1

Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

Resultado de aprendizaje
Conocer los aspectos relevantes para la valoración nutricional de la gestante y
adquirir conocimientos para realizar una adecuada consejería nutricional.

Introducción
Teniendo en cuenta que dentro de la ruta integral de atención en salud para el
grupo de riesgo materno perinatal está contemplada la atención para la
promoción de la alimentación y nutrición , es importante tener en cuenta que
para que los resultados en salud, sean óptimos las mujeres en edad
reproductiva deberían iniciar un embarazo con un buen estado nutricional(1) en
general deberían contar con una valoración del riesgo nutricional antes de la
concepción y es por esto que deben recibir consejería sobre alimentación
saludable siempre que sea posible antes durante y después de la gestación
Contenido
1. Condiciones nutricionales de la gestante.
2. Valoración nutricional
3. Necesidades Nutricionales durante la gestación
4. Intervención nutricional
5. Lactancia
6. Conclusión

1. Condiciones nutricionales de la gestante.

Las condiciones nutricionales de la mujer antes del embarazo son determinantes
para lograr una gestación saludable por lo cual se debería tener una preparación
previa, sin embargo es bien conocido que en un alto porcentaje de casos esto no
es así. La gestación en un momento de grandes trasformaciones en donde se
produce un estado anabólico que afecta los tejidos maternos mediante
hormonas la progesterona induce la acumulación de grasa para aislamiento del
feto , favorece las reservas energética, , relaja el músculo liso lo cual favorece la
disminución de la motilidad intestinal para aumentar absorción de nutrientes, el
estrógeno aumenta durante el embarazo para promover el crecimiento, la
función uterina y la retención de agua, adicionalmente la acción de progesterona
y estrógeno favorecen la preparación para una lactancia exitosa(1)
Durante la gestación es necesario enfatizar en el aumento de peso adecuado, y
la actividad física, así como abandonar cualquier hábito que pueda resultar
 2
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

perjudicial para el bebé , como el consumo de alcohol, el cigarrillo y la cafeína,

se debe evitar además la automedicación y el consumo de sustancias
psicoactivas,
Se debe hacer énfasis en la ingesta de algunos nutrientes específicos tales
como el ácido fólico cuya complementación en lo posible al menos un mes
antes y durante la gestación es importante para reducir la probabilidad de tener
defectos del tubo neural.
Ganancia de peso
El aumento de peso adecuado es necesario para asegurar el resultado fetal
optimo, el peso bajo se relaciona con lactantes pequeños para la edad
gestacional y partos prematuros las mujeres que inician la gestación en
obesidad tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión y diabetes
gestacional, Además tendrán mayor dificultad para iniciar y mantener a lactancia,
así mismo el recién nacido tendrá mayor riesgo de macrosomia, bajo puntaje de
apgar, mayor riesgo de obesidad, mayor riesgo de abortos durante el primer
trimestre, y mayor necesidad de cesárea .(2)
La ganancia de peso promedio durante la gestación es de 12.5 Kg sin embargo
esta varía dependiendo de las condiciones propias de cada mujer y del Índice de
masa corporal pre gestacional, esta ganancia de peso está dada por el feto,
líquido amniótico y placenta, expansión de volumen sanguíneo de la madre, y
líquido extracelular, crecimiento del útero, mamas e incremento de reservas
corporales maternas.

IMC Ganancia de peso recomendada

<19 12.5-18Kg
19.8-26 11.5-16Kg
>26-29 7-11.5Kg
>29 hasta 6Kg
Embarazos gemelares 16-20.5Kg
adolescentes Aumento al rango más alto
Mujeres de baja estatura>155cm Aumento al rango más bajo
Fuente: Adaptado de J Am Diet Association 2008 108:553-561

Un intervalo corto entre una gestación y otra o un embarazo temprano entre los
2 años luego de la menarquia elevan el riesgo de parto prematuro o se tienen
lactantes con retraso en el crecimiento
Los profesionales de la salud deben tener en cuenta que un aumento de peso
prenatal inadecuado y un peso bajo al nacer son una gran preocupación sobre
todo en madres adolescentes ya que se ha observado que si tienen hijos con
 3
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

adecuado peso al nacer, lo hacen a expensas de sus propias reservas

energéticas e interrupción de su crecimiento.

2. Valoración nutricional
La evaluación nutricional de la gestante comprende la valoración inicial y el
seguimiento.
Valoración inicial permite determinar el estado nutricional de la gestante y
establecer el riesgo de bajo peso al nacer.
Evaluaciones de seguimiento permiten verificar el cumplimiento de las
recomendaciones iniciales y realizar los ajustes que sean necesarios para lograr
los objetivos del manejo nutricional.
La valoración inicial debe incluir aspectos integrales tales como factores de
riesgo nutricional, condiciones dietética, lo cual permite establecer las
características de la alimentación y determinar si dicho consumo cubre las
necesidades de macro y micronutrientes se debe evaluar:
➢ apetito,
➢ los hábitos y conductas alimentarias,
➢ intolerancias,
➢ accesibilidad a los alimentos,
➢ ingesta de alcohol, cigarrillo u otras sustancias psicoactivas,
➢ ingesta de medicamentos, incluyendo vitaminas y productos naturales,
➢ presencia de síntomas que puedan afectar el consumo de alimentos
como náuseas, emesis, estreñimiento.
Otras consideraciones que se deben tener en cuenta desde el punto de vista
nutricional son
➢ Si la mujer es adolescente identificar hábitos alimentarios deficientes,
mayores necesidades para continuar su crecimiento y el del feto.
➢ A cualquier edad antecedente de 3 o más embarazos en los últimos 2
años, sobre todo abortos espontáneos.
➢ Antecedente de desempeño obstétrico o fetal deficiente
➢ Sobrepeso u obesidad que representan un mayor riesgo para diabetes
gestacional, preeclampsia, eclampsia, cesárea, y lactante macrosómico.
➢ Privación económica.
➢ Adopción de dietas de moda, hábitos de pica, con deficiencias
relacionadas de hierro y zinc, anorexia, bulimia
➢ Peso pre gestacional por debajo del 85% o por encima de 12% del peso
ideal
 4
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

➢ Presencia de anemia con hemoglobina por debajo de 11gr o hematocrito

por debajo del 33%
➢ Cualquier pérdida de peso durante el embarazo o aumento menor a 900
gr por mes en los últimos dos trimestres, deshidratación, hiperémesis.
➢ Riesgo de toxemia aumento de más de 900 gr por semana
➢ Dieta vegetariana mal manejada o vegana sin complementación
➢ Ingesta proteico calórica insuficiente durante la gestación
➢ Ingesta insuficiente de micronutrientes especialmente sensibles(vitamina
C, hierro, folato, zinc vitamina A)
En el examen físico se debe evaluar la presencia de signos de malnutrición por
déficit o exceso.
Indicadores antropométricos los cuales pueden reflejar acontecimientos
pasados o actuales además se constituyen en indicadores de respuesta a las
intervenciones nutricionales y al resultado en la salud del recién nacido para la
valoración antropométrica se establece el IMC para la edad gestacional
utilizando tablas y gráficas de distribución percentilar en cada semana de edad
gestacional, las gráficas de Atalah y col, Mardones y col,(seguir vínculo) Las
categorías establecidas en la clasificación antropométrica del estado nutricional
de las gestantes son: bajo peso para la edad gestacional, peso adecuado para la
edad gestacional, sobrepeso y obesidad para la edad gestacional los pasos a
seguir son
➢ Tome peso y talla
➢ Determina el IMC (Peso (kg)/talla (m2)
➢ Realice intersección entre el IMC y la edad gestacional
➢ Ubicar la categoría del estado nutricional
➢ También pueden ser utilizadas las gráficas de rosso (seguir vínculo)
Valoración bioquímica: en la evaluación inicial se determinan las pruebas
rutinarias que comprende:
➢ hematología completa,
➢ química sanguínea,
➢ examen general de orina para la detección de proteinuria e infección
urinaria,
➢ urocultivo en caso de ser necesario.
En presencia de pacientes obesas con IMC > 30 kg/m2, debe realizarse:
➢ Test de O'Sullivan
➢ Curva de tolerancia a la glucosa cuando sólo cuándo test de O'Sullivan es
positivo.
➢ Perfil lipídico (HDL, LDL, VLDL) en la primera consulta
 5
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

➢ Perfil tiroideo (TSH, T3 y T4 libre) sólo en caso de sospecha clínica

fundamentada.
➢ Determinación del ácido fólico sólo cuando se sospecha déficit.
➢ Seguimiento hemoglobina y hematocrito y revisión de todos los
exámenes solicitados por el médico y se realizarán las intervenciones
nutricionales a que haya lugar.
También es importante tener en cuenta el manejo de patologías crónicas,
preexistentes ya que la hipertensión arterial, la cardiopatía y la diabetes se
asocian con crecimiento y desarrollo intrauterino anormal y serán más
propensos a desarrollar, cardiopatía, obesidad hipertensión, diabetes y
dislipidemia en la vida adulta.(2)

3. Necesidades Nutricionales durante la gestación

Las deficiencias nutricionales previas y durante la gestación conlleva a
problemas graves , se ha descrito que la inseguridad alimentaria se relaciona
con mayor aumento de peso, más complicaciones y diabetes gestacional, se ha
observado que la ingesta de vitamina E , magnesio, potasio, fibra y calcio es
muy baja en mujeres tanto embarazadas como no embarazadas, la ingesta de
vitamina A, B6 y ácido fólico es casi siempre inadecuada , la deficiencia de hierro
también se encuentra con frecuencia, mientras que la ingesta de grasas no
saludables y sodio generalmente es elevada.( 1)

4. Intervención nutricional
Objetivos
➢ Mantener la duración adecuada de la gestación y prevenir el parto
prematuro
➢ Aportar calorías, macro y micronutrientes adicionales, tener en cuenta si la
gestación es múltiple también debe haber un mayor aporte nutricional.
➢ Impedir o corregir la hipoglicemia y la cetosis
➢ Suministrar proteína suficiente para sostener el crecimiento del feto y la
placenta, si no hay un adecuado aporte se verá reflejado en un perímetro
cefálico reducido en el lactante.
➢ Promover el desarrollo del sistema inmunitario adecuado del feto
➢ Impedir o corregir las deficiencias de hierro, ya que el déficit está
relacionado con parto prematuro y bajo peso al nacer (2).así como la
deficiencia de otros micronutrientes
➢ Limitar la ingesta de café a máximo 2 tazas a día
➢ Recomendar el no consumo de alcohol ya que está relacionado con
aparición de espina bífida y hendiduras buco faciales
 6
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

➢ Adecuar el aporte de líquidos para evitar deshidratación.

➢ Vigilar o tratar otras complicaciones de la gestación como la náusea y la
hiperémesis.
Recomendaciones nutricionales
➢ Energía
Para el cálculo de energía en la mujer embarazada se debe tener en cuenta las
recomendaciones de ingesta de energía y nutrientes para la población
colombiana, a este valor se le debe adicionar las necesidades de calorías extra
para la mujer gestante son de 360 en el segundo trimestre y de 475 en el tercer
trimestre, a mayor actividad física se dará un incremento en el aporte calórico, en
el caso de embarazo gemelar las necesidades pueden llegar a ser de 4000
calorías al día.
➢ Proteínas
Durante la gestación la producción de proteína en el cuerpo aumenta y se
acumulan cantidades considerables de proteína para el crecimiento del feto, el
útero, el volumen sanguíneo, el líquido amniótico, la placenta y el músculo
materno,(2) de acuerdo con la recomendación de ingesta de energía y nutrientes
para la población colombiana la ingesta adecuada es de 1,2-1.5gr /Kg/día o una
cantidad adicional entre 29 y 35 gramos al día (3)
➢ Hidratos de carbono
Su principal función es proveer energía en especial a las neuronas, células
sanguíneas y médula renal, el feto utiliza la glucosa como principal fuente de
energía.(2)
La transferencia de glucosa de la madre al feto se estima entre 17 a 26 gramos
al día hacia el final de la gestación se cree que toda esa glucosa es utilizada por
el cerebro fetal
El requerimiento promedio estimado de carbohidratos se incrementa 135 gr al
día lo cual se traduce en un requerimiento total para la embarazada de 175 gr al
día. Las principales fuentes de carbohidratos son los cereales (arroz, trigo,maíz
cebada, avena) tubérculos ( yuca, papa, plátano arracacha) y los plátanos.
➢ Grasas.
Son una fuente primordial de energía para el cuerpo y ayuda al transporte y
absorción de vitaminas liposolubles, los valores de ingesta adecuados para la
mujer gestante es de 13 gramos de ácido linolénico y 1.4 gr de ácido alfa
linolénico al día por lo cual es importante recomendar siempre que sea posible
la preparación de alimentos que requieren grasa; con aceite de canola, girasol o
 7
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

maíz, algunas semillas como las de linaza, girasol, chía, y frutos secos como las
nueces otras fuentes importantes son los pescados de aguas frías como salmón
que por su costo no son fácil de adquirir pero existen opciones más económicas
con aporte nutricional similar como el atún, la sardina y la trucha.
➢ Las vitaminas y minerales
que con frecuencia se encuentran en cantidades escasas en la alimentación de
las gestantes son las vitaminas A,B6, D, el folato y los minerales calcio, yodo,
hierro y zinc, los cuales se asocian con el resultado final de la gestación.
○ Vitamina A
Entre la madre y el feto se establece un importante transporte
transplacentario de vitamina A; en las comunidades en desarrollo, la
deficiencia materna de esta vitamina se asocia con partos
prematuros, retraso en el crecimiento intrauterino y bajo peso al
nacer. Las recomendaciones de calorías y nutrientes para la
población colombiana establecen una cantidad que va de 870 a
950 equivalentes de retinol dentro de las principales fuentes
alimentarias están el hígado, carne, de res, yema de huevo, leche,
frutas como papaya, hortalizas como espinaca.
○ Vitamina D
La deficiencia de vitamina D durante el embarazo lleva a una
disminución del calcio sanguíneo del bebé y en el peor de los
casos afecta el metabolismo óseo neonatal (2) llevando a tetania
neonatal, y osteomalacia en la madre. Para Colombia la ingesta
recomendada es de 5.0 μg diarios para gestantes. En las
vegetarianas estrictas y en las mujeres que limitan la ingesta de
leche, debe considerarse la conveniencia de suplementar con
vitamina D en dosis de 5 a 10 mg/día. La exposición de la piel a la
luz solar es la principal fuente de esta vitamina, otras fuentes son
los lácteos, el hígado, las sardinas, el huevo y la mantequilla .(3)
○ Vitamina B6(Piridoxina): Las gestantes muestran valores
plasmáticos significativamente reducidos de vitamina B6 y de su
metabolito activo piridoxal fosfato PLP las recomendaciones de
calorías y nutrientes para Colombia establecen 2.4 a 2.6 mg para las
gestantes (3)
La encontramos en la carne, vísceras, huevos, leche y cereales
integrales.
○ Ácido Fólico :Las mujeres gestantes deben ingerir cantidades
adicionales de ácido fólico diario ya sea a través, de alimentos
fortificados o suplementos se debe tener en cuenta que el método
de preparación es importante porque en la cocción se puede
perder entre 50 y 90% del folato contenido en los alimentos; por
esta razón, las hojas verdes deben comerse de preferencia crudas.
Sus principales fuentes alimentarias son vegetales crudos de hojas
 8
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

verdes, alimentos cítricos, cereales fortificados (harina de trigo)

leguminosas secas (frijol, garbanzo, lenteja)
La recomendación de consumo para Colombia, sustentada en las
condiciones de la población, es de 440 a 460 μg/día .
○ Calcio: Contribuye a la formación de huesos y dientes y participa en
la contracción muscular y la vasodilatación(2) la recomendación
establecida para la población colombiana es de 1.300 a 1.500
mg/día durante la gestación, la cual puede cubrirse con una
alimentación que incluya al menos tres porciones de alimentos
ricos en este mineral y, en caso de una ingesta insuficiente, se
recomienda la suplementación.(3)
Muchas mujeres con intolerancia a la lactosa pueden consumir
productos lácteos en cantidades menores, pero con mayor
frecuencia, para cubrir sus necesidades; también pueden elegir
fuentes bajas en lactosa como yogur, leche deslactosada, queso
duro, sardinas enlatadas y nueces, que son alimentos ricos en
calcio y con bajo contenido de lactosa. (3)
○ Zinc: Dentro de las funciones que cumple el zinc en la alimentación
están crecimiento y reproducción celular, maduración sexual,
adaptación a la oscuridad, visión nocturna, cicatrización y defensa
inmune y puede ser decisivo en la recuperación de pacientes
desnutridos, con diarrea. En la actualidad, se recomienda dar
suplementos de zinc (15 mg/día) a las gestantes que normalmente
consumen una alimentación inadecuada; a las que tienen riesgo de
complicaciones en el resultado final de la gestación, por ejemplo,
grandes fumadoras, toxicómanas y mujeres con gestaciones
múltiples, y también a las tratadas por anemia ferropénica (>30 mg
de hierro/día) porque estas dosis de hierro pueden interferir con la
absorción del zinc.
○ Hierro: La anemia por deficiencia de hierro afecta a un 30% de las
mujeres gestantes de bajos ingresos, la deficiencia de hierro
materna incrementa el riesgo de bajo peso al nacer, parto
prematuro y mortalidad perinatal(2) las recomendaciones de calorías
y nutrientes para la población colombiana establecen 54 a 62 mg
de hierro diario para las gestantes. Sus principales fuentes
alimentaria son: las carnes rojas, hígado, bazo, pajarilla de res,
pulmón de res, sardinas, yema de huevo, leguminosas secas,
mezclas vegetales, espinacas, guascas, avena, cebada y harina de
trigo fortificada con este mineral.(3)
Otras consideraciones Nutricionales de Importancia
○ Se recomienda una adecuada ingesta de agua que puede llegar
hasta de 3 litros al día.
○ Incorporar 30 minutos o más de actividad física apropiada para la
gestante en donde no haya riesgo de caídas o golpes, algunas
evidencias sugieren que las gestantes que realizan actividad física
 9
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

recreacional tienen un 50% menos riesgo de desarrollar diabetes

gestacional y 40% menos de preeclampsia.
○ Alcohol: Las mujeres gestantes no deben ingerir alcohol, el alcohol
causa numerosos efectos adversos sobre el feto muchos de los
cuales pueden llevar al síndrome alcohólico fetal y a la muerte,
fisuras de paladar, anormalidades auditivas etc.
○ Cafeína: se metaboliza más lentamente en la madre gestante, y
pasa con rapidez a través de la placenta al feto, altas ingestas de
cafeína se relacionan con abortos espontáneos y bajo peso al
nacer(2)
○ Cigarrillo: el monóxido de carbono y la nicotina aumenta la
carboxihemoglobina fetal y reducen el flujo sanguíneo a la placenta
limitando el oxígeno al feto el fumar durante la gestación está
relacionado con abortos espontáneos, placenta previa, parto
prematuro, bajo peso al nacer y muerte súbita del infante .(2)
○ Sustancias psicoactivas: su consumo se relaciona con bajo peso al
nacer, disminución del perímetro cefálico del recién nacido, efectos
sobre el sistema nervioso autónomo y parto prematuro .(2)
○ Edulcorantes: todos los edulcorantes permitidos pueden
consumirse de manera moderada durante la gestación.(2)
○ Manejo de Emesis: Consumir comidas pequeñas pero frecuentes,
separar líquidos de sólidos, consumir porciones de proteína como
queso o carne magra, acostarse 2 horas después de la ingesta de
alimentos, evitar el consumo de alimentos en áreas con olores
fuertes o a condimentos, consumir galletas secas (saltinas) cuando
se sientan náuseas y al levantarse.

5. Lactancia

La lactancia es exitosa cuando el lactante es alimentado completamente con

leche materna por 6 meses
Una buena alimentación de la madre es importante para la preparación y
mantenimiento de la lactancia materna. Introducir alimentación parcial o total
con biberón incide negativamente en la cantidad y calidad de la lactancia
materna. Las implicaciones psicológicas, sociales y económicas y de salud de
la alimentación con fórmulas lácteas deben tenerse en cuenta antes de ser
recomendadas.
En Colombia de acuerdo con la Encuesta nacional de la situación nutricional
ENSIN 2015 la lactancia materna exclusiva es disfrutada sólo por 3 de cada
10 bebes y sólo 4 de cada 10 niños menores de 2 años tienen una
alimentación adecuada (5)
Objetivo de la lactancia materna
La OMS y UNICEF recomiendan las siguientes acciones para que la madre
inicie y mantenga la lactancia materna exclusiva
➢ Iniciar el amamantamiento dentro de la primera hora después del
parto.
 10
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

➢ Alimentar exclusivamente al bebé con leche materna durante los

primeros 6 meses de vida
➢ A partir de los 6 meses de edad suministrar alimentos
complementarios, adecuados en términos de nutrición apropiados
para la edad y preparados en condiciones de seguridad, y continuar la
lactancia hasta los dos años.
➢ Debe favorecerse el contacto piel a piel inmediatamente después del
nacimiento y así estimular al recién nacido para la búsqueda instintiva
y espontánea del área del pezón, reflejo de arrastre al seno
➢ Él bebe debe recibir leche a libre demanda es decir, tan a menudo,
como él quiera día y noche
➢ No utilizar no sugerir biberones ni chupos
➢ Enseñar a las madres las técnicas para la lactancia
➢ Facilitar la cohabitación de madre y bebé las 24 horas.

Ventajas de la lactancia materna para el bebé

➢ Fomenta el desarrollo sensorial y cognitivo

➢ Protege al niño de sufrir diarrea, neumonía, asma, y alergias,
➢ Reduce la mortalidad por enfermedades frecuentes en la infancia y
ayuda a una recuperación más rápida de las mismas.
➢ La lactancia materna a largo plazo disminuye el riesgo de
enfermedades crónicas obesidad infantil y diabetes tipo II.
➢ Reduce el riesgo de desnutrición

Ventajas de la lactancia materna para la madre

➢ Contribuye a su salud y bienestar

➢ Reduce el riesgo de cáncer de ovario y mama
➢ Contribuye a la recuperación del peso inicial de la madre.

Ventajas de la lactancia materna para la familia y el ambiente

➢ Es segura y carece de riesgos para el medio ambiente

➢ Promueve el amor y estrecha el vínculo afectivo entre madre e hijo
➢ No tiene costo, no requiere limpieza ni esterilización, no exige
procesos de fabricación ni preparación, no requiere empaques que
afecten al medio ambiente .(4)

6. Conclusión
Al terminar esta revisión se espera que el estudiante este en capacidad de
reconocer los riesgos nutricionales de las madres gestantes, pueda dar
orientaciones generales sobre alimentación e identifique la necesidad de
remisión al profesional en nutrición y dietética.

Bibliografía
 11
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS

1. Sylvia Escott. Stump. Nutrición Diagnòstico y tratamiento. Lippincoot Williams

&Wilkins. Philadelphia. LWW. 211-2012

2. Julieta Lofano. Embarazo y lactancia. En Rodota. Castro. Nutriciòn clínica y

dietoterapia. Primera edición. Buenos Aires. Editorial Panamericana, 2012 pag3-11.

3. Guía de atención y educación nutricional a la mujer gestante

https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/bienestar_estudiantil/gui
as/GBE.86.pdf

4. Lactancia materna.
https://www.who.int/es/health-topics/breastfeeding#tab=tab_1

5. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional–ENSIN 2015

https://www.icbf.gov.co/sites/default/files/ensin_2015_final.pdf

Enlaces de interés
1. Evaluación nutricional de la embarazada.
https://www.alanrevista.org/ediciones/2015/suplemento-1/art-252/

2. Gráfica Atalah https://docplayer.es/docs-images/40/21767746/images/47-0.png

3. Gráfica Rosso
Rosso.https://slideplayer.es/slide/16618915/96/images/10/Tabla+IMC+vs+Edad+
gestacional+Rosso+P%2CMardones+F.+Nutrition%2C+2005.jpg

4. Recomendación de ingesta de energía y nutrientes para la población colombiana

https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/resolucion_minsaludps_3803_20
16.htm