema de insulina debe individualizarse y ajustarse continuamente, usarse con un régimen
basal.
Diabético tipo 1.
Asegurese de que haya algo de insulina circulando en sangre, en caso de ayuno 50% de dosis
de NPH o glargina, o bien infusión a 1-2U/hr.
Asegurese de que reciba algo de glucosa junto con la insulina.
Medir glucemia cada 1-2hr en paciente críticamente enfermo.
Usa los valores de glucemia para modificar esque ma y ajuste de dosis.
Vigila hipoglucemia.
Factores precipitantes.
El más común es la infección (neumonía, IVU, gastroenteritis).
Ingesta de alcohol y drogas.
IAM.
EVC.
Pancreatitis.
Trauma.
Esteroides.
Falta de apego a insulinoterapia.
Patogénesis.
Deficiencia de insulina, aumento de hormonas contra-reguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol).
La hiperglucemia ocasiona diuresis osmótica que trae hipovolemia.
Génesis de cetoácidos por aumento de lipólisis, aumenta la liberación de a. grasos libres ingresan a
mitocondria ocurre cetogénesis. En el EH hay algo de insulina que inhibe la cetogénesis al contrario de la
CAD.
Clínica.
Síntomas tempranos son ―polis‖ y perdida de peso. Cuando persiste la hiperglucemia se comienzan a
desarrollar síntomas neurológicos, como crisis convulsivas parciales, cambios visuales, letárgia,
obnubilación, coma. Generalmente el deterioro neurológico ocurre cuando la osmolaridad es >320mosm,
otros síntomas incluyen nausea, vómito, dolor abdominal (en acidosis severa). Cuando hay dolor
abdominal en ausencia de acidosis severa es obligado buscar causa orgánica de dolor y no achacarlo
cetoacidosis.
Laboratorialmente encontramos hiperglucemia, hipokalemia (perdidas urinarias y celulares por
glucogenolisis, proteolisis), sin embargo puede estar normal o aparentemente aumentado como
respuesta a la acidosis (intercambio K-H), el déficit de insulina, salida de K por hiperosmolaridad.
Hipofosfatemia. Aumento de la lipasa y amilasa.
Diagnóstico.
La triada es hiperglucemia + acidosis con anión GAP + cetonemia. El captopril causa falsos + para
cetonuria.
Glucosa mayor o igual de 250mg, pH <7.30, HCO3 < o igual a 15. Cetonas séricas, anión GAP de 20 a
25meq/lt hacen el diagnóstico.
182
Formula para anión GAP.
Na – (Cl + HCO3).
Normal es de 5 a 11meq/lt, cuando es mayor de 20= CAD, acidosis metabólica.
Hacer el screening diagnóstico. A pacientes enfermos con infección u otras patologías que
tienen una glicemia >250mg. Considerar diagnóstico en paciente con síntomas, incluso si
tiene glicemia <250mg (el 1 al 17% de casos con CAD). También en pacientes con
insuficiencia hepática, hospitalizados, que usan insulina en casa. DM 2 con hiperglucemia.
Hiperglicemia, cetonemia, acidosis metabólica; se encuentra a paciente deshidratado, aliento
a frutas (acetona), respiración de Kussmaul (en acidosis moderada a severa).
Tratamiento.
1) Líquidos. El déficit de agua en estos pacientes generalmente es de 3-6 litros en el CAD, en el EH es
de 8-10 litros, además de la pérdida de agua hay un déficit de 70meq de Na y K por cada litro de pérdida
de agua. La velocidad de la infusión depende del estado del paciente, en caso de no estar en choque
una recomendación sería pasar 500ml/hr x 4hr, luego 250ml/hr por 4hr. Cuando el déficit de K es
importante lo recomendable es utilizar soluciones al 0.45% ya que 40meq de K agregados a una solución
al 0.45% la convierte en casi isotónica, en caso de agregarlo a una solución 0.9% la hace hipertónica.
Recomendaciones ADA.
Empezar con solución salina 0.9% 1000cc en la primera 1hr (15 a 20ml/Kg/hr), si persiste en
choque continuar igual 1000cc/hr de SS 0.9%.
Cambiar a solución salina a 0.45% a 4-14ml/Kg/hr, sí el Na corregido es normal o alto, y el
mayor déficit es corregido.
Solución salina 0.9% a 4-14ml/Kg/hr si el Na corregido es bajo.
Agregar solución glucosada 5% al tener glicemia de 200mg-300mg, en la siguiente forma:
Glucosada 5% + salina 0.45% a pasar a 150-200ml/hr.
2) Insulina. El efecto principal de la insulina que baja la glucemia es disminuir la producción del hígado
más que incrementar la utilización periférica, disminuye la lipólisis por lo tanto la cetogénesis, aumenta la
utilización de cetonas. La infusión de insulina baja la glucemia 65-125mg/hr aproximadamente, la
administración de líquidos la baja de 35-50mg/hr (dilución e incremento de perfusión renal).la infusión se
puede detener cuando la glucemia <250mg y CAD se resuelva, normaliza anión GAP.
Recomendaciones ADA.
Comenzar cuando tengamos los 1eros electrolitos séricos:
Sí K es mayor o igual a 3.3 comenzar con insulina.
Si K es menor de 3.3 no insulina y reponer K a 40meq/hr.
Bolo insulina IV 0.15U/Kg, luego infusión a 0.1U/Kg/hr.
Si la glicemia es de 250mg o menor, meter soluciones glucosadas, el objetivo es
183
mantener la glicemia en 150-200mg.
Una vez que se resuelva la CAD (HCO3 >15, pH> 7.3), disminuir la insulina a 0.05U/hr y
comenzar insulina SC (al mismo tiempo por 1hr por lo menos)*.
Si la glucosa no disminuye 50-70mg en 1hr, aumentar la infusión al doble.
3) Potasio (K). Siempre hay déficit debido a pérdidas renales, sin embargo se puede encontrar normal
en 1/3 de los casos, en ocasiones se encuentra alto por acidosis e hiperosmolaridad. Recuerda que el
fosfato también se encuentra depletado sin embargo no se recomienda la administración profiláctica del
mismo.
Recomendaciones ADA.
Medir basal, luego a la hora, luego cada 2hrs. Monitorización EKG.
Si es <3.3 no insulina y aplicar 40meq/hr de K.
Si el K es menor o igual a 3.3 reponer a 40meq/hr, si el K es >3.3 y <5.5 reponer a 20meq/hr.
Al reponer usar 2/3 de KCl y 1/3 de KPO para prevenir hipercloremia.
Siempre reponer K cuando la cifra sea menor de 5.5 a menos que el paciente este anúrico o
con falla renal, en estos pacientes si Empezar a reponer si el K es menor de 3.3 con
precaución.
Si K inicial >5.5 no administrar K y checar cada 2hr.
Sulfonilureas. Debemos conocer la farmacología para evitar hipoglucemias severas, estas se unen
fuertemente a proteínas, por lo que no son fácilmente dializables, además el desplazamiento de estas
drogas de la albumina mediado por asa, warfarina y beta-bloqueadores provoca hipoglucemias severas.
1. Clorpropamida, acetohexamida, tolazamida se eliminan por riñon entonces no usarlas.
2. Glibenclamida tiene metabólitos que son debiles pero que se elimina por riñon y se pueden
acumular en IRC.
3. Glimepirida se metaboliza en hígado y excreta metabólitos activos por orina.
4. Glipizida y tolbutamida. Se metabolizan en hígado y excretan metabólitos inactivos en orina,
sin embargo estos pueden llegar a tener leve actividad hipoglucémica.
Las de elección son entonces para el paciente con IRC la Glipizida 2.5-10mg/día, la glibenclamida puede
darse en dosis pequeñas cuando la Dep. Cre es >50ml/min debe evitarse cuando hay mayor deterioro
renal. En méxico podemos utilizar tolbutamida.
Tiazolidinedionas. Se metabolizan en hígado, no hay acumulo en IRC, sin embargo se asocian con
aparición de edema e ICC, por lo que la recomendación es evitarlos en el paciente que se dializa o con
edema.
Acarbosa no se recomienda por acúmulo de medicamento.
Repaglinida. Secretagogo se metaboliza en hígado, no necesita ajuste y se puede usar en IRC.
Metformina esta contraindicada, se excreta en orina.
Insulina. La IRC se asocia con disminución del metabolismo de la insulina, sin embargo se prefiere por
el riesgo con los hipoglucemiantes excepto con glipizida.
No se necesita ajuste de dosis si la Dep. Cre >50ml/min.
75% de la dosis cuando la Dep. Cre 10-50ml/min.
50% de la dosis cuando la Dep. Cre <10ml/min.
Se puede usar régimen SC de NPH x 2, o bien ultralenta con rápida pre-comidas.
Intraperitoneal en pacientes con DPCA. “Toronto Western Protocol”.
Consiste en 4 recambios al día, los 3 primeros se hacen antes de las comidas y el cuarto en la noche
como a las 23:00hr, la glucemia se mide en ayuno y 1hr después de las comidas.
Día 1º aplica 1/4 de la dosis total de insulina (regular) en cada uno de los recambios +
suplemento de insulina para metabolizar la glucosa del dializante agregar 2U cuando se
utiliza bolsa de 2lts al 1.5%, 4U cuando 2.5%, 6U cuando se usa 4.25%.
Día 2º el régimen de insulina se ajusta según la glucemia de acuerdo al siguiente
nomograma.
Restar o agregar según glucemia post-comida a cada bolsa de dializante (agregar al
recambio pre-comidas).
- 6U Si 1hr post-prandial <40mg
- 4U « « « « 40-80mg
-2U « « « « 80-120mg
Sin cambios « « « « 120-180mg
+2U « « « « 180-240mg
+4U « « « « 240-300mg
6u o + « « « « >300mg
Manifestaciones clínicas.
Pérdida de la sensibilidad en guante o calcetín, luego debilidad por compromiso motor, perdida de
sensación a la vibración y propiocepción (grandes haces), perdida de la percepción dolor, temperatura
(pequeñas fibras), pérdida de reflejos y debilidad motora. Dolor parestesia, disestesia. Se complica con
artropatía de charcot y ulceras.
Tratamiento de la neuropatía.
1. Control de la glucemia.
2. Cuidado de los pies.
3. Control del dolor.
Recomendaciones de la ADA, manejo escalonado.
Excluye otra entidad.
Control de glucemia.
Antidepresivos (amitriptilina).
Anticonvulsivos (gabapentina).
Opioides (tramadol).
Considerar envío a clínica del dolor.
Terapia tópica o física en cualquier estadio del manejo.
PIE DIABÉTICO.
Primero un breve repaso de cómo explorar el pie del diabético:
La neuropatía se explora mediante:
Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein. Este consiste en un filamento de nylon
de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 gr.
para el calibre 5.07). Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad superior al 80% en
la detección de pacientes con neuropatía sensitiva. El paciente se colocará el decúbito supino
sobre la camilla de exploración y con los ojos cerrados; a continuación se presionará con el
filamento, que se debe doblar en parte, durante 1-1,5 segundos, y se preguntará al paciente si
siente o no su contacto. Las zonas a explorar no están totalmente consensuadas pero la mayoría
de los autores proponen que como mínimo se aplique en la cara plantar del cada pie sobre las
cabezas del primero, tercero y quinto metatarsiano, los dedos primero y quinto y sobre el talón, así
como entre la base del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicará sobre zonas con
hiperqueratosis importante o con callos.
Vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primer
metatarsiano
Reflejo aquileo, dolor al pinchazo (raíz de la uña de primero o segundo dedo) y temperatura (si se
detecta o no el frío del diapasón).
La vasculopatía se explora mediante:
Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún con el cálculo de índice tobillo/brazo:
consiste en calcular el cociente entre la presión arterial sistólica a nivel del tobillo y la presión
arterial sistólica a nivel del brazo. Para medir la presión a nivel del tobillo se coloca el manguito de
presión justo encima del tobillo; la presión se determina mediante un doppler manual colocado
sobre la arteria tibial posterior o pedia (en ausencia de doppler y, aunque menos exacto, se
utilizarán los dedos). Normalmente el índice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de
claudicación intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de reposo es < 0,5. En
190
las personas mayores, y más en diabéticos, es frecuente la calcificación de la pared arterial,
dándonos presiones sistólicas anormalmente elevadas e índices tobillo/brazo > 1,5.
Cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad (excesiva palidez al
elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo).
No debemos olvidar la posible presencia de trastornos tróficos (atrofia del tejido celular
subcutáneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la
temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano.
Radiografía: ante una úlcera que evolucione tórpidamente, está indicada la realización de una
radiografía para valorar afectación ósea
Diagnóstico de ulcera infectada:
Por lo menos 2 de los siguientes: eritema, calor, rubor, edema + presencia de pus.
Diagnóstico de osteomielitis:
Infección de tejidos blandos por más de 2 semanas, especialmente localizadas en
prominencias óseas tienen alto riesgo de osteomielitis.
Lesiones >2cm x 2cm sensibilidad 56% y especificidad 92% para osteomielitis.
Ulcera de >3mm de profundidad más riesgo.
Todas las ulceras que exponen hueso se asocian a osteomielitis.
VSG >70mm/hr especificidad de 100%, sensibilidad 28%.
Manejo:
1. valora la severidad de la infección.
2. determina la necesidad de hospitalización.
3. evalúa el flujo vascular.
4. determina la necesidad de cirugía.
5. terapia antimicrobiana apropiada.
6. cuidados locales de la herida.
7. alivie la presión sobre la úlcera.
8. control de la hiperglucemia.
Clasificación de Wagner.
Determinar el grado de la lesión es importante para poder establecer un abordaje adecuado. Según
Wagner, las ulceras del pie pueden clasificarse en 5 estadios:
Grado 0. No hay lesiones pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis, etc).
Grado 1. Úlcera superficial, no involucra tejidos profundos. Suele aparecer en la superficie plantar, en la
cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales.
Grado 2. Úlcera profunda que penetra en el tejido celular subcutáneo, afectando tendones y ligamentos,
pero no hay absceso o afectación ósea.
Grado 3. Úlcera profunda acompañada de celulitis, absceso u osteítis.
Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas dístales del pie.
Grado 5. Gangrena extensa.
Manejo del paciente con pie diabético, Según el grado de la lesión:
Grado O:
1. Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea
después de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día. También es útil el uso
de vaselina salicílica al 10%. La utilización de piedra pómez es muy recomendable para eliminar
durezas. En las fisuras están indicados los antisépticos suaves y a ser posible que no tiñan la
piel. La escisión de callosidades ha de hacerla el podólogo.
2. Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de
prótesis de silicona o plantillas y preferiblemente cirugía ortopédica.
3. Uña incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uñas sino limarlas; el calzado
no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirúrgico.
4. Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida
con maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedad
del pie.
Grado 1 y 2:
Úlcera superficial y profunda sin absceso ni afectación ósea: reposo absoluto del pie
lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiológico o agua (a cierta presión).
Valorar la lesión cada 2-3 días. El uso de sustancias tópicas es controvertido. Se han propuesto
varias sustancias, entre ellas las soluciones antisépticas, factores de crecimiento,... pero no
191
existen estudios con diseño adecuado que demuestren su eficacia. Si se usaran
antisépticos locales, hay que procurar que sean suaves y que no coloreen la piel. No requiere
hospitalización, cuidados locales, aseo, debridación, en caso de signos de infección como
eritema, rubor, calor, pus usar clindamicina 300mg cada 8hr o cefalexina 500mg cada 6hr x 2
semanas también se puede usar amoxicilina con ácido clavulánico 500 mg/6-8 h. Ante una
úlcera que no sigue una evolución satisfactoria o se sospecha osteomielitis (hacer siempre
radiografías de la zona)
Grado 3:
1. Evaluar existencia de enfermedad arterial periférica (claudicación, ausencia de vello, frialdad,
pulsos, tiempo de llenado venoso).
2. Osteomielitis. Si se observa hueso en fondo de ulcera, VSG >40mm/hr, RX.
3. Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser
hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos
IV.
4. Se puede intentar un corto periodo de hospitalización, debridación, cultivos, antibiótico IV x
48hr, hasta reporte de cultivo seguido de antibiótico en casa ( Ciprofloxacino es buena
opción), cirugía si la ulcera no mejora, revascularización en lo portadores de enfermedad
arterial mejora la incidencia de curación de las úlceras.
Grado 4:
Gangrena de un dedo/dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar
circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación)
Grado 5:
Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputación.
Manejo de las infecciones del pie diabético según la sociedad americana de enfermedades
infecciosas.
HIPERTIROIDISMO.
La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo (80% de los casos).
Causas de hipertiroidismo:
Primario.
1. Enfermedad de Graves.
2. Bocio tóxico multinodular o nodular.
3. Ingestión de yodo.
Secundario.
1. Adenoma hipofisiario.
Tiroiditis.
1. Dolorosa subaguda.
2. Post – parto.
3. Por radiación.
4. Subaguda silenciosa.
Enfermedad no tiroidea.
1. Tejido ectópico (struma ovarii).
2. cáncer tiroideo metastático.
Inducida por medicamentos.
1. Litio, yodo (contraste), amiodarona, ingestión de hormona.
193
Considera hipertiroidismo en pacientes con los siguientes síntomas y signos:
Nerviosismo, labilidad emocional.
Sudoración.
Intolerancia al calor.
Palpitaciones.
Fatiga.
Pérdida de peso con apetito normal o incrementado.
Hiperdefecación.
Irregularidad menstrual.
Proptosis.
Parálisis de músculos extraoculares, neuropatía óptica.
Crecimiento de glándula tiroides.
Mixedema pretibial y de manos.
Vitíligo.
Diagnóstico.
Se confirma con un perfil tiroideo, niveles elevados de T4 y/o T3, niveles bajos de TSH.
1. Si TSH es baja y T3 y/o T4 es alta se confirma el diagnóstico, realizar gammagrama para
diferenciar Graves de otras causas.
2. Si T3 y T4 están elevadas pero la TSH es normal o alta, realizar rastreo con RNM buscando
masa pituitaria.
3. Si TSH es baja y T3 es alta pero no T4 libre el paciente tiene Graves o adenoma tiroideo
funcionante.
4. Si baja TSH, T4 elevada normal T3 sugiere hipertiroidismo con enfermedad concurrente no
tiroidea, amiodarona, ingestión T4.
Tratamiento médico del hipertiroidismo ambulatorio.
1. Beta – bloqueadores:
Propanolol 10-40mg/ dosis cada 6hr.
Atenolol 25-50mg/ día.
2. Inhibidores de la síntesis de hormona tiroidea.
Metimazol iniciar 15mg/día para enfermedad leve, 30-40mg/día moderado a severo, 60mg/día en
enfermedad severa; mantenimiento 5-15mg/día.
Propiltiouracilo iniciar 300-450mg/día en dosis divididas cada 8hr (hasta 600-1200mg/día);
mantenimiento 100-150mg/día en dosis divididas cada 8-12hr.
3. Yodo radiactivo.
4. Cirugía.
CRISIS TIROTÓXICA.
Desencadenante de la crisis tirotóxica.
Cirugía de tiroides, suspensión de antitiroideos, tx con yodo, palpación de tiroides.
Trastornos asociados precipitantes: cirugía, infección, trauma, CAD, EVC, IAM, TEP.
Desconocida (20-25%).
Criterios clínicos:
Disfunción termoreguladora. 37.2-37.7………5
Temperatura ºC. 37.8-38.2………10
38.3-38.8………15
38.9-39.3………20
39.4-39.9……….25
mayor 40……….30
194
Efectos del SNC Ausente…………0
Leve…………….10
Agitación moderada…20
(delirio, psicosis)
Letargo intenso…….30
(coma, cscs)
Disfunción cardiovascular 90-109……………..5
Taquicardia 110-119……………10
120-129…………..15
130-139…………..20
mayor 140………..25
Insuficiencia cardiaca Ausente…………..0
Leve……………...5
(edema pedio)
moderado………...10
(estertores bibasales)
intenso……………15
(edema pulmón)
FA Ausente…………..0
Presente………….10
Disfunción GI Ausente………….0
Moderada………..10
(diarrea, nausea, vómito)
dolor intenso…….20
(ictericia inexplicable)
Historia precipitante Negativa…………0
Positiva………….10
Interpretación: >45ptos sugerente de tormenta tiroidea, 25-44 tormenta tiroidea inminente, <25 poco
probable.
Otros datos de laboratorio que sugieren tormenta tiroidea: hiperglucemia, leucocitosis, hipercalcemia,
aumento de transaminasas, aumento DHL, aumento CPK, aumento fosfatasa y bilirrubinas.
Tratamiento en urgencias.
1. Tratamiento contra tiroides (glándula y bloqueo de hormona periférica).
2. Estabilización de los SV (ICC, Fiebre, etc.).
3. Tratamiento de la causa desencadenante.
COMA MIXEDEMATOSO.
Causas precipitantes:
Infección.
Exposición frío.
Fármacos (sedantes, litio, amiodarona).
Traumatismos.
EVC.
ICC.
Hipotiroidismo previo no diagnosticado.
Reemplazo inadecuado de hormona tiroidea.
Clínica.
El cuadro clínico se caracteriza por alteración del edo. Mental, hipotermia, bradicardia, hipoventilación,
edema periorbitario, edema duro, hiponatremia, hipoglucemia, ROTs retardados.
Tratamiento.
Medidas de sostén, apoyo ventilatorio (ABCDE).
Reemplazo tiroideo:
1. Levotiroxina 300-500mcg dosis inicial lenta IV, luego 50-100mcg/día.
2. T3 25mcg IV o VO cada 8hr.
3. Combinación de T4 + T3.
196
Glucocorticoides:
1. Hidrocortisona 100mg IV cada 8hr.
Hipotermia:
1. Evitar perdida de calor.
2. Calentamiento pasivo externo.
Correción de electrolitos:
1. Tratamiento de hiponatremia con restricción de líquidos.
Tratamiento de hipoglucemia.
Tratamiento de causa precipitante.
Monitoreo continúo.
197
TOXICOLOGÍA.
GENERALIDADES.
El Toxíndrome es la huella digital del tóxico. En la actualidad podemos describir 5 síndromes bien
establecidos.
Inducción de vómito con jarabe de Ipecacuana: Niños 15ml VO seguido de sorbos de agua. Adultos
30ml. Si no vomita se repite 30min después.
Lavado Nasogástrico: ingestión dentro de las 1as 4hr, en sedantes y opiaceos hasta 12hr. Irrigar
10ml/kg para cada recambio, hacer 15-20 recambios.
Lavado Bucogástrico: adultos sonda 36-40F, niños 22-24F.
Contraindicaciones para lo anterior: ingestión de cáusticos, hidrocarburos, cscs, coma, menores de 6
meses.
Carbón activado: dosis 1gr/kg VO o por SNG. Se mezcla en agua o jugo 100cc. Dosis subsecuentes
usar 0.25gr-0.5gr /Kg.
Diálisis gastrointestinal: 30gr de carbón activado + catártico (manitol 20% 2cc /Kg, sulfato de Na
250mg/Kg, Sulfato de Mg 250mg/Kg) en la 1ª dosis luego 30gr de carbón cada 4hr. (CRIAT GDL). O bien
se puede usar catártico y carbón cada 4-6hr por 24hr bajo vigilancia estrecha.
Irrigación intestinal Total: Adultos solución de polietilenglicol (Nulytely) 2lt/Hr VO o por SNG. Niños 50-
250ml/Hr. Hasta obtener liquido claro por el recto.
Diuresis forzada y trampa aniónica: Furosemida 1-2mg/Kg IV. Alcalinizar orina Bicarbonato 1meq/Kg
/dosis IV cada 8hr. Acidificar orina acido ascórbico 1gr/dosis IV cada 8hr.
Serpientes.
El veneno de los crotalidos es una mezcla de enzimas que produce lesión histica local, daño vascular
sistémico, hemólisis, fibrinólisis y disfunción neuromuscular.
Toxicidad local: ocasionada por enzimas que aumentan la permeabilidad vascular, fuga capilar de
plasma y sangre, ocasiona edema con posible compromiso vascular. Toxicidad sistémica: hipovolemia
por fuga capilar, coagulopatía, hemorragia, rabdomiolisis que ocasiona falla renal. El veneno de algunas
especies de serpientes tiene efecto bloqueador de la transmisión neuromuscular ocasionando ptosis e
insuficiencia respiratoria.
Por lo anterior desde el punto de vista clínico el paciente puede tener alguna o una combinación de 3
características 1) lesión local, 2) coagulopatía, 3) efectos sistémicos (hipotensión, taquicardia, falla renal,
parestesias, etc.).
Grado 1 Huellas de colmillos, sangrado por los orificios de la mordedura, dolor, edema de
10cm o menos de diámetro en el miembro afectado.
198
Grado 2 Mismo cuadro del 1 más edema de 10cm o más, náusea, vómito, flictenas, oliguria
leve. Paraclínicos: CPK, Cre, TP, PTT, hipofibrinogenemia, trombocitopenia y GA
alterados.
Grado 3 Mismo cuadro del 2 más tejido necrosado en el miembro o área mordida, dolor
abdominal, bulas, mionecrosis, parestesias, oliguria marcada, hemorragia bucal y/o
rectal, hemoptisis hematuria y pruebas de laboratorio alteradas.
Grado 4 Mismo cuadro del grado 3 más cuadro de choque, disfunción orgánica múltiple y
coma.
Tratamiento y manejo.
La mordedura de serpiente es una urgencia médica y se debe hospitalizar a todos los pacientes incluso
los asintomáticos se deben mantener en observación por 8-12hr.
Primeros Auxilios.
No intentar capturar la serpiente
Permanecer tranquilo
Inmovilizar la extremidad, posición neutral, debajo del nivel del corazón. Lavado con agua a chorro.
Mínima actividad física.
Poner banda de constricción, vendaje en el sitio de la mordedura. Debe tener pulsos normales y buen
llenado capilar.
Transportar a hospital
1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2) Evitar la absorción: Inmovilización, aseo de la región.
3) Aumentar la eliminación: No existen medidas para este caso.
4) Revertir efecto del tóxico: anti-veneno polivalente o Faboterapia (antivipmyn). Ver siguiente cuadro
para calcular dosis de antídoto.
Grado 2 Niños D. Inicial 15fcos IV, sostén 5fcos IV. Adultos D. Inicial 6-10fcos IV, sostén 5fcos
IV.
Grado 3 D. Inicial 20-30fcos IV, sostén 10-15fcos IV. Adultos D. Inicial 11-15fcos IV, sostén 6-
8fcos IV.
Grado 4 Niños D. Inicial 31-más, sostén 16 o más. Adultos D. Inicial 16- más IV, sostén 8 o más
fcos IV.
La dosis inicial se diluye en 200ml de solución salina 0.9% se pasa para 4hr, continuamos con la dosis
de sostén que se continúa para infusión por 4hr al inicio, luego valoramos la velocidad de infusión para 8-
12hr dependiendo de la evolución del paciente. El antídoto se debe administrar hasta que se detenga la
progresión del edema y vaya disminuyendo, acompañado de disminución de CPK que indican no
actividad del veneno.
*en caso de no tener faboterapia hay que realizar una prueba de sensibilidad previa para administrar el
antiveneno.
Prueba de sensibilidad:
Inyectar 0.1ml de antiveneno (dilución 1:100 salina) en cara anterior de antebrazo a los 15min se revisa
como testigo 0.1ml de salina en el otro brazo. Si se forma pápula de >10mm el paciente es ―sensible‖.
Si no disponemos del Faboterápico usar esquema de desensibilización, tomar precauciones para choque
anafiláctico.
5. Otras consideraciones
1) Ayuno o dieta dependiendo tolerancia.
2) Soluciones cristaloides para reanimar o mantenimiento según sea el caso.
3) Antibiótico terapia: Penicilina a 100 mil U/Kg cada 6hr o bien Cefotaxima 1gr IV cada 8hr +
Metronidazol o Clindamicina.
4) Profilaxis anti-tetánica 0.5ml de toxoide.
5) Analgésicos: Opiaceos, metamizol, Paracetamol, no AINES por afectar la coagulación.
6) Valorar Ranitidina o Inh de bomba de protones.
7) Antiinflamatorios: Danzen tab 10mg cada 8hr, niños 5mg cada 8hr; o bien Varidasa 1 tab cada 6hr,
niños 1/2tab cada 6hr.
8) Valorar administración componentes de la sangre, plasma, plaquetas, crioprecipitados.
9) Medidas especiales:
Elevación de la extremidad.
Realizar medidas en la circunferencia de la extremidad, seriadas cada 30-60min y valorar progresión del
edema, marcar con pluma.
Vigilar datos de compromiso vascular.
Solicitar al inicio cada 4hr: EGO, BHC, PFH, QS, TP y TPT. CPK o Aldolasa.
Complicación. Sx de compartimiento.
Se manifiesta por dolor intenso, resistente a los narcóticos.
1. Determinar presión dentro del compartimiento.
2. Si no está elevada continuar con manejo.
3. Si la presión es >30mmHg y aparecen sx de compartimiento:
* Elevar la extremidad.
* Manitol 1-2gr/Kg IV en 30min.
* Anti-veneno 10-15 fcos. IV en 60min.
* Si persiste la presión elevada en el compartimiento
otros 60min entonces considerar Fasciotomia.
Alacranes.
Los estados donde se encuentran los más ponzoñosos son: Colima, Durango, Guerrero, Jalisco,
Michoacán, Morelos, Nayarit, Sinaloa, Zacatecas.
Veneno neurotóxico, actúa sobre los canales de calcio y favorece descargas repetitivas de los axones.
La sintomatología consiste en dolor local en el sitio de la picadura, parestesias, parestesias remotas al
área del piquete, disfunción somática neuromuscular (estremecimiento, espasmos musculares,
sacudidas) o de pares craneales (midriasis, visión borrosa, diplopia, ceguera, sialorrea, disfagia,
fasciculaciones, disartria). En los casos severos se puede presentar HAS severa, falla cardiaca y
pulmonar.
Grado 3 Sx y sx del cuadro moderado y además sensación de cuerpo extraño en gargante (pelos),
nistagmus, convulsiones, vómitos frecuentes, marcha atáxica, ceguera transitoria, HAS,
priapismo, molestia vaginal y edema agudo pulmonar.
Tratamiento y manejo.
1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2) Evitar la absorción: Aseo de la región, aplicar hielo localmente.
3) Aumentar la eliminación: No existen medidas para este caso.
4) Revertir efecto del tóxico: antiveneno ver cuadro para calcular dosis según la severidad.
Tratamiento con antiveneno para picadura de Alacrán:
Grado 1 1fco IV
Grado 2 <15 años 2fcos IV, >15 años 1fco IV
200
Grado 3 <15 años 3fcos IV, >15 años 2fcos IV
5) Otras consideraciones. Analgesia: Metamizol, Ketorolaco, AINES, etc. Ansiolíticos: Diazepam, etc.
Refuerzo anti-tetános. Valorar antihistaminicos.
Grado 3 Sx y sx del cuadro moderado además midriasis o miosis, trismos, confusión, delirio,
alucinaciones, retención urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstricción
y rigidez muscular generalizada.
Tratamiento y manejo.
1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2) Evitar la absorción: Aseo de la región.
3) Aumentar la eliminación: No existen medidas para este caso.
4) Revertir efecto del tóxico: anti-veneno (aracmyn) ver tabla para dosificación según la severidad.
Tratamiento con antiveneno para viuda negra:
Grado 1 1fco IV
Grado 2 <15 años 2fcos IV, >15 años 1-2fcos IV.
Grado 3 <15 años 3fcos IV, >15 años 2-3fcos IV
5) Otras consideraciones. Gluconato de calcio 10% 1-2ml/Kg/dosis máximo 10ml. Relajantes
musculares: Metocarbamol 5ml/Kg/Dosis IM cada 8hr o bien orfenadrina 1 amp IM cada 24hr.
Ansiolíticos: Diazepam, etc. Analgesia: AINES, Metamizol, Opiaceos, etc. Valorar anti hipertensivos.
Protección antitetánica.
ALCOHOL Y DROGAS.
Intoxicación por alcohol.
La toxicidad depende de la dosis, droga más consumida del país. Generalmente las etapas por la que
cursa son sobriedad, euforia, confusión, estupor, coma, muerte.
Clínica: habla cercenada, conducta desinhibida, depresión del SNC, poca coordinación y control motor.
Disminución de TA o hipotensión por disminución de resistencias periféricas y/o hipovolemia. Excluirse
hipoglicemia por inhibición de glucogenolisis. Depresión respiratoria con insuficiencia tipo II subsecuente.
Acidosis metabólica por depleción de NAD y aumento de NADH desvía piruvato a lactato además de
aumento de cetogenesis (aumento de acetilcoenzima A), aunque por lo general no es tan severa.
Tratamiento y manejo.
Intoxicación aguda.
1) Protección de la vía aérea maniobras básicas en su caso avanzadas.
2) Oxigenoterapia para mantener SatO2 >90%.
3) Solución glucosada 50% 50ml IV, antes 100mg de Tiamina IV.
4) Flumazenil 0.8mg SC DU o IV. Naloxona 2-4mg IV o IM en pacientes comatosos.
5) Cristaloides para hipotensión.
6) Solución de mantenimiento mixta (SG5%/SF0.9%).
7) Reponer magnesio, vitamina K, K, Calcio, piridoxina.
8) Muy importante valorar e investigar otras sustancias. No se une al carbón activado.
201
Supresión de etanol y Delirium Tremens.
Máximo 48hr después del último trago. Temblor, ansiedad, agitación, hiperactividad autónoma con
arritmias, taquicardia, FA. Crisis convulsivas, alucinaciones.
1) Cristaloides en déficit de volumen.
2) Solución Mixta + 100mg de Tiamina + 4gr de sulfato de Mg para 2hr.
3) Benzodiazepinas: Lorazepam 2mg IV inicial, luego 2-4mg IV cada 15-30min hasta sedación ligera.
Diazepam 10mg IV luego 5-10mg cada 15min hasta sedación disminuir dosis 20% en días sucesivos.
Clordiazepoxido 50-100mg carga se repite cada 3hr hasta 400-600mg/día pueden requerirse.
Cloracepato 15mg cada 6hr por 24hr, disminución progresiva en 5 días.
4) en caso de crisis convulsivas. Fenobarbital 20mg/Kg en 15min, luego infusión 25-50mg/min. Se puede
usar dosis de carga de DFH 15mg/Kg en 30min. Esta descrita infusión de Diazepam 50-100mg en 500cc
de SG5% a 40ml/Hr en persistencia se cscs.
5) Atenolol 50-100mg/día.
6) Clonidina 0.2mg cada 6hr descontinuarse al 4to día.
7) Agitación intensa se puede usar Haloperidol 2-4mg IM.
8) En cscs TAC si son focales, datos neurológicos, defecto postictal de la conciencia.
Cetoacidosis alcohólica.
Ocurre por grandes ingestiones de alcohol e inanición relativa. Aumento en la cetogenesis, lipólisis,
disminución insulina, aumento de NADH, agotamiento de fosforo.
Síntomas. Nausea, vómito, dolor abdominal, temblor, mareo. EF. Taquicardia, taquipnea, hepatomegalia,
hipotensión. Criterios a) Glucosa <300mg, b) Vómitos, c) Ingestión etanol y disminución alimentos 1-3
días, d) Acidosis brecha aniónica amplia.
1) Solución salina normal al inicio mejorar volemia y vitales.
2) Agregar soluciones glucosadas se puede usar mixta. (No hay hiperosmolaridad).
3) Reponer electrolitos, Tiamina, fosforo, Mg.
4) No usar bicarbonato a menos pH <7.1, no se requiere usar insulina.
Tratamiento y manejo.
1) Carbón activado 1gr/Kg en caso de ingestión. (Raro).
2) Benzodiazepinas Diazepam 5-10mg IV cada 10min hasta sedación.
3) En caso de hipertensión. Nitroprusiato para HAS que no responde a BZD.
4) En caso de Hipotensión. Cristaloides, valorar Dopamina y Norepinefrina.
5) CsCs. Tratar con BZD si recurren usar fenobarbital 10mg IV impregnación, luego VO 60mg cada 12hr.
6) Arritmias. Bicarbonato 1-2meq/Kg IV en bolo cada 8hr. No exceder pH 7.55.
7) Bajar temperatura, medios físicos. Metamizol 2gr IV cada 6hr.
8) Mantener diuresis 1-2ml/Kg/Hr.
9) Evitar Haloperidol o betabloqueadores.
10) Los paquetes corporales usar una dosis de carbón activado e irrigación intestinal total con
NULYTELY, en caso de toxicidad IC a QX para LAPE y remover paquetes.
SICA posterior a uso de cocaína.
Puede presentarse hasta semanas después del uso de la droga.
1) Nitroglicerina 0.4mg SL x 3 dosis. Valorar IV igual que otros SICA.
2) Diltiazem 20mg IV. O bien Verapamil 2.5-5mg IV en 2min.
3) Resto de medidas igual que los SICA.
4) Si el ST permanece elevado a pesar de NTG y Calcioantagonista Trombolizar.
202
5) No usar Beta-Bloqueadores incrementan el espasmo arterial.
No usar succinilcolina o mivacurio, incrementan la acción de la cocaína.
Las intoxicaciones con metanfenaminas tienen las mismas características sin embargo tiene efectos más
prolongados y el manejo es igual, el tratamiento de sostén es el más importante. Los alucinogénos como
LSD, Mezcalina, éxtasis (MDMA), fenciclidina (en esta se recomienda diálisis GI) el resto el manejo es de
sostén.
Tratamiento y manejo.
1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D , E.
2) Evitar la absorción: carbón activado y lavado gástrico.
3) Aumentar la eliminación: Diálisis GI.
4) Revertir efecto del tóxico: Naloxona 0.1-2mg IV cada 3min hasta que se note el efecto o un máximo
de 10mg. La reversión dura hasta 60min por lo que se puede necesitar más bolos o infusión a 2/3 de la
dosis que se requirió para revertir depresión respiratoria por hora. Niños infusión 3mcg/Kg/hr o bien
Nalmefene 2mg/dosis cada 8hr. Dosis en bolo en niños es de 0.01mg/Kg.
Consideraciones especiales.
Meperidina tiene efecto proconvulsivo, se pueden presentar hasta por 24hr, tx con BZD.
Propoxifeno es cardiotóxico y neurotóxico. Ocasiona arritmias, se recomienda vigilancia
electrocardiográfica, control de arritmias con bicarbonato.
Lomotil (Difenoxilato de atropina) Fase 1 consiste en síntomas anticolinérgicos, Fase 2 efectos opioides.
Se recomienda hospitalización para vigilancia. Se recomiendan múltiples dosis de carbón activado.
El fentanil requiere dosis grandes de naloxona para revertir efectos.
El Edema pulmón No cardiogénico se puede presentar hasta en 24hr con la intoxicación de opioides,
puede requerir ventilación mecánica.
Abstinencia: se presenta de 12-30hr después de la última dosis. Tx Clonidina 0.2mg cada 8hr VO,
antieméticos y antidiarreicos.
Fisiología: Producen mayor sensibilidad a la estimulación por el GABA (Neurotransmisor Inhibidor) por
mayor afinidad para el Rc y acoplamiento por su canal de Cl.
203
Clínica: somnolencia, vértigo, disartria, confusión, ataxia, coma, también cefalea, vómito, dolor
torácico, diarrea e incontinencia. Hipotensión, bradicardia o taquicardia, nistagmus, miosis, diplopia. Se
han informado reacciones paradójicas, excitación, ansiedad, conducta hostil.
No hay correlación entre los niveles de BZD y el cuadro clínico por lo que no se recomienda.
Medicamentos que aumentan la vida media de las BZD: Antihistaminicos, Omeprazol, Ketoconazol,
Cimetidina, Fluoxetina.
Tratamiento:
No inducir emesis riesgo de aspiración.
1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D. E
2. Evitar absorción del Tóxico: carbón activado.
3. Aumentar la eliminación: Diálisis gastrointestinal.
4. Revertir efectos del tóxico: Flumazenil esta indicado para revertir insuficiencia respiratoria, coma.
Contraindicaciones: cscs, alergia, ingesta concurrente de antidepresivos triciclicos, cocaína u otros
agentes productores de convulsiones.
Adulto: 0.1-0.2mg IV cada 1-2min hasta observar efectos clínicos o hasta total de 3mg. Se puede dejar
infusión a 3mg/hr. En el CRIAT (GDL) usan 5 (2.5mg) amp en 200cc de solución a 6got por min en vez
de bolos. Niños: 10mcg/Kg IV hasta mejoría clínica. Efectos adversos agitación, vómito, confusión, cscs,
arritmias, sx abstinencia.
5. Otras medidas: Cristaloides para mantener TA. En caso de refractariedad usar Dopamina o
Norepinefrina.
Organofosforados.
Diazinon, orteno, clopirifos, paration, malation.
Vía tóxica: INH, VO, VR, VD.
Fisiología.- Inhib. Colinesterasa sobreestimulación Ach parálisis.
Inhibición irreversible sin tratamiento posterior a 24-48hr de evolución. Recuperación hasta nueva
síntesis de colinesterasa 4-6 semanas.
Clínica.- Dermatitis en piel, broncoespasmo (exceso de ACh). Muscarinicos: SLUDGE, Salivación,
sudoración, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, molestías gastrointestinales, emesis y bradicardia.
Nicotínicos: Rc en ganglios simpáticos y suprarrenal. Pálidez, midriasis, taquicardia, polipnea,
hipertensión. Aunque por lo general predomina el estímulo parasimpático.
Sistema neuromuscular: faciculaciones, calambres, debilidad, parálisis, arreflexia.
SNC: ansiedad, mareo, temblor, cefalea, crisis convulsivas y cefaleas.
Miosis + faciculaciones: Intoxicación.
Sx intermedio: 1-4 días posterior a la ingesta, parálisis nervios craneales, músculos cuello, respiratorios y
extremidades, necesita apoyo VM. Tratamiento oportuno lo evita.
Secuelas: parálisis, déficit neuropsiquiatricos.
Diagnóstico: Sx tóxico + colinesterasa (eritrocitaria). Olor a petróleo y ajo. Solicitar colinesterasa. Signos
graves: cscs, cianosis, edema de pulmón, insuficiencia respiratoria, debilidad, coma, muerte. ECG,
arritmias, TV polimorfa, ritmo idioventricular, bloqueo cardiaco, prolongación QT.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2. Evitar la absorción: Descontaminación, prevención de absorción, lavado de estomago, carbón
activado 0.5gr/Kg/ dosis.
3. Incrementar la eliminación: No hay manera en este caso.
4. Revertir los efectos del tóxico: 1) Atropina: 2 a 4mg IV inicial, niños 0.05mg/Kg. dosis se duplica
cada 5-15min hasta lograr la atropinización oséa aliviar sx muscarinicos ―secar secreciones‖. Se puede
indicar infusión a 50mg/hr. En el CRIAT (GDL) en la solución de mantenimiento agregan 2-4mg de
atropina para 8-12hr.
204
2) Pralidoxima (Toxogonin ―Obidoxima‖): después de la 1ª dosis de atropina 1amp (0.25gr). Adulto
1amp IV o IM se puede repetir 1-2 veces a intervalos de 2hr, no más de tres ampulas. Niños 4-8mg/Kg o
dosis de adulto.
3) Bicarbonato: alcalinizar hasta llegar a pH 7.5. hace reversible la unión colinesterasa-organofosforado.
4) Difenhidramina: 40mg IV DU. Niños 5mg/Kg/dosis (dosis total).
5. Otras medidas: Sonda foley, Diazepam para crisis convulsivas, manejo secreciones, etc.
Evitar los B-bloqueadores, succinilcolina, anestésicos ester.
En intoxicación leve descontaminación y 6-8hr de observación. Sin tratamiento mueren en 24hr.
Colinesterasa normal asintomático: alta.
Carbamatos.
Inhiben la colinesterasa de forma transitoria y reversible por minutos u horas.
Clínica. Similar a los organofosforados, menor toxicidad central.
Diagnóstico: la actividad de la colinesterasa se repone en 4-8hr.
Manejo y tratamiento: igual a los organofosforados con atropina. No usar oximas. Observación por 24hr.
Hidrocarburos clorinados.
DDT, clordano, lindano.
Disminuye la permeabilidad de canales de Na, provoca descargas repetitivas.
Clínica. Sx neurológicos: vértigo, malestar, cefalea, irritabilidad, delirio, aprensión, temblor, mioclono,
parestesias, cscs. Fiebre.
Tratamiento y manejo
1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E
2. Evitar la absorción: descontaminación, carbón activado.
3. Incrementar la eliminación: Colestiramina.
4. Revertir los efectos del tóxico: Benzodiacepinas, sostén.
En casos leves observación por 6hr.
Piretrinas y piretroides.
Derivados del crisantemo.
Bloqueadores de canales de Na, provoca descarga neuronal repetitiva. También libera norepinefrina,
aumento de transmisión colinérgica nicotínico.
Clínica. Alergía. Dermatitis, asma, rinitis, neumonitis, anafilaxia. Toxicidad sistémica miníma. Grandes
cantidades parestesias, hiperexitabilidad, temblores, falta de coordinación, cscs, debilidad, insuficiencia
respiratoria, vértigo, cefalea, nausea, vómito, edema de pulmón.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E
2. Evitar la absorción: descontaminación, carbón activado.
3. Incrementar la eliminación: no existen medidas.
4. Revertir efecto tóxico: tratamiento de sostén, antihistamínicos.
No requiere hospitalización.
HERBICIDAS.
Clorofenoxi.- dioxinas, furanos.
Provoca toxicidad muscular, insuficiencia respiratoria, rabdomiolisis. Nausea, vómito y diarrea, edema de
pulmón, hipersensibilidad muscular, mitonía con rabdomiolisis. Fiebre.
Diagnóstico. Puede haber acidosis metabólica + disfunción hepatorenal, mioglobinuria, aumento de CPK.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2. Evitar la absorción: Descontaminación, carbón activado.
3. Incrementar eliminación: no existen medidas.
4. Revertir efectos del tóxico: medidas de sostén, asistencia respiratoria, alcalinización con
bicarbonato.
Las manifestaciones son a las 4-6hr después de la ingestión del tóxico.
RATICIDAS.
1. Alta toxicidad.
Fluoracetato de Na.- polvo, blanco, cristalino, insipido. TD, VO, INH.
Fisiología.- fluoroacetato convierte a fluorocitrato = interfiere con el ciclo de Krebs, lo que bloquea la
glucólisis aeróbica.
Clínica.- se manifiesta a las 2-20hr posterior a la ingesta, nausea, acidosis láctica, cscs, coma, depresión
respiratoria, arritmias, edema pulmón, ECG cambios ST, taquicardia, EV, TV. Hipotensión + aumento de
Cre + acidosis = mal pronostico.
1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción: lavado gástrico, carbón activado, catártico.
3. Incrementar la eliminación: Diálisis gastrointestinal cada 4-6hr.
4. Revertir efectos del tóxico: manejo de sostén, control de cscs y arritmias.
Sulfato de Talio.- TD, VO, INH.
Fisiología.- se combina con sulfidrilos mitocondriales, interfiere con la fosforilación oxidativa.
Síntomas: 12-48hr síntomas GI, hemorragia GI, latencia luego sx neurológicos como parestesias,
mialgias, cefalea, letargo, ataxia, delirio, coma, cscs. EGO eritros y proteínas. PFH alteradas.
Tratamiento. Descontaminación, gastrodialisis, catártico. Medidas de sostén.
Fosfuro de Zinc.- polvo, gris, obscuro. Olor a ―pescado podrido‖.
Fisiología. Bloquea la fosforilación oxidativa.
Al contacto con agua o ácido libera gas fosfina, tóxico.
Clínica: toxicidad GI, riñón, Hígado, inhalada daña pulmón. Se manifiesta pocas horas después de la
ingesta. Nausea, vómito, dolor abdominal, aliento a pescado, vómito negro. También da toxicidad
miocárdica, choque, edema pulmón no cardiaco, acidosis metabólica, SNC. Diarrea. Hepatitis tóxica.
Dolor torácico.
Tratamiento:
1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción: No interrumpir el vómito si se presenta. Evitar conversión a fosfina usar lavado
gástrico con Permanganato de K (1ml por cada 1000ml) hacer lavado y extraer el tóxico, no dejar
permanganato en estómago. Usar poca agua 2lts. Si no hay permanganato se puede usar bicarbonato y
poca agua.
3. Incrementar la eliminación: diálisis gastrointestinal.
4. Revertir efectos del tóxico: manejo de sostén. Tratar hipotensión con soluciones y aminas, catéter
central. Tratar la insuficiencia respiratoria, valorar VM.
Fosforo elemental o amarillo.- pasta amarilla. Olor a ajo. Desacopla la fosforilación
oxidativa.
Clínica: etapa 1- quemadura en boca, hematemesis, olor ajo, dolor abdominal. Etapa 2- asintomático.
Etapa 3- deterioro SNC, sx hepatorrenal. Toxicidad cardiaca y vascular.
Tratamiento: igual al fosfuro de zinc también elimina fosfinas.
206
Arsénico.- interfiere en las reacciones enzimáticas. Los síntomas se presentan en
la primera hora posterior a la ingestión, generalmente es por VO. Produce muerte en
24hr.
Clínica: GI- disfagia, nausea, diarrea sanguinolenta, hepatitis tóxica. SNC- delirio, cscs, alteración del
edo. mental. Cardiovascular- arritmias, alargamiento QT, hipotensión, miocarditis, taquicardia helicoidal.
Pulmón- EAP, insuf. Resp. Renal- necrosis tubular. Otro – fiebre, rabdomiolisis, miopatía.
Tratamiento.
1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción: inducir emesis, lavado gástrico con carbón activado.
3. Incrementar eliminación: Quelación con BAL (Dimercaprol) 2.5-5mg/Kg cada 4hr IM Por 2 días.
Seguido de 3-5mg/Kg cada 6-8hr. Antidoto oral para quelar DMSA a 10mg/Kg cada 8hr por 5 días VO,
luego 10mg/Kg cada 12hr por 14 días. Se puede usar D-Penicilamina aunque no quela bien el arsénico.
Diálisis gastrointestinal.
4. Revertir efectos de tóxico: medidas de sostén, hipotensión tratar con liquidos y aminas. Arritmias
tratarlas con Lidocaína, no usar Clase IA, IC y III. Benzodiacepinas para cscs o barbitúricos.
RX de control, el arsénico es radiopaco.
2. Toxicidad Moderada.
Alfa-naftil-tiourea. Incrementa permeabilidad capilar y produce EAP. Tratamiento de sostén, catártico y
carbón activado.
3. Toxicidad Leve.
Escila roja.- glucósido cardiaco, bloquea ATPasa Na/K. tratamiento similar a la intox digoxina.
Superwarfarinas y derivados de Indandiona.- desarrollan coagulopatía en 12-48hr. Hemorragias,
hematomas. Tratamiento:
Prolongación TP sin sangrado: Adulto vitamina K 50-100mg/día VO. Niños 0.6mg/Kg/día VO. Hasta
200mg/día en casos severos.
Severa prolongación TP y sangrado activo: Vitamina K 25-50mg diluidos en solución salina o glucosada
en infusión sin exceder 1mg/min. Niños dosis inicial 0.6mg/Kg o 5-10mg. En marcada coagulopatía y
sangrado activo. PFC 15-25ml/Kg en niños, adultos dosis es de 2-4U.
El TP cada 4hr al inicio, luego cada 24hr. Carbón y catártico.
Examen de TP a las 24 y 48hr en pacientes asintomático de forma ambulatoria.
HIDROCARBUROS.
Los dividimos en 3 categorías.
Hidrocarburos alifáticos. Gasolina, queroseno, nafta, aceite, metano, butano, propano.
Hidrocarburos aromáticos. Benceno, Tolueno, Xileno.
Hidrocarburos halogenados. Tetracloruro de carbono, cloroformo, cloruro de metileno, tricloroetileno,
tricloroetano,tetracloroetileno.
Producto Agente
Pintura acrilica atomizador Tolueno
Pegamento adhesivo Tolueno, tricloroetileno
Agentes para desengrasar Tricloroetileno
Combustible para encendedor Nafta
Agente para lavar en seco Tetracloroetileno
Liquido corrector para maquina Tricloetano, tricloetileno
Removedor de pintura Cloruro de metileno
Plástico, cemento para modelar Tolueno, metilcetilcetona
Quitamanchas Tricloroetano
MEDICAMENTOS.
Intoxicación anticolinérgica.
Dimenhidrinato, difenhidramina, clorfenamina, astemizol, loratadina, meclizina, proclorpenazina,
prometacina, clorpromazina, tioridazina, butilhioscina, atropina, escopolamina, ATC, antigripales (actifed,
coricidin, etc), orfenadrina, difenidol.
Clínica. Caliente como desierto, Ciego como murciélago, Seco como hueso, Rojo como remolacha, Loco
como sombrerero. Midriasis, hipo o hipertensión, íleo, piel roja, taquicardia, desorientación, retención
urinaria, hipertermia, mucosas secas, alucinaciones. En ocasiones se observan alteraciones
electrocardiográficas.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción. Lavado gástrico y carbón activado.
3. Incrementar la eliminación. Diálisis gastrointestinal con carbón activado.
4. Revertir efecto tóxico. Antídoto.- Fisostigmina. En sx anticolinérgicos periféricos, convulsiones que
no responden, agitación incontrolable, arritmias, coma, hipertensión o hipotensión. Contraindicada en
ATC, asma, bloqueo cardiaco, obstrucción intestinal o vesical. El paciente se debe monitorizar y tener
atropina a la mano. Adultos: 0.5-2mg en 5min, niños 0.02mg/Kg hasta 2mg, se pueden repetir dosis a los
5-10min. Agitación, cscs y alucinaciones: benzodiacepinas, barbitúricos. Hipotensión líquidos,
bicarbonato. Arritmias evitar clase Ia, bicarbonato, TX estándar.
5. Otras consideraciones. Paciente asintomático observación por 6hr. Si recibe fisostigmina
observación por 24hr.
Se contraindican antiarrítmicos clase IA, IC, II, III. IV. Se contraindica flumazenil precipita cscs. El
paciente se puede egresar después de 12hr sin síntomas.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción. Lavado gástrico y carbón activado.
3. Incrementar la eliminación. Diálisis gastrointestinal con carbón activado.
4. Revertir efecto tóxico. Hipotensión: infusión cristaloides, Norepi, Dopa.
Arritmias: Bicarbonato Na 1meq/Kg bolo, Lidocaína, Fenítoína.
Taquicardia Helicoidal: Mg y MCT a sobredemanda.
CsCs: Benzodiazepinas, Fenitoína, Fenobarbital.
5. Otras. Medidas de sostén.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción. Lavado profuso con agua y jabón. Lavado gástrico y carbón activado 1 dosis con el
lavado.
3. Incrementar la eliminación. No hay medidas en este caso.
4. Revertir efecto tóxico. Oxígeno a 4-5lts x min. Antídoto:Azul de metileno 1mg/Kg/dosis (0.1ml de la
solución al 1% equivale 1mg) diluidos en 100ml de solución gluc5% a pasar en 60min. A. ascórbico
1gr/dosis cada 8hr diluidos en 50ml de solución pasar en 30min.
Paracetamol.
Se metabolizan con la P450, genera metabólito tóxico, el glutatión lo elimina.
Sí aumenta el metabolismo del fármaco el glutatión disminuye. Cuando el glutation <30% hay toxicidad
hepática. Necrosis hepática centrolobulillar.
Dosis tóxica es >140mg/Kg en una dosis o 7.5gr/día.
Clínica.
Fase 1 (24hr) asintomático o síntomas GI inespecificos.
Fase 2 (2-3 días) dolor en FID y alteraciones en las PFH.
Fase 3 (3-4días) insuficiencia hepática fulminante.
Fase 4 (siguientes) Recuperación.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción. Lavado gástrico y carbón activado.
3. Incrementar la eliminación. Diálisis gastrointestinal con carbón activado.
4. Revertir efecto tóxico. N-acetilcísteína (mucomyst, acc) sustituto de glutatión. Impregnación
140mg/Kg VO, luego 70mg/Kg cada 4hr VO por 17 dosis.
Salicilatos.
Sus efectos tóxicos se producen a las 6hr de su ingestión.
Nausea, vómito, dolor abdominal, polipnea, hipercapnia por aumento de metabolismo muscular, acidosis
metabólica por lipólisis, lactato (inhibición de enzimas del ciclo de Krebs). Trastorno acido-base mixto
alcalosis respiratoria con acidosis metabólica. Hiperglucemia por movimiento de reservas de glucógeno.
Puede haber hipoglucemia. Hemorragias. Ototoxicidad.
<150mg/Kg toxicidad leve, leve a moderada 150-300mg/Kg, >300mg/Kg grave.
Clínica. Polipnea, hipovolemia, acidosis, hipokalemia, alteraciones del SNC, fiebre, IRA.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción. Lavado gástrico y carbón activado.
3. Incrementar la eliminación. Diálisis gastrointestinal con carbón activado. Furosemide 1mg/Kg IV
dosis forzar diuresis. Alcalinizar orina con bicarbonato 1meq/Kg dosis IV. Hemodiálisis: a) deterioro a
pesar del manejo, b) I Renal, c) acidosis grave, d) alteraciones del estado mental, e) SIRPA.
4. Revertir efecto tóxico. 1. control de fiebre, 2. diazepam en caso de cscs, 3. soluciones de
mantenimiento a requerimientos altos, corregir deshidratación, 4. soluciones gluco-alcalinizantes para
corregir estado metabólico. 5. Vitamina K para corregir alteraciones de la coagulación. Plasma fresco
congelado 10ml/Kg/dosis. 6. Ranitidina u Omeprazol para gastritis erosiva. 7. corregir K.
214
Intoxicación por Teofilinas y cafeína.
La intoxicación con Teofilina origina anomalias cardiacas, neurológicas y metabólicas. La cafeína
comparte muchas similitudes.
Patofisiología: incrementa los niveles de AMPc, antagoniza la adenosina, estímula liberación de
catecolaminas, antagoniza las prostaglandinas, modifica el Ca intracelular. Es eliminada por el CP450,
10-15% por urinaria. La vida media es de 4-8hr. La dosis Tóxica es variable y no se conoce con presición
sin embargo la toxicidad se presenta con la ingesta >15mg/Kg de Teofilina más frecuentemente.
Factores que aumentan la vida ½ de Teofilina: estrógenos, cimetidina, metotrexate, alopurinol,
eritromicina, claritromicina, quinolonas, propanolol, verapamil, propafenona, hepatopatías.
La cafeína se metaboliza en hígado y forma L-metil-xantina que es su metabólito activo.
Clínica.
Cardiovasculares. Taquicardia sinusal, extras auriculares, Taquicardia auricular, FA, Flutter, TAM, CVP,
TV. Hipotensión.
Neurológico. Agitación cefalea, irritabilidad, insomnio, temblores y fasciculaciones musculares, crisis
convulsivas.
Metabólico: incremento de catecolaminas circulantes, aumenta glucosa, acidos grasos, insulina.
Hipokalemia.
Gastrointestinal. Náusea, vómito, dolor epigastrico, hemorragia gastrointestinal (aumento de acido
gástrico).
Efectos tóxicos de cafeína: dolor abdominal, vómitos, hematemesis, agitación convulsiones, coma,
puede haber arritmias ventriculares, CVP, rabdomiolisis, hiperglucemia, acidosis metabólica. Se observa
intoxicación luego de dosis de 1g en adultos ( 10 cafes americanos, 20 refrescos de Cola, 20 Té negros),
en niños 80mg/Kg.
Tratamiento y manejo.
1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E.
2. Evitar absorción. Lavado gástrico (ingesta >15mg/Kg de Teofilina) y carbón activado.
3. Incrementar la eliminación. Diálisis gastrointestinal con carbón activado. Hemodiálisis.
4. Revertir efectos del tóxico. Naúsea y vómito: Ranitidina 50mg cada 8hr IV, Hidratación con
cristaloides. Crisis convulsivas: Diazepam, Fenobarbital, DFH. Arritmias: B-Bloqueadores (con extremada
cautela), verapamilo, digoxina, lídocaína, DFH. Corrección de electrolitos (K).
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS.
Fx raquis: cuando un cuerpo vertebral esta aplastado medir el de arriba y abajo sacar promedio, si esta
aplastada >40% del tamaño del promedio el tx es quirúrgico.
Bayro IM* es Etofenamato amp. 2ml con 1gr. Aplicar 1 amp IM cada 24hr x 3 días para las lumbalgias.
Férulas llevan: 7 capas de huata hacia el paciente, MT niño 8 a 10 capas de yeso, MT adulto 12 a 14
capas. MP niño 12 capas, MP adulto 14 a 16 capas.
Tracción esquelética: se pone el 10% del peso del paciente para la tracción.
Tendinitis del manguito rotador tratamiento con infiltración 2-3cm de bupivacaína + 80mg de acetato de
metilprednisolona, Luego inmovilización parcial con cabestrillo 2-3 días, luego movilidad.
Lesiones de mano.
Las luxaciones más comunes son de las falanges hay que reducirlas con tracción, hiperextensión
seguida por presión de la base de la falange, luego inmovilizar con férula por 10-15 días en posición
funcional.
Las Fx de falanges distales se tratan como lesiones de tejidos blandos, se puede inmovilizar por 2
semanas. Sí hay compromiso del aparato extensor o flexor es Qx.
Las Fx de falanges proximal y medial si no están desplazadas inmovilizar por 3 semanas. Las
intraarticulares, en espiral, parte media de diafisis pueden requerir Qx.
Codo de niñera. Es una subluxación de cabeza de radio. Por jalón de brazo. Se presenta el niño sin
mover con el codo en flexión y en pronación. Se reduce colocando el pulgar en cabeza del radio, se hace
supinación completa, si no se siente un ―chasquido‖, se flexiona el codo. Se inmoviliza con un cabestrillo
por 10 días en recurrentes y enviar a traumatología.
Fx supracondíleas. Se debe enviar a traumatología para su manejo que la mayoría de las veces es
quirúrgico. Por nuestra parte inmovilizar y vigilar datos de compromiso neurovascular.
Fx cóndilos de húmero. El cóndilo externo cuando el desplazamiento es <2mm se inmoviliza con férula
codo 90º, dorso-extensión de muñeca, supinación del antebrazo. La inmovilización es por 3-4 semanas,
sin embargo hay que enviar a traumatología en 3 días máximo. El cóndilo interno requiere férula codo
90º, antebrazo pronación, muñeca en flexión palmar. Igual que el anterior en tiempo y criterio. Las
desplazadas requieren Qx.
Fx coronoide, olécranon, cabeza radio. La mayoría de las veces se requiere de Qx, por eso enviar a
traumatología.
Epicondilitis (tenista). El tx es con reposo por 10-15 días, hielo, AINES y se puede infiltrar con esteroide y
anestésico.
Lesiones de la muñeca.
Fx del escafoides. El mecanismo es caer con la mano extendida y dorsiflexión. A la exploración dolor a la
palpación en la tabaquera anatómica, dolor ala presión en el eje del metacarpiano. Se considera
inestable con 1mm de desplazamiento y hay que enviar a traumatología. Las que no están desplazadas
se inmovilizan por 3 semanas con férula en espiga que inmoviliza el pulgar.
Fx de Colles. El mecanismo es por caída sobre la mano extendida. Es una fx de metafisis distal de radio
con angulación dorsal y desplazamiento a veces se acompaña de fx de apófisis estiloides del cúbito. Se
presenta paciente con muñeca en dorsiflexión. Fx inestable es aquella con angulación de >20º,
acortamiento de más de 1cm, afección intraarticular, fragmentación considerable. La reducción cerrada
se hace traccionando los dedos el pulgar, luego se empuja el fragmento de la fx en sentido distal y
palmar, luego se inmoviliza con férula en pinza de azúcar por 4-6 semanas. Las inestables ameritan tx
por traumatología.
Fx de Smith. Caída con el dorso de la mano y es inversa a la de Colles. Las mismas consideraciones a la
anterior.
Lesiones de hombro.
Fx clavícula. Vendaje en 8, por 3-6 semanas.
Esguince cervical: Por mucho la lesión más común en los servicios de urgencias, en la RX se observa
rectificación de la columna, el manejo es con collarín blando por 2 semanas, a la 3er semana quitárselo y
hacer movimiento con fomentos calientes + AINES.
Lesiones de rodilla.
Reglas de Pittsburg para la rodilla valora la necesidad de RX.
Trauma Contuso
SI NO
SI NO
219
NO RX SI RX
Fx de rotula.- se producen por golpe directo o por la contracción enérgica del cuadriceps. Las trasversas
son las más comunes, luego las estrelladas y conminutas. A la EF encontramos dolor a la palpación,
edema, derrame, inflamación. Hay que revisar la integridad del mecanismo extensor: consiste en que
eleve la pierna con la rodilla extendida. Las fx no desplazadas y con integridad del mecanismo extensor
se tratan con inmovilización férula tipo calza por 6 semanas, AINES, hielo, deambulación en muletas.
Las fx con desplazamiento >3mm, con afectación del aparato extensor requieren IC Trauma. Las
conminutas son tx por Trauma.
Fx de cóndilos de fémur, espina tibial y meseta tibial.- estás si no están desplazadas se manejan con
inmovilización con férulas, se requerirá apoyo con Trauma para seguimiento y manejo posible reducción
o fijación Qx.
Lesiones de ligamentos laterales.- para explorar los ligamentos laterales se coloca la rodilla en extensión
y a 30º de flexión se aplica fuerza en cara externa e interna de rodilla (sx bostezo) laxitud mayor a 1cm
sin que exista un punto final firme respecto rodilla contralateral indica ruptura del ligamento lateral interno
o externo, la laxitud que es menor de 1cm y que se acompaña de firmeza al final indica ruptura parcial de
los ligamentos, el dolor a la maniobra sin inestabilidad demostrada es un esguince de ligamentos.
Las lesiones leves o parciales se tratan con inmovilización de la rodilla con férula tipo calza, hielo,
AINES, elevación de la extremidad, deambulación en 2 a 3 semanas máximo. Por lo tanto se debe referir
al paciente con su médico familiar o traumatología. Las lesiones más graves o de más de 1 ligamento
deben ser tratadas por Trauma pueden requerir Qx.
Lesiones de los meniscos.- pueden ocurrir en compañía de otras lesiones, la sx es bloqueo doloroso,
crujido, derrame posterior a la actividad, los signos son inespecíficos: dolor a la palpación segmento
latero rotuliano en la interlínea, rodilla extendida; rodilla en 120º de flexión dolor a los movimientos de
rotación de tibia, desviación de pivoteo se detecta chasquido, puede haber sx del cajón. El tx agudo es
reposo del miembro, artrocentesis, AINES, hielo, ejercicios de cuadriceps. Rodilla trabada.- sedación
conciente, paciente borde cama pierna suspendida y rodilla flexión 90º, se realiza tracción longitudinal
con rotación interna y externa si no se logra destrabar llamar a Traumatólogo.
Luxación de rodilla: es importante revisar la integridad vascular ya que en el 33% hay lesión de la
poplítea y daño al nervio peroneo, se reduce haciendo tracción longitudinal, se recomienda la
arteriografía posterior inmediata en caso de duda para valorar la poplítea.
220
Luxación de la rotula.- se reduce cadera en flexión, rodilla extensión y deslizamiento de rotula a su
sitio. Se inmoviliza por 1-2 semanas con valoración de evolución en su UMF o Trauma. El paciente debe
empezar gradualmente a sostener su peso hasta sostenerlo todo, AINES, ejercicios del cuadriceps. La
luxación recurrente es Qx.
Condromalacia de rótula.- dolor anterior de rodilla, muy común en mujeres jóvenes, activas, alineación
deficiente entre rótula y fémur, aumenta dolor al subir escaleras y al levantarse de una silla. Dx maniobra
de cepillo. El tx consiste en AINES, reposo, fortalecer cuadriceps.
Lesiones penetrantes.- si hay duda se inyecta azul de metileno en la articulación, si hay salida de liquido
el dx esta hecho requiere lavado articular, IC a trauma Urgente. Cuerpos extraños en articulación es
obvia la IC.
Lesiones de la pierna.
Fx de peroné.- aisladas son raras, el tx es con inmovilización con férula, hielo, AINES, etc.
Fx de tibia y tendón de Aquiles.- IC Trauma (Qx).
Rotura de los gemelos.- cuando es parcial, reposo, AINES, férula, hielo, evitar deambulación.
Esguinces de ligamentos.- ligamentos externos: es la más común lesión que se observa, GRADO 1
rotura microscópica, es capaz de sostener peso, hinchazón mínima, prueba de ligamentos normal.
GRADO 2 rotura parcial de ligamento, hinchazón importante, prueba de ligamento ambigua, dificultad
para sostener peso. GRADO 3 rotura ligamento, edema, equimosis, prueba ligamento anormal,
incapacidad para sostener peso. Otra clasificación es lesión ESTABLE prueba de ligamentos normal, y
potencialmente INESTABLE prueba de ligamentos anormal o ambigua, dolor y edema excesivos.
El Tx de las lesiones estables es con Vendaje de Jones: para edema de tejidos blandos, esguince de
tobillo GI-II se coloca x 2 semanas. Se coloca con algodón, y vendaje 2 o 3 capas, AINES, hielo, reposo
y elevar la extremidad, valoración por Trauma en 1 semana. Las lesiones inestables o grado III se coloca
férula posterior y se refieren a Traumatología por posible tx Qx.
221
Ligamentos internos (deltoideo), complejo de la sindesmosis: son provocadas por eversión e
hiperdorsiflexión respectivamente por lo general se relaciona con fx de peroné, hay que buscar siempre
desgarro de sindesmosis se deben manejar con reposo, hielo, vendaje Jones, AINES, referir a Trauma a
la brevedad.
Fracturas.
Clasificación de Danis-Weber.
Tipo A: fx de peroné por debajo de la sindesmosis (posición supinación, fuerza aducción).
Tipo B: fx de peroné al nivel de la sindesmosis (supinación, eversión).
Tipo C: fx de peroné por arriba de la sindesmosis (pronación, abducción).
Por parte de urgencias se debe inmovilizar con férula posterior, AINES, hielo, referir a Trauma en el
servicio debido a que la mayoría requieren manejo QX, excepto la fx avulsión con desplazamiento
<3mm y unimaleolares, sin embargo las secuelas pueden ocurrir como articulación inestable y tobillo
doloroso.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.
Hemodinámica cerebral y conceptos.
La llamada barrera hematoencefálica (BHC) es la encargada de mantener el microambiente en el tejido
cerebral. La cual súbitamente se ve alterada en el caso de un traumatismo.
Autorregulación: el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene gracias al equilibrio entre vasoespasmo y
vasodilatación en el cerebro normal. La autorregulación mantiene un adecuado FSC cuando tenemos
una TAM de 60-150mmHg posterior a estas cifras la autorregulación se pierde.
Hipertensión, alcalosis, Vasoconstricción
hipocapnia.
Oxigenación
cerebral
Presión Perfusión Cerebral (PPC). Concepto importante que se debe conocer y reconocer, este es dado
por la TAM, PIC y la resistencia al flujo venoso cerebral, debido a que este ultimo no es muy significante
tomamos en cuenta solo la PIC (valores normales 0-10mmhg.) entonces:
222
El flujo sanguíneo cerebral se mantiene con PPC de 50-150mmHg, si es menor de 40mmHg el cerebro
sufre isquemia. Entonces la manera de mantener una adecuada PPC es evitando la Hipotensión, y el
aumento de la PIC.
Biomecánica de la lesión: Lesión directa. Ocasionada por fuerza directa de compresión, etc. Lesión
indirecta. Por aceleración y desaceleración (hematoma subdural, conmoción, lesión axonal difusa,
contragolpe).
Lesión primaria: directa o indirecta, evento causal, daño mecánico ―irreversible‖.
Lesión secundaria: cambios neurofisiológicos y anatómicos celulares por desplazamientos iónicos,
alteraciones intra y extracelulares (glutamato, radicales libres, etc.) el más importante es la ISQUEMIA.
Debido a que la isquemia es el factor más importante para perpetuar la lesión secundaria entonces es
importante identificar los siguientes 3 factores:
Hipotensión (TAS <90).
Hipoxia (PaO2 < 60mmHg.)
Anemia (Hto <30%).
Fisiopatología del TCE.
Al ocurrir el TCE hay una pérdida súbita de la función de la BHC y por consiguiente de la autorregulación
por lo que ocurre una vasodilatación cerebral masiva lo que en ocasiones llega a incrementar la PIC y
compromete el FSC. Sin embargo el cerebro es elástico y sus estructuras lo que le da un mecanismo
compensador y se llega adaptar a un incremento de volumen de hasta 50-100ml (claro dependiendo de
la velocidad de formación). Se le llama hipertensión IC a un aumento de la PIC >20 o presión de LCR
>15mmhg. Recordar al comprometerse la autorregulación el FSC depende de la TAM.
Cuando la PIC se iguala a la TAM sobreviene la muerte celular.
Edema cerebral. En las primeras etapas hay una tumefacción congestiva (vasodilatación y aumento del
volumen sanguíneo cerebral). Luego hay edema por aumento del líquido intracelular. TAC se observa
compresión bilateral de ventrículos, disminución de surcos, borramiento de cisternas). Por lo tanto hay un
edema mixto vasogénico (fracaso en la BHC, salida de liquido por fracaso en las uniones endoteliales) y
citotóxico (fracaso de bomba) asociado a hipoxia e isquemia tisular.
Pérdida de la conciencia. Recordar que esta es dada principalmente por una afección de SRAA o de
ambos hemisferios (ver hipoxia, glucemia, hipotensión, edema).
Reflejo de Cushing: hipertensión + bradicardia +alteraciones respiratorias. (PIC elevada).
Herniación encefálica .Complicación por efecto de masa de una lesión con consecuencias catastróficas
para el paciente.
1. Uncal transtentorial.- más común, compresión del 3er par ipsilateral (pupila fija y dilatada),
parálisis motora contralateral. Lesión en lóbulo temporal, fosa media lateral.
2. Transtentorial central.-pupilas mioticas bilaterales, babinsky bilateral, aumento del tono
muscular; luego midriasis fija, decorticación, hiperventilación. Lesión frontal, occipital.
3. Cerebelo-amigdalina.- miosis pupilar, parálisis flácida y muerte súbita.
4. Ascendente transtentorial.- mirada conjugada en sentido inferior, miosis, muerte súbita.
Lesión en fosa posterior.
Exploración neurológica aguda.
General. Estado mental.
Glasgow. Alas 6hr idealmente, hemodinámicamente y PaO2
adecuada, no intoxicado.
Pupilas.
Exploración motora. Fuerza, simetría, postura.
Función de tronco. Oculocefálica, oculovestibular.
ROTS.
Pares Craneales ―TCE grave‖. III (pupilas), X (nausea), V y
VII (corneal y simetría facial).
223
Manejo y tratamiento.
Fase Pre - hospitalaria:
1. Valorar la Oxigenación. Mantener una SaO2 >90%.
2. Evitar Hipotensión. Definida como TAS <90mmhg. En niños se define como <1 año = TAS
<65, <5 años = TAS <75 y en <12 años = <80. Reanimar con cristaloides de ser necesario.
3. Glasgow. Disminución más de 2 puntos en paciente con 9 lesión seria. Debe ser después de
reanimar al paciente. Si ECG <9 intubar y mantener una FR 10/min. adultos, y 20/min. en
niños.
4. Pupilas. Simetría (se considera asimetría a la diferencia >1mm). Fija (< 1mm de respuesta).
5. Datos de Herniación. Verificar TA si OK, ver SaO2 sí >90% entonces hiperventilar adultos
20/min. niños 30/min. hasta llegar a hospital y gasometría arterial.
Traumatismo Leve.
Según la clasificación de la OMS se considera a paciente con ECG de 14 y 15, los pacientes con
Glasgow de 13 el 38% tienen alguna anomalía en la TAC y hasta el 8% requieren intervención
neuroquirurgica por lo que ya no se le considera TCE leve. De los pacientes con TCE leve el 3% se
deteriorará súbitamente y el 1% necesitará cirugía.
GCS 14-15
ISR
TAC
TAC
GCS < 13 GCS >o=13
TAC normal. TAC normal. TAC + TAC -
GCS
GCS 13-14 mejora No mejora GCS
ó datos 15 UCI, TAC
neurolog.
Mejora GCS
ICICNQx
NQxy UCI
y ALTA Extubación con
UCI Obs. 24hr
Mejora
Deterioro, GCS 15
Nva TAC
TCE grave.
Se le considera al paciente con ECG < o = de 8 o lesión intracraneana. Son el 10% de todos los
pacientes, el 25% amerita tratamiento quirúrgico.
1. Se debe asegurar la vía aérea mantener una PaO2 >60mmhg. Se recomienda el siguiente
protocolo de ISR para el paciente con TCE.
GCS <9
(10%)
ISR Sx de Herniación
No Sx Herniación. Manitol
Elev. Cabecera.
Hiperventilación.
I Inv- Primaria.
TAC TAC
Lesión axonal difusa: pérdida de la conciencia sin lesión ni efecto de masa IC. Se observan
microhemorragías en el cuerpo calloso en la sustancia blanca. Leve disminución de la conciencia de 6-
24hr. Moderado: más de 24hr. Grave: coma por periodo prolongado, puede tener disfunción del tronco o
autónoma.
Hematoma epidural: 0.5-1% de todos los TCE, por ruptura de arteria o senos venosos. Imagen
biconvexa.
Hematoma subdural (30% de TCE grave): frecuente en ancianos y alcoholicos, efecto de masa,
isquemia y lesión tisular. Imagen en luna creciente, rodea los hemisferios. Agudos: 24hr primeras post –
trauma, subagudo: de las 24hr – 2 semanas después del trauma, cefalea, alteración del estado mental,
debilidad, parálisis. Crónico: después de 2 semanas o más, el 45% se presenta con hemiparesia o
debilidad unilateral. En la TC se observa isodenso, hay datos indirectos de efecto de masa.
HSA: se presenta en el 44% de los TCE graves. El vasoespasmo es el principal problema que es más
intenso 48h posteriores a la lesión y persiste por 2 semanas.
Hematoma intraparenquimatoso: 85% es frontal o temporales.
LESIONES MEDULARES.
3 Pilares de Denis.
El raquis esta constituido por 3 pilares son los que le dan estabilidad a la columna, cuando se lesionan 2
pilares estamos hablando de una lesión inestable, en dado caso de lesión de 1 pilar es una lesión
estable.
Cpo. Anterior vertebral.
Pilar anterior Anillo fibroso anterior. Pilar posterior Arco vertebral posterior. .
Lig. longitudinal anterior. Complejo ligamentario.
Las lesiones más comunes son las cervicales, otro punto vulnerable es la unión toracolumbar T11-L2
debido a ola transición de la columna torácica inmóvil y columna lumbar móvil lo que lo hace susceptible.
Las lesiones en la columna torácica generalmente se manifiestan con un sx medular completo debido a
la estrechez relativa del canal medular respecto a la medula. La medula espinal termina en L1, el canal
medular es amplio y generalmente se desarrollan sx medulares incompletos.
Fisiopatología.
1. Lesión mecánica directa.
2. Lesión secundaria. Consecuencia de la directa se desarrollan distintos fenómenos vasculares
y químicos que ocasionan lesión secundaria. Etapa de inicio: Hemorragia + Edema =
vasoespasmo + trombosis = ISQUEMIA. Etapa degenerativa: en las primeras horas se
liberan enzimas, alteraciones electrofisiologicas, inflamación, peroxidación e hidrólisis de
lípidos.
Lesiones medulares.
Completas. Pérdida completa de la función motora y sensorial por debajo del nivel de la lesión.
Incompleta. Déficit parcial motor o sensorial. Manifestado con distintos sx medulares.
Sx medulares.
Recordando 3 haces o vías principales de la médula son la corticoespinal (motora), espinotalamica
(sensibilidad a dolor y temperatura), cordones posteriores (sensibilidad a la vibración, posición).
Síndrome Causa Características
Sx del Lesión espinal anterior Pérdida de la función motora, sensibilidad al dolor
cordón (flexión cervical, trombosis y temperatura. Se conserva posición, vibración y
anterior anterior). Lesión tacto grueso. Mal pronostico.
corticoespinal y
espinotalamica.
Sx cordón Lesión por hiperextensión, Disminución de la fuerza y sensibilidad al dolor y la
central estenosis columna cervical. temperatura predomina en miembros superiores
Común en ancianos. Lesión que en ms is. Algunas veces se observa
central. cuadriparesia espástica. La mayor parte conserva
control vesical e intestinal.
Sx Brown – Hemisección medular. Lesión Pérdida ipsolateral motriz, propiocepción y
Sequard penetrante, compresión vibración + pérdida contralateral de la sensibilidad
lateral por hernia de disco, al dolor y temperatura. Mejor pronostico que las
hematoma, tumor o lesión otras.
ósea.
Sx cauda Lesión lumbar debajo de L1. Pérdida motora y sensorial variable en miembros
equina. inferiores, ciática, disfunción intestinal y vesical.
―anestesia en silla de montar‖. Buen pronostico.
Choque Lesión parcial o completa a Arreflexia, pérdida sensorial, parálisis flácida,
espinal. nivel de T6 o más arriba. vejiga flácida, pérdida de tono rectal, bradicardia e
hipotensión.
230
Mecanismos de lesión.
Accidentes automovilísticos.
Caídas.
Heridas por proyectil de arma de fuego.
Deportes, etc.
Fracturas de columna.
Fracturas menores. Comprometen 1 porción de la columna, no provocan inestabilidad (generalmente de
los elementos posteriores). Fx apófisis transversas, espinosas, articulares.
Fracturas mayores.
a) Fx por compresión (cuña). Provocadas por carga axial con flexión. Cuando comprime >50%
del cuerpo vertebral se le considera inestable. raro que comprometan la medula.
b) Fx explosivas. Desgarro del pilar anterior y media. Por carga axial. Algunas veces
compromete médula.
c) Fx por flexión- distracción. En el uso de cinturón bajo. Desgarro de pilar posterior y medio. En
RX se observa más alto el cuerpo vertebral posterior, fx de pared posterior, apertura posterior
del espacio del disco.
d) Fracturas- luxaciones. Son las más graves por desgarro de los 3 pilares, produce luxación o
subluxación.
Las lesiones por accidentes automovilísticos generalmente son por mecanismo de aceleración y
desaceleración, y la región más vulnerable es la cervical. En las caídas la unión toracolumbar es el sitio
más común de lesión. Las lesiones penetrantes generalmente producen un Brown- sequard.
La frecuencia de lesión de columna es de 2-5% en el paciente con TCE, si el ECG es de <10 es de 9%.
Dolor e hipersensibilidad en cuello: sensibilidad 80% para lesión de columna, sin lo anterior 1%.
Trauma
columna
Def. Neurológico
NO SI
RX y TAC No Fx
(sol.
Sí. No. (Tx IRM)
(TAC). sintomático).
Fx
Fx estable
Empeora Def.
déficit Estable. Fx inestable. (Cirugía
neurologi electiva).
co
No. Sí. (Tx
(cirugía) sostén) Qx Fx estable.
Observación.
Abordaje, manejo.
Paciente con dolor en cuello y espalda presuponer una lesión. Inmovilizar y mantener TAM de 65 a 70
mmhg.
1) A y B. Lesión superior a C5 intubar para proteger vía aérea por posible deterioro. Recordar
que el nervio frénico sale de la 3ª, 4ª y 5ª vértebra.
231
2) C. cuando tenemos hipotensión suponer que es hipovolémico hasta no demostrar lo
contrario. Recordar que T1-T4 sale la inervación del corazón, una lesión a este nivel
interrumpe el estímulo simpático y da bradicardia. El paciente con Choque neurogénico esta
vasodilatado y bradicardico.
3) D. evaluar sx motores y sensoriales, columna posterior, propiocepción y vibraciones. Reflejo
anogenital, ROTS. Priapismo lesión medular completa.
La Rx lateral identifica el 90% de las lesiones. Solicitar siempre AP, lateral y transoral. En la RX lateral
buscar edema prevertebral, el espacio predental debe medir <3mm. La proyecciones en flexión y
extensión están indicadas cuando persiste dolor e hipersensibilidad pero sus placas son normales, un
angulo >11º indica inestabilidad de la columna cervical.
Herida de columna por
PAF.
Estabilización,
antibióticos IV.
¿Trayectoria
transabdominal?
RX, TC.
Descompresión Pbe. RX y TC
quirúrgica. Esteroides.
¿Columna estable?
Lesión penetrante.
a) Antibióticos IV.
b) Mayoría se trata sin cirugía.
c) Déficit neurológico progresivo requieren cirugía de urgencia.
d) La extracción de la bala en la columna toracolumbar mejora la recuperación motriz
en lesiones completas e incompletas.
TRAUMA DE TORAX.
Generalidades.
La presencia de estado de choque, insuficiencia respiratoria en trauma de tórax tiene una mortalidad de
hasta 75%.
De las lesiones penetrantes de tórax hasta el 36% tiene lesión abdominal también.
Tratamiento.
1. Analgesia y bloqueo intercostal.
2. Indicaciones para ventilación mecánica.
Signos de fatiga progresiva.
FR >35 o <8.
PaO2 <60mmHg con FiO2 de 0.5.
PaCO2 >55 con FiO2 >0.5.
I de Kirby <200.
Choque grave.
TCE grave.
Lesión grave que requiere cirugía.
Neumopatía comorbida.
Fx de 8 o más costillas.
Edad >65 años.
3. Tratamiento de pacientes que no requieren VM.
Oxigeno para mantener SatO2 >90%.
Humectación del aire inspirado.
Fisioterapia activa.
Espirometría incentiva.
Apoyo nutricional.
Analgesia.
Aspiración de secreciones.
Las complicaciones se presentan hasta en 50% de los casos y consisten en SIRA, atelectasia y
neumonía.
Lesiones a pulmón.
Contusión pulmonar.
Es provocado por un daño directo que ocasiona hemorragia y edema sin laceración.
Fisiopatologicamente ocurre una lesión primaria o directa, luego viene una indirecta que se produce con
las medidas de reanimación sobre todo líquidos que son dañinas para el pulmón. Se produce una
extravasación de líquido en el pulmón contrario esto es por vasodilatación compensatoria del pulmón
sano. En sí lo que ocurre es los siguiente, hemorragia intra-alveolar, edema, acumulo de secreciones,
atelectasia, disminución en la complianza con la consiguiente hipoxemia, hipercarbia y acidosis.
Diagnóstico. Se observan cambios en la RX a las 6hr de ocurrida la lesión, la neumonía y embolia
gaseosa ocurre a las 12-24hr.
Tratamiento.
1. Analgesia y restricción de líquidos.
2. Oxigeno y conservar ventilación adecuada.
3. VM en modo SIMV y PEEP.
4. >28% de volumen pulmonar lesionado requerirá VM.
Hemotórax.
Generalmente es provocado por lesión pulmonar, otras causas son arterias IC, mamaria interna, grandes
vasos. El grado de disfunción pulmonar es proporcional a la velocidad y cantidad de sangre o aire
acumulado en el espacio pleural, el resultado fisiopatológico es una disminución volumen sistólico,
hipoxemia, aumento de PVC, aumento de la presión de arteria pulmonar y acidemia. El tratamiento
consiste en retirar la sangre debido a que los coágulos funcionan como anticoagulante natural, restringe
la ventilación y disminuye el retorno venoso. Realizar toracostomia con sonda usar una 32-40F. Se retira
la sonda hasta que drene seroso <100ml/24hr.
Se indica cirugía sí:
1500ml evacuados de inicio.
200-300ml/hr por 4hr.
234
Neumotórax.
El acúmulo de aire que ocasiona una disminución en la capacidad vital, y aumento en la presión
intratorácica, generalmente no ocasiona sx graves a menos que: 1. este a tensión, 2. sea >40%, 3.
paciente en estado de choque.
En heridas punzantes en ocasiones se retarda en aparecer hasta 12hr, por lo que está indicado
radiografías seriales cada 6hr por 24hr en caso de sospecha.
Sospecha neumotórax si:
1. Insuficiencia respiratoria.
2. Disminución en RsRs.
3. Distensión de venas de cuello.
4. Desviación de la traquea.
Generalmente en neumotórax se elimina rápido con una sonda de pleurostomía sin embargo si esto no
sucede se puede deber a lo siguiente:
1. Fallas en la conexión de mangueras.
2. Mala posición de la sonda.
3. Oclusión de bronquios por moco o cuerpo extraño.
4. Desgarro de bronquio.
5. Desgarro de parénquima.
Neumotórax de <10% sin otras lesiones (ejemplo: fracturas) el tratamiento es conservador en
observación.
La colocación ―profiláctica de tubo‖ se indica en caso de lesión penetrante sin evidencia de lesión
intratorácica cuando se requiere ventilación presión positiva, anestesia general, o traslado a grandes
distancias, o bien en fractura de múltiples costillas en paciente que requiere anestesia general.
En caso de neumotórax pequeños sólo vistos por TC, es discutida la colocación de tubo ―profiláctico‖
cuando se someten a ventilación con presión positiva, se sugiere no aplicarlo en ausencia de fracturas
concomitantes, pero es indispensable la observación meticulosa para evitar y detectar signos de
neumotórax a tensión.
>10%, ventilación mecánica, anestesia general, traslado a grandes distancias, otras lesiones, entonces
tubo de pleurostomía. La fuga de aire se debe resolver en 3-5 días (la sonda se retira cuando no fuga de
aire por 24hr) si esto no ocurre entonces realizar toracoscopia.
Formula para tamaño de neumotórax:
Contusión cardiaca.
Generalmente es provocado por un golpe directo, choque automovilistico.
Se manifiesta principalmente por trastornos en el ritmo, la conducción y bajo gasto cardiaco.
La mayoría de las complicaciones se presentan en cardiópatas, anestesia general, hipotensión por otras
causas.
Los ritmos más comunes son taquicardia sinusal, CVP, FA.
El diagnóstico se sospecha en caso de trauma de tórax acompañado de dolor anginoso, taquicardia,
arritmias.
En la RX generalmente se encuentra Fx de 1-2ª costillas, clavícula, esternón, contusión pulmonar.
EKG inicial normal solicitar otro a las 6hr descarta trastorno si es normal. Si el EKG inicial es anormal
entonces vigilancia por 24hr. Las troponinas se encuentran elevadas.
Tratamiento.
235
Oxigenoterapia, tratar arritmias cuando se requiera, analgesia, manejo de la ICC.
Trauma contuso.
Más de 80% de los casos son debidas a accidentes automovilísticos.
Los factores mecánicos que contribuyen a su lesión son fuerzas de cortantes, doblamiento, y de torsión.
Los desgarros contusos de la aorta por lo general se extienden parcial o completamente alrededor del
vaso en una dirección transversa o espiral.
Si el desgarro no afecta la adventicia se formará un falso aneurisma, el 50% de estos se romperá en
24hr.
Generalmente los que llegan vivos al hospital y sobreviven 1hr, el 50% fallece en las primeras 24hr y ¾
partes fallece en 7 días. El mantener una TAS <120mm Hg, y evitar maniobra de valsalva puede evitar
estas muertes.
Para realizar el diagnóstico hay que tener fuerte sospecha, desaceleración súbita, impacto de costado a
alta velocidad.
Clínicamente el paciente se presentará con dolor retroesternal o interescapular por estiramiento de la
adventicia de la aorta, los hallazgos por compresión del hematoma consisten en disfagia, estridor, disnea
o ronquera.
Factores clínicos que sugieren lesión traumática de la aorta.
Lesión por desaceleración a alta velocidad.
Multiples fracturas o tórax inestable.
Déficit de pulso.
Hipertensión.
Soplo sistólico en dorso.
Ronquera en ausencia de lesión laríngea.
Síndrome de vena cava superior.
La radiografía torácica óptima es una PA en posición de pie tomada a una distancia de 2m, con una
inclinación de 15º hacia delante. Los hallazgos son: mediastino ensanchado (más sensible y específico),
desviación del esófago más de 1-2cm a la derecha de la apófisis espinosa de T4, botón aórtico borroso u
obscurecido, desplazamiento del bronquio primario izquierdo a más de 40º por debajo del plano
horizontal, obliteración del espacio entre botón aórtico y vena pulmonar izquierda, ensanchamiento de
banda paratraqueal derecha.
Confiabilidad de hallazgos.
Mediastino ensanchado <65 años Sensibilidad 0.95 Especificidad 0.82
Mediastino ensanchado cualquier edad 0.80 0.82
Soplo 0.32 0.93
Fx de 1 y 2ª costilla 0.36 0.73
Ultrasonido trans-esofágico tiene sensibilidad (0.85) y especificidad (0.92) casi igual que el estándar de
oro la arteriografía.
Tratamiento:
1. No permitir TAS >120mmhg o maniobra de valsalva.
2. Sedación y analgesia.
3. Vasodilatadores y beta-bloqueadores (mantener TAS niveles seguros).
4. Cirugía de tórax.
RABDOMIOLISIS.
Es un síndrome caracterizado por lesión o necrosis muscular que ocasiona liberación de su contenido a
la circulación, este consiste en mioglobina, CPK, aldolasa, DHL, TGO y K.
Causas.
Trauma. (accidente automovilistico, aplastamiento, victima de tortura, abuso infantil, inmovilización
en cama, procedimiento quirúrgico, oclusión vascular).
Ejercicio intenso. En calor extremo, mala condición física, cscs, delirium, agitación, SD
anfetaminas.
Miopatías metabólicas. Sospecharlas en intolerancia al ejercicio, múltiples cuadros.
Hipertermia maligna, Sx neuroléptico maligno.
Ahogamiento / hipotermia. Por vasoespasmo e isquemia.
Drogas. Alcohol, opiodes, BZD, estas producen coma, compresión isquemia, mala nutrición
hipofosfatemia que se presenta en estos pacientes.
Mordedura de serpiente.
DHE. Hipokalemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hipocalcemia.
Hipo e hipertiroidismo, feocromocitoma.
Dermatomiositis, polimiositis.
TRANSFUSION DE PLASMA.
Se indica en alteraciones de la coagulación, mal función, pérdida, consumo de proteínas de coagulación.
Se requiere de compatibilidad ABO, no requiere Rh.
Indicaciones:
1. Revierte efecto de warfarina.
2. Reemplazo de proteínas de coagulación.
3. Transfusión masiva y defecto de coagulación documentado (TP>15s, TPT>40s).
4. CID.
5. Choque hipovolémico con defecto de coagulación no respuesta a plaquetas.
6. Hepatopatía con evidencia de defecto en coagulación.
7. Purpura trombocitopénica trombótica.
239
Indicaciones de crioprecipitado:
1. Hemofilia A (factores VIII:C).
2. Enfermedad Von Willebrand.
3. Deficiencia de fibrinogeno.
4. Disfibrinogenemia.
5. Deficiencia de Factor XIII.
6. Disfunción urémica plaquetaria.
TRANSFUSION DE PLAQUETAS.
Cada unidad tiene un volumen aproximado de 250-350ml, se debe utilizar plaquetas ABO compatible.
Cada concentrado plaquetario eleva las plaquetas en 7,000 – 10,000. Por lo tanto 6U transfundidas
elevan las plaquetas a 50,000 aproximadamente el efecto deseado.
Las siguientes son definiciones importantes para utilizar los términos correctos en la atención de la
paciente con patología ginecológica.
Proiomenorrea…….. Ciclos <25 días.
Opsomenorrea…….. Ciclo de >35 días.
Polimenorrea……… Sangrado de >8días.
Oligomenorrea……. Sangrado <2 días.
Hipermenorrea……. Aumento cantidad sangrado.
Hipomenorrea…….. Disminución cant. de sangrado.
Metrorragia……….. Hemorragia fuera de ciclo.
Menometrorragia…. Hemorragia irregular excesiva.
Paciente con hemorragia trans-vaginal, posmenopáusica enviar a GyO, por alto riego de neoplasia.
Descartar embarazo, solicitar BH, Plaquetas, Tiempos de coagulación, se recomienda ECO pélvico,
hacer un buen diagnóstico diferencial.
Paciente >40 años se recomienda legrado hemostático y biopsia.
En el caso de hemorragia uterina disfuncional se puede usar cualquiera de los siguientes manejos:
Etinilestradiol 35mcg + Noretindrona 1mg (FEMHRT*). Se pueden usar otros anticonceptivos orales
combinados.
1 cada 6hr por 2 días, luego 1 cada 8hr por 2 días, luego 1 cada 12hr por 2 días, 1 cada 24hr por 3 días.
Luego se suspende, al ocurrir hemorragia por supresión empezar al 5º día con anovulatorios por 3 ciclos.
Otro esquema:
Etinilestradiol 0.15mcg + Levonorgestrel 0.03mg (Microgynon*, Nordet*)
(cuando el sangrado no es muy abundante) 1 tab. Cada 12hr por 7 días, luego suspender, esperar
hemorragia por supresión luego comenzar el 5º día con los hormonales, por 3 ciclos.
Otro esquema:
Lutoral-E* tab tomar 1 tab cada 6hr hasta cohibir el sangrado, luego 1 cada 24hr por 21 días. La
recomendación es usar anovulatorios por 3 ciclos con el objetivo de disminuir la hiperplasia endometrial.
Embarazo ectópico.
El embarazo ectópico por lo general se encuentra en la trompa uterina, en la ampolla con mayor
frecuencia.
Causas: 1) Alteraciones anatómicas o mecánicas en el mecanismo de trasporte tubario.
2) Factores funcionales/hormonales que afectan al huevo fecundado.
Factores de riesgo. Enfermedad Pélvica Inflamatoria, cirugías previas de trompas, embarazo ectópico
previo, DIU, abortos inducidos previos, adherencias peritubarias, apendicitis, endometriosis, exposición
al Dietilestilbestrol, OTB.
Cuadro clínico: Dolor abdominal, sangrado transvaginal (leve), amenorrea, dolor intenso a la movilización
del cervix. Aunque el cuadro no suele ser tan franco la mayoría de las veces por lo tanto lo debemos de
sospechar en ―cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pélvico ó con signos y síntomas
inexplicables de hipovolemia‖.
-70% refieren amenorrea de 4 a 12 semanas.
-15% no existe interrupción de la menstruación.
-10% no manifiestan dolor.
-80% se acompaña de hemorragia vaginal.
-90% tiene datos de irritación peritoneal (roto).
Diagnóstico Diferencial.
-GI: Apendicitis, TFC, GINE: EPI, torsión quiste de ovario, Endometriosis, URO: IVU, CRU.
En embarazadas: A. de aborto, aborto inevitable, embarazo molar, heterotópico.
Diagnóstico.
*Prueba de embarazo, cualitativa.
*Solicitar cuantitativa (fracción Beta) ―sensibilidad 100%‖ sí sale negativa la cualitativa y la sospecha en
importante.
*Sonografía de preferencia TV.
NOTA: en caso de reportar US negativa o que no se alcance a apreciar el embarazo ectópico, hay que
solicitar HGC-B cuantitativa si esta es menor de 1500 mIU/ml sospechar de que se trate de embarazo
ectópico o uterino temprano que aún no lo detecte la US, entonces hay que solicitar nueva HGC-B a las
48hr si aumenta menos del 66% probablemente se trate de un embarazo ectópico y está indicado operar
242
para diagnosticarlo, sí incrementa 66% y encontramos valores por arriba de 1500 mIU/ml se realiza
una nueva US. Sensibilidad 100% y especificidad de 99.9%. Ref: Prompt diagnosis of ectópic pregnancy
in an emergency department setting. Obstet Gynecol 81:1010, 1994.
*Culdocentesis: tiene 2 indicaciones; pacientes con inestabilidad hemodinámica y sospecha de
embarazo ectópico roto y no se puede realizar US portátil. Pacientes estables que no se cuenta con
aparato de US. Se considera positiva cuando da sangre que no coagula. Se encuentra en + en el 85-
90% de pacientes con embarazo ectópico roto.
Tratamiento:
En caso de embarazo ectópico roto el manejo es quirúrgico.
Tratamiento médico.- este tiene un éxito de 92%. La falla más común es en embarazos mayores de 6
semanas, tumoración ovario > 3.5cm. Se recomienda tx médico cuando tenemos HGC-B <2000 mIU/ml,
diámetro tubario de 2cm-3.5cm, ausencia de actividad cardiaca (embriocardio), estabilidad
hemodinámica.
Día 0: Metotrexato 50mg/m2 IM.
BHC, HGC-B cuantitativa, Rh, Creatinina. Si es Rh neg: 300mcg Rhogam.
Día 4: HGC-B cuantitativa.
Día 7: BHC, HGC-B, PFH. Si se produce descenso o elevación < 15% en la HGC-B entre los días 4-7 se
repite metotrexato (50mg/m2).
NOTA: metotrexato contraindicado en pacientes con disfunción hepática, trastornos renales, leucos
<2000, plaquetas < 100 000.
Se debe informar a la paciente:
A) fallas en el 5-10%. B) en ocasiones se requiere Qx cuando el tx médico falla o Qx de urgencia cuando
se rompe. C) debe notificar dolor, hemorragia, síncope, mareo. D) no tener relaciones sexuales, hasta
que la HGC-B sea neg. E) no consumir alcohol, ni multivitaminas con ácido fólico.
Aborto: se define como pérdida del embarazo antes de la semana 20 de gestación, producto con un peso
<500gr.
Aborto inevitable.-sangrado, dilatación cervix. Aborto incompleto la expulsión de tejido. Aborto completo
expulsión de todo el tejido. Aborto diferido es un HMR. Aborto séptico infección.
Etiología: Factores ovulares (60%) esto quiere decir alteraciones cromosómicas. Factores maternos son
el (35%) son causas locales del útero o generales. Factores paternos (2%).
Clínica: paciente con amenorrea, sangrado transvaginal, dolor abdominal, puede haber o no
modificaciones cervicales. Siempre explorar con espejo vaginal, para visualizar cervix. Paraclínicos
prueba de embarazo, cuantificación de gonadotropinas, US, BHC, TP.
Enfermedad Trofoblástica Gestacional: es una neoplasia que se origina de las células de la placenta.
Los síntomas son hemorragia vaginal, hiperemesis, útero demasiado grande para la edad gestacional,
concentración elevada de HGC-B. el tratamiento es con LUI se debe referir con el ginecólogo.
Hiperemesis Gravídica.
Generalmente se presenta antes de las 12 semanas de gestación, es muy raro que se acompañe de
dolor abdominal esto sugiere otro diagnóstico.
Se debe solicitar BHC, ES, Urea, Cre, EGO. Siempre realizar US para descartar embarazo Gemelar o
embarazo Molar.
Tratamiento:
Reanimación con líquidos cristaloides como Hartman o Salina 0.9% a 10-30ml/Kg. en bolo,
posteriormente algunos Ginecólogos recomiendan administrar un sedante como Diazepam (Valium*)
10mg en 1000cc de solución para 6-8hr.
Antieméticos:
Metoclopramida (FDA- B) Carnotprim*, Meclomid* sol iny 10mg IV cada 6hr o 1mg/Kg. en 50ml de
glucosa 5% para 30min.
Meclizina-Piridoxina sol iny (Bonadoxina*) 1 amp IM cada 8-12hr.
Clorpromacina (FDA- C) (Largactil*) tab 25mg cada 6hr o 25mg en 500cc de glucosado 5% para 2hr.
Ondasetron (FDA- B) (Zofran*) sol iny 4mg cada 12-24hr IM o IV.
Clasificación:
1) Hipertensión crónica.
2) Preeclampsia sobrepuesta con Hipertensión crónica.
3) Hipertensión transitoria. Leve no afecta al embarazo, desaparece en el puerperio.
4) Preeclampsia – Eclampsia. HAS, edema, proteínuria, convulsiones
Factores de Riesgo:
*Nuliparidad *Edad >40 años *HAS previa
*Nefropatía *DM *Gestación múltiple
*E. Trofoblástica Gestacional.
244
Síndrome de HELLP (hemólisis, elevación enzimas hepáticas, plaquetopenia):
Es una variedad clínica grave de preeclampsia que se caracteriza por.-
*TA variable y no siempre elevada.
*Dolor epigastrio y HD (pensar en toda embarazada o puerpera).
*BH (esquistocitosis), Plaquetas <100 000, TGO y TGP elevadas pero <500U/l, TP y TPT anormal,
Urea y Creatinina normales o elevadas.
Criterios Diagnósticos:
1) Hipertensión transitoria. TA > o igual de 140/90 sin otros signos o síntomas.
2) Preeclampsia leve. 2 o más: TAS >o=140 o elevación >o=20mmHg de la habitual, TAD >o=90 o
elevación >o=15mmHg de la habitual. TAM >o=106mmHg. Proteínuria <o=3gr en 24h.
3) Preeclampsia severa. 2 o más de los siguientes: TAS >o=160mmHg, TAD >o=110mmHg, TAM
>o=140mmHg, Proteinuria >o=3gr en 24h, Edema generalizado. O bien 1 de los siguientes: TAS>o= 180,
TAD>o=120, TAM>o=140, Proteinuria >5g en 24h.
4) Eclampsia. Lo anterior más la presencia de convulsiones.
Complicaciones:
*Hemorragia hepática, esplénica.
*Falla orgánica múltiple.
*EVC, DPPNI.
*Muerte fetal.
Manejo Tocolítico.
Antagonista de la Oxitocina.
Atosiban (Tractocile*) indicado en contracciones uterinas de más de 4 en 30min, de 30seg de duración,
dilatación no mayor de 3cm, 24-33semanas de gestación. Sol. Inyectable 6.75mg IV en bolo, seguida de
infusión 300mcg/min por 3hr, luego infusión 100mcg/min hasta 45hr máximo.
Beta adrenérgicos.
Terbutalina 0.25mg SC cada hora hasta que cesen las contracciones. Se suspende si FC >140 x min.
Orciprenalina (Alupent*) 5 amp. (2.5mg) en 500cc de sol. Glucosada 5% pasar a 15got./min. cambiar la
solución cada 6hr.
Antiprostaglandinas.
Indometacina (Indocid*) supositorio aplicar cada 8hr x 3 días (solo en <24sem.)
Glucocorticoides para madurez pulmonar.
Betametasona (Diprospan*) 12mg IM cada 24hr x 2 dosis.
Dexametasona (Alin*, Decadron*) 6mg IM cada 6hr x 4 dosis y luego cada semana.
246
URGENCIAS DURANTE EL PUERPERIO.
Hemorragia puerperal. Post-parto inmediato. Las causas pueden ser atonía y rotura uterina, laceración
genital, retención de tejidos, inversión uterina y coagulopatía.
>24hr de evolución. Retención de tejidos, coagulopatía, pólipos uterinos.
Atonía uterina. Normalmente se debe palpar el utero de forma globular, a nivel del ombligo, cuando hay
atonía uterina se palpa de forma pastosa y por encima del ombligo, el manejo es con Oxitocina
(Sintocynon*) 20U/lt pasar a 200ml/hr, o maleato de ergonovina 0.2mg IM y 0.2mg VO cada 6hr.
Retención de productos de la concepción. El antecedente de extracción manual de la placenta, se palpa
un utero firme y globular, sangrado cervical, en diagnóstico se confirma con US, el manejo consiste en
dilatación y legrado.
Inversión uterina. Por tracción de cordón, no se palpa utero, se observa tumoración en la cupula vaginal.
Ruptura uterina. Antecedente de cesárea, multiparidad. Dolor, sangrado.
Coagulopatía. No coagula la sangre en tubo de ensaye. El manejo es con plasma fresco congelado.
Infección puerperal Es la complicación grave más frecuente del puerperio. Se debe sospechar cuando
hay fiebre >38ºC. los factores de riesgo incluye TP prolongado, multi gesta, RPM, nivel socioeconómico
bajo. Los microorganismos más comunes son aerobios grampositivos y gramnegativos, anaerobios,
micoplasma y clamidia.
Las características de la endometritis son dolor abdominal, hemorragia, fétida. Hipersensibilidad uterina y
de los anexos.
Tratamiento. Posparto temprano (primeras 48hr). Bacteroides, estreptococo grupo B, enterococos, E.coli,
Chlamydia T, Gardnerella V.
La terapia consta de 3 fármacos (usar uno de los siguientes por grupo):
Ampicilina/Sulbactam (Unasyna*) 3gr IV cada 6hr / Cefoxitina 2gr IV cada 6-8hr/
Imipenem(Tienam*) 500-1000mg IV cada 6hr + Clindamicina (Dalacin C*) 450-900mg IV cada 8hr./
Doxiciclina (Vibramicina*) 100mg VO cada 12hr .+ Gentamicina (Garamycina*) 2mg/Kg. IV
impregnación, luego 1.7mg/Kg. IV cada 8hr. / Cefotaxima (Claforan*) 2gr IV cada 8hr.
Criterios de hospitalización.
Embarazo.
No se pueda descartar apendicitis.
Inmunosupresión.
Absceso pélvico.
DIU.
Fiebre alta y vómito acentuado.
Falla tx ambulatorio o incapacidad de paciente de seguir el manejo.
Adolescencia.
Tratamiento.
Estabilizar, hidratar, aplicar analgésicos y anti inflamatorios. Mejores resultados a largo plazo si los
antibióticos se inician en las 1ª 48hr de los síntomas. En caso de ser portadora de DIU se debe retirar
después de iniciar los antibióticos, los antibióticos parenterales se sustituyen por VO a las 24hr de
observar mejoría.
Tratamiento ambulatorio.
Ceftriaxona (Rocephin* IM)250mg IM DU
Otra cefalosporina de 3ª generación.
MAS
Doxiciclina 100mg cada 12hr VO por 14 días.
Otro esquema.
Ofloxacina(Floxstat*, Bactocin* )400mg VO cada 12hr por 14 días.
MAS
Metronidazol (Flagyl*)400mg VO cada 12hr por 14 días.
Tratamiento hospitalario (2 medicamentos)
Cefuroxima (Zinnat*) 750mg-1.5g IV o IM cada 8hr.
Cefaclor (Ceclor*) 500mg VO cada 8hr.
Cefprozil (Procef*) 500mg VO cada 12hr.
MAS
Doxiciclina (Vibramicina*) 100mg VO cada 12hr por 14 días.
Azitromicina (Macrozit*) 500mg VO 2 días, luego 250mg VO por 7 días (en embarazo).
VULVOVAGINITIS.
Vaginosis bacteriana Es un síndrome clínico que ocurre cuando la flora vaginal es sustituida por
bacterias anaerobias, G. vaginalis y Micoplasma h. Diagnóstico: 1) secreción blanca, no inflamatoria que
reviste las paredes vaginales, 2) células clave en el microscopio, 3) pH >4.5, 4) Secreción olor a pescado
después de agregar KOH.
Tratamiento.
Metronidazol (Flagyl*) tab 500mg cada 12hr por 7 días.
Clindamicina crema 2% 1 aplicador intravaginal por 7 días.
Esquema para embarazadas.
248
Metronidazol tab. 250mg VO cada 8hr por 7 días (después del 2º trimestre).
Clindamicina (Dalacin C*) 300mg VO cada 12hr por 7 días.
Metronidazol tab vaginal, ovulo o crema aplicar cada 24hr por 10 días. (todo el embarazo).
Vaginitis por candida. Es la 2ª infección vaginal más común, los factores predisponentes incluyen DM,
HO, embarazo, antibióticoterapia, elevación del pH semen, menstruación. Síntomas leucorrea, prurito
vaginal intenso, disuria, dispaurenia. Se exacerba con el coito, o una semana antes de la menstruación.
Muy raro que se acompañe de fetidez. A la exploración se observa eritema, edema vulvar, secreción
similar a ―requesón‖, puede ser líquida o espesa. Diagnóstico. Secreción vaginal se le agrega KOH se
observan hifas al microscopio.
Tratamiento.
Leve o no complicada:
Nistatina tab.(Micostatin*) vaginal 100 mil U, aplicar cada 24hr por 14 días.
Miconazol ovulos 200mg aplicar cada 24hr por 3 días.
Clotrimazol ovulos (Candimon comp.vag.*) 100mg cada 12hr por 3 días.
Fluconazol (Diflucan*) tab 150mg VO D.U
Severa o complicada:
Ketoconazol (Termizol*) tab 200mg cada 24hr por 10 días.
Fluconazol tab 100mg 1 cada semana VO.
Tricomonas vaginalis. Esta infección es transmitida por contacto sexual, el cuadro clínico se caracteriza
por secreción vaginal, espumosa amarillo verdosa, dolor e irritación vulvovaginal, prurito, disuria y
secreción fétida. Los síntomas se acentúan antes, durante y después de la menstruación. EF se observa
cérvix en fresa. El diagnóstico se realiza al tomar secreción vaginal de la cúpula se coloca en porta
objetos con solución salina, se observa en microscopio.
Tratamiento.
Metronidazol 2gr VO en dosis unica.
O bien: Metronidazol 500mg VO cada 12hr por 7 días.
Herpes genital Es la enfermedad que con más frecuencia causa úlceras genitales. Es una enfermedad
recurrente sin curación. Provocada por HSV tipo 2 (80-90%). La lesión se inicia en forma de vesículas
dolorosas, papulas, avanzan y forman ulceras que coalescen, los síntomas alcanzan su punto máximo
entre los 8-10 días, las úlceras cicatrizan en 21 días, adenomegalias dolorosas, disuria, a veces hay
síntomas generales como fiebre, astenia, cefalea, mialgias. Las recurrencias son más leves.
Tratamiento.
Aciclovir 400mg cada 8hr VO por 7-10 días.
Famciclovir 250mg cada 8hr por 7-10 días.
Recurrencias.
Igual pero por 5 días.
Terapia IV para cuadro grave inicial.
Aciclovir 5-10mg/Kg. cada 6hr por 5-7 días.
Tratamiento médico para VPH. 5-Fluoracilo (Efudix*) crema 2cm intravaginal cada semana por 5
semanas. A la pareja hombre aplicar en surco balano-prepucial por la noche, se retira en la mañana
cada semana por 5 semanas. Proteger a la piel del escroto porque causa irritación.
Se solicita PAP al terminar el tratamiento (5 semanas).