UNIVERSIDAD AUTÓNOMA CHAPINGO

SUBDIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS

DEPARTAMENTO DE DESARROLLO HUMANO

SOLICITUD DE POTENCIACIÓN DE MI SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

VIGENCIA 2022
INSTRUCCIONES: Llenar todos los campos con letra legible.

SOLICITUD DE POTENCIACIÓN DE SEGURO EN UMAM:

1200 1500 2000

El costo de la potenciación solicitada será descontada en las catorcenas 8 a la 14.

Si desea pagar en una sola exhibición marque el recuadro

DATOS DEL TRABAJADOR

Núm. Emp.___________ Nombre:___________________________________________________

Apellido Paterno Materno Nombres(s)

Fecha de nacimiento:_______________________ Departamento:_________________________

(día, mes, año)

Categoría: Académico Administrativo Base Contrato

Situación laboral: Activo Jubilado

Tel. Particular:_____________Extensión UACh________ Correo electrónico___________________

ASEGURADOS DEPENDIENTES (No incluir a titular)

NOMBRE PARENTESCO EDAD FECHA DE

Apellido paterno, materno, nombre(s) (años) NACIMIENTO
(día, mes, año)

_______________________________
Firma del trabajador
 TABLA DE TARIFA BÁSICA TABLA DE POTENCIACIÓN
TARIFA BÁSICA RANGO TARIFA PARA POTENCIAR TARIFA PARA POTENCIAR TARIFA PARA POTENCIAR
RANGO DE COBERTURA 900 UMAM DE 1200 UMAM 1500 UMAM 2000 UMAM
EDAD HOMBRES MUJERES EDAD HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
0-11 $ 4,873.46 $ 4,739.64 0-11 $ 982.81 $ 947.37 $ 1,441.88 $ 1,389.96 $ 2,029.58 $ 1,956.41
12-19 $ 4,120.46 $ 4,673.91 12-19 $ 783.52 $ 929.97 $ 1,149.51 $ 1,364.39 $ 1,618.03 $ 1,920.50
20-24 $ 4,628.64 $ 6,195.57 20-24 $ 918.02 $ 1,332.72 $ 1,346.85 $ 1,955.25 $ 1,895.74 $ 2,752.15
25-29 $ 5,455.25 $ 7,866.08 25-29 $ 1,136.80 $ 1,774.86 $ 1,667.80 $ 2,603.92 $ 2,347.54 $ 3,665.15
30-34 $ 6,217.38 $ 9,121.30 30-34 $ 1,338.47 $ 2,107.02 $ 1,963.74 $ 3,091.31 $ 2,764.05 $ 4,351.18
35-39 $ 6,907.06 $ 9,967.95 35-39 $ 1,520.99 $ 2,331.14 $ 2,231.52 $ 3,420.05 $ 3,141.02 $ 4,813.93
40-44 $ 7,742.13 $ 10,732.30 40-44 $ 1,742.03 $ 2,533.38 $ 2,555.76 $ 3,716.83 $ 3,597.42 $ 5,231.65
45-49 $ 9,053.09 $ 11,861.30 45-49 $ 2,088.99 $ 2,832.20 $ 3,064.81 $ 4,155.21 $ 4,313.89 $ 5,848.70
50-54 $ 11,205.92 $ 13,776.21 50-54 $ 2,658.78 $ 3,339.00 $ 3,900.71 $ 4,898.73 $ 5,490.52 $ 6,895.29
55-59 $ 14,560.70 $ 16,778.56 55-59 $ 3,546.64 $ 4,133.60 $ 5,203.34 $ 6,064.53 $ 7,324.04 $ 8,536.20
60-64 $ 19,466.30 $ 21,008.60 60-64 $ 4,844.97 $ 5,253.12 $ 7,108.16 $ 7,706.99 $ 10,005.15 $ 10,848.08
65-69 $ 25,623.66 $ 25,784.55 65-69 $ 6,474.54 $ 6,517.17 $ 9,498.96 $ 9,561.46 $ 13,370.42 $ 13,458.37
70-74 $ 35,488.29 $ 33,023.78 70-74 $ 9,085.35 $ 8,433.08 $ 13,329.33 $ 12,372.37 $ 18,761.85 $ 17,414.88
75-79 $ 47,700.68 $ 40,642.69 75-79 $ 12,317.46 $ 10,449.51 $ 18,071.27 $ 15,330.70 $ 25,436.43 $ 21,578.94
80-84 $ 63,896.57 $ 49,440.62 80-84 $ 16,603.89 $ 12,777.98 $ 24,359.95 $ 18,746.85 $ 34,288.18 $ 26,387.39
85-89 $ 85,545.20 $ 59,962.44 85-89 $ 22,333.42 $ 15,562.68 $ 32,765.92 $ 22,832.37 $ 46,120.08 $ 32,137.99
90-94 $ 114,826.65 $ 73,443.20 90-94 $ 30,083.09 $ 19,130.55 $ 44,135.59 $ 28,066.85 $ 62,123.60 $ 39,505.84
95-99 $ 154,877.96 $ 92,133.34 95-99 $ 40,683.06 $ 24,077.02 $ 59,687.10 $ 35,324.00 $ 84,013.35 $ 49,720.75
900 UMAM = $ 2,632,581.00 aproximadamente
1200 UMAM= $ 3,510,108.00 aproximadamente
1500 UMAM= $ 4,387,635.00 aproximadamente
2000 UMAM= $ 5,850,180.00 aproximadamente
Los cálculos se realizaron considerando un valor de UMAM de $ 2925.09

Nota:
Los trabajadores activos pagan la parte proporcional de la tarifa básica, más la totalidad del monto de la potenciación que soliciten.
Los trabajadores jubilados pagan la totalidad de la tarifa básica, más la potenciación que soliciten.