COLEGIO DE BACHILLERES

PLANTEL 16 TLÁHUAC “MANUEL CHAVARRÍA CHAVARRÍA”

Nombre del Alumno: ___________________________________________________________

Grupo: _______________ Matrícula: __________________Fecha______________________

Nombre del padre, madre o tutor__________________________________________________

Por medio de la presente informo al plantel que mi hijo(a) NO presenta ninguno de los
síntomas que a continuación se describen, CASO CONTRARIO, anotar SI en la casilla
correspondiente. (marque cada casilla con la palabra NO o SI).
FIEBR TOS DOLOR DE CUERPO NOBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE
TEMPERATURA
E SECA CABEZA CORTADO O TUTOR

Marque con una X la palabra que responda a las siguientes preguntas:

1. ¿Has tenido contacto en los últimos días con personas con COVID-19? SI NO
2. ¿Padece alguna enfermedad crónica? SI NO
3. ¿Cuál? _________________________________________________________________

En caso de alguna emergencia, favor de proporcionar DOS números de contacto inmediato.

Teléfono celular 1 Teléfono celular 2