Facultad de Humanidades

Nú mero de Registro del Evento:

Cédula de Inscripción 1 Espacio para la DECYD

Instrucciones: Complete el formulario proporcionando los datos requeridos. Asegúrese de no omitir

alguno.

ACTIVIDAD ACADÉ MICA:__________________________________________________________________________

Nombre del diplomado, curso, taller.
Dependencia: Dirección de Educación Continua y a Distancia

Nombre del participante:

Nombres(s) Apellido paterno Apellido materno

Sexo: Fecha de nacimiento: RFC:

Perfil Profesional:_________________________________________________________________________________
Ejem: Maestro en Administració n.

Usted es: Espacio académico:

Comunidad UAEM

Espacio laboral: Nú mero de Cuenta:

Externos y Egresados Só lo egresados

Cargo: Actividad que desempeñ a:

Escriba su puesto De forma breve

e-Mail: Nú mero telefó nico: Celular:

El de uso má s frecuente Oficina:

Sus redes Sociales:

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Twitter Instagram

Direcció n:
Calle y nú mero: Colonia:
Municipio: Estado: Có digo Postal:

Temáticas de interés: escriba que cursos le interesan en la columna de opciones y marque con una X
como le gustaría que fuera el curso de interés.
[C:curso, T:taller, Dip: diplomado] y [P:presencial, M:mixto, Dist: a distancia]

Opciones C T Dip. P. M. Dist.

¿Má s actos académicos? ¿Có mo supo de nosotros?:

Fecha de solicitud:

1
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