SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: SGSST.

001-F05
Ver:
Fecha: 15/10/21
INDUCCIÓN HOMBRE NUEVO 00
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DECLARACIÓN JURADA
(Llenar con letra de imprenta)

OBRA: THE CLASSIC EMPRESA:

DIRECCIÓN: AV AREQUIPA CDRA 3223 - SAN ISIDRO RUC:
NOMBRE DEL ACTIVIDAD ECONÓMICA:
TRABAJADOR:
DNI: FECHA:
ESPECIALIDAD: CATEGORÍA:

Nombre del
Capacitador: WILLIAM MARTINEZ C.
TIEMPO (Hrs):
02 HORAS FIRMA DEL TRABJADOR

A través de la presente declaro haber sido informado acerca de todos los peligros y riesgos que entrañan las
labores que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de
esto, un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos e impactos ambientales que tengan relación
con mi trabajo. Dejo constancia de haber recibido la Política de Seguridad y Salud en el Trabajo de la
empresa Gestión 360 con la explicación clara de su contenido y los puntos marcados en el listado siguiente,
los cuales comprendo, me comprometo a cumplir y ante cualquier incumplimiento será motivo suficiente
para recibir las sanciones que la empresa me imponga.
Marcar con una “X” los temas que será capacitado en la Inducción Hombre Nuevo:
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y Reglamento de Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de
la Ley SST Seguridad.
Reglamento Interno de SST Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
Políticas de Seguridad y Salud en el Trabajo y Medio Manipulación y almacenamiento de MATPEL. Hojas
Ambiente de Seguridad.
Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo. Matriz IPERC. Combustibles; Manejo, Almacenamiento y
Transporte.
AST para las actividades a realizar Cambio de conducta, Autocuidado
Equipos de protección personal, tipos requeridos, Señalizaciones y señalética (Prohibición, Obligación,
manejo correcto y Obligatoriedad Riesgos de Peligro y Emergencia - Evacuación)
Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Plan de Medio Ambiente. Identificación de
Primeros Auxilios, Atención de lesionados Aspectos e Impactos Ambientales.
Procedimiento Trabajo S e g u r o en Excavación, Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
Altura, Caliente, Izaje de carga y Espacios confinados. Estación de Residuos.
Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia
plataformas y pasarelas. de alcohol y/o drogas.
Técnica de levantamiento manual de carga. Higiene Personal, Recomendaciones
Trabajo con herramientas eléctricas y manuales. Salud Ocupacional (higiene personal y
recomendaciones).
Trabajo en Movimiento de Tierras, Excavaciones Subcomité de Seguridad y Salud en el Trabajo.
manuales y medidas preventivas. Responsabilidades y funciones.
Trabajos con esmeril, oxicorte y medidas preventivas. Uso de Equipos de Protección Colectivas.
Trabajos con soldadura eléctrica, gas y medidas Reporte e investigación de Accidentes, incidentes y
preventivas enfermedades profesionales.
Orden y limpieza. Otros (Especificar):
Medidas Preventivas contra el covid 19.

RESPONSABLE DEL REGISTRO (NOMBRE):

WILLIAM MARTINEZ C.
CARGO:
JEFE SSOMA
FECHA:

FIRMA: