DECLARACIÓN COMPLEMENTARIA DE SINIESTROS

Narrativa de los hechos:

Dirección exacta del lugar de ocurrencia y punto de referencia:

¿Se encontraba en compañía de alguna persona?: Si No

Acompañantes Dirección Teléfonos

Especifique en qué lugar se encontraba o dirigía cuando sucedió el hecho:

¿Existen testigos presenciales del siniestro?: Si No

Apellidos y Nombres Dirección C.I. Tlf.

¿Sufrió lesiones Ud. o algunos de sus acompañantes en el momento de

Si No
ocurrencia del siniestro?:
Lugar en que le prestaron la asistencia médica:
¿Denunció el hecho ante las autoridades competentes?: Si No
Indique ante qué autoridad policial: N° de Expediente:
N° de Denuncia:
Indique hora exacta de ocurrencia del siniestro: Fecha de Notificación:
Hora: / am pm
Indique qué sistemas de seguridad estaban instalados para el momento del siniestro:

¿Cuáles sistemas estaban activos para el momento del siniestro?:

Alarma Trancapalanca Bóveda
Otros (Especifique):
Señale si ha sido victima anteriormente de un Robo, Hurto, Atraco: Si No
¿Dónde estacionó los últimos 7 días su vehículo?:

Sí su vehículo posee Sistema de Localización, indique fecha y hora en que notificó el siniestro:
Fecha: / / Hora: / am pm
¿Qué vía utilizó para realizar la notificación?:
Otros comentarios y observaciones que usted considere importante aportar:

Nombre y Firma del Asegurado Firma del Conductor

Fecha: Fecha:
FAPNA001-0-V1.0