FICHA PARA

FICHA PAR AFILIADOS OBLIGATORIOS

T

USO DE IOMA NÚMERO DE AFILIADO

APELLIDO Y NOMBRES EST ADO CIVIL CÓD.

DOMICILIO
AFILIADO
DIRECTO CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO NÚMERO TIPO CÓD. NÚMERO
DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO

PROVINCIA CÓD. PARTIDO CÓDIGO LOCALIDAD C ÓD.

TELÉFONO E-MAIL DÍA ME S AÑO

FECHA DE NA CIMIENTO
DOMICILIO
LUGAR
DE TR ABAJ O CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR NÚMERO

PROVINCIA CÓD. PARTIDO CÓDIGO LOCALIDAD CÓD. N° CUIL/CUIT

FAMILIARES A CARGO FECHA NACIM. CÓD. DOCUMENTO DE IDENTIDAD CÓD.

APELLIDO Y NOMBRES BARRA DÍA MES AÑO PAR. TIPO CÓD. NÚMERO
ALTA

LUGAR Y FECHA FIRM A AFILIADO FIRM A RESP . IOMA

PARA USO EXCLUSIV O DE IOMA

02 J UBIL ADO 1 AFIL. DIREC TO
03 PENSIONADO 2 AFIL. A CARGO DÍA MES AÑO MES AÑO CÓDIGO SUB .COD.

FECHA DE INGRESO FECHA CESE LUGAR DE TRABAJO

01 ADM. PÚBL. PROV . 3 ALTA
04 MUNICIPALES 4 MODIFICACIÓN
10 PERS. NO PERM ANENTE 5 RENOVACIÓN NÚMERO BENEFICIO O LEGAJ O

CERTIFIC ACIÓN DE FIRMA, C ARGO Y APORTES P AR A EL PERSONAL EN A CTIVID AD DEPENDIENTE DE L OS PODERES EJECUTIV O,
LEGISL ATIV O Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE L A CONSTITUCIÓN, MUNICIP ALID ADES ADHERID AS, JUBIL ADOS Y PENSIONADOS DE
LAS C AJAS DE L A PRO VINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD
CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a
(Nombres y Apellido) M.I. o C.I quien presta servicios en
(Dependencia) dependiente del (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.)
__________________________________________ habiendo sido designado como (Titular, Mensual, Jornalizado, etc.)
_________________________________________por (Decreto, Resolución, etc.) Legajo Contaduría
Provincia o Interno Repartición N° ingresó el / / y cesará el / / .

Al nombrado se le efectúan sobre sus haberes los descuentos y

aportes determinados por Ley en concepto de cuota afiliatoria.

LUGAR Y FECHA SELL O REPART.

FIRMA Y SELL O FUNCIONARIO CERTIFICANTE

JUBIL ADOS Y PENSIONADOS DE L AS C AJAS DE L A PRO VINCIA DE BUENOS AIRES

quien es J UBILADO ( ) o P ENSIONADO ( ) N°
de l a CAJA

LUGAR Y FECHA FIRMA Y SELL O FUNCIONARIO CERTIFICANTE FIRMA DEL AFILIADO