ANEXO 04

TAMIZAJE DE INFECCIÓN POR COVID

19
I - Información personal
Apellidos y Nombres
DNI Fecha de 26/02/97 Eda 24
Nacimiento d
Domicilio actual:
Teléfono:
Puesto de trabajo: estudiante
Fecha: 07/10/21
II - Antecedentes de
salud
¿Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma o sospechosa por COVID 19? S N
I O
¿Vive con esa persona? S N
Si la respuesta anterior es "SI": I O
¿Trabaja con esa persona? S N
I O
Actualmente usted presenta alguno de los siguientes síntomas:
Fiebre S N Dolores musculares S N
I O I O
Tos S N Dolor de garganta S N
I O I O
Dificultad para respirar S N Diarrea (heces liquidas) S N
I O I O
Dolor de cabeza S N Problemas con el gusto (sabores) S N
I O I O
Congestión nasal S N Problemas con el olfato (olores) S N
I O I O
¿Usted ha tenido alguna de las molestias mencionadas anteriormente en los últimos 14 días?
S N Especifique:
I O
¿Usted tiene alguna de las siguientes enfermedades?
Hipertensión arterial S N Insuficiencia cardiaca (corazón) S N
I O I O
Diabetes Mellitus S N Enfermedad renal crónica (riñones) S N
I O I O
Cáncer S N Enfermedad pulmonar crónica (ASMA, EPOC) S N
I O I O
Consume Corticoides S N Infartos de miocardio (corazón) S N
I O I O
Registro de temperatura 36.1°C
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO ES VERAZ Y ME SOMETO
A LAS CONSECUENCIAS DERIVADAS DE LA DETERMINACION DE SU FALSEDAD U OMISION DE DATOS