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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Dic 2021 12:32 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1083030061
Nombre : CARLOS ARTURO MEDINA SOLENO Fecha Nacimiento : 17 Dic 1997
Dirección : CL 11 D 23 51 Telefono :4363370
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3045404738 E-Mail : CARLOSARTUROMED@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SANTA MARTA Nit : 816001182 Código : 1013
Dirección : CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Telefono : 4311862-4218695
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 Mar 2022
Diagnosticos :F20.0 Nap Anterior : 03099-2143177685
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12302021072170
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

2028 90 (CMD 15)-FLUVOXAMINA TABLETA 100 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 412 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KarenMaJ Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: KarenMaJ
Daño de formato en la impresora.
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-01-30 si esta al dia en pagos.
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IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Dic 2021 12:32 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1083030061
Nombre : CARLOS ARTURO MEDINA SOLENO Fecha Nacimiento : 17 Dic 1997
Dirección : CL 11 D 23 51 Telefono :4363370
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3045404738 E-Mail : CARLOSARTUROMED@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SANTA MARTA Nit : 816001182 Código : 1013
Dirección : CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Telefono : 4311862-4218695
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Mar 2022
Diagnosticos :F20.0 Nap Anterior : 03099-2143177685
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12302021072170
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

2028 90 (CMD 15)-FLUVOXAMINA TABLETA 100 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 412 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KarenMaJ Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Dic 2021 12:32 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1083030061
Nombre : CARLOS ARTURO MEDINA SOLENO Fecha Nacimiento : 17 Dic 1997
Dirección : CL 11 D 23 51 Telefono :4363370
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3045404738 E-Mail : CARLOSARTUROMED@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SANTA MARTA Nit : 816001182 Código : 1013
Dirección : CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Telefono : 4311862-4218695
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Abr 2022
Diagnosticos :F20.0 Nap Anterior : 03099-2143177685
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12302021072170
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

2028 90 (CMD 15)-FLUVOXAMINA TABLETA 100 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 412 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KarenMaJ Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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