Señores

Seguros Caracas, C.A.

Presente.-

Estimados Señores:

Quien suscribe, HERRERA BASTARDO PEDRO SEGUNDO, titular de la cédula de

identidad N° V- 8.433.790 y de la Póliza de Automóvil N° 56-56- 2313778 -0, emitida
sobre el vehículo de mi propiedad, Marca: CHEVROLET Modelo: ORLANDO /
ORLANDO 2.4L, Placa: AE462LD, Serial de Carrocería: 8Z1PM9DK3EG304186, Año:
2014, por medio de la presente SOLICITO y AUTORIZO formal y expresamente a
Seguros Caracas C.A., a realizar la transferencia convenida a la Cuenta N° XXXXXXX,
que mantengo en el Banco: XXXXXXX, domiciliada en: XXXXXX, ABA N°
XXXXXXXX, Swift: XXXXXXX, que con ocasión a la Pérdida Total me corresponde por
el Siniestro N° 56-562190052, ocurrido en fecha 16/12/2021.

En ____________ a los ___________días del mes ____________ del 2021

HERRERA BASTARDO PEDRO SEGUNDO

C.I. V- 8.433.790