ACTO OTORGANDO GUARDA DE MENOR

En la ciudad de <<...>>, República Dominicana, a los<<...>>, días del mes

de <<...>> del año <<...>>; por ante mí<<...>>, dominicano, mayor de edad,
estado civil<<...>>, titular de la Cédula de Identidad y Electoral
número<<...>>, Abogado Notario Público de los del Número para el
<<...>>, matriculado en el Colegio de Abogados de la República bajo el
número <<...>>, con mi estudio profesional abierto en la casa marcada con el
número <<...>>, de la calle <<...>>, del sector <<...>>, de esta ciudad, en
presencia de los señores <<...>>, testigos instrumentales requeridos al efecto,
libres de las tachas y excepciones que establece la ley, personas a quienes doy
fe conocer, compareció personalmente la señora <<...>>, y me declaró, libre
y voluntariamente, bajo la fe del juramento, que: PRIMERO: Que estuvo
casada con el señor <<...>>; SEGUNDO: Que en el curso del matrimonio,
procreó <<...>> hijos, que responden a los nombres de <<...>>, según
consta en las actas de nacimientos expedidas por <<...>>, en fechas <<...>>;
TERCERO: Que por medio del presente acto, la compareciente señora
<<...>>, en completo estado de razón y con firme y entera voluntad, libre y
voluntariamente, ha consentido en OTORGAR, como en efecto OTORGA, la
guarda y cuidado de sus hijos <<...>> a su legítimo Padre, señor <<...>>.
Terminadas las declaraciones de la compareciente, procedí a transcribirlas y
las he leído íntegramente a la compareciente y testigos, quienes la han firmado
y rubricado al pie de la última foja y al margen de las demás, junto conmigo y
ante mí, Notario infrascrito, que CERTIFICO Y DOY FE.

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NOTARIO PUBLICO