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Índice
TEMA 1. FRACTURAS. .............................................................................................................3
1.1. El proceso de consolidación de las fracturas; injertos y sustitutivos óseos. ...............3
1.2. Principios generales del tratamiento. .........................................................................4
1.3. Complicaciones generales de las fracturas. ................................................................5
1.4. Fracturas del miembro superior. ................................................................................8
1.5. Fracturas de pelvis y miembro inferior. ....................................................................12
TEMA 2. ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE. .................................................16
2.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia. .............................................................16
2.2. La cadera infantil y del adolescente. .........................................................................19
TEMA 3. LESIONES TRAUMÁTICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS. .........23
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales. ........................................................................23
TEMA 4. TUMORES Y LESIONES ÓSEAS PSEUDOTUMORALES.
TUMORES DE PARTES BLANDAS. .......................................................................26
4.1. Incidencia y clasificación. ..........................................................................................26
4.2. Orientación diagnóstica............................................................................................26
4.3. Características de los principales tumores óseos y lesiones pseudotumorales. .......27
TEMA 5. EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO. .................................................................30
5.1. Lesiones traumáticas del plexo braquial. ..................................................................30
5.2. Lesiones de los troncos nerviosos principales de las extremidades. ........................32
TEMA 6. LUXACIONES..........................................................................................................36
6.1. Luxación escapulohumeral. ......................................................................................36
TEMA 7. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL ADULTO. ......................................................38
7.1. Patología articular degenerativa e inflamatoria. ........................................................38
TEMA 8. PATOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL. ......................................................39
8.1. Escoliosis. .................................................................................................................39
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Traumatología
Callo duro
Tabla 1. Factores que influyen en el proceso de consolidación
(osificación de las fracturas (MIR 03-04, 17; MIR 97-98, 230).
endomembranosa)
pO2 pO2 Factores que promueven la Factores que dificultan la
consolidación consolidación
Hormonas
• Hormona de crecimiento Alteraciones endocrinas
• Insulina • Diabetes
• Esteroides anabolizantes • Déficit de hormona de crecimiento
• Hormonas tiroideas • Tratamiento con corticoides
• Calcitonina
Callo blando
Vitaminas
• Vitamina A Malnutrición
Formación Formación del • Vitamina D
del hematoma callo de fractura
Factores de crecimiento (IL-1, • Perturbación del hematoma de la
IL-6, BMPs, TGF-β, FGFs, IGF, fractura
PDGF, etc.) • Tratamiento con indometacina
Invasión vascular
del cartílago Factores físicos
Factores físicos • Distracción, compresión o
• Ejercicio y carga controladas cizallamiento excesivos en el foco
• Campos electromagnéticos de fractura
• Ultrasonidos de baja • Interposición de partes blandas en
frecuencia el foco de fractura
• Radioterapia
Hipoxia local, reducción de la
Hueso Oxígeno hiperbárico vascularización local, lesión de partes
fibrilar blandas, anemia, consumo de tabaco
Tratamiento con citostáticos
Osificación del Infección
callo de fractura Remodelación
Denervación
Figura 1. El proceso de consolidación de las fracturas.
Mayor edad hasta alcanzar la
1) Impacto y formación de hematoma. El hematoma que se madurez esquelética
acumula en el foco de fractura es una fuente de moléculas
de señalización que inician la cascada de eventos de la con- Factores bioquímicos.
solidación. Las plaquetas que van agregándose al hematoma Ciertas proteínas de la matriz extracelular intervienen en la regula-
liberan interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), factor transformador ción del proceso de consolidación. Los llamados colágenos menores
de crecimiento beta (TGF-β) y factor de crecimiento derivado (V, IX, X y XI) regulan el crecimiento u orientación de los colágenos
de plaquetas (PDGF). principales del hueso (I) y el cartílago (II).
2) Formación del callo de fractura. En la zona periférica del foco de Otras proteínas que participan en el proceso de consolidación
fractura, junto al periostio, la elevada tensión de oxígeno permite son la fibronectina (facilita la adhesión celular), la osteonectina
la formación directa de hueso por osificación endomembranosa, (regula funciones celulares), la osteocalcina (implicada en la osi-
formándose el llamado callo duro, con colágeno tipo I y osteo- ficación endomembranosa) y la osteopontina (permite que las
blastos. En la zona central existe hipoxia, y consecuentemente células osteoblásticas se anclen utilizando su glicoproteína de
se forma un armazón de tejido cartilaginoso -el callo blando-, superficie CD44).
con colágeno tipo II y condroblastos en proliferación. El callo Existen además una serie de factores de crecimiento implica-
blando a continuación se osifica por un proceso de osificación dos en el proceso de consolidación. La llamada superfamilia del
endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crecimiento TFG-β incluye varias isoformas de TFG-β y varias proteinas óseas
de los niños. morfogenéticas (BMPs); los factores miembros de esta superfamilia
3) Osificación del callo de fractura. A las dos semanas de la fractura, interaccionan con receptores celulares tipo serina/treonina-quina-
los condrocitos dejan de proliferar y el tipo celular predominante sa. Los factores de crecimiento fibroblástico acídico (FGF-I o α) y
es el condrocito hipertrófico. Estas células comienzan a liberar básico (FGF-II o β), el PDGF y los factores de crecimiento similares
las llamadas vesículas de matriz, que contienen proteasas para a la insulina (IGF 1 y 2) interaccionan con receptores celulares tipo
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tirosina-quinasa. Ciertos factores (IL-1, IL-6, TFG-β, PDGF, FGF-I, femorales, cuerpo del astrágalo, tibia distal) o en los que la vascu-
FGF-II) son fundamentalmente quimiotácticos y/o mitogénicos, larización se vea amenazada por el traumatismo (fracturas abiertas
y parecen regular la acumulación de células y su proliferación en o con gran destrucción de partes blandas) o la cirugía (desperiosti-
las fases iniciales de la consolidación. Otros factores (BMPs, IGF-1, zación demasiado extensa) desarrollan con facilidad alteraciones
IGF-2) regulan la diferenciación celular en sentido osteoblástico. del proceso de consolidación (o necrosis isquémica de alguno de
Las proteínas óseas morfogenéticas más implicadas en el proceso los fragmentos).
de consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína osteogénica Se habla de retardo de consolidación cuando una fractura
1 [OP-1]). consolida pasado más tiempo del habitual para el hueso del que se
trate. El término ausencia de consolidación se emplea para aquellas
Factores biofísicos (mecánicos). situaciones en las que se anticipa que la fractura no va a consolidar a
Las tensiones a las que se ve sometido el foco de fractura también menos que se intervenga desde el exterior. Existen dos tipos: atrófica
influyen en el proceso de consolidación. La aplicación controlada (hipotrófica) e hipertrófica. En la ausencia de consolidación atrófica,
de tensiones en compresión, distracción y cizallamiento favorece radiológicamente se aprecia que los extremos óseos se encuentran
la formación de hueso; sin embargo, un exceso de compresión adelgazados y afilados; este tipo se debe fundamentalmente a
induce la formación de cartílago en lugar de hueso, y un exceso reducción del potencial osteogénico por mala vascularización y
de distracción o cizallamiento, la formación de tejido fibroso. La lesión de partes blandas. En la ausencia de consolidación hiper-
aplicación de campos electromagnéticos y de ultrasonido de baja trófica, radiológicamente se aprecia que los extremos óseos están
intensidad también favorecen la consolidación de las fracturas ensanchados (la imagen radiológica se compara con la silueta de
(MIR 97-98, 230). la “pata de un elefante”); este tipo se debe fundamentalmente a
excesiva movilidad del foco de fractura por falta de estabilidad. Se
1.1.3. Injertos y sustitutivos óseos. denomina pseudoartrosis a aquella ausencia de consolidación en
Existen situaciones en las que la capacidad del hueso nativo no es la que se forma una cavidad con una membrana pseudosinovial y
suficiente para generar la cantidad de tejido óseo nuevo necesaria líquido en su interior; suele tratarse de ausencias de consolidación
para conseguir el objetivo terapéutico que se persigue. En estas de larga evolución. El tratamiento de la ausencia de consolidación
situaciones es necesario trasplantar hueso (realizar un injerto de suele ser quirúrgico. En el tipo atrófico, es necesario aumentar la
hueso) o implantar algún material alternativo. Las indicaciones capacidad osteogénica de la zona afecta mediante autoinjerto o
para realizar estos procedimientos incluyen el tratamiento de de- algún sustitutivo óseo o factor de crecimiento (fundamentalmente
fectos óseos tras traumatismos, infecciones, resección de tumores osteoinductor), generalmente asociado a la estabilización rígida del
o recambio de implantes articulares (prótesis) y la realización de foco. En el tipo hipertrófico, la estabilización rígida del foco (por
fusiones óseas (sobre todo artrodesis lumbar). ejemplo mediante enclavado intramedular) puede ser suficiente
Existen algunos términos relacionados con el injerto óseo y para conseguir la consolidación, y en muchos casos no es necesario
sus sustitutivos cuyas definiciones conviene conocer. Un material abordar directamente el foco o añadir injerto o sustitutivos (MIR
es osteogénico si posee tanto las células como los factores de cre- 01-02, 93), aunque en ocasiones sí es necesario.
cimiento necesarios para la formación de hueso; osteoinductor, si
añadido a un tejido estimula sus células para que formen hueso; 1.2. Principios generales del tratamiento.
y osteoconductor, si facilita su progresiva sustitución por el tejido
óseo que lo penetra. Dependiendo de sus propiedades biomecá- El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la máxi-
nicas, diferentes materiales pueden proporcionar mayor o menor ma recuperación funcional del segmento involucrado, mediante
soporte estructural. el establecimiento de las condiciones que facilitan los procesos
El autoinjerto es el material ideal para tratar defectos óseos y biológicos normales de consolidación en una posición adecuada
realizar fusiones óseas: es osteogénico, osteoinductor, osteoconduc- de los fragmentos fracturarios. Para ello no siempre es necesaria
tor, proporciona cierto soporte estructural, no es inmunogénico y la reconstrucción anatómica del hueso fracturado. Las considera-
no transmite enfermedades. La zonas dadoras más frecuentemente ciones estéticas están en un segundo plano del tratamiento de las
empleadas son la cresta iliaca (autoinjerto esponjoso o corticoes- fracturas. La tabla 2 recoge las modalidades terapéuticas empleadas
ponjoso) y el peroné (autoinjerto cortical). Sin embargo, la cantidad en el tratamiento de las fracturas.
de autoinjerto de la que se puede disponer es limitada y su obtención Bajo el término tratamiento conservador o tratamiento ortopé-
ocasiona una morbilidad añadida. Alternativamente al autoinjerto dico, se contemplan todos aquellos gestos terapéuticos (incluyendo
puede utilizarse aloinjerto (hueso obtenido en el momento de la la abstención) que no requieren actuación quirúrgica. Determinadas
donación de órganos). El aloinjerto es osteoconductor y, en el caso fracturas requieren únicamente la estabilización mediante cerclaje
del aloinjerto esponjoso, levemente osteoinductor. Sus ventajas con o sindactilización (utilizar un dedo de la mano o del pie para man-
respecto al autoinjerto son su mayor disponibilidad y ausencia de tener alineado el adyacente mediante tiras de esparadrapo); férulas
morbilidad sobre el paciente. Sin embargo, es menos eficaz y tiene (dispositivo rígido de yeso u otro material que recubre parcialmente
un cierto riesgo de transmisión de enfermedades. un segmento, inmovilizándolo en una posición concreta); vendajes
Como consecuencia del mejor conocimiento de la biología y enyesados circulares; tracción cutánea (aplicación de peso a un seg-
biomecánica ósea, del interés por evitar la morbilidad asociada a mento a través de la piel) o tracción esquelética (aplicación de peso a
la obtención de autoinjerto y de la creciente necesidad de injerto, una aguja o clavo que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria
se han desarrollado un conjunto de sustitutivos óseos. Se definen la reducción por manipulación previa. Las fracturas por fatiga suelen
como aquellos biomateriales empleados para la sustitución de consolidar simplemente con reducción de la actividad física.
tejido óseo nativo en regiones con déficit (o pérdida) establecido o El tratamiento quirúrgico supone la estabilización de la fractura
potencial de hueso y con capacidad para inducir o ser sustituidos mediante abordaje quirúrgico del paciente, lo cual no siempre sig-
por tejido óseo nativo. Existen algunos que son fundamentalmente nifica la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí. Esto puede
osteoinductores (matriz ósea desmineralizada, BMPs), otros que conseguirse mediante fijación externa (con el empleo de osteotaxos
son osteoconductores y proporcionan cierto soporte estructural o fijadores externos) o interna.
(cerámicas, biovidrios, combinaciones de colágeno con cerámica) Los fijadores externos se componen de clavos (pines) que se
y algunos que combinan ambas propiedades. También se está anclan al hueso en varios puntos fuera del foco de fractura y se
estudiando la posibilidad de aumentar la concentración sistémica conectan entre sí mediante una o más barras. Pueden ser circulares
o local de factores de crecimiento mediante técnicas de ingeniería o laterales. Se emplean fundamentalmente en el tratamiento de las
genética (estimulación de la transcripción de los genes implicados fracturas abiertas, cuando es necesaria una estabilización rápida que
en las células de interés o introducción de secuencias genéticas permita una reconstrucción vascular concomitante, en las fracturas
autorreplicativas utilizando vectores virales o no virales). de pelvis (especialmente en presencia de compromiso hemodiná-
mico), en algunas fracturas intraarticulares complejas (como las
1.1.4. Alteraciones del proceso de consolidación. de pilón tibial), en las ausencias de consolidación infectadas y en
La vascularización del foco de fractura es uno de los factores críti- los alargamientos.
cos para el proceso de consolidación. Huesos con vascularización La fijación interna puede conseguirse mediante el empleo de
precaria (cabeza humeral, escafoides carpiano, cabeza y cuello tornillos y placas o mediante clavos intramedulares. Estos últimos
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Traumatología
pueden ser flexibles (como los clavos de Ender o los de Rush) o lesión vascular asociada, 3) lesión nerviosa asociada que requiera
rígidos (como el clavo de Küntcher). Previamente a la introducción reparación, 4) síndrome compartimental asociado, 5) paciente
de clavos rígidos, puede ser necesario fresar el interior de la cavidad politraumatizado (en él pueden ser quirúrgicas fracturas que de
medular. En fracturas inestables, y cuando no se fresa la cavidad forma aislada no lo son), 6) codo flotante (fractura de húmero y
medular, los clavos rígidos se bloquean mediante tornillos que atra- ambos huesos del antebrazo en la misma extremidad superior) y
viesan el hueso y el clavo al mismo nivel. Los términos osteosíntesis 7) rodilla flotante (fractura de diáfisis femoral y tibial en la misma
y fijación interna son superponibles, si bien en ocasiones se reserva extremidad inferior).
el término osteosíntesis para la fijación con tornillos y/o placas. La
osteosíntesis con tornillos y placa está indicada fundamentalmen- 1.2.2. Por la naturaleza de la fractura.
te en las fracturas yuxtaarticulares y en las diáfisis del antebrazo. Otras fracturas son quirúrgicas por sus propias características. En
Los clavos intramedulares están especialmente indicados en las este grupo se incluyen:
fracturas diafisarias de la extremidad inferior. La fijación interna 1) Fracturas en las que es necesaria la reducción anatómica y
debe evitarse en presencia de infección activa (MIR 95-96, 58) o movilización precoz. El ejemplo clásico lo constituyen las frac-
cuando la fractura tenga un riesgo elevado de infección (fracturas turas intraarticulares desplazadas de extremidad inferior; si no
abiertas con gran destrucción de partes blandas). Cuando se realiza se reconstruyen anatómicamente, se favorece el desarrollo de
una osteosíntesis con placas y tornillos, la técnica quirúrgica debe artrosis de forma temprana.
ser cuidadosa para evitar una excesiva lesión de las partes blandas 2) Fracturas sometidas permanentemente a distracción o ci-
durante la cirugía, en un intento de preservar la vascularización zallamiento. En fracturas como la transversa de rótula, la de
local y perturbar lo menos posible el proceso biológico de consoli- olécranon, la avulsión de la inserción en el calcáneo del tendón
dación. De hecho, existen actualmente sistemas disponibles (como de Aquiles, la fractura de Bennett, etc., los fragmentos tienden
las denominadas placas LISS) que permiten realizar en algunas a separarse debido a la tracción de músculos o tendones.
localizaciones (sobre todo fémur y tibia) la osteosíntesis con placa 3) Necesidad de reincorporar al paciente. El ejemplo clásico lo
mediante incisiones mínimas, introduciendo las placas y tornillos constituyen las fracturas de cadera, que si de por sí son quirúr-
percutáneamente. gicas, lo son aún más, teniendo en cuenta que ocurren prefe-
A pesar de que cada fractura tiene su “personalidad” y requie- rentemente en el anciano. Tratar de forma conservadora estas
re un análisis particularizado antes de sentar la indicación de fracturas supondría mantener en cama durante mucho tiempo
tratamiento, existen una serie de indicaciones generales de trata- a pacientes que con facilidad desarrollan escaras, trombosis
miento quirúrgico de las fracturas, entre las que se encuentran las venosa profunda y problemas pulmonares.
siguientes. 4) Fractura patológica asociada a neoplasia. Si un hueso se ha
fracturado por un debilitamiento patológico, difícilmente va
Tabla 2. Tratamiento de las fracturas. a tener suficiente potencial como para consolidar la fractura
(excepción hecha de algunos tumores como el quiste óseo
Modalidad Principales indicaciones esencial, que puede incluso curarse como consecuencia de la
consolidación de una fractura patológica a su través). Por lo
Tratamiento conservador tanto, el tratamiento de la mayor parte de las fracturas patoló-
Abstención terapéutica / Fractura costal aislada, algunas gicas, especialmente las secundarias a metástasis, consiste en
reposo fracturas por fatiga estabilizar quirúrgicamente el foco de fractura y añadir el trata-
miento oncológico específico en función de la estirpe tumoral
Sindactilización Fracturas de los dedos
(MIR 00-01F, 86).
- Algunas fracturas vertebrales, de 5) Fracaso del tratamiento conservador.
Férulas / Ortesis / Corsés / húmero, muñeca y tibia
Yesos - Gran parte de las fracturas de los Las fracturas diafisarias bilaterales de húmero y tibia son indi-
niños cación relativa de osteosíntesis, ya que el tratamiento conservador
Inmovilización provisional de condiciona una total dependencia del paciente (en el primer caso,
Tracción cutánea
fracturas de cadera por la inmovilización prolongada de ambas extremidades superio-
res, y en el segundo, por la necesidad de descarga inicial) que puede
- Fracturas de cotilo no quirúrgicas
- Fracturas de fémur del niño
evitarse con el tratamiento quirúrgico.
Tracción esquelética
- Inmovilización provisional de
fracturas de fémur del adulto 1.3. Complicaciones generales de las fracturas.
Tratamiento quirúrgico De las diferentes complicaciones que pueden presentar las fracturas,
- Fijación de pequeños fragmentos vamos a repasar las más importantes.
Agujas de Kirschner
- Fracturas infantiles
1.3.1. Fractura abierta.
Cerclaje / Obenque - Fracturas de rótula y olécranon
Se considera que una fractura es abierta cuando el foco de frac-
Fijación - Fracturas del antebrazo del adulto, tura comunica con el exterior a través de una herida. La tibia es
interna/ fracturas de húmero la localización más frecuente de fractura abierta. Estas fracturas
Osteosí- Tornillos y placas - Fracturas de otras diáfisis con
ntesis
se clasifican, siguiendo a Gustilo y Anderson, de la siguiente
extensión intrarticular forma:
- Fracturas de fémur y tibia del • Grado I. Los propios fragmentos fracturarios cortantes ocasio-
Clavo intramedular adulto nan la herida, por lo que se abre “de dentro a fuera” y la herida es
- Fracturas de húmero menor de 1 cm. Presenta un grado de contaminación mínimo.
- Fracturas abiertas • Grado II. Existe un grado moderado de contaminación y des-
- Fracturas asociadas a compromiso trucción de partes blandas, pero sin llegar a constituir un grado
vascular III.
- Algunas fracturas de pelvis • Grado III. Generalmente la herida tiene más de 10 cm y ocurre
Fijación externa
- Algunas fracturas intrarticulares de “fuera a dentro”. Tanto la contaminación como la destruc-
complejas (pilón tibial) ción son importantes. Según la afectación de partes blandas,
- Ausencias de consolidación se subdivide en:
infectadas - IIIA. Es posible la cobertura de todo el hueso expuesto con
partes blandas.
1.2.1. Por las lesiones asociadas. - IIIB. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recu-
Determinadas fracturas requieren tratamiento quirúrgico, no sólo rrir a procedimientos especiales como colgajos o injertos.
por la naturaleza de la fractura en sí, sino por la presencia de le- - IIIC. Existe lesión vascular asociada.
siones asociadas. En este grupo se incluyen: 1) fractura abierta, 2)
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En las fracturas abiertas existen dos problemas: 1) el foco de caso de existir una fractura asociada, se realiza en el mismo tiempo
fractura está contaminado y 2) se ha perdido parte de la cubierta la estabilización quirúrgica de la misma. Si la descompresión del
muscular y perióstica en el foco, lo cual reduce tanto la capacidad compartimento no se realiza a tiempo, pueden presentarse en la fase
de defensa frente a la infección como el potencial de consolidación. aguda fenómenos de necrosis con sobreinfección y de insuficiencia
Por ello, las principales complicaciones que pueden presentar renal aguda por mioglobinuria, y en fase crónica, retracciones mus-
estas fracturas son la infección y las alteraciones del proceso de culares y alteraciones tróficas. El apelativo contractura isquémica de
consolidación. Cuando mayor sea el grado, mayores posibilidades Volkman (figura 2) hace referencia a la fase de secuelas del síndrome
existen de que se presenten estas dos complicaciones. Las fractu- compartimental volar o anterior profundo del antebrazo.
ras abiertas grado I se tratan en muchas ocasiones como si fueran
cerradas con la única precaución de no cerrar la herida y vigilar la
evolución del paciente.
Las fracturas abiertas constituyen una urgencia. Los objetivos
de su tratamiento son, en primer lugar, conseguir la curación de las
partes blandas en ausencia de infección, y en segundo lugar, que la
fractura consolide en un periodo de tiempo aceptable. Inicialmente
su tratamiento consiste en realizar un desbridamiento quirúrgico
de todo el tejido necrótico, administrar antibióticos por vía intra-
venosa (generalmente una cefalosporina de primera generación y
un aminoglucósido, añadiendo penicilina si existe contaminación
con tierra), realizar una adecuada profilaxis antitetánica y estabili-
zar rígidamente la fractura. Esto último se puede conseguir con un
fijador externo o, en determinadas localizaciones (fémur, algunas
fracturas de tibia), enclavado intramedular; la osteosíntesis con pla-
ca y tornillos casi siempre está contraindicada (MIR 01-02, 90; MIR
99-00F, 103). Si, curadas las partes blandas, la fractura no consolida,
puede ser necesario aportar injerto óseo y modificar el dispositivo
de estabilización ósea. Las fracturas abiertas grado IIIC tienen una Figura 2. Contractura isquémica de Volkman.
lesión arterial que requiere reparación, con independencia del grado
de lesión de los tejidos blandos. Determinadas fracturas abiertas Ocasionalmente algunos pacientes pueden presentarse con
(con elevada contaminación y lesión vasculonerviosa asociada no un síndrome compartimental crónico. Suele tratarse de deportis-
reconstruible) son subsidiarias de amputación precoz. La decisión tas con gran hipertrofia muscular que cuando realizan ejercicio
de amputar o no una extremidad catastrófica es una de las más presentan dolor en la musculatura que les impide continuar con
difíciles de tomar, y de hecho se han desarrollado escalas de valo- la actividad. Este dolor se atribuye al aumento de presión con el
ración (como la escala MESS) para optar o no por la amputación ejercicio en un compartimento que ya se encuentra al límite por
en función de la puntuación obtenida al aplicar dichas escalas. En la gran hipertrofia muscular. Suele afectar a los compartimentos
general, se opta por la preservación del miembro catastrófico en de la pierna y se resuelve bien renunciando a continuar con una
pacientes jóvenes, en la extremidad superior y en situaciones en las actividad deportiva intensa o bien realizando una fasciotomía de
que el paciente está hemodinámicamente estable. En pacientes de los compartimentos afectos.
edad más avanzada, que se presentan con hipotensión importan-
te, con lesiones de extremidad inferior y un tiempo de evolución 1.3.3. Necrosis isquémica o avascular.
largo (mayor de 6 ó 12 horas desde el traumatismo), existe mayor En ocasiones una fractura conduce a la interrupción de la vasculari-
tendencia a optar por la amputación. zación de alguno de los fragmentos fracturarios, y como consecuen-
cia, éste se necrosa. Las localizaciones típicas de esta complicación
1.3.2. Síndrome compartimental. son el polo proximal del escafoides carpiano, el cuerpo del astrágalo
Se define como el cuadro clínico que se establece cuando la presión (MIR 99-00F, 102), la cabeza femoral en las fracturas del cuello y la
tisular en el interior de un compartimento osteofascial aumenta has- cabeza humeral en las fracturas del cuello anatómico o conminutas.
ta ocluir la circulación capilar. El aumento de presión puede deberse Clínicamente suele cursar con dolor, si bien en ocasiones la reper-
a circunstancias que aumenten el contenido del compartimento cusión no es demasiado marcada. Radiológicamente se aprecia au-
(edema resultante de un traumatismo, quemadura o reperfusión mento de densidad y posteriormente fragmentación. El tratamiento
postisquemia; hematoma procedente de un foco de fractura; infu- varía en función de la localización, extensión y sintomatología. En
sión intracompartimental accidental de líquido, etc.) y/o reduzcan el escafoides suele requerir extirpación del fragmento o aporte de
la distensibilidad del mismo (yeso o vendaje muy apretado, sutura injerto; en el fémur y húmero proximales, la colocación de una
de fascias a tensión, etc.). Las fracturas más frecuentemente asocia- prótesis, y en el astrágalo, el empleo de una ortesis de descarga o
das a síndrome compartimental son las de tibia, antebrazo y codo, la artrodesis del tobillo.
especialmente las fracturas supracondíleas infantiles. El hecho de
que una fractura sea abierta no impide que pueda establecerse un 1.3.4. Síndrome de dolor regional complejo (distrofia
síndrome compartimental. También puede aparecer en fracturas simpático-refleja).
tratadas quirúrgicamente (MIR 02-03, 224). Este término se aplica a una variedad de entidades aparentemente
La isquemia consecutiva al aumento de presión desencadena no relacionadas (dolor mediado por el simpático, atrofia ósea de
fenómenos de necrosis muscular y nerviosa. Inicialmente el pa- Sudeck, causalgia, síndrome mano-hombro, etc.) que se caracteri-
ciente refiere un dolor desproporcionado para la lesión que pre- zan fisiopatológicamente por hiperactividad del sistema nervioso
senta; el dolor aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos simpático en respuesta a una lesión tisular, y clínicamente, por
contenidos en dicho compartimento (MIR 98-99, 96; MIR 97-98F, dolor, alteraciones sensitivas, disregulación autonómica, cambios
212). Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas. El pulso tróficos e importante repercusión psíquica. Debido a la confusión
distal puede y suele estar conservado. La medición de la presión terminológica que existe en relación con esta entidad, la Asociación
intracompartimental revela valores por encima de 30-40 mmHg y Internacional para el Estudio del Dolor ha decidido denominar al
la diferencia entre la presión compartimental y la diastólica suele cuadro Síndrome de Dolor Regional Complejo (CRPS) y dividirlo en
ser menor de 30 mmHg. dos tipos: en el CRPS tipo I no hay una lesión de nervio periférico
A pesar de que el aumento de la presión en un compartimento identificable, mientras que en el CRPS tipo II existe una lesión de
es el único dato definitorio de síndrome compartimental, la sim- nervio periférico definida.
ple sospecha clínica requiere la retirada de vendajes o yesos (MIR La distrofia simpático refleja puede ser el resultado de lesio-
99-00, 126; MIR 96-97, 104), manteniendo la extremidad afecta nes traumáticas (accidentales o yatrogénicas) o de enfermedades
elevada para evitar el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es diversas, entre las que se incluyen infarto de miocardio, lesiones
necesaria la apertura quirúrgica urgente del compartimento o com- neurológicas (ACVs, neoplasias, mielopatías, radiculitis, etc.),
partimentos afectos mediante fasciotomía (MIR 98-99F, 195). En infecciones, vasculopatías (vasculitis, TVP, etc.), tratamiento con
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Traumatología
ciertos fármacos (tuberculostáticos, barbitúricos y ciclosporina A) fermedades (hemoglobinopatías, colagenopatías, diabetes mellitus,
y trastornos musculoesqueléticos (defectos posturales o síndromes quemaduras, etc.). La fractura más frecuentemente asociada a sín-
miofasciales). Cuando el origen es traumático, suele tratarse de le- drome de embolia grasa es la fractura de la diáfisis femoral. El riesgo
siones aparentemente banales en regiones ricas en terminaciones de síndrome de embolia grasa es mayor en pacientes con múltiples
nerviosas (como la piel de dedos y mano y estructuras periarticulares fracturas diafisarias, especialmente de extremidades inferiores.
de interfalángicas, muñeca y tobillo) o de inyecciones en nervios
periféricos. A veces, la única causa identificable es una inmoviliza-
ción prolongada en descarga.
FISIOPATOLOGÍA.
La fisiopatología del CRPS no se conoce por completo; existen varias
teorías. Clásicamente el CRPS se ha atribuido a un estado patológico
del sistema nervioso simpático, pero otros autores lo atribuyen a
hipersensibilidad local a catecolaminas, factores inflamatorios
locales, una respuesta exagerada del sistema nervioso central
(médula espinal o vías espinotalámicas) a una lesión nerviosa, o la
creación de conexiones aberrantes entre fibras nerviosas sensitivas
y simpáticas, como resultado de una lesión nerviosa.
CLÍNICA.
El diagnóstico de CRPS se basa en la exploración física, porque no
existe ninguna prueba de laboratorio o técnica de imagen que pueda
confirmar o excluir el diagnóstico de forma definitiva. Tradicional-
mente, el curso clínico del CRPS se divide en tres fases (tabla 3). El
dolor suele ser quemante y no corresponde al territorio de ningún
dermatoma o nervio periférico, y tiende a progresar proximalmente.
Se acompaña de hiperestesia (el paciente habitualmente protege el
miembro afecto de cualquier contacto). Cuando se afecta la mano, las
fases clínicas tienen relevancia terapéutica, porque cuanto antes se
inicie el tratamiento más probable es tener una buena respuesta. Esta
relación entre tratamiento precoz y respuesta al mismo está más dis-
cutida en los casos que afectan a la extremidad inferior (ver tabla 3).
TRATAMIENTO.
El tratamiento debe comenzar lo antes posible, especialmente
cuando se afecta la mano, y requiere un abordaje multidisciplinar,
combinando un programa de rehabilitación con tratamientos
farmacológicos y psicoterapia. El programa de rehabilitación tie-
ne como objetivos recuperar o mantener la movilidad, reducir el
edema y desensibilizar la piel; deben evitarse las movilizaciones
forzadas de las articulaciones. Existen varias alternativas de tra-
tamiento farmacológico: bloqueo regional simpático intravenoso
(con guanetidina, reserpina o bretilium), bloqueos con anestésico
local de ganglios simpáticos paravertebrales, infusión epidural de
anestésicos, α-bloqueantes (fenoxibenzamina, prazosín, clonidina),
β-bloqueantes (propanolol), bloqueantes de los canales de calcio, Figura 3. Fisiopatología del síndrome de embolia grasa.
bloqueantes de serotonina (ketanserina), bisfosfonatos (pamidrona-
to), gabapentina y antiarrítmicos. Además pueden emplearse AINEs CLÍNICA.
o corticoides administrados de forma oral, parenteral o regional. Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un “in-
No existen estudios que demuestren claramente la superioridad de tervalo lúcido” de horas o días, de forma brusca de 1) insuficiencia
una de estas diferentes alternativas, y con frecuencia es necesario respiratoria expresión de un SDRA, 2) sintomatología neurológica
combinar varias de ellas. En ocasiones se recurre a la realización cambiante (con predominio de afectación del nivel de conciencia) y
de simpatectomías quirúrgicas. A pesar del tratamiento, algunos 3) petequias en tórax, axila, raíz del cuello y conjuntiva. El parámetro
pacientes continúan con molestias residuales. analítico de mayor valor es la presencia de hipoxemia (generalmente
PO2 <60 mmHg), habitualmente acompañada de anemia y trombo-
1.3.5. Síndrome de embolia grasa. citopenia. La radiografía de tórax presenta característicamente una
Habitualmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de “imagen en tormenta de nieve” progresiva (figura 3). Es usual que el
miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes cuadro clínico se instaure tras el traslado por carretera del paciente
jóvenes, aunque se ha descrito asociado a situaciones tan diversas con sus fracturas sin estabilizar quirúrgicamente (MIR 98-99F, 110;
como enclavado intramedular, artroplastia y una gran variedad de en- MIR 97-98, 111; MIR 94-95, 19).
Duración
Fase Características clínicas Técnicas de imagen
habitual (meses)
Extremidad caliente, roja, edematosa; dolor quemante;
Radiografías practicamente normales; generalmente
Aguda 0-3 hiperestesia; alteraciones del sudor; intolerancia al frío;
aumento de captación en la gammagrafía
rigidez articular sin contracturas fijas
Extremidad fría, cianótica, edematosa; hiperestesia cutánea; Osteoporosis moteada o parcheada, osteoporosis
Distrófica 3- 6
contracturas fijas subcondral; hallazgos gammagráficos variables
Pérdida de vello, las uñas y los pliegues cutáneos;
Atrófica 6-12 Osteoporosis difusa
contracturas fijas; atrofia muscular
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Tratamiento
Artrodesis o injerto
Tratamiento
Prótesis
2. Cuerpo del astrágalo 4. Cabeza del húmero
Tratamiento
Ortesis de descarga
o artrodesis
Retracciones importantes
• T ratamiento: por fibrosis y
- Oxigenoterapia malposiciones articulares
- Glucocorticoides a dosis Contractura isquémica
- Estabilización precoz de la fractura de Volkmann
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Traumatología
ocasiona una molesta sensación de hormigueo que disminuye de Hennequin) y ante el cual no es necesaria ninguna medida es-
cuando el paciente eleva los brazos. Este gesto no es deletéreo para pecífica (MIR 95-96, 62).
la fractura, sino que además se debe recomendar a todo paciente La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean
inmovilizado con vendajes de este tipo. irreconstruibles o presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica.
El tratamiento quirúrgico está indicado en fractura abierta, Son indicaciones de artroplastia las fracturas con impactación o
lesión vascular asociada, gran desplazamiento que amenace la división de la cabeza, las fracturas en cuatro partes o conminutas y
integridad de la piel, fractura de tercio distal desplazada, fractura las fracturas en tres partes o del cuello anatómico, si existe luxación
asociada del cuello de la escápula y retraso o ausencia de conso- asociada. La osteosíntesis (figura 7) está indicada en las fracturas
lidación; también puede estar indicado en fracturas bilaterales y en dos partes y tres partes, aunque en pacientes de edad avanzada
pacientes politraumatizados. Aunque algunos autores defienden algunos autores recomiendan tratar las fracturas en tres partes
la fijación intramedular de las fracturas de clavícula quirúrgicas, la y las del cuello anatómico con artroplastia en pacientes de edad
técnica de elección es la osteosíntesis con placa y tornillos. avanzada. La osteosíntesis puede realizarse con agujas de Kirschner
percutáneas asociadas a vendaje de Velpeau, clavos intramedulares
ESCÁPULA. flexibles, clavos intramedulares rígidos bloqueados o placas. El
Son fracturas poco frecuentes. Las del cuerpo suelen deberse a trau- resultado funcional, tanto de la osteosíntesis como de la artroplas-
matismos de alta energía. Se asocian a fracturas costales y lesiones tia, depende en gran medida de que las tuberosidades (troquíter y
pulmonares traumáticas y suelen tratarse de forma conservadora. troquín) consoliden y lo hagan en buena posición.
De hecho, cuando se diagnostica una fractura del cuerpo de la La principal complicación de las fracturas de húmero proximal
escápula, lo más importante es descartar la presencia de lesiones es la limitación de la movilidad del hombro. Por esta razón cobra
torácicas y pulmonares asociadas. Las fracturas de acromion tanto interés en su tratamiento la rehabilitación intensa. De hecho,
se tratan de forma quirúrgica cuando están desplazadas; las de en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y escasa
coracoides, cuando condicionan inestabilidad acromioclavicular demanda funcional, existen partidarios de ignorar conscientemente
(ver lesiones de la articulación acromioclavicular); las del cuello, la fractura (skillful neglect), administrar analgésicos y recuperar la
cuando están muy anguladas; y las de glenoides, cuando condicio- movilidad del hombro sin recurrir a osteosíntesis o prótesis que
nan inestabilidad de la articulación glenohumeral (generalmente conceptualmente pueden ser el tratamiento de elección, pero que
fracturas del margen anteroinferior de la glenoides equivalentes a funcionalmente pueden proporcionar resultados inferiores (MIR
lesiones de Bankart óseas) o incongruencia articular. Las fracturas 94-95, 192).
de escápula pueden asociarse a lesiones del plexo braquial o del
nervio supraescapular. Tabla 4. Tratamiento de las fracturas del
1/3 proximal del húmero.
EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HÚMERO.
Son frecuentes y afectan generalmente a pacientes de edad avan-
FRACTURA FRAGMENTOS TTO
zada, por lo que presentan a menudo conminución. Para su cla-
sificación se reconocen en el húmero proximal cuatro segmentos NO desplazadas CONSEVADOR
principales: la diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín (figura 4). Desplazadas 2 y 3 fragmentos OSTEOSÍNTESIS
La clasificación de Neer distingue entre fracturas no desplazadas
(espacio interfragmentario menor de 1 cm y angulación menor de jóvenes - OSTEOSÍNTESIS
4 fragmentos
45 grados), fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos ancianos -PRÓTESIS
fracturas con impactación de la cabeza, fracturas con división de la 2 fragmentos en
cabeza (“head-splitting”) y fracturas-luxaciones. Cuando el trazo de fractura-luxación por PRÓTESIS
fractura aísla la cabeza humeral del resto de segmentos (como en cuello anatómico
las fracturas en cuatro partes o las fracturas del cuello anatómico),
2 fragmentos en
existe un cierto riesgo de ausencia de consolidación o necrosis
fractura por cuello PRÓTESIS (indicación
cefálica, especialmente si hay luxación asociada. anatómico en más relativa)
paciente anciano
3 fragmentos en
fractura-luxación en PRÓTESIS
paciente anciano
3 fragmentos en PRÓTESIS (indicación
paciente anciano más relativa)
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abordaje quirúrgico si empeora al intentar la inmovilización con distal y la membrana interósea; supone la pérdida de la estabilidad
tratamiento conservador o en las fracturas abiertas. longitudinal del antebrazo (figura 6).
Las fracturas tipo I se tratan de forma conservadora mediante
EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO. inmovilización con férula de yeso durante una o dos semanas,
Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos: fracturas su- seguida de rehabilitación intensa. Las tipo II se tratan de forma
pracondíleas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas conservadora (como las tipo I) únicamente si se mantiene un buen
de paleta humeral), fracturas del cóndilo humeral y fracturas de rango de movilidad pasiva (tanto flexoextensión como pronosupi-
epicóndilo o epitróclea. nación) tras la infiltración intraarticular con anestesia local; en los
demás casos se tratan mediante reducción abierta y osteosíntesis.
• Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, En las tipo III aisladas (sin luxación de codo o lesión de Essex-
prácticamente siempre están desplazadas y presentan elevada Lopresti asociada) puede intentarse la osteosíntesis si el grado de
conminución, bien por ser consecuencia de traumatismos de conminución lo permite o de lo contrario resecar la cabeza del radio.
alta energía en pacientes jóvenes o bien por ocurrir en pa- Por el contrario, en los casos asociados a inestabilidad (luxación
cientes de edad avanzada con osteopenia. El tratamiento de de codo [tipo IV] o lesión de Essex-Lopresti), la participación de la
elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis cabeza del radio en el mantenimiento de la estabilidad es crítica,
con dos placas (medial y lateral) lo suficientemente estable por lo que se debe intentar la realización de una osteosíntesis o –si
como para permitir iniciar la rehabilitación de la movilidad del la complejidad de la fractura no lo permite- sustituir la cabeza del
codo de forma inmediata. En pacientes de edad avanzada con radio por un implante metálico. Las prótesis de cabeza de radio de
conminución y osteopenia en los que la solidez de la osteosín- silicona (silastic) ocasionan sinovitis y destrucción articular y no
tesis obtenida no suele ser buena, la artroplastia de codo está deben utilizarse.
surgiendo como una opción de tratamiento con muy buenos
resultados. No obstante, en este tipo de fracturas en algunos
centros se opta por olvidar conscientemente la fractura (skillful
neglect) y tratar de conseguir una cierta movilidad del codo. En
los niños, estas fracturas se tratan mediante reducción cerrada,
osteosíntesis con agujas de Kirschner percutáneas y férula
o yeso durante tres semanas (ver fracturas supracondíleas
infantiles). Las principales complicaciones de las fracturas de
paleta humeral del adulto son rigidez (con o sin osificación
heterotópica subyacente), ausencia de consolidación, artrosis
postraumática y neuropatía cubital.
• El cóndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (frac-
tura de Kocher-Lörenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura de
Hanh-Steinthal). Debe intentarse la reducción abierta y osteo-
síntesis de la fractura, pero a veces, sobre todo en las primeras,
no es técnicamente posible y debe optarse por la extirpación
del fragmento y movilización precoz (figura 5).
• Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son extremadamente
raras en el adulto y más frecuentes en el niño. Las de epitróclea
se asocian a veces a luxación de codo. Estas fracturas pueden
tratarse de forma conservadora, excepto cuando la epitróclea se
interpone en una luxación de codo, impidiendo su reducción.
OLÉCRANON.
Estas fracturas generalmente interrumpen la continuidad del apara-
Figura 6. Fracturas del cóndilo humeral. to extensor del codo, por lo que son subsidiarias de tratamiento qui-
rúrgico. La técnica de elección es la reducción abierta y osteosíntesis
CABEZA DEL RADIO. con dos agujas y un cerclaje de alambre (figura 7). En las fracturas
Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la palma de la conminutas puede estar indicado el empleo de osteosíntesis con
mano. El paciente refiere dolor y limitación de la movilidad en el placa y tornillos en pacientes jóvenes y la resección del fragmento
codo. La clasificación de Mason distingue los tipos I (no desplazada), fracturado con avance de la inserción tricipital en pacientes de
II (desplazada en dos fragmentos, reconstruíble) y III (conminuta). edad avanzada. La principal complicación de estas fracturas es la
Cuando se asocian a una luxación de codo (con o sin fractura asocia- pérdida de movilidad, por lo que es fundamental que la síntesis
da de coronoides), se clasifican como tipo IV. El término lesión de obtenida sea lo suficientemente estable como para comenzar la
Essex-Lopresti consiste en la asociación de una fractura de la cabeza rehabilitación cuanto antes.
del radio con lesión concomitante de la articulación radiocubital
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Traumatología
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debe inmovilizarse la muñeca y repetir la radiografía a las dos sema- espina ilíaca anterosuperior, recto femoral en espina ilíaca
nas para confirmar o descartar la fractura. En determinadas fractu- anteroinferior, isquiotibiales en la tuberosidad isquiática, etc.);
ras inestables (con un riesgo elevado de ausencia de consolidación su tratamiento es conservador.
o consolidación en mala posición) se recomienda el tratamiento • Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana)
mediante reducción y osteosíntesis, utilizando preferentemente que sufren los pacientes de edad avanzada en caídas al suelo,
tornillos que apliquen compresión y queden enterrados en posición son también subsidiarias de tratamiento conservador, que
subcondral (como los tornillos de Herbert-Whipple). suele consistir en la administración de analgésicos, el reposo en
Las principales complicaciones de esta fractura son la ausencia cama durante unos días y el reinicio de la marcha con andador
de consolidación y la necrosis isquémica del polo proximal. La o bastones hasta que desaparecen los síntomas (generalmente
ausencia de consolidación suele manifestarse como episodios de uno o dos meses).
dolor en la muñeca con traumatismos relativamente banales; con el
paso del tiempo se establece un patrón de artrosis secundaria de la Aunque menos frecuentes, en los pacientes ancianos con osteo-
muñeca característico que se denomina SNAC (scaphoid non-union porosis y en pacientes con osteólisis asociada a artroplastia de ca-
advanced collapse). El tratamiento de la ausencia de consolidación dera pueden producirse fracturas por insuficiencia (patológicas) del
es quirúrgico y consiste en cruentar el foco de pseudoartrosis, anillo pélvico que pueden ser muy difíciles de diagnosticar mediante
insertar un injerto y estabilizar el foco con agujas o tornillo, inmo- radiología simple. Estas fracturas pueden diagnosticarse mediante
vilizando posteriormente la muñeca con yeso. Tradicionalmente se gammagrafía o TAC y suelen mejorar con tratamiento conservador,
emplea autoinjerto procedente de cresta iliaca (MIR 96-97, 115). El aunque en ocasiones requieren tratamiento quirúrgico.
tratamiento de la necrosis del polo proximal generalmente consiste Las fracturas de alta energía que se producen en accidentes de
en resecar el polo necrosado, aunque en ocasiones puede intentarse tráfico de pacientes jóvenes suelen ser, por el contrario, inestables
su revascularización con injerto. Como en el caso de la cabeza del en el plano mediolateral (por lesión de la pelvis anterior y ligamentos
radio, las prótesis de silicona han proporcionado malos resultados sacroilíacos anteriores) y además pueden serlo en el plano vertical (si
a largo plazo. Cuando existen cambios degenerativos pueden reali- se lesionan los ligamentos sacroilíacos posteriores). Lo importante
zarse artrodesis parciales o totales de muñeca, pudiendo asociarse ante estas fracturas es, no tanto la lesión ósea, sino la posibilidad de
resección de la apófisis estiloides del radio (estilodectomía) para que existan lesiones asociadas de estructuras intrapélvicas: vasos
descomprimir la articulación. ilíacos, plexo lumbosacro, recto, vagina o vía urinaria. La mortalidad
oscila entre el 10%-20%.
METACARPIANOS Y FALANGES. Suele tratarse de pacientes politraumatizados. La presencia de
La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con hipotensión en ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen
nombre propio. o extremidades debe sugerir la presencia de un sangrado retroperi-
• La fractura de Bennett es una fractura oblicua intraarticular toneal asociado a una fractura de pelvis; en esta circunstancia, si la
inestable, en la que hay desplazamiento proximal de la diáfisis pelvis está abierta, se debe cerrar con un fijador externo (MIR 04-05,
por la acción fundamentalmente del separador largo del pulgar. 90). Estos pacientes no deben sondarse antes de comprobar que la
Suele ser subsidiaria de reducción y osteosíntesis. orina no es hemática y que no existe sangre en el meato urinario,
• La fractura de Rolando es intraarticular y conminuta, con lo debido a la elevada frecuencia de lesiones uretrales asociadas. El
cual es difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse por tratamiento definitivo de estas fracturas de pelvis requiere la estabi-
el tratamiento ortopédico y movilización precoz. lización con fijador externo u osteosíntesis anterior en las fracturas
inestables en el plano mediolateral; la presencia de inestabilidad
El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al dar un pu- vertical suele requerir además osteosíntesis de la parte posterior de
ñetazo (fractura del boxeador); una cierta angulación de esta fractura la pélvis (generalmente con tornillos sacroilíacos introducidos de
solo ocasiona alteraciones estéticas, pero habitualmente la fractura forma percutánea bajo control radioscópico).
suele tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso.
Las fracturas diafisarias de los metacarpianos suelen ser quirúrgicas ACETÁBULO.
cuando son inestables y están excesivamente anguladas o rotadas, En el esqueleto óseo del acetábulo o cotilo se distinguen una colum-
cuando se trata de fracturas de múltiples metacarpianos y en manos na anterior (pubis y parte anterior del ilion) y una columna posterior
catastróficas en las que es necesario un soporte óseo estable para (isquion y parte posterior del ilion) que se disponen en forma de Y
reconstruir las lesiones restantes de los tendones, nervios y vasos. invertida convergiendo en la zona superior o techo. La cavidad coti-
Las fracturas de las falanges habitualmente se tratan de forma loidea en sí tiene una pared anterior (parte de la columna anterior)
conservadora. Es importante comprobar que existe un buen ali- y una pared posterior (parte de la columna posterior).
neamiento en todos los planos; para detectar el malalineamiento Las fracturas de cotilo suelen producirse en traumatismos de alta
rotacional, que puede ser difícil de valorar, debe comprobarse energía y se asocian con cierta frecuencia a luxaciones de la cabeza
si en flexión la punta de todos los dedos apunta al tubérculo del femoral. Su correcta valoración requiere proyecciones radiológicas
escafoides. La principal complicación de las fracturas de los dedos anteroposterior de pélvis, oblícua alar y oblícua obturatriz (las dos
es la rigidez; por ello, resulta imperativo iniciar la movilidad de los proyecciones oblícuas de Judet). La clasificación de Judet distingue
dedos precozmente, a las dos o tres semanas, sin esperar a que entre fracturas simples (de pared anterior, columna anterior, pared
radiológicamente se aprecie una consolidación completa de la posterior, columna posterior y transversa) y complejas (combina-
fractura. Únicamente requieren tratamiento quirúrgico (general- ciones variadas de los tipos simples). Con frecuencia, es necesario
mente reducción cerrada y osteosíntesis percutánea con agujas de realizar una TAC para entender por completo la morfología de la
Kirschner) las fracturas excesivamente desplazadas e inestables. En fractura; la TAC es imprescindible si se opta por tratar la fractura
las fracturas de la falange distal es más importante el estado de las de forma quirúrgica.
partes blandas que la fractura en sí. Las fracturas de cotilo son fracturas intraarticulares de un seg-
mento del esqueleto que soporta la carga del organismo. Por lo tanto,
1.5. Fracturas de pelvis y miembro inferior. sólo se tratan de forma conservadora (tracción esquelética femoral)
las fracturas no desplazadas (siempre que la distancia interfragmen-
PELVIS. taria sea menor de 2 mm). Las indicaciones de cirugía incluyen: (1)
La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro, que se fracturas desplazadas, (2) fracturas en las que la articulación de la
encuentran estabilizados por la sínfisis del pubis, el complejo de los cadera permanezca subluxada [fracturas inestables], (3) luxación
ligamentos sacroilíacos y el suelo pélvico. Las fracturas de pelvis son de cadera asociada que no pueda reducirse de forma cerrada, y (4)
o no estables, dependiendo de que interrumpan el anillo pélvico en incarceración intraarticular de fragmentos óseos (MIR 95-96, 56).
uno o más puntos, como ocurre con las fracturas de antebrazo. Los La osteosíntesis de las fracturas de cotilo es técnicamente muy
ligamentos sacroilíacos posteriores son el elemento más importante compleja; lo ideal es que la realicen cirujanos con especial dedica-
de estabilidad del anillo pélvico. Existen dos tipos frecuentes de ción a esta patología. Requiere abordajes extensos, y en ocasiones,
fracturas estables. la combinación de dos abordajes. Los resultados finales están di-
• En adolescentes pueden producirse avulsiones de las apófisis rectamente relacionados con la calidad de la reducción obtenida en
en las que se insertan los diferentes músculos (sartorio en la cirugía. Las principales complicaciones que pueden presentarse
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Traumatología
son osificación heterotópica (que puede tratar de prevenirse con externo del pie con la cama. En ocasiones se aprecia una equimosis
indometacina o radioterapia local después de la cirugía) y artrosis sobre la cara lateral de la región de la cadera sobre el trocánter mayor,
postraumática. En algunos centros se opta por tratar ciertas fractu- indicativo de la zona de impacto ( MIR 00-01, 256; MIR 96-97F, 102).
ras de cotilo con una prótesis de cadera de forma primaria. Los intentos de movilización de la cadera resultan dolorosos.
Intracapsulares
Extracapsulares
Fractura
basicervical
Cápsula Fracturas de la
articular cabeza femoral
Fractura
pertrocantérea A. circunfleja femoral medial
A. femoral profunda
A. circunfleja femoral medial
Fractura
subtrocantérea
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1) El grado de desplazamiento. Cuanto más desplazada esté la se introducen en sentido anterógrado (desde la cadera) y para cuya
fractura, más probabilidades existen de necrosis o alteraciones introducción es necesario fresar el interior del hueso (aumentar su
del proceso de consolidación. El desplazamiento se evalúa con diámetro interno). En la actualidad se dispone de clavos no fresados,
la clasificación de Garden (figura 10), que reconoce cuatro tipos: que se recomiendan especialmente en pacientes politraumatizados
tipo I (incompleta, no desplazada, impactada en valgo), tipo II con patología torácica asociada (cuando se fresa la cavidad medular,
(completa, no desplazada ni impactada), tipo III (completa, des- aumenta la embolización de material graso, lo que puede ser especial-
plazada parcialmente en varo) y tipo IV (completa, totalmente mente peligroso en pacientes con función pulmonar comprometida
desplazada). por otros motivos). También se dispone de clavos retrógrados, muy
2) La edad del paciente. Las complicaciones propias de la artro- útiles si es necesario abordar quirúrgicamente la rodilla por otros
plastia de sustitución aparecen con más facilidad en pacientes motivos (fracturas asociadas en la rodilla o rodilla flotante que precise
jóvenes que van a usar su prótesis muchos más años y además el enclavado simultáneo de tibia y fémur), pudiendo ser de especial
desempeñando mayor actividad, lo cual condiciona mayor utilidad también en las fracturas del tercio distal del fémur.
desgaste del implante. Por lo tanto, en los pacientes jóvenes
hay que intentar conservar su propia cabeza femoral y evitar la
artroplastia.
Tracción cutánea al
< 2 años
cénit + espica de yeso
Tracción esquelética
Inestable 2 - 10 años +
espica de yeso
Enclavado
> 12 años
intramedular
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Traumatología
Las fracturas de la meseta tibial lateral suelen producirse por Las principales complicaciones de las fracturas de tibia son
valgo forzado (típicamente, un traumatismo sobre la cara lateral de ausencia de consolidación, consolidación en mala posición (que
la rodilla por el parachoques de un vehículo en un atropello). Las de puede ocasionar cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y
la meseta tibial medial se producen por varo forzado, suelen ser de tobillo) y síndrome compartimental (actualmente, las fracturas de
mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio peroneo por tibia son probablemente la causa más frecuente de síndrome com-
elongación en el momento del traumatismo. Cuando la superficie partimental). Las fracturas tratadas mediante cirugía y las fracturas
articular se encuentra desplazada, estas fracturas se tratan mediante abiertas tienen un cierto riesgo de infección.
reducción abierta y osteosíntesis con tornillos y/o placa (figura 13).
Con frecuencia presentan zonas de defecto trabecular que deben TOBILLO.
ser rellenadas con injerto o algún sustitutivo óseo que proporcione La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos com-
soporte estructural. En fracturas muy complejas se opta por com- plejos osteoligamentosos distales, unidos entre sí por la sindesmosis
binar osteosíntesis con tornillos de los fragmentos articulares y tibioperonea. El complejo medial lo forman el maléolo medial y el
neutralización con un fijador externo semicircular asociado. ligamento deltoideo, mientras que el lateral lo forman el ligamento
colateral lateral y el peroné en toda su extensión. La superficie distal
RÓTULA. de carga de la tibia se denomina “pilón” tibial y el tercio posterior de
La mayor parte son transversas e interrumpen totalmente el apa- dicha superficie se denomina “canto posterior” o “tercer maléolo”.
rato extensor; en esta circunstancia, el cuádriceps mantiene los
fragmentos permanentemente desplazados y ello condiciona la
necesidad de osteosíntesis, generalmente con dos agujas y un cer-
claje (figura 13). Las fracturas no desplazadas y aquellas en las que
se mantenga la integridad del aparato extensor pueden tratarse de
forma conservadora. Las fracturas conminutas se pueden tratar de
forma conservadora o con extirpación de fragmentos (patelectomía
parcial).
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desplazada en un paciente de edad avanzada, mediante reducción pueden plantear problemas de diagnóstico al ser radiotransparen-
cerrada e inmovilización con yeso. La existencia de un fragmento tes y poder confundirse con trazos de fractura. En tercer lugar, la
grande de maléolo posterior empeora el pronóstico. elevada capacidad de remodelación de los niños permite aceptar
deformidades postraumáticas que en el adulto serían intolerables;
ASTRÁGALO. esta gran actividad ósea acorta el tiempo de consolidación de las
Las fracturas de astrágalo, también llamadas fracturas del aviador, fracturas con respecto al adulto y convierte en prácticamente inexis-
suelen producirse por hiperflexión dorsal. Este hueso comparte las tente la ausencia de consolidación. Finalmente, las articulaciones
características del escafoides y del cuello femoral: su vasculariza- de los niños toleran bien la inmovilización transitoria y casi nunca
ción es precaria. Sin embargo, se deben tratar urgentemente con desarrollan rigidez articular. Estos últimos dos hechos se traducen
reducción abierta y osteosíntesis, exceptuando las fracturas no en la posibilidad de tratar de forma ortopédica la mayor parte de
desplazadas, que se tratan de forma conservadora. Sus principales las fracturas infantiles.
complicaciones son la necrosis avascular del cuerpo y la ausencia
de consolidación, que pueden requerir artrodesis de tobillo (MIR 2.1.2. Fracturas asociadas con el parto.
99-00F, 102). El signo de Hawkins es la reabsorción subcondral Una de las complicaciones que pueden presentar los partos dis-
en el cuerpo del astrágalo, que ocurre en las fracturas en las que tócicos es la fractura de algún hueso en el momento del parto. El
se mantiene una buena vascularización; es por lo tanto un signo más frecuente es la clavícula, cuya fractura se trata simplemente
radiológico de buen pronóstico. mediante inmovilización transitoria con la propia camiseta del niño.
La segunda en frecuencia es la fractura de húmero, que se inmoviliza
CALCÁNEO. con vendaje tipo Velpeau. Ambas plantean diagnóstico diferencial
Sus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuen- con las lesiones obstétricas del plexo braquial.
temente asociadas a caídas desde altura, por lo que se asocian a
fracturas de hueso esponjoso a otro nivel, meseta tibial y columna 2.1.3. Lesiones del cartílago de crecimiento, epifisiólisis o
vertebral fundamentalmente (MIR 95-96F, 141). Las fracturas por desprendimientos epifisarios.
avulsión de la inserción del tendón de Aquiles requieren reducción Son fracturas cuyo trazo cursa, al menos en parte, a través de la fisis
y osteosíntesis, por ser fracturas permanentemente sometidas a dis- o cartílago de crecimiento, pudiendo o no desplazarse la epífisis
tracción. Las fracturas talámicas intraarticulares pueden ocasionar, con respecto a la metáfisis (MIR 03-04, 20). Además de ocasionar
una vez consolidadas, dolor crónico en el retropié debido a artrosis sintomatología en el momento de la lesión, su principal importancia
postraumática, lesiones asociadas de la almohadilla grasa plantar, reside en la potencial aparición de epifisiodesis (lesiones defini-
tenosinovitis de los tendones peroneos, compresión de ramas ner- tivas de todo o parte del cartílago de crecimiento, generalmente
viosas sensitivas y otras causas. Cuando la artrosis postraumática es por formación de un puente óseo), con detención del crecimiento
invalidante, puede beneficiare de la realización de una artrodesis longitudinal del hueso o desviación angular del mismo. Siguiendo
subastragalina. Actualmente parece demostrado que es mejor el la clasificación de Salter y Harris, podemos distinguir cinco tipos
tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares. Si se opta
por reducción abierta y osteosíntesis, ésta es otra de las fracturas
que se acompañan de importantes defectos trabeculares y pueden
requerir la utilización de injerto o sustitutivos óseos. Una de las
posibles complicaciones de la fractura de calcáneo es el desarrollo
de un síndrome compartimental.
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Traumatología
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FRACTURAS DE PELVIS
Estables Inestables FRACTURAS DE ACETÁBULO
(tto. conservador) (TTO. URGENCIA: fijador ext. Osteosíntesis si >2 mm o fragmento intraarticular
(si hay instabilidad hemodinámica)
TTO. DEFINITIVO: osteosíntesis)
LUXACIONES DE CADERA
Anterior Posterior
Lesión del
n. ciático
Avulsiones Fx. de ramas - Pérdida del anillo pélvico
(ancianos) en más de un punto.
(jóvenes)
- En traumatismos de ↑ energía.
- Más frecuente complicaciones.
Complicaciones
- ↑ Longitud MMII - ↓ Longitud MMII
- Hemorragias. - Rotura de uretra. - Rot. EXTERNA - Rot. INTERNA
- Roturas vesicales. - Lesión de nervio ciático - ABDucción - ADDucción
("bañista sorprendido")
Dolor inguinal + Rot. EXT + acortamiento + impotencia funcional + - Necrosis avascular de cadera
adducción - Lesión del nervio ciático
Cefálica
Joven: osteosíntesis
FRACTURAS 1/3 MEDIO
Subcapital
Intracapsulares
DIÁFISIS FEMORAL
I-II: osteosíntesis
Transcervical Anciano
Complicaciones:
Basicervical III-IV: prótesis
- Importante sangrado
Pertrocantérea
(500-800 ml.)
Extracapsulares
- Embolia grasa, pseudoartrosis
Osteosíntesis
Subtrocantérea - TTO: enclavado endomedular
- En niños se puede admitir tto ortopédico
A. Poplítea
mediante tracciones blandas
FRACTURAS 1/3 DISTAL
DE FÉMUR
TRAUMATISMOS DE RÓTULA
- Supracondíleas
- Posible afectación A. Poplítea Fracturas de rótula:
- TTO: Osteosíntesis - Transversales (+ frec.)
- TTO: osteosíntesis
Cerclaje en "obenque"
FRACTURAS 1/3 Luxaciones de rótula:
PROXIMAL DE TIBIA - Desviación a lateral (+ frec.)
Complicaciones
FRACTURAS DE TOBILLO
- Síndrome compartimental
- Riesgo de pseudoartrosis
Fx. MAISSONEUVE
1/3 proximal peroné Suprasindesmal Osteosíntesis
o cuello del peroné
Transindesmal
Tto. conservador
Infrasindesmal (salvo afectación del comp. FRACTURAS DEL PIE
+ LESION DEL osteoligamentoso medial)
LIG. DELTOIDEO Calcáneo: - En precipitados
Lesión del
- Complicaciones: síndrome compartimental
1/3 distal peroné lig. deltoideo Se asocia a Fx. vertebral y calcáneo contralateral
Fx. DUPUYTREN Astrágalo: Tto:
- Osteosíntesis si desplazamiento
- Signo Hawkins: buen pronóstico
- Necrosis avascular
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Traumatología
lescencia. El tipo más frecuente es el II, localizado muchas veces se desplace hacia posterior (fractura en extensión) en un grado
en el radio distal. En determinadas localizaciones (tibia distal, hú- variable.
mero distal, radio distal) se producen ocasionalmente epifisiólisis Las fracturas desplazadas comprimen las estructuras vasculone-
tipo III en un plano y IV en otro plano, recibiendo el calificativo de rviosas del codo, pudiendo lesionarlas. La lesión nerviosa aguda más
fracturas triplanares. Determinadas epifisiólisis como la femoral frecuentemente asociada a estas fracturas es la del nervio radial; su
distal requieren mucha energía, son inestables y pueden asociarse función se explora pidiendo al paciente que junte fuertemente los
a lesiones importantes, por ejemplo, de la arteria poplítea. pulpejos de los dedos primero y segundo, mientras el explorador
Los tipos I y II se pueden tratar de forma conservadora mediante trata de separarlos. Además, la compresión de la vena braquial por
reducción y escayola. Los tipos III y IV (y por extensión las fracturas el fragmento desplazado dificulta el retorno venoso del antebrazo,
triplanares desplazadas) son subsidiarios de tratamiento quirúrgico. El a cuya distensión contribuye además el hematoma procedente
riesgo de epifisiodesis es mayor cuanto mayores sean el grado de des- del foco de fractura. Por todo ello, estas fracturas son las que con
plazamiento y el tipo de lesión. Las repercusiones de una epifisiodesis más frecuencia causan síndrome compartimental en el niño, y su
son mayores cuando afecta a una fisis muy activa (fémur distal, por incidencia es directamente proporcional al tiempo que la fractura
ejemplo) y cuando el niño es muy pequeño (queda mucho hueso por pase sin reducir.
formar). Si se establece una epifisiodesis puede intentarse la resección El tratamiento de las fracturas no desplazadas es la inmoviliza-
del puente óseo, la distracción de la hemifisis o fisis afecta o la epifisio- ción con yeso; las fracturas desplazadas requieren urgentemente
desis de la fisis sana o de la fisis de la articulación contralateral. reducción cerrada bajo anestesia y estabilización con agujas percu-
táneas y yeso. La principal complicación de la osteosíntesis de las
2.1.4. Fracturas en rodete y en tallo verde e incurvación fracturas supracondíleas es la lesión del nervio cubital por alguna
plástica. de las agujas. Es muy importante que la reducción sea rigurosa en
Las fracturas en rodete, torus o caña de bambú ocurren cuando todos los planos, incluyendo el rotacional. De lo contrario, con el
una compresión axial provoca la impactación del hueso cortical crecimiento, el codo puede angularse hacia una deformidad residual
yuxtametafisario en las trabéculas metafisarias, que se separan en varo o en valgo con compresión tardía del nervio cubital.
bruscamente “insufladas” por el hueso cortical. Son muy frecuen-
tes en metáfisis distal del radio y son estables; se tratan mediante 2.2. La cadera infantil y del adolescente.
inmovilización durante tres o cuatro semanas. Las fracturas en tallo
verde ocurren cuando una inflexión rompe la cortical en un lado, 2.2.1. Displasia de la cadera en desarrollo (enfermedad
pero la cortical contralateral se arruga y abomba sin romperse. luxante de cadera o luxación congénita de cadera).
Ocurren con mucha frecuencia en el antebrazo (diáfisis de cúbito y DEFINICIÓN Y FACTORES DE RIESGO.
radio), presentan una marcada angulación clínica y son inestables Espectro de patología que abarca desde la cadera luxada o luxable
(MIR 02-03, 221); requieren reducción y una vigilancia estrecha para congénitamente, a pequeñas alteraciones de la conformación arti-
detectar y tratar redesplazamientos. Las incurvaciones plásticas son cular de la cadera con escasa repercusión clínica. Afecta a entre 0,5 y
deformaciones sin fractura que pueden pasar desapercibidas en la 12 de cada mil recién nacidos vivos. Entre sus factores predisponen-
radiografía. Requieren reducción e inmovilización. tes se encuentran sexo femenino (influencia estrogénica), laxitud
familiar, primiparidad, oligohidramnios, gemelaridad, macrosomía,
2.1.5. Lesiones traumáticas del codo infantil. presentación de nalgas, Down y artrogriposis. Es más frecuente en
PRONACIÓN DOLOROSA (CODO DE NIÑERA, CODO DE TRAC- la cadera izquierda. Un 20% de los casos son bilaterales. Se asocia
CIÓN, “PULLED ELBOW”). a otras deformidades relacionadas con posiciones intraútero anor-
Subluxación de la cabeza del radio fuera del ligamento anular, que males, especialmente tortícolis congénita (8%); la asociación con
ocurre en niños de entre uno y tres años como resultado de una metatarso adducto está en entredicho. La incongruencia articular
tracción axial sobre el miembro superior (alzar al niño cogiéndole de resulta en cambios no sólo de los extremos óseos, sino también de
las manos, sujetar bruscamente de la mano al niño cuando intenta cápsula, ligamentos, grasa pulvinar y musculatura.
echar a correr, etc.). Cursa con dolor, codo en semiextensión, ante-
brazo en pronación y ausencia de movilidad activa de la extremidad
superior afecta. La radiografía simple es normal. Requiere diagnós-
tico diferencial con las fracturas de clavícula y las supracondíleas de
codo. El tratamiento consiste en supinar forzadamente el antebrazo
en extensión y a continuación flexionarlo. No se requiere inmovili-
zación posterior (MIR 00-01, 85; MIR 95-96 F, 143).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La exploración de la estabilidad de la cadera es parte de la explora-
ción neonatal rutinaria realizada en las primeras 72 horas de vida
a todo recién nacido. La cadera neonatal normal puede separarse
90 grados, hasta tocar con la cara lateral del muslo del niño en la
Figura 19. Mecanismo de producción de la pronación dolorosa. camilla de exploración. Cuando la cadera está luxada, no es posible
separarla por completo. En tal caso, se realiza la maniobra de Orto-
FRACTURA SUPRACONDÍLEA. lani: colocando el pulgar del explorador en la cara medial del muslo
Su trazo se sitúa en la metáfisis humeral distal. Es característica del recién nacido y los dedos índice y medio en su cara lateral, se
en niños de 6-7 años. Lo más frecuente es que el fragmento distal realiza una abducción progresiva, acompañada de presión anterior
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sobre la zona del trocánter mayor, con la cadera y rodilla a 90 grados los tres meses y de 18 a 21º a los dos años. Se consideran displásicas
de flexión. La introducción de la cabeza en el acetábulo se percibe las caderas con un índice mayor de 28º a los tres meses y mayor de
como un chasquido al saltar la cabeza sobre el reborde acetabular 24º a los dos años. Su reducción en más de 10º durante el primer
posterior y revela que la cadera estaba luxada y es reductible. En los año de tratamiento es un signo de buen pronóstico; por el contrario,
casos más graves o evolucionados, la maniobra de Ortolani no con- si continúa siendo superior a 25º a los dos años de seguimiento, es
sigue reducir la cadera. Si la cadera tiene una separación completa, factor de mal pronóstico.
se realiza la maniobra de Barlow. Consiste en colocar la cadera en
flexión y aproximación y la rodilla en flexión para presionar con TRATAMIENTO.
el dedo pulgar en la ingle sobre la extremidad proximal del fémur, Las deformidades de la enfermedad luxante pueden regresar
tratando de desplazarla en sentido posterior hasta percibir un resalte mediante la remodelación asociada al crecimiento si la cadera se
o chasquido que coincide con la luxación de la cabeza; indica que mantiene en abducción, previa reducción si está luxada. El método
una cadera es luxable. Por lo tanto, el diagnóstico clínico de luxación clásico del doble pañal (aumentar el número de pañales entre las
congénita de cadera se realiza cuando se encuentre alguna de estas piernas del recién nacido) ha perdido vigencia y las caderas con
tres alteraciones: limitación de la abducción, maniobra de Ortolani “click” sin displasia no requieren tratamiento.
o maniobra de Barlow. Es aconsejable que esta exploración se repita
a las 6 semanas y entre los 6 y 10 primeros meses de vida. Existen Tabla 7. Resumen del tratamiento de la displasia de cadera.
algunos neonatos en los que la única alteración que se detecta en la
exploración es un chasquido o “click” de la cadera, que en muchas Edad Tratamie nto
ocasiones carece de significado patológico. La ecografía es la prueba
de elección para valorar estos chasquidos y permite etiquetar la Reducción cerrada + ortesis (arnés de Pavlik)
< 6 meses
cadera como normal o displásica. Otros hallazgos clínicos como la durante 6 semanas
asimetría de pliegues glúteos son menos valorables. Tracción blanda o cutánea (2-3 semanas),
Si una luxación congénita de cadera no se diagnostica y trata, después reducción cerrada (a veces son
con el comienzo de la deambulación, el acortamiento aparente 6 meses - 2 años necesarias tenotomías percutáneas para
del miembro, la contractura en flexo y aproximación de la cadera, conseguirla) y después inmovilización con yeso.
la rotación externa del miembro y la insuficiencia del aparato ab- En ocasiones es necesaria la reducción abierta.
ductor se traducen en un caminar en el que destaca la marcha de
Trendelenburg o “de pato”: al caminar, el paciente desvía el tronco Casi siempre requieren reducción abierta. A
> 2 años veces es necesario asociar osteotomías a la
hacia el lado de la luxación. El signo de Trendelenburg se aprecia
reducción.
viendo al paciente desde posterior en apoyo monopodal: la pelvis
desciende en el lado opuesto hasta que la inclinación compensadora
del tronco y la tensión de los abductores equilibran el cuerpo. El Si la displasia o luxación congénita de cadera se diagnostican
desarrollo de artrosis secundaria sintomática a largo plazo parece en los primeros seis meses de vida, el uso de ortesis que mantienen
ser más frecuente en las caderas con subluxación o displasia que la cadera en abducción es bastante eficaz, tanto para conseguir
en las luxaciones completas (MIR 98-99, 197). como para mantener la reducción de la cadera y favorecer su re-
modelación.
• La ortesis más empleada es el arnés de Pavlik, aunque existen
otras alternativas (almohadón de Frejka, férula de VonRossen).
Cuando el tratamiento se inicia al nacimiento, el arnés se man-
tiene a tiempo completo durante 2 ó 3 meses y a tiempo parcial
1 ó 2 meses más, retirándolo cuando se consigue una abducción
completa y simétrica, no hay inestabilidad y el índice acetabular
es menor de 30º. Este régimen tiene un porcentaje de fracaso
del 15% al 20%.
• En las caderas que no se reducen con el arnés, mantenerlas en
flexión y separación puede aumentar el defecto acetabular pos-
terolateral y la dificultad para reducir la cadera, circunstancia
denominada “enfermedad del arnés de Pavlik”. Estas caderas no
reductibles con el arnés pueden generalmente tratarse mediante
reducción cerrada e inmovilización con espica de yeso. La cadera
debe colocarse en no más de 45 a 55 grados de abducción (posición
humana) para reducir el riesgo de necrosis avascular. La confir-
mación de la reducción se obtiene con artrografía y/o TAC.
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Traumatología
2.2.2. Artritis séptica de cadera. tribuye al desarrollo de coxa magna. La mayor parte de los quistes
Cuadro típico del recién nacido y lactante, si bien puede aparecer a metafisarios son en realidad irregularidades de la fisis o epífisis
cualquier edad. Suele deberse a S. aureus, estreptococos del grupo B que aparecen radiológicamente sobreimpuestos a la metáfisis por
o H. influenzae. Clínicamente cursa con un cuadro séptico sistémico, la deformidad de la cabeza femoral.
acompañado de inmovilidad (pseudoparálisis) del miembro afecto; el
llanto aumenta considerablemente con la movilización de la cadera.
Puede demostrarse la presencia de derrame articular por ecografía.
La sospecha de artritis séptica justifica la artrotomía urgente de la ca-
dera para su adecuada descompresión, lavado y posterior drenaje; la
artrocentesis es insuficiente. Simultáneamente es necesario el empleo
de antibioterapia intravenosa. Sus principales complicaciones son la
destrucción del fémur proximal y las lesiones fisarias.
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• Observación. Indicada en pacientes en el grupo A de Herring o la incidencia de bilateralidad era del 25-30%, pero actualmente se
I-II de Caterall, exceptuando niños > 10 años. Algunos autores reconocen cifras mayores (40-60%), especialmente cuando se asocia
defienden observar a todos los niños < 6 años independiente- alguna endocrinopatía.
mente de la extensión de la lesión.
• Procedimientos de contención. El objetivo de estos procedi-
mientos es contener la cabeza femoral en el interior del acetá-
bulo para favorecer su remodelación, aunque no parece existir
ninguna modalidad que la contenga por completo. Pueden
emplearse ortesis en abducción y rotación interna (Atlanta,
Newington, Scottish-Rite) o realizar osteotomías. No existe
consenso sobre cuándo plantearse la realización de osteoto-
mías, si es mejor realizar osteotomías femorales o pélvicas y si
en ocasiones es conveniente asociarlas. En los pacientes con
deformidad residual puede estar indicada la realización de una
osteotomía pélvica de reconstrucción o femoral valguizante.
TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES.
Las epifisiólisis agudas inestables deben tratarse mediante reduc-
ción cerrada urgente y fijación con uno o dos tornillos. La demora
del tratamiento de estas lesiones aumenta el riesgo de necrosis
avascular. En las epifisiólisis agudas estables y crónicas,
• Si el desplazamiento es leve o moderado (ángulo de deslizamien-
to < 50º) se tratan mediante fijación in situ sin reducción con
un tornillo canulado. El tornillo debe situarse en el centro de
la cabeza femoral y a más de 5 mm de la superficie articular, lo
que favorece la epifisiodesis y reduce el riesgo de penetración
intraarticular del tornillo.
• Cuando el desplazamiento es grave (ángulo > 50º) se tratan
mediante osteotomía.
Figura 23. Clasificación de Herring.
Existe controversia sobre la necesidad de fijar profilácticamente
la cadera contralateral, procedimiento recomendado especialmente
2.2.5. Epifisiólisis femoral proximal. en pacientes con endocrinopatía. Las principales complicaciones
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA. de la epifisiólisis son (1) necrosis avascular en las lesiones agudas
Deslizamiento entre el cuello femoral y la epífisis femoral proximal, no reducidas urgentemente y tras la realización de algunos tipos de
quedando esta última posterior e inferior. Es la causa más frecuente osteotomía; (2) condrolisis o coxitis laminar, si el tornillo penetra
de dolor, claudicación de la marcha y limitación de la movilidad de intraarticulamente; y (3) coxartrosis en la edad adulta, comenzando
la cadera del adolescente. Es 2-3 veces más frecuente en pacientes los cambios degenerativos en la parte anterior del acetábulo.
de color y en el sexo masculino (en el que se produce entre los 11
y los 16 años) que en el femenino (10-14 años). Se asocia a obe- 2.2.6. Anteversión femoral persistente.
sidad (el 70% están por encima del percentil 95), hiperactividad, DEFINICIÓN.
retroversión femoral, alteraciones endocrinas que alteran la fisis El concepto de anteversión femoral hace referencia al hecho de que
(hipogonadismo, hipotiroidismo, déficit de GH, hipopituituarismo), el cuello y cabeza femorales de la cadera normal no son paralelos
raquitismo renal y síndrome de Down. Clásicamente se pensaba que al eje de flexoextensión (transepicondíleo) de la rodilla, sino que
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Traumatología
“apuntan ligeramente hacia delante”; dicha anteversión es elevada TEMA 3. LESIONES TRAUMÁTICAS E
al nacimiento y normalmente involuciona con la maduración es- INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS.
quelética hasta alcanzar los 15 grados que suelen existir en la cadera
del adulto. El término anteversión femoral persistente se aplica a 3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales.
pacientes en los que no se aprecia dicha involución.
3.1.1. Principios generales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO. Los ligamentos son estructuras que cumplen con una función
Clínicamente se aprecia que estos niños caminan con las puntas mecánica (proporcionan estabilidad y además, en algunos ca-
de los pies hacia dentro (en la literatura anglosajona este cuadro sos, guían el recorrido articular) y propioceptiva. La mayor parte
clínico se denomina, de hecho, in-toeing). A la exploración, exis- son extraarticulares, están bien vascularizados e inmersos en un
te aumento de la rotación interna de las caderas con limitación ambiente conectivo, factores que conducen a su cicatrización de
de la rotación externa. En bipedestación observaremos cómo forma espontánea, con alguna excepción que posteriormente co-
las rótulas se sitúan hacia medial, debiendo colocar los pies en mentaremos (pulgar del esquiador). Algunos, sin embargo, como el
rotación externa para conseguir que se orienten hacia anterior. ligamento cruzado anterior de la rodilla, son intracapsulares, lo cual
Frecuentemente se encuentra que estos niños se sientan sobre la condiciona una vascularización más crítica y un ambiente sinovial
cara medial de los muslos (sedestación en “W”) y duermen boca que dificulta su cicatrización.
abajo con las caderas en rotación interna. La mejor prueba com- La lesión de un ligamento se denomina esguince y se reconocen
plementaria para evaluar la anteversión del cuello femoral es la tres grados lesionales (tabla 10). El esguince grado I es una ruptu-
TC, que nos permitirá medir con exactitud la relación del eje del ra intraligamentosa de fibras que cursa con dolor selectivo en la
cuello femoral con la línea que une el borde posterior de ambos zona de lesión, incapacidad y tumefacción mínimas y ausencia de
cóndilos femorales. inestabilidad. El grado III es una lesión ligamentosa completa con
dolor extenso, tumefacción e incapacidad marcadas e inestabilidad
TRATAMIENTO. franca. El grado II es intermedio.
Se debe explicar a los padres lo fisiológico y poco trascendente El objetivo del tratamiento de los esguinces en ligamentos
del problema en niños pequeños, animándoles a observar cómo extraarticulares es acortar la fase inflamatoria aguda mediante la
va corrigiéndose espontáneamente, siempre y cuando se eviten aplicación de un vendaje compresivo y frío local acompañado de
vicios posturales; es recomendable que estos niños se sienten con reposo y elevación del miembro afecto (medidas que se recuerdan
las piernas cruzadas (a lo indio). El uso de aparatos correctores se con el acrónimo RICE [Rest - Ice - Compression - Elevation]) para
desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la actitud plantea proceder lo antes posible a un régimen de movilización controlada
un problema estético grave o limitaciones para la práctica depor- progresiva. Generalmente se añaden antiinflamatorios como tra-
tiva, está indicada la corrección quirúrgica mediante osteotomía tamiento sintomático, pero su eficacia para acortar la duración de
femoral desrotatoria. la sintomatología no está demostrada. Conseguida la cicatrización,
Edad
- Ecografía (elección) - Rx
- ECO
Dx - Rx a partir de los 3
- Artrotomía
De exclusión - ECO Rx
meses - RM (dx precoz)
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se aprecia en algunos casos inestabilidad residual que puede ser 24 horas y suele ser seroso o sinovial, aunque en las lesiones que
subsidiaria de reconstrucción quirúrgica. Cuando se trata de un afectan al tercio periférico puede existir hemartros. Una vez cede
ligamento que no va a cicatrizar o va a generar inestabilidad aunque el episodio agudo, el paciente suele desarrollar atrofia cuadricipital
cicatrice, puede intentarse suplir la función del ligamento deficitario y presentar episodios repetidos de fallos y bloqueos de la rodilla,
mediante la potenciación de determinados grupos musculares o acompañados o no de nuevos episodios de derrame articular. A la
proceder a la reconstrucción quirúrgica. exploración se aprecia dolor generalmente en la parte posterior de
interlínea articular afecta (MIR 98-99F, 109).
Tabla 10. Grados de lesión ligamentosa. Existen multitud de pruebas descritas para detectar lesiones
meniscales. En todas ellas se palpa la interlínea correspondiente y
Riesgo se comprueba la producción de chasquidos y/o dolor con la flexión
Dolor Tumefacción Inestabilidad Incapacidad de de la rodilla y rotación de la pierna; el talón señala el menisco le-
recidiva sionado (la rotación externa explora el menisco medial y la interna
el menisco lateral). En el test de McMurray se rota la pierna con
Nula o
Grado I Selectivo No Leve Mínimo diferentes grados de flexión de la rodilla; en el de Steinmann se rota
mínima
la pierna con la rodilla flexionada a 90 grados y el paciente sentado
Grado II Difuso Moderada Leve Moderada Pequeño en la camilla de exploración; el test de Apley aplica rotación de la
pierna con el paciente en decúbito prono con compresión sobre el
Grado III Extenso Extensa Sí Grave Mayor
talón (que ocasionará dolor en las lesiones tanto meniscales como
ligamentosas) o distracción de la pierna (que sólo ocasionará dolor
3.1.2. Pulgar del guardabosques o del esquiador. en las lesiones ligamentosas). Siempre debe valorarse la posibilidad
Un movimiento de separación forzada del primer dedo, como de lesión asociada de los ligamentos de la rodilla (especialmente el
ocurre cuando en un accidente de esquí el bastón queda clavado ligamento colateral medial y el cruzado anterior en el caso de las le-
en la nieve y el primer dedo se ve forzado por el mango del bastón, siones del menisco medial [tríada desgraciada de O´Donoghue]).
lesiona el ligamento colateral cubital de la metacarpofalángica del
primer dedo; en ocasiones se produce una avulsión de su inserción.
Este ligamento es fundamental para la pinza de precisión entre
los dedos primero y segundo (requerida en la manipulación fina
de objetos por parte de cirujanos, relojeros, etc.). Si los cabos del
ligamento lesionado se separan lo suficiente, puede quedar inter-
puesta la aponeurosis del músculo aproximador corto del pulgar,
dificultando la cicatrización; dicha interposición se denomina lesión
de Stener. Por ambas razones (importancia funcional y dificultad
de cicatrización), la lesión completa de este ligamento es subsidia-
ria de tratamiento quirúrgico. Las lesiones completas se detectan
comparando clínica y radiológicamente con la mano contralateral
la apertura de la interlínea metatarsofalángica (bostezo) al forzar
la separación del dedo. Las lesiones parciales pueden tratarse de
forma conservadora.
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Traumatología
Tabla 11. Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla (MIR 02-03, 216).
en la interlínea puede estar indicado el trasplante meniscal. El Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral e ines-
desbridamiento artroscópico de lesiones meniscales degenerativas tabilidad posterolateral.
en pacientes mayores con cambios artrósicos sólo está indicado si El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos
existen síntomas mecánicos claros. Existe evidencia que demuestra directos sobre la tibia con la rodilla en flexión (similar al mecanismo
que el desbridamiento artroscópico de los pacientes con artrosis, que produce una luxación de cadera, con la que puede asociarse).
cambios meniscales degenerativos y ausencia de síntomas mecá- Se diagnostica detectando excesivo desplazamiento de la tibia hacia
nicos no es mejor que el placebo para la mejoría de los síntomas posterior con la rodilla en flexión de 90 grados (test del cajón poste-
de estos pacientes. rior). En casos crónicos puede detectarse recurvatum. Las lesiones
aisladas del ligamento cruzado posterior suelen tratarse de forma
LESIONES LIGAMENTOSAS. conservadora (potenciación del cuádriceps), salvo en pacientes cuya
Ligamento colateral medial. inestabilidad impida la práctica deportiva, en cuyo caso se emplean
Suele lesionarse por traumatismos con valgo forzado, muy frecuen- plastias similares a las del cruzado anterior. En la reconstrucción
temente accidentes jugando al fútbol o practicando esquí. No suele del ligamento cruzado posterior parece que la reconstrucción de
haber derrame articular a menos que la lesión sea incompleta y dos fascículos proporciona mejores resultados.
existan lesiones asociadas. A la exploración, existe dolor en el tra- Cuando la inestabilidad posterior se asocia a lesión de una o
yecto ligamentoso que aumenta al forzar el valgo. Dependiendo del más de las estructuras laterales (ligamento colateral lateral, cápsu-
grado (I a III) existirá o no inestabilidad (bostezo) con esta maniobra. la posterolateral, tendón del poplíteo, bíceps), puede producirse
El tratamiento es conservador (inmovilización con yeso u ortesis un patrón de inestabilidad posterolateral más invalidante. En la
y descarga durante 4 a 6 semanas, dependiendo de la gravedad) exploración de estos pacientes se aprecia aumento de la rotación
(MIR 99-00F, 100). externa pasiva y cajón posterolateral. Suele ser necesario reconstruir
tanto el ligamento cruzado posterior como las estructuras laterales
Ligamento cruzado anterior. lesionadas. La lesión aislada del ligamento colateral lateral es rara;
Suele lesionarse en traumatismos con hiperextensión o valgo y se caracteriza por dolor e inestabilidad al forzar el varo, puede aso-
rotación de la rodilla. Aunque tradicionalmente era una lesión ciarse a lesiones del peroneo y obliga a descartar lesión asociada del
especialmente frecuente en varones, en la actualidad la incidencia ligamento cruzado posterior y luxación de rodilla.
en el sexo femenino ha aumentado, y parece existir una cierta rela-
ción con cambios hormonales y el ciclo menstrual. El paciente con 3.1.4. Lesiones de los ligamentos del tobillo.
frecuencia percibe un chasquido (“pop”) en el interior de la rodilla Los esguinces de tobillo son lesiones extremadamente frecuentes.
y desarrolla hemartros en una o dos horas. Radiológicamente, El ligamento colateral medial o deltoideo raramente se lesiona de
es característica la asociación con una fractura por avulsión del forma aislada, y cuando un paciente presenta dolor y tumefacción
margen tibial lateral (fractura de Segond). Tras la evacuación del en la cara medial del tobillo es necesario descartar una fractura de
hemartros se aprecia desplazamiento excesivo de la tibia hacia peroné asociada mediante una adecuada exploración física y la ob-
anterior con respecto al fémur, tanto a 30 grados de flexión (test tención de radiografías simples en las que se visualice el peroné en
de Lachmann, más sensible) como a 90 grados de flexión (test del toda su longitud (fractura de Maissoneuve). El término esguince de
cajón anterior, especialmente llamativo con la pierna en rotación tobillo se aplica a las lesiones del complejo ligamentoso lateral.
externa). Debe asimismo sospecharse lesión del ligamento cruzado Generalmente se trata de accidentes deportivos en los que el
anterior si existe bostezo al forzar el valgo o el varo con la rodilla en paciente sufre un traumatismo por inversión forzada. Los liga-
extensión completa. En inestabilidades crónicas puede detectarse mentos situados en la cara lateral del tobillo (peroneoastragalino
el fenómeno de resalte (pivot-shift) por subluxación tibial rotatoria anterior, peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior) se lesio-
al flexionar y extender la rodilla forzando el valgo. Puede realizarse nan secuencialmente por ese orden, de forma que en los esguinces
una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y descartar leves sólo está lesionado el peroneoastragalino anterior, y en los
lesiones asociadas. Estas lesiones se tratan inicialmente de forma más graves, se lesionan dos o los tres componentes del complejo
conservadora con el objetivo de recuperar la movilidad por com- ligamentoso externo.
pleto y potenciar la musculatura en un intento de compensar la El paciente habitualmente refiere que en el momento del
lesión ligamentosa, que no cicatriza. Si el paciente desea reanudar traumatismo notó un dolor brusco que posteriormente cedió de
su práctica deportiva y la inestabilidad de la rodilla se lo impide, forma casi completa y comenzó a aumentar unas horas más tarde,
está indicada la reconstrucción ligamentosa con plastia tendinosa manteniéndose de forma continua desde entonces (MIR 00-01, 86;
(generalmente utilizando el tercio central del tendón rotuliano o MIR 99-00F, 105). Esto los diferencia de las fracturas de tobillo, en las
los tendones de la pata de ganso). que el paciente experimenta dolor continuo desde el accidente sin
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periodo de latencia asintomático. En la exploración se aprecia dolor - Elementos posteriores: osteoma osteoide, osteoblastoma
selectivo a la palpación en el trayecto ligamentoso asociado a ede- (MIR 04-05, 92) .
ma, y en ocasiones, equimosis. Deben también palparse la base del • Tumor típico de las manos: encondroma.
quinto metatarsiano, el músculo pedio y la articulación de Lisfranc • Tumor típico del sacro y el clivus: cordoma.
para diferenciar el esguince de tobillo de lesiones a otros niveles.
Para evaluar la gravedad del cuadro son útiles las radiografías diná- ASPECTO RADIOLÓGICO.
micas del tobillo, bajo anestesia local (MIR 04-05, 93). El tratamiento Ciertas imágenes son sugestivas de ciertos tumores.
consiste en aplicar las medidas generales expuestas en el apartado • Nidus (zona radiotransparente rodeada de un halo de formación
de introducción (vendaje compresivo, reposo, elevación, frío local de hueso y engrosamiento cortical): osteoma osteoide.
y antiinflamatorios), añadiendo la inmovilización con férula o yeso • Calcificaciones: tumores de estirpe condral (condroblastoma,
en los casos con mayor tumefacción e impotencia funcional. encondroma, condrosarcoma).
• Cavidades múltiples: quiste óseo aneurismático, tumor de cé-
lulas gigantes, displasia fibrosa.
TEMA 4. TUMORES Y LESIONES ÓSEAS
PSEUDOTUMORALES. TAC, resonancia magnética y arteriografía.
TUMORES DE PARTES BLANDAS. La TAC es de utilidad únicamente en las lesiones corticales
(como el osteoma osteoide) y los situados en las superficies óseas
4.1. Incidencia y clasificación. (como el osteoma). Sin embargo, para la mayor parte de los tumores
óseos y para los tumores de partes blandas la resonancia magnética
Los tumores óseos y de partes blandas son en general lesiones poco es de mayor utilidad. Puede ayudar a diferenciar tumores con aspec-
frecuentes. Los de partes blandas son más frecuentes que los óseos to radiológico similar (como sarcoma de Ewing versus granuloma
y las lesiones benignas y pseudotumorales son más frecuentes que eosinófilo y encondroma versus condrosarcoma). Además, es la
las malignas. El tumor óseo benigno más frecuente es el osteo- técnica de elección para el estudio y planificación quirúrgica de las
condroma (MIR 94-95, 186), el tumor óseo maligno más frecuente lesiones tumorales agresivas o malignas. Deben obtenerse imáge-
lo constituyen las metástasis, y el tumor óseo maligno primario nes de toda la longitud del segmento (para valorar un tumor en el
más frecuente es el mieloma, seguido en orden por osteosarcoma, fémur no vale con una resonancia de rodilla), ya que de lo contrario
sarcoma de Ewing y condrosarcoma. Estas lesiones se clasifican pueden no detectarse focos tumorales separados (skip metastasis)
habitualmente en función del tejido que predomina en la matriz en tumores como el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. Las imá-
tumoral y de su carácter benigno, agresivo localmente o maligno genes con contraste (gadolinio) permiten (1) delimitar la extensión
(metástasis). intraarticular y periarticular, (2) distinguir edema de tumor y (3)
valorar la respuesta del tumor a la quimioterapia. La arteriografía
4.2. Orientación diagnóstica. resulta de utilidad para la planificación preoperatoria y existe una
tendencia creciente a considerar este estudio sistemático.
EDAD.
La edad del paciente es uno de los datos de mayor utilidad para el BIOPSIA.
diagnóstico diferencial. Existen ciertos tumores que son típicos de En algunos casos no es posible realizar un diagnóstico definitivo
ciertas edades de la vida (MIR 03-04, 21). hasta que se obtiene una biopsia. La muestra puede obtenerse
• Recién nacido: metástasis de neuroblastoma. mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF), trocar (tru-cut)
• Infancia y adolescencia: quiste óseo unicameral, condroblasto- o biopsia quirúrgica, (que puede ser incisional –obtención de una
ma. muestra parte del tumor- o excisional –resección de todo el tumor
• Infancia, adolescencia y adulto joven: quiste óseo aneurismático, en el momento de la biopsia, únicamente en los tumores benignos).
osteosarcoma, tumor de Ewing. La biopsia quirúrgica debe siempre realizarse con los objetivos de
• Adulto joven: osteoma osteoide, tumor de células gigantes. (1) obtener una muestra representativa y (2) no comprometer ciru-
• Adulto: condrosarcoma. gías posteriores. Todos los estudios de imagen deben completarse
• Paciente de edad avanzada: metástasis, mieloma. antes de realizar la biopsia, que de lo contrario puede ocasionar
imágenes artefactuales.
RADIOLOGÍA SIMPLE.
La radiología simple es la técnica de imagen de mayor utilidad ESTUDIOS DE EXTENSIÓN.
para el diagnóstico de los tumores óseos. La imagen radiológica El pulmón es el lugar más frecuente de metástasis de los tumores
suele orientar hacia la benignidad o malignidad de las lesiones. malignos óseos y de partes blandas. En todos los pacientes con
Las benignas suelen tener un patrón geográfico (bien delimitado) este diagnóstico se realizan radiografía simple y TAC de tórax. La
mientras que las agresivas o malignas tienen un patrón permeativo realización de TAC abdominopélvico se recomienda para identificar
(se mezclan difusamente con tejido sano) o destructivo (erosión de afectación ganglionar en pacientes con tumores malignos de partes
tejido y ruptura de corticales). Algunos tumores agresivos también blandas de extremidades inferiores. La gammagrafía resulta de utili-
pueden desencadenar la formación de hueso en el periostio en un dad para valorar lesiones óseas con posibilidad de ser multicéntricas
intento de contener el tumor, apareciendo finas láminas superpues- (metástasis, displasia fibrosa, osteosarcoma, Ewing), al igual que la
tas (imagen en capas de cebolla, como en el tumor de Ewing y la realización de una serie ósea radiológica.
osteomielitis) o calcificaciones de las fibras de Sharpey (imagen en
sol naciente) o de las zonas de despegamiento perióstico (triángulo ESTUDIOS DE LABORATORIO Y CITOGENÉTICOS.
de Codman), como en el osteosarcoma. En muchas ocasiones se Resulta conveniente determinar los valores de fosfatasa alcalina
puede establecer un diagnóstico de sospecha con base en la loca- (que correlaciona con el pronóstico del osteosarcoma), LDH (que
lización y aspecto radiológico de la lesión. correlaciona con el pronóstico del osteosarcoma y sarcoma de
Ewing) y de calcio, fosfato y PTH si se sospecha tumor pardo por
LOCALIZACIÓN. hiperparatiroidismo (difícil de diferenciar histológicamente de un
La mayor parte de los tumores asientan en las metáfisis de los hue- tumor de células gigantes). Existen algunos tumores que presentan
sos, pero existen ciertas localizaciones que orientan hacia ciertos alteraciones citogenéticas características cuya determinación puede
tumores: ayudar a confirmar el diagnóstico. Por ejemplo, el 95% de los tumo-
• Tumores típicamente epifisarios: condroblastoma (niños) y res de Ewing presentan una traslocación cromosómica t(11;22).
tumor de células gigantes (adulto) (MIR 96-97F, 103).
• Tumores típicamente diafisarios: sarcoma de Ewing, granuloma ESTADIAJE.
eosinófilo, adamantinoma (especialmente en la tibia), mieloma El sistema más utilizado es el de la Musculoskeletal Tumor Society
y metástasis (figura 46). (MSTS), propuesto por Enneking (tabla 14). El estadiaje de los
• Tumores típicos de la columna vertebral tumores óseos benignos se realiza de acuerdo con criterios ra-
- Cuerpo: hemangioma, metástasis, mieloma, granuloma diológicos que correlacionan con el comportamiento clínico: los
eosinófilo. tumores de estadio 1 tiene una zona de transición bien definida y
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Traumatología
se comportan clínicamente como lesiones latentes o asintomáticas se presenta como un área osteolítica localizada de forma excéntrica
(fibroma no osificante, encondroma), los de estadio 2 tienen una en la cavidad medular de las metáfisis y que afecta a la cortical,
zona de transición mal definida y se consideran lesiones activas, llegando a destruirla. Histológicamente puede albergar focos de
y los de estadio 3 presentan penetración cortical y se consideran otros tumores (células gigantes, condroblastoma, osteoblastoma,
lesiones agresivas. osteosarcoma, etc). Se trata mediante resección o curetaje seguidos
El estadiaje de los tumores óseos y de partes blandas malignos de injerto, si el defecto residual es grande.
tiene en cuenta el grado histológico, la localización del tumor y la
existencia de metástasis a distancia. En este sistema la afectación TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES (OSTEOCLASTOMA).
ganglionar no se considera metástasis. Se denominan lesiones Tumor típico de las epífisis de los huesos largos (por orden de fre-
intracompartimentales (T1) las que no han traspasado las barre- cuencia, fémur distal, tibia proximal, radio distal) de pacientes de 20
ras naturales frente a la extensión del tumor (lesiones intraóseas, a 40 años. Es de los pocos tumores óseos primarios más frecuentes
intraarticulares o en el interior de los compartimentos musculares en mujeres. Está formado por un componente de células fibroblás-
principales). Las lesiones extracompartimentales (T2) son las que ticas, osteoblásticas e histiocitarias que constituyen el componente
se originan entre dos compartimentos o las que atraviesan los már- proliferativo neoplásico del tumor y un componente de células
genes compartimentales (penetración cortical, transgresión de un gigantes reactivas no proliferativas que expresan características
plano fascial, tumores de tejido nervioso o lesiones localizadas en la de osteoclastos. Radiológicamente suele presentarse como un
axila, la ingle, el hueco poplíteo o el tejido celular subcutáneo). tumor con múltiples cavidades (multiloculado) (MIR 98-99F, 103).
Se considera un tumor de agresividad intermedia porque presenta
Tabla 12. Estadiaje de los tumores óseos y de partes blandas una elevada incidencia de recidiva local (10% - 25%), generalmente
malignos de la MSTS (Enneking). en los primeros dos años después del tratamiento, y ocasional-
mente origina metástasis pulmonares (2%). Cuando se localiza en
la columna (<10% de los casos) es frecuente que ocasione déficits
Estadio Grado Localiz ación Metátasis
neurológicos, especialmente si se localiza en el sacro. El tratamiento
IA T1(intracompartimental) consiste en realizar un curetaje de la lesión y aplicar a continuación
G1 (bien un tratamiento coadyuvante para reducir la probabilidad de recidiva
diferenciado)
IB T2 (extracompartimental) (fresado de alta velocidad, fenol o nitrógeno líquido). La cavidad se
M0 (No) rellena a continuación con cemento acrílico o algún sustitutivo óseo
IIA T1(intracompartimental) que proporcione soporte estructural. En la columna, en ocasiones
G2 (mal
IIB
diferenciado)
T2 (extracompartimental)
no puede abordarse todo el tumor y se asocia radioterapia, que tiene
no obstante el riesgo de favorecer la transformación maligna.
IIIA T1(intracompartimental)
G1 o G2 M1 (Sí) OSTEOCONDROMA (EXÓSTOSIS) Y EXÓSTOSIS HEREDITARIA MÚLTIPLE.
IIIB T2 (extracompartimental) Es el tumor óseo benigno más frecuente (MIR 94-95, 186). Se in-
terpreta como una zona de la fisis que se independiza y genera
una formación ósea recubierta por un caperuzón cartilaginoso.
4.3. Características de los principales tumores óseos y Suele diagnosticarse en la infancia, aunque su existencia puede
lesiones pseudotumorales. pasar desapercibida hasta la edad adulta. Radiológicamente tiene
el aspecto de una excrecencia sésil o pediculada. Generalmente
OSTEOMA OSTEOIDE. deja de crecer cuando acaba el crecimiento y se cierran las fisis. Si
Tumor típico de adultos jóvenes que ocasiona dolor sordo e intenso la lesión no ocasiona síntomas por su prominencia (compresión
de predominio nocturno que cede con aspirina y otros AINEs. Radio- vasculonerviosa, irritación local con bursitis, resaltes tendinosos
lógicamente constan de un nidus lítico de pequeño tamaño (< 1 cm) o musculares), no requiere tratamiento (MIR 99-00, 125). En caso
rodeado de una zona hueso engrosado y denso. Su localización más contrario se trata mediante resección; conviene retrasar la cirugía
frecuente es fémur proximal. Otras localizaciones características son hasta acabado el crecimiento para (1) reducir la incidencia de reci-
las falanges de las manos y los elementos vertebrales posteriores. diva y (2) no ocasionar lesiones yatrogénicas en la fisis adyacentes.
En los huesos largos habitualmente se localiza en la zona central o Si un osteocondroma continúa creciendo en la edad adulta, debe
al final de la diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontánea- sospecharse su transformación maligna, más frecuente en pacientes
mente en 5 a 7 años, de forma que en los pacientes que consiguen un con una alteración autosómica dominante denominada exóstosis u
buen control del dolor con AINEs puede estar justificada la obser- osteocondromatosis hereditaria múltiple.
vación. En caso contrario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La
cirugía tradicional (extirpación quirúrgica del nidus) se está viendo CONDROBLASTOMA.
reemplazada por la ablación guiada con TAC utilizando electrodos Tumores típicos de la segunda década de la vida (casi exclusivos
de radiofrecuencia. de los adolescentes) que se sitúan centralmente en las epífisis de
fémur distal, tibia proximal y húmero proximal. La mayor parte de
QUISTE ÓSEO ESENCIAL, JUVENIL O UNICAMERAL los pacientes tienen dolor y algunos limitación de la movilidad o
Tumor típico de niños y adolescentes que se desarrolla de forma derrame articular. Radiológicamente aparecen como lesiones líti-
central (a diferencia del quiste óseo aneurismático, que suele ser ex- cas situadas en el interior del hueso. Tienen tendencia a atravesar
céntrico) junto a las fisis. Su localización más frecuente es el húmero la fisis y pueden ocasionar destrucción articular. Un tercio de los
proximal, seguido del fémur proximal. Suelen ser asintomáticos casos presenta calcificaciones en su interior. Debido a su agresividad
hasta que ocasionan la producción de una fractura patológica. En local y tendencia a la recidiva, el tratamiento consiste en realizar un
ocasiones la fractura ocasiona la curación del quiste. Radiológica- curetaje de la lesión seguido de tratamiento adyuvante local (fenol
mente son lesiones líticas con patrón geográfico que adelgazan e o nitrógeno líquido) y relleno con injerto o sustitutivos óseos. Los
insuflan las corticales. Tradicionalmente se tratan con aspiración condroblastomas en torno a la pelvis son especialmente agresivos,
seguida de inyección de corticoides (MIR 97-98, 222) o con curetaje presentando mayor tendencia a la recidiva. Se han descrito casos
y relleno con injerto. En la actualidad existe mucho interés por tratar aislados de metástasis.
estas lesiones con médula ósea autóloga, sustitutivos óseos osteo-
inductores (matriz ósea desmineralizada) o de soporte estructural CONDROMA, ENFERMEDAD DE OLLIER Y SÍNDROME DE MAFUCCI.
(cementos óseos, gránulos). Tumor formado por tejido cartilaginoso maduro que habitualmente
se localiza intramedularmente en huesos tubulares (encondroma),
QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO. aunque ocasionalmente puede localizarse en la superficie ósea (con-
Probablemente se trata de un proceso reactivo no neoplásico que droma perióstico). La localización más frecuente del encondroma
aparece en las dos primeras décadas de la vida y se localiza más la constituyen las falanges de las manos. Generalmente son asin-
frecuentemente en fémur distal y tibia proximal. En algunos casos tomáticos a menos que ocasionen una fractura patológica. Como
puede relacionarse con traumatismos previos. Está compuesto por otros tumores de estirpe condral, suelen presentar calcificaciones
múltiples cavidades rellenas de líquido hemático. Radiológicamente centrales. Únicamente requieren observación, aunque las lesiones
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miniMANUAL 1 CTO
más grandes y las que producen fracturas patológicas pueden tratar- • Mala respuesta a la quimioterapia preoperatoria (escasa necrosis
se mediante curetaje e injerto. La aparición de múltiples condromas tumoral en la pieza resecada).
(condromatosis múltiple) representa una displasia ósea caracteriza- • Expresión del gen de resistencia a múltiples fármacos (gen MDR)
da por una alteración del proceso de osificación endocondral nor- que codifica por la glucoproteina-p, proteína de membrana que
mal que ocasiona múltiples masas cartilaginosas con incurvación bombea fármacos quimioterápicos fuera de la célula.
y acortamiento de los huesos. Cuando la condromatosis es muy • Valores elevados de fosfatasa alcalina y LDH.
extensa y tiene predilección unilateral, se denomina enfermedad
de Ollier (figura 23). Cuando se asocia con angiomas en las partes El osteosarcoma telangiectásico se caracteriza por un patrón
blandas, se denomina síndrome de Mafucci. En estos tres cuadros osteolítico con escasa producción de osteoide y cavidades separa-
existe un mayor riesgo de malignización de los condromas. das por septos. No está totalmente claro si esta variante tiene peor
pronóstico que el intramedular de alto grado. También existen una
serie de osteosarcomas de bajo grado (intramedular de bajo grado,
periostal y parostal) que no requieren habitualmente quimioterapia
y raramente originan metástasis.
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Traumatología
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TUMORES BENIGNOS DE PARTES BLANDAS. primarios forman un tracto único llamado tronco secundario poste-
Grupo heterogéneo que incluye desde tumores inactivos como los rior. Esto tiene importancia ya que las divisiones anteriores inervan
lipomas subcutáneos (tumor benigno de partes blandas más fre- a las regiones flexoras y las posteriores a las extensoras del miembro
cuente) hasta tumores agresivos como los desmoides (fibromatosis superior. El plexo braquial se puede bloquear con anestésico local a
agresiva), que requieren tratamiento mediante resección amplia, lo largo de su recorrido desde el cuello a la axila. Las vías de acceso
radioterapia y quimioterapia y tienen una elevada tendencia a más comunes son la interescalénica, la supraclavicular y la axilar
recidivar. (MIR 99-00F, 246).
Tabla 13. Función de las raíces del plexo braquial. Tabla 14. Nervios colaterales del plexo braquial.
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Traumatología
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL PLEXO BRAQUIAL DEL ADULTO. avulsiones preganglionares es necesario emplear procedimientos
Las lesiones abiertas por heridas penetrantes son poco frecuen- de transferencia nerviosa indirecta, conectando un nervio funcio-
tes. Las cerradas suelen producirse por tracción en accidentes de nante de menor importancia al cabo distal de alguno de los nervios
motociclismo, caídas de equitación o deportes de contacto con del plexo (por ejemplo, anastomosando un nervio intercostal con
distracción forzada de cabeza y hombro (en cuyo caso suelen lesio- alguno de los cabos distales del plexo). En fase de secuelas pueden
narse las raíces superiores, C5 y C6 con o sin C7) o hiperabducción realizarse transposiciones musculares o artrodesis en posiciones
(lesión predominante de raíces inferiores, C8 y T1); excepcional- adecuadas.
mente se deben a compresión (por uso de muletas de apoyo axilar,
por ejemplo). El diagnóstico de lesión del plexo braquial es clínico PARÁLISIS OBSTÉTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL.
(MIR 99-00F, 104). Cada vez es menos frecuente (actualmente 0,4 - 2,5 casos por mil
Las lesiones preganglionares o supraganglionares son aquellas recién nacidos vivos). Se produce por elongación del plexo en partos
en las que hay avulsión a nivel medular de las raicillas que forman distócicos. En estas lesiones el niño no parece tener dolor espon-
cada raíz, proximalmente al ganglio raquídeo en el que se albergan táneo y la movilidad pasiva del miembro tampoco despierta dolor.
los somas de las neuronas sensitivas. Son lesiones en las que se Esto ayuda a distinguir la parálisis obstétrica del plexo braquial de
produce frecuentemente necrosis neuronal y, en ocasiones, pira- otros cuadros neonatales, denominados globalmente “pseudopa-
midalismo, así como un desgarro dural que da lugar a un pseudo- rálisis”, en los que el recién nacido se niega a mover la extremidad
mielomeningocele. Las lesiones postganglionares, por el contrario, superior porque el movimiento le despierta dolor, como ocurre en
se producen distalmente al ganglio raquídeo. Diferenciar si se trata las fracturas de clavícula o húmero proximal o en las artritis sépticas
de una lesión pre o postganglionar es fundamental, ya que las pri- de húmero. El hallazgo de un miembro superior contralateral espás-
meras no son reparables, mientras que las segundas sí pueden serlo. tico debe hacer pensar en una lesión intratecal por hematomielia.
La tabla 13 recoge las diferencias entre lesiones preganglionares y Las lesiones de todo el plexo o de la mitad inferior muestran peor
postganglionares. pronóstico que las lesiones proximales. La lesión de todo el plexo
se caracteriza por parálisis de toda la extremidad superior, que está
Tabla 15 Lesiones pre y postganglionar del plexo braquial. completamente fláccida y muestra ausencia de todos los reflejos.
La lesión proximal de Duchènne-Erb (C5 y C6) suele ser resul-
tado de una distocia de hombro y es la más frecuente. El recién
LESION LESION
PREGANGLIONAR POSTGANGLIONAR nacido suele tener el miembro superior del lado afecto inmóvil,
pegado al cuerpo y descansando sobre el lecho. El hombro se en-
Brazo caído, Horner, cuentra en rotación interna marcada, el codo en extensión (lesión
Inspección Brazo caído.
escápula alada. de C5 y C6) o ligera flexión (lesión de C5, C6 y C7), el antebrazo en
Grupos Serrato anterior, pronación y la muñeca en flexión (actitud en propina de “maître”).
Sólo extremidad La exploración pone de manifiesto ausencia unilateral del reflejo
musculares romboides, diafragma,
superior.
paraliz ados extremidad superior (ES). de Moro con conservación del reflejo de prensión. Pueden encon-
trarse alteraciones de la movilidad diafragmática por afectación del
Signo de Tinnel Ausente. Presente.
nervio frénico que se relaciona con las raíces proximales del plexo
Mielomeningoceles, braquial (MIR 95-96, 163).
Mielografía obliteración de imágenes Normal. Cuando se trata de una lesión distal de Déjerine-Klumpke (C8
radiculares. y T1), habitualmente resultado de un parto de nalgas con el brazo
Denervación Sólo denervación de por encima de la cabeza en hiperabducción, quedan afectados
Electromiografía
paravertebral y de ES. extremidad superior. fundamentalmente los grupos musculares intrínsecos de la mano y
los flexores largos de la muñeca y los dedos. Por lo tanto, la muñeca
Ausencia tanto
Conducción Puede haber conducción está caída y los dedos semiabiertos. La exploración pone de mani-
sensitiva
nerviosa sensitiva. fiesto un reflejo de Moro conservado con desaparición del reflejo
como motora.
de prensión. Puede añadirse un síndrome de Horner por afectación
Respuesta axonal Normal. Ausentes. del plexo simpático cervical que se relaciona con las raíces inferiores
del plexo braquial.
La afección del serrato anterior, el romboides y el diafragma se
explica en las lesiones preganglionares por la lesión de los nervios Tabla 16. Parálisis obstétricas del plexo braquial
que emergen a nivel radicular (torácico largo, escapular dorsal y (superior-Erb e inferior-Klumpke).
frénico). Asimismo, la aparición de síndrome de Bernard-Horner
se explica por la lesión de fibras simpáticas cuando se produce
RAICES SÍNDROME CLÍNICA
una avulsión de T1 (a veces de C8). El signo de Tinnel consiste en
la aparición de parestesias en un territorio anatómico definido La + frecuente
al percutir sobre un tronco. La denervación paravertebral en las Propina "maître"
Duchènne-Erb
lesiones preganglionares se explica por la lesión de las ramas dor- C5-C6 Moro (-)
(Distocia hombro)
sales de las raíces medulares. Finalmente, la respuesta axonal es la Prensión (+)
aparición de una triple respuesta (vasodilatación, pápula y areola) ¿Parálisis diafragma?
tras la inyección subcutánea de histamina (al 1/1.000) en el territorio
afectado por una lesión preganglionar. Mano caída
No interóseos
Déjerine-Klumpke
(C7) C8-T1 Moro (+)
TRATAMIENTO. (Parto de nalgas)
Prensión (-)
El tratamiento ortopédico consiste en el empleo de 1) férulas y
¿Horner?
ortesis posicionales, 2) movilización articular pasiva y activa, 3)
protección de las zonas anestésicas y 4) control de los cuadros do- Parálisis total No reflejos
lorosos. La exploración quirúrgica del plexo braquial en el momento C5 a D1
(mal pronóstico) Fláccida
agudo (inmediatamente después de la producción de la lesión) está
indicada en lesiones abiertas (exceptuando aquellas producidas por
armas de fuego) y en aquellas lesiones cerradas que se acompañen TRATAMIENTO.
de lesión vascular. En el resto de los casos se debe esperar tres meses El tratamiento inicial de estas lesiones debe ser conservador. El
antes de proceder al abordaje quirúrgico de la lesión, si no se aprecia tratamiento quirúrgico está indicado a partir del tercer mes en las
mejoría clínica ni electromiográfica. siguientes circunstancias: 1) parálisis completa con signo de Ber-
Con respecto al tratamiento quirúrgico, en las lesiones post- nard-Horner y sin signos de recuperación desde el primer mes, 2)
ganglionares sin continuidad, se emplea la reconstrucción con parálisis de C5 y C6 sin recuperación de contracciones bicipitales y
injertos nerviosos. En las lesiones en continuidad, puede estar con electromiograma negativo al tercer mes. La técnica quirúrgica
indicada la neurólisis interna (disección interfascicular). En caso de se basa en los mismos principios de reparación microquirúrgica que
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se emplean en el adulto. En fase de secuelas se emplean asimismo en neutro. Si con ello se reproduce la sintomatología, proba-
procedimientos paliativos. blemente la compresión se localiza a nivel costoclavicular.
3) Test de hiperabducción de Wright. La colocación de la extremidad
5.2. Lesiones de los troncos nerviosos principales de superior en hiperabducción de forma repetida o mantenida desen-
las extremidades. cadena sintomatología neurovascular, si la compresión se localiza
a nivel costoclavicular o detrás del tendón del pectoral menor.
A continuación se detallarán las principales neuropatías compre-
sivas del miembro superior e inferior. Hay que señalar que estas maniobras para detectar compresión
neurovascular son positivas en un porcentaje elevado de individuos
6.2.1. Cuadros de compresión nerviosa del miembro superior. normales. Un resultado positivo, por tanto, no es específico.
SÍNDROME DE COMPRESIÓN NEUROVASCULAR EN LA Deben obtenerse placas radiológicas para demostrar anomalías
ENCRUCIJADA CERVICOTORÁCICA. óseas tales como costillas cervicales, costillas bífidas, fusión de la
Compresión de plexo braquial y vasos subclavios en su trayecto ha- primera y segunda costillas o deformaciones claviculares (MIR
cia la axila. Puede producirse en el triángulo de los escalenos, en el 97-98, 146).
espacio costoclavicular o en el espacio subcoracoideo-retropectoral,
por detrás del tendón de inserción del pectoral menor (braquialgia TRATAMIENTO.
parestésica nocturna). La mayoría de los pacientes se tratan de forma conservadora con
fisioterapia. Si los síntomas guardan relación con factores desenca-
ETIOLOGÍA Y ANATOMÍA REGIONAL. denantes o posiciones durante el sueño, deben eliminarse o cambiar
La arteria subclavia sale del tórax pasando sobre la primera costilla tales pautas. En algunos casos pueden mejorar la sintomatología
entre el músculo escaleno anterior por delante y el escaleno medio distintos ejercicios para fortalecer los músculos del cuello o del
por detrás. Luego pasa debajo de la clavícula para entrar en la axila cinturón escapular. Sólo si existen molestias intensas persistentes
debajo del músculo pectoral menor. El trayecto del plexo braquial es están indicados los procedimientos quirúrgicos. Estos consisten en
casi paralelo al de la arteria subclavia. La vena subclavia se diferencia la exéresis de la costilla cervical y sección del tendón del escaleno
en que pasa por delante del músculo escaleno anterior. anterior. En el síndrome costoclavicular se puede practicar una
Las anomalías de inserción del músculo escaleno anterior, las resección de la primera costilla.
costillas cervicales, la proximidad de la clavícula a la primera cos-
tilla o la inserción anormal del músculo pectoral menor tienen en CUADROS DE COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO.
común que sus signos y síntomas se atribuyen a la compresión del Anatomía del Nervio mediano.
paquete neurovascular. Desciende lateral a la arteria humeral y la cruza por delante a nivel
del codo. Discurre entre las dos cabezas del pronador redondo,
CLÍNICA. bajando por el antebrazo por la cara profunda del músculo flexor
Los síntomas del síndrome del desfiladero toracoclavicular de- de los dedos. En la muñeca se hace superficial entre los tendones
penden de qué nervios o vasos estén comprimidos. En general, la del flexor superficial de los dedos y el flexor radial del carpo y entra
compresión de una de estas estructuras predomina en el cuadro en la palma bajo el ligamento anular del carpo.
clínico. Los síntomas neurológicos se deben a la compresión del Es un nervio que recibe ramas de todas las raíces del plexo bra-
plexo braquial y suelen consistir en dolor, parestesia y sensación quial y que establece numerosas anastomosis con el nervio cubital
de adormecimiento (con mayor frecuencia en el territorio cubital). en la zona proximal del antebrazo mediante el nervio interóseo
Menos frecuentes son la debilidad, la parálisis muscular o la atrofia anterior (de Martin-Gruber) y en la mano entre la rama motora del
de los músculos cubital y la rama recurrente del mediano (de Riche-Cannieu). La
Los síntomas vasculares pueden ser arteriales o venosos. La lesión de cualquiera de las raíces del plexo braquial puede originar
compresión u oclusión transitoria de la arteria subclavia causa clau- afectación del nervio mediano, pero al existir estas anastomosis con
dicación con el ejercicio, palidez, sensación de frío, adormecimiento el cubital, pueden ser suplidas gran parte de sus funciones, de modo
o parestesia. En casos crónicos se producen cambios ateromatosos que es difícil observar lesiones puras del mediano o del cubital.
en la arteria que a veces causan un aneurisma postestenótico y Inerva a la musculatura de la cara anterior del antebrazo y la
existe la posibilidad de que se desprendan émbolos en la circula- eminencia ténar y recoge la sensibilidad de la cara palmar de 1º, 2º,
ción y produzcan isquemia con zonas locales de gangrena. Dentro 3º, mitad radial del 4º dedo y tercio distal del dorso de 2º, 3º y mitad
de los síntomas vasculares se aprecian episodios intermitentes de radial del 4º dedo. Según algunos autores, el fascículo medial del
vasoconstricción similares a los que se observan en la enfermedad flexor corto del pulgar está también inervado por el nervio cubital
de Raynaud. (MIR 95-96, 166).
La compresión intermitente de la vena subclavia puede causar
signos de hipertensión venosa en la extremidad superior con edema
y aparición de varicosidades. La llamada trombosis de esfuerzo es
una situación de trombosis aguda de la vena subclavia que, entre
otras causas, puede deberse al síndrome de compresión de la sa-
lida del tórax, motivado por la compresión de la vena axilar con la
consiguiente lesión de su íntima.
El cuadro clínico suele estar dominado en general por ma-
nifestaciones neurológicas; la sintomatología vascular es menos
frecuente.
DIAGNÓSTICO.
Los hallazgos en la exploración física suelen ser inexistentes, por lo
que se realizan maniobras de estimulación para así poder reprodu-
cir los síntomas y signos. Si al realizarlas aparece una disminución
marcada o una desaparición de los pulsos, debe sospecharse el
síndrome de compresión de la salida del tórax.
Algunas de las maniobras exploratorias descritas que tratan de
poner de manifiesto el lugar exacto de la compresión son:
1) Prueba de Adson. El paciente inspira profundamente, eleva la
mandíbula y la dirige hacia el lado afecto. Si con ello se reproduce
la sintomatología y/o se atenúa el pulso radial, es probable que Figura 29. Territorios sensitivos de la mano (MIR 01-02, 240).
la compresión se deba a anomalías en los escalenos.
2) Maniobra costoclavicular. Los hombros se descienden y retro- Los músculos de la cara anterior del antebrazo se disponen en
traen (como en la posición militar de “firmes”) con la cabeza tres compartimentos:
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Traumatología
1) Superficial: palmar largo o menor (falta en el 14% de la población simple y la electromiografía (MIR 03-04, 253). La aparición de atrofia
general, sobre todo en el lado izquierdo), palmar mayor (o flexor en la eminencia ténar condiciona mal pronóstico. El tratamiento
radial del carpo), pronador redondo y flexor cubital del carpo conservador está justificado sólo cuando la causa es transitoria; en
(o cubital anterior). caso contrario debe procederse a la sección quirúrgica del ligamento
2) Medio: flexor común superficial de los dedos volar transverso del carpo.
3) Profunda: flexor común profundo de los dedos, flexor largo del
pulgar y pronador cuadrado. CUADROS DE COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL.
Anatomía del nervio cubital.
El nervio mediano no da ramas a nivel del brazo, siendo todas Es la rama terminal del tronco secundario medial y se encarga de
distales al codo. Inerva a todos los flexores de carpo y dedos (excepto los movimientos finos de la mano.
la porción destinada al 4º y 5º dedos del flexor común profundo de los Desciende por el brazo a lo largo del vasto medial del tríceps y
dedos y el flexor cubital del carpo o cubital anterior), los pronadores a nivel del codo pasa al antebrazo por detrás del epicóndilo medial,
(redondo y cuadrado), músculos de la eminencia ténar (excepto el por el surco epitroclear. A su salida el nervio transcurre entre los
aproximador corto del pulgar) y los lumbricales para el 2º y 3er dedos dos vientres del músculo flexor cubital del carpo y se dirige hacia
de la mano. Las excepciones citadas están inervadas por el nervio la mano atravesando el carpo por el canal de Guyon, acompañado
cubital (MIR 95-96F, 99). de la arteria cubital.
El nervio mediano se puede ver comprometido a varios niveles El nervio cubital da inervación al músculo flexor cubital del
de su trayecto, pero básicamente ocurre en dos puntos: en el codo carpo (cubital anterior) y mitad cubital del flexor común profundo
y la muñeca. de los dedos (fascículos para 4º y 5º dedos) a nivel del antebrazo.
• A nivel del codo (compresión proximal) se puede afectar a nivel En la mano inerva a los músculos de la eminencia hipotenar, el
de la apófisis y ligamento de Struthers (anomalía anatómica en aproximador corto del primer dedo, todos los interóseos y los lum-
la cara medial del tercio distal del húmero por la que pasa el bricales para el 4º y 5º dedos. El músculo palmar cutáneo (arruga la
paquete vasculonervioso medial del brazo), lacerto fibroso del piel cuando se hace la concavidad de la palma de la mano) se sitúa
músculo bíceps, inserciones del pronador redondo y bajo el arco sobre las fibras del canal de Guyon en el carpo y es también inervado
fibroso del flexor común profundo de los dedos. por el nervio cubital. Según algunos autores, el fascículo medial del
• En la muñeca (compresión distal) lo más frecuente es la compre- flexor corto del pulgar es territorio del cubital.
sión bajo el ligamento anular en el túnel carpiano (MIR 95-96F, La lesión del nervio cubital puede ser proximal o distal, al igual
98). que ocurría con el nervio mediano. En el codo puede verse compro-
metido en fracturas y luxaciones del codo, así como por traumatis-
La lesión del nervio mediano origina hipoestesia en su territorio mos directos en el surco epitroclear donde es muy superficial. Un
sensitivo (más marcado en la mano) apreciándose dificultad para la 16% de la población normal tiene un nervio cubital subluxable o
oposición del pulgar y atrofia de la eminencia ténar en las lesiones luxable por ausencia del retináculo que conforma el canal, sin que
distales. Cuando la lesión es a nivel proximal se objetiva dificultad ello tenga ninguna repercusión clínica. También se puede afectar
para la flexión de los dedos, pronación, flexión del carpo, atrofia en la arcada de Struthers y en el cúbito valgo postraumático. A nivel
del borde radial del antebrazo y posición de la mano en “actitud distal la compresión más frecuente es a nivel del canal de Guyon.
benedictina”, en la que se mantiene el 2º y 3er dedos en extensión. La afectación del cubital ocasiona parestesias y dolor en mitad
También recibe el nombre de “mano de predicador dinámica”, dado cubital de dorso y palma de la mano, así como en el 5º y mitad cubital
que permite flexionar el 4º y 5º dedos (a diferencia de la mano de del 4º dedos. Desde el punto de vista motor se aprecia dificultad para
predicador “estática” o “garra cubital” por lesión del cubital). separar y juntar los dedos (paresia de los interóseos), dificultad para la
aproximación del pulgar que se intenta suplir con la contracción del
Cuadros compresivos correspondientes: flexor largo del pulgar (signo de Froment), separación permanente del
• Compresión proximal. Síndrome del pronador (o del escritor). 5º dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensión de las articulaciones
Proximalmente el mediando puede ser comprimido en 1) apó- metacarpofalángicas con flexión de las interfalángicas de 4º y 5º
fisis y ligamento de Struthers, 2) lacerato fibroso bicipital, 3) dedos y abducción del pulgar y depresión de los espacios interóseos
inserciones humeral y cubital del pronador redondo o 4) arco (“garra cubital”). Se ha descrito el fenómeno de la “paradoja cubital”
fibroso del flexor común superficial de los dedos. El tratamiento en la que, cuanto más proximal es la lesión, menos afectada está la
inicial es conservador. Los casos refractarios o con déficit motor mano y en lesiones más distales, se afecta en mayor medida la mano,
se tratan de forma quirúrgica mediante sección de la estructura cursando con mayor deformidad. La afectación del nervio mediano y
responsable de la compresión y neurólisis externa. el cubital conjuntas origina la “mano de simio” (MIR 00-01F, 89).
• Compresión distal. Síndrome del túnel del carpo. En la muñeca,
el nervio mediano acompaña a los ocho tendones flexores de los CUADROS COMPRESIVOS CORRESPONDIENTES:
dedos y al flexor propio del pulgar en un túnel rígido cuyas pare- • Compresión proximal. Síndrome del túnel cubital. El nervio
des están formadas por el tubérculo del escafoides y el trapecio cubital atraviesa el codo en un túnel delimitado anteromedial-
radialmente, el pisiforme y el ganchoso cubitalmente, el carpo mente por el surco epitroclear, lateralmente por la cara medial
dorsalmente y el ligamento transverso anterior del carpo volar- del olécranon y posteriormente por una banda fibrosa transversa
mente. En este espacio restringido y superpoblado, un aumento dispuesta desde la epitróclea al olécranon. Más distalmente el
aun mínimo del contenido por la presencia de inflamación nervio transcurre entre los dos vientres del flexor cubital del
sinovial, -sobrecarga mecánica ocupacional tendinosa, artritis carpo. Pueden darse cuadros compresivos en ambos niveles.
reumatoide (MIR 02-03, 256)-, implantación distal anómala de De una forma análoga a la maniobra de Phalen, la flexión
vientres musculares, lipomas, gangliones, amiloidosis, hipoti- extrema del codo mantenida unos tres minutos reproduce la
roidismo, gota, embarazo o desviaciones óseas postraumáticas sintomatología. Si el cuadro no responde al tratamiento con-
comprometen la vascularización del mediano (MIR 97-98F, 133; servador, debe realizarse la descompresión del nervio. Aunque
MIR 96-97F, 64). algunos autores recomiendan la realización únicamente de
una descompresión in situ, el tratamiento más aceptado es la
El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía por compresión transposición anterior del cubital, que puede recolocarse bajo
más frecuente de todo el organismo. Su cuadro clínico clásico se da la piel (transposición subcutánea, (figura 44)) o junto al nervio
en mujeres de edad media avanzada y está dominado por la apa- mediano profundamente al grupo flexor-pronador (transposi-
rición de parestesias en primer, segundo, tercer y mitad radial del ción submuscular o procedimiento de Leirmonth). La asociación
cuarto dedo, inicialmente de predominio nocturno y casi siempre de una epicondilectomía medial se recomienda actualmente
en la mano dominante (si bien en muchos casos es bilateral). sólo de forma excepcional.
La maniobra de Phalen se realiza manteniendo una flexión máxi- • Compresión distal. Síndrome del canal de Guyón. El canal de
ma de la muñeca durante un minuto; es positiva si se reproducen las Guyón es un espacio en el borde cubital de la muñeca. Su techo
parestesias en el territorio del mediano. Las parestesias se reprodu- está constituido por fibras procedentes del ligamento volar
cen también mediante percusión sobre la zona comprimida (signo transverso del carpo que deben seccionarse si llegan a compri-
de Tinnel). Como métodos diagnósticos se emplean la radiología mir al nervio cubital a su paso junto al pisiforme.
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CUADROS DE COMPRESIÓN DEL NERVIO RADIAL. En la cara palmar de la mano se encuentran los músculos in-
Anatomía del nervio radial. trínsecos, que se dividen en: eminencia tenar, eminencia hipotenar,
Es la rama terminal de mayor diámetro del plexo braquial y junto lumbricales e interóseos.
al axilar, únicos de origen posterior. Inerva a la musculatura de la La eminencia tenar está formada por cuatro músculos:
cara posterior de brazo y antebrazo, por lo que es principalmente • Separador (o abductor) corto del pulgar: separa el pulgar y
extensor y supinador. contribuye a su oposición.
El nervio radial recoge la sensibilidad de cara lateral de brazo, • Oponente del pulgar: opone el pulgar hacia el centro de la palma
dorsal de antebrazo y 1er, 2º y 3er dedos de la mano e inerva a los y rota hacia medial.
siguientes grupos musculares: • Flexor corto del pulgar: flexiona el pulgar.
• Extensores de brazo y antebrazo: tríceps, ancóneo, extensores • Aproximador (adductor) del pulgar: aproxima el dedo hacia el
radial largo, radial corto y cubital del carpo; extensores largo dedo medio.
y corto del pulgar; extensores común de los dedos, propio del Todos los músculos de la eminencia tenar están dirigidos por
índice y propio del quinto dedo. el nervio mediano, excepto la aproximación, que lo está por el cu-
• Supinador corto (o supinador). bital, y la extensión (extensor largo y corto del primer dedo), que
Supinador largo (o braquiorradial): es un músculo de origen pos- depende del radial.
terior, pero de acción anterior, por lo que es flexor del codo.
• Abductor largo del primer dedo: separa el primer dedo. Tabla17. Movimientos del pulgar.
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Traumatología
lateral sobre la articulación de la cadera. Junto a los músculos grácil (de Hunter). Este canal del tercio medio-distal del muslo está
(o recto interno) y semitendinoso, forma la pata de ganso superfi- delimitado anterolateralmente por el vasto medial, medial-
cial. Entre los planos superficial (inserción del sartorio) y profundo mente por el sartorio y posterolateralmente por el aproximador
(inserción de grácil y semitendinoso) existe una bolsa serosa que mayor. Conduce los vasos femorales hacia el hueco poplíteo
recibe el nombre de bolsa anserina. La pata de ganso profunda está a través del hiato del aproximador mayor. La compresión del
formada por la inserción del tendón del semimembranoso, que por safeno a este nivel ha recibido las denominaciones de “rodilla
debajo del ligamento lateral medial se divide en tres porciones: la del surfista” y “rodilla del corredor”, mientras que el término
primera se dirige al cóndilo medial de la tibia, la segunda se confun- “síndrome del canal de los adductores” se aplica a la clau-
de con la fascia del poplíteo y la tercera pasa por la cara posterior dicación vascular secundaria a la compresión de los vasos
de la rodilla para formar el ligamento poplíteo oblicuo. femorales en el canal.
• El nervio safeno cruza la cara anterior de la rodilla y sus ramas
se ven seccionadas con frecuencia en diversas intervenciones
quirúrgicas de la rodilla. En algunos pacientes se desarrollan
neuromas sobre incisiones para realizar intervenciones tanto
abiertas como artroscópicas.
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Traumatología
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Cadera.
Aunque en centros especializados se realizan artroscopias de ca-
dera para patología muy específica (patología del labrum, sinovitis
villonodular pigmentada), las intervenciones más frecuentes son
las osteotomías y la artroplastia. Las osteotomías se emplean sobre
Figura 34. Lesiones de Bankart y Hill-Sachs. todo para el tratamiento de la displasia sintomática, causa más
frecuente de dolor mecánico y cambios degenerativos en mujeres
jóvenes (MIR 01-02, 91). Suelen realizarse osteotomías acetabulares
TEMA 7. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL de reconstrucción (como la periacetabular bernesa de Ganz) o de
ADULTO. salvamento (como la de Chiari). En ocasiones es necesario realizar
osteotomías femorales asociadas a las acetabulares o de forma ais-
7.1. Patología articular degenerativa e inflamatoria. lada. El uso de osteotomías en pacientes con coxartrosis ha perdido
vigencia excepto en pacientes muy jóvenes. El caballo de batalla de
La artrosis, las enfermedades inflamatorias crónicas (AR, LES, etc) la reconstrucción de cadera es la artroplastia total. Las indicaciones
y la osteonecrosis son los procesos articulares que más frecuente- de artroplastia de resección y artrodesis son excepcionales en la
mente trata el Cirujano Ortopédico. Las osteonecrosis de cadera y actualidad.
rodilla requieren apartados específicos y el tratamiento médico de
las enfermedades inflamatorias lo realizan los Reumatólogos, así Rodilla.
que en este apartado se exponen el tratamiento conservador de la En los pacientes con cambios degenerativos o inflamatorios en la
artrosis y el tratamiento quirúrgico de la patología articular. articulación de la rodilla se contemplan cuatro intervenciones:
• Artroscopia. Está indicada para la realización de sinovectomías
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA ARTROSIS. en pacientes con artritis reumatoide y escasa afectación ósea.
Todo paciente con artrosis requiere un periodo de tratamiento En pacientes con artrosis el desbridamiento artroscópico no
conservador antes de plantearse el tratamiento quirúrgico. Las ofrece mejores resultados que el placebo.
principales medidas empleadas son: • Osteotomía. En pacientes con gonartrosis unicompartimental
• Reducción de las solicitaciones articulares. Los pacientes con en varo jóvenes se pueden obtener buenos resultados con una
artrosis en la extremidad inferior deben evitar el sobrepeso, osteotomía tibial valguizante. La osteotomía femoral varizante
utilizar bastón y evitar actividades que supongan impactos se emplea con menos frecuencia.
sobre el terreno (saltos, carrera, etc). En general, se deben evitar • Artroplastia total de rodilla. Es la intervención más frecuen-
actividades repetitivas que sobrecarguen la articulación. temente empleada en pacientes con gonartrosis y con artritis
• Tratamiento farmacológico sistémico. reumatoide e importante afectación ósea y cartilaginosa (MIR
- El tratamiento sintomático de la artrosis se realiza con 03-04, 26).
analgésicos (paracetamol) y antiinflamatorios no esteroideos. • Artroplastia unicompartimental de rodilla. Aunque hace unos
Recientemente se ha prestado mucha atención al uso de años perdió vigencia, su uso ha vuelto a resurgir a medida que
inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib), se han desarrollado técnicas de cirugía mínimamente invasiva
que producen menos alteraciones gastrointestinales. Sin para su implantación con menor morbilidad. Sus indicaciones
embargo, en la actualidad su uso es controvertido, porque son similares a las de la osteotomía.
(1) no está claro que tengan un perfil de seguridad y coste
superior a la combinación de AINEs convencionales con Tobillo y pie.
protectores gástricos, y además (2), en el caso del rofecoxib, Las artroplastias de tobillo se han acompañado de tasas inaceptables
el riesgo de cardiopatía isquémica parece aumentar si los de fracaso. La artrodesis es la técnica de elección para el tratamiento
pacientes no toman simultáneamente un antiagregante de las afecciones degenerativas e inflamatorias del tobillo y pie.
(aspirina), en cuyo caso el riesgo cardiovascular se iguala con
el de pacientes que consumen otros AINEs, pero el riesgo Hombro.
digestivo también se iguala. La artroplastia de hombro es el tratamiento de elección de la pa-
- Existen algunos preparados con combinaciones variables de tología articular del hombro. Aunque existe cierto interés por los
glucosamina, condroitín-sulfato, S-adenosilmetionina (SAM) desbridamientos artroscópicos, es probable que proporcionen
y otras moléculas similares que, administrados por vía oral, resultados similares a los obtenidos en la rodilla. La artrodesis de
parecen mejorar los síntomas de la artrosis; su eficacia para hombro es un procedimiento relativamente bien tolerado si el
enlentecer la progresión de la degeneración del cartílago paciente desea realizar actividades importantes y está dispuesto a
articular se ha estudiado sobre todo en las manos y la rodilla, aceptar la reducción de movilidad y función.
pero no está demostrada.
• Administración intraarticular de fármacos. Cuando los síntomas Codo.
no responden al tratamiento oral, puede intentarse la adminis- El desbridamiento artroscópico y sinovectomía están indicado en
tración intraarticular de fármacos en articulaciones accesibles, pacientes con enfermedades inflamatorias en fases iniciales y en
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Traumatología
pacientes jóvenes con artrosis. Casi siempre se asocia a capsulecto- La escoliosis raramente ocasiona dolor; si existe dolor asociado
mía para recuperar la movilidad que el codo tiene tanta tendencia se deben sospechar ciertas etiologías como infección o tumores
a perder. La artroplastia de codo está indicada preferentemente en (osteoblastoma). Sin embargo, supone una alteración importante
pacientes con enfermedades inflamatorias. Su uso en pacientes con de la imagen corporal que es mal aceptada por el paciente, espe-
artrosis debe reservarse a pacientes por encima de los 60 años; en cialmente en la adolescencia. Además del problema estético, que
pacientes jóvenes puede realizarse una artroplastia de interposición. influye en la vida social del paciente, cuando la escoliosis es grave
La artrodesis de codo es muy mal tolerada y debe realizarse sólo en y se inicia a edades tempranas, se asocia a alteraciones del desa-
situaciones excepcionales. rrollo de la caja torácica que pueden ocasionar, en la edad adulta,
insuficiencia respiratoria con sobrecarga de las cámaras cardíacas
Muñeca y mano. derechas y progresar a insuficiencia cardíaca derecha y cor pulmo-
En pacientes con cambios degenerativos suele optarse por la artro- nale (MIR 00-01, 180).
desis, mientras que en las enfermedades inflamatorias existe mayor En la exploración del paciente con escoliosis debe prestarse aten-
interés por el uso de artroplastias de sustitución. ción a la magnitud de la deformidad. Al realizar el test de Adams puede
medirse el ángulo de rotación del tronco (ART). Además, debe valo-
rarse el equilibrio del tronco con el test de la plomada (suspendiendo
TEMA 8. PATOLOGÍA DE LA COLUMNA un peso desde la apófisis espinosa de C7 y midiendo cuanto se aleja
VERTEBRAL. del pliegue interglúteo). Es necesario realizar una valoración neuro-
lógica, cardiorrespiratoria y del desarrollo puberal de acuerdo con la
8.1. Escoliosis. escala de Tanner (para valorar el tiempo que queda para la madurez
esquelética y por lo tanto el riesgo de progresión). La existencia de
Valoración del paciente con escoliosis. alteraciones cutáneas (zonas de pigmentación, neurofibromas, etc)
La escoliosis se define como la desviación de la columna vertebral puede orientar hacia la etiología de la deformidad (tabla 17).
en el plano frontal. La escoliosis verdadera o estructurada debe Debe obtenerse una teleradiografía posteroanterior de columna
distinguirse de la actitud escoliótica, no estructurada o funcional: en bipedestación en todo paciente con ART de más de 5 grados. La
• En la escoliosis estructurada la columna rota sobre su eje a la radiografía lateral sólo se obtiene en presencia de dolor, mala ali-
vez que se incurva. Esta rotación se detecta clínicamente con el neación clínica en el plano lateral o para la valoración preoperatoria.
test de Adams (cuando el paciente flexiona su columna, existe Se debe obtener una resonancia magnética en pacientes con dolor,
asimetría de la posición de la parrilla costal y/o los flancos curvas atípicas o déficit neurológico. En la radiografía posteroante-
lumbares) y radiológicamente valorando cambio de posición rior deben valorarse fundamentalmente tres parámetros:
de los pedículos vertebrales. Las apófisis espinosas rotan hacia • Magnitud de la curva. Se valora con el ángulo de Cobb (figura
la concavidad de la curva. La deformidad aumenta a medida 31), formado por las perpendiculares de las líneas que pasan por
que el esqueleto crece; por ello, la deformidad final es mucho el platillo superior de la vértebra más alta y el platillo inferior de
mayor en pacientes en los que la escoliosis comienza a una edad la vértebra más baja de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es
temprana o en los que queda mucho tiempo para completar la menor de 10º se considera dentro de la normalidad. También
maduración esquelética. se mide el grado de rotación pedicular.
• En la actitud escoliótica no existe rotación vertebral. Suele ser
postural, antiálgica o expresión de patología fuera de la columna
(como diferencia de longitud de miembros inferiores). La esco-
liosis generalmente desaparece en decúbito supino.
Idiopática.
• Infantil (0-3 años)
• Juvenil (4 años - comienzo pubertad)
• Del adolescente (comienzo pubertad - cierre fisario)
• Del adulto (después del cierre fisario)
Neuromuscular
• Neuropática
- Motoneurona superior: parálisis cerebral, Friedreich, Char-
cot-Maire-Tooth, siringomielia, etc.
- Motoneurona inferior: poliomielitis, mielomenigocele par-
alítico, atrofia muscular espinal, disautonomía familiar de
Riley-Day, etc.
• Miopática: artrogriposis, distrofias musculares (por ejemplo,
Duchenne), etc.
Congénita
• Malformaciones vertebrales (defectos de formación, defectos
de fusión) Figura 35. Determinación del ángulo de Cobb.
• Malformaciones costales (fusión costal)
• Asociados a déficit de tejido neural: mielomeningocele no • Localización de la curva. Las curvas se clasifican atendiendo a
paralítico, diastematomielia. la situación de la vértebra apical, la más alejada del eje vertical
Otras del tronco. Existen cuatro patrones principales: torácica (entre
• Neurofibromatosis T2 y T11), toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y doble curva
• Alteraciones mesenquimales (Marfan, homocistinuria, Ehler- mayor torácica y lumbar. Habitualmente las curvas torácicas
Danlos, osteogénesis imperfecta) son convexas hacia la derecha y las toracolumbares y lumbares
• Traumática (fracturas, luxaciones) hacia la izquierda. Las curvas torácicas izquierdas deben hacer
• Por contractura de partes blandas (empiema, quemaduras) sospechar patología subyacente.
• Displasias óseas (acondroplasia, displasia espondiloepifisaria, • Test de Risser. Valoración de la madurez esquelética en función
enanismo distrófico, mucopolisacaridosis) del desarrollo del núcleo de crecimiento de la cresta iliaca: 0 (au-
• Tumores sente), 1 (25% de su tamaño final), 2 (50%), 3 (75%), 4 (100%) y 5
• Enfermedades inflamatorias (reumáticas) (cierre de la fisis y fusión con la cresta iliaca). Cuando se alcanzan
• Enfermedades metabólicas (raquitismo, osteoporosis juvenil) los grados 4 y 5 se considera que el crecimiento esquelético está
• Asociada a espondilolisis y espondilolistesis terminando, y por lo tanto que la escoliosis tiene poco riesgo de
progresión (figura 32).
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Escoliosis idiopática.
Es la modalidad más frecuente de escoliosis. Existen tres formas:
• Infantil (0-3 años, 1% de los casos). Suele diagnosticarse en los
primeros seis meses de vida. Es más frecuente en varones (3.5/1).
La curva suele ser torácica o lumbar izquierda. Se asocia a edad
materna avanzada, antecedentes familiares de retraso mental,
hernia inguinal, cardiopatías congénitas, luxación congénita de
cadera y plagiocefalia. En la radiografía debe medirse el ángulo
costovertebral (ACV) de Mehta (figura 33). Las curvas que co-
mienzan antes de los 12 meses, con ángulo de Cobb menor de
35º, una diferencia entre los ACVs menor de 20º y ausencia de
curva compensadora suelen resolverse espontáneamente sin
tratamiento, lo cual ocurre en el 85% de los casos. El 15% de las
curvas que progresan requieren tratamiento. Suele comenzarse
con un programa de yesos correctores seguidos de un corsé,
pero su eficacia es discutida y con frecuencia hay que recurrir
al tratamiento quirúrgico mediante instrumentación quirúrgica
sin fusión.
• Juvenil (3-10 años, 19%). Es más frecuente en el sexo femenino
y el patrón más frecuente es torácico derecho. Estas curvas no
regresan espontáneamente y requieren tratamiento en aproxi-
madamente el 70% de los casos. Cuando la curva es mayor de
25º debe iniciarse tratamiento con corsé, precedido de yesos
correctores si la curva es rígida. El tratamiento quirúrgico (ins- Figura 38. Escoliosis congénita secundaria a hemivértebra.
trumentación sin artrodesis o artrodesis circunferencial, según
la talla alcanzada por el niño en el momento del tratamiento) Escoliosis neuromuscular.
está indicado cuando fracasa el tratamiento con corsé o la curva La calidad de vida de los pacientes con enfermedades neuromus-
supera los 50º. culares empeora enormemente con el desarrollo de escoliosis.
• Del adolescente (10 años-cierre fisario, 80%). Es más frecuente Estos pacientes desarrollan una curva larga en C con colapso del
en el sexo femenino. Presentan mayor riesgo de progresión tronco que impide la sedestación y el mantenimiento del equilibrio.
las curvas que aparecen en el sexo femenino, a edades más Muchos de estos pacientes toleran mal los corsés, especialmente
tempranas, las de mayor magnitud, las dobles curvas y las si no tienen una buena sensibilidad. Es recomendable la realiza-
diagnosticadas antes de la madurez esquelética (antes de la ción de una artrodesis en cuanto el paciente alcanza el desarrollo
menarquia, Risser 0-3). Cuando el ángulo de Cobb es menor suficiente.
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Traumatología
Contractura isquémica de Volkman Fase de secuelas del síndrome compartimental volar o anterior profundo del antebrazo
Lesión del margen anteroinferior del labrum o rodete glenoideo en la luxación anterior
Lesión de Bankart
de hombro
Fractura por impactación postero-lateral de la cabeza humeral en la luxación recidi-
Lesión de Hill-Sachs
vante de hombro
Clasificación de Neer Para las fracturas de la extremidad proximal del húmero
Equimosis de Hennequin Aparece en las fracturas de húmero proximal
Yeso colgante de Caldwell Para el tratamiento de las fracturas de diáfisis humeral espiroideas u oblicuas largas
Fractura de Holstein-Lewis Fractura oblicua del tercio distal de la diáfisis humeral
Fractura de Kocher-Lörenz Fractura osteocondral del cóndilo humeral
Fractura de Hanh-Steinthal Fractura de todo el cóndilo humeral
Clasificación de Mason Para las fracturas de la cabeza radial
Fractura de la cabeza radial + lesión de la articulación radio-cubital distal y membrana
Lesión de Essex-Lopresti
interósea
Fractura de la diáfisis cubital proximal + luxación de la articulación radio-cubital
Lesión de Monteggia
proximal
Clasificación de Bado Para las lesiones de Monteggia
Lesión de Galeazzi Fractura de la diáfisis radial distal + luxación de la articulación radio-cubital distal
Fractura de la extremidad distal del radio con fragmento distal desplazado hacia dorsal
Fractura de Poutteau-Colles
y radial, con supinación
Fractura de Goyrand-Smith o Colles
Fractura de la extremidad distal del radio con fragmento distal desplazado hacia volar
invertido
Desprendimiento del margen dorsal de la extremidad distal del radio (Barton) o del
Fractura-luxación de Rhea-Barton
margen volar de ésta (Barton invertido), que se subluxa acompañado del carpo
Fractura de Hutchinson o del Chauffeur Fractura de la estiloides radial
Tornillos de Herbert-Whipple Para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de escafoides
Proyecciones radiológicas (oblicua alar y oblicua obturatriz) para el diagnóstico de las
Proyecciones oblicuas de Judet
fracturas acetabulares
Clasificación de Garden Para las fracturas del cuello femoral
Fractura de Maissoneuve Fractura del tercio proximal del peroné + lesión del complejo osteoligamentoso (medial)
Fractura de Dupuytren Fractura bimaleolar de tobillo + luxación lateral de tobillo
Signo radiológico de buen pronóstico en fracturas de astrágalo, que indica que se
Signo de Hawkins
mantiene una buena vascularización
Fractura por inflexión en la unión metafiso-diafisaria, en el extremo proximal del quinto
Fractura de Jones
metatarsiano
Fractura de Chaput-Tillaux Epifisiólisis tibial distal tipo III
Deformidad de Sprengel Elevación congénita de la escápula
Deformidad de Madelung Angulación progresiva del radio hacia volar y cubital
Tests de Ortolani y de Barlow Para el diagnóstico de la luxación congénita de cadera
Enfermedad de Perthes Osteocondritis con necrosis avascular del centro de osificación de la cabeza femoral
Signo de la uñetada de Waldeström Propio de la enfermedad de Perthes (signo radiológico de fractura subcondral)
Para la valoración de la extensión radiológica de la osteonecrosis en la enfermedad
Sistema del pilar lateral de Herring
de Perthes
Clasificación de Caterall Para la enfermedad de Perthes, pero ha perdido vigencia respecto a la de Herring
Línea de Klein-Trethowan Para la valoración del desplazamiento epifisario en la epifisiólisis femoral proximal
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miniMANUAL 1 CTO
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Traumatología
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