Hola.

Bienvenidos a la lección número 5 del módulo 6, manejo del sangrado en

el paciente anticoagulado.

Lo primero de lo que vamos hablar es del manejo perioperatorio antes de hablar

puntualmente del sangrado. Esta es una pregunta muy frecuente en la práctica
clínica diaria, y es cómo manejar la anticoagulación en el paciente que va a ser
llevado a algún procedimiento que requiera la suspensión de la anticoagulación.
Si su paciente está anticoagulado con anticoagulantes orales directos la
suspensión de la anticoagulación es muy sencilla, como ustedes pueden ver en
la gráfica que aparece en la diapositiva lo que tenemos que evaluar claramente
es cuál es el riesgo del sangrado y cuál es el riesgo embólico de nuestro paciente,
y dependiendo de esas características ustedes van a poder definir en qué
momento van a suspender la anticoagulación
Como les dije anteriormente si el paciente se encuentra con anticoagulantes
orales directos como ustedes pueden ver en esta que gráfica que se encuentra
en las guías de manejo de pacientes con anticoagulantes orales directos, lo que
tenemos que mirar es la depuración de creatinina de nuestro paciente y si el
procedimiento al que va a ser llevado nuestro paciente es de bajo o mediano o
alto riesgo de sangrado.
En caso que el paciente tenga un alto riesgo de sangrado y su depuración de
creatinina sea normal, con 48 horas de suspensión del anticoagulante oral directo
vamos a tener suficiente para que este paciente no vaya a sangrar en cirugía; en
caso que la depuración de creatinina esté deteriorada especialmente si el
paciente está con dabigatrán, podemos requerir incluso cuatro días de
suspensión del medicamento.

Atención sin necesidad de utilizar heparina de bajo peso molecular en terapia

puente.
En el caso de que nosotros necesitemos utilizar un antagonista de la vitamina K
cómo vemos en la siguiente gráfica lo que vamos a tener que hacer, es suspender
el antagonista de vitamina K 5 días antes del procedimiento, iniciar en estos
pacientes de alto riesgo embólico heparina de bajo peso molecular en terapia
puente 48 horas después de haber suspendido la anticoagulación con el
antagonista de la vitamina K, llevar al paciente al procedimiento idealmente cinco
días después, 24 horas antes del procedimiento suspender la heparina de bajo
peso molecular y 24 horas posterior al procedimiento reiniciar la heparina de bajo
peso molecular con la warfarina en el caso en que el paciente tenga un alto riesgo
embólico.

Aquí lo podemos ver obviamente es muchísimo mejor y más sencillamente de

hacerlo con DOACs porque solamente van a tener que interrumpir el
anticoagulante y no utilizar terapia puente. Otro mensaje importante que les
quería dejar durante este módulo es la importancia de la razón por la cual
nosotros utilizamos anticoagulación, tanto en fibrilación auricular como en
tromboembolia venosa, la razón más importante de utilizar la anticoagulación es
prevenir la formación de nuevo trombo o prevenir la formación de un trombo que
nos vaya a producir una embolia sistémica o un accidente cerebro vascular en el
caso de la fibrilación auricular.

Entonces no le tengamos miedo al sangrado, tengámosle miedo a un evento

isquémico, a una embolia sistémica. Tengamos miedo a una embolia pulmonar
secundaria a una trombosis venosa profunda, entonces nuestro objetivo primario
es la anticoagulación, no prevenir el sangrado. Estos anticoagulantes modernos
sangran poco y los pacientes que van a sangrar son pocos y en los que vayan a
sangrar tenemos estrategias para manejar el sangrado, pero no abandonemos
nuestro principio primario, la razón de la anticoagulación que, como lo hemos
visto en los anteriores módulos, es prevenir la embolia sistémica, es prevenir la
embolia pulmonar, es prevenir el accidente cerebro vascular. Podemos
reemplazar sangre, pero no podemos reemplazar cerebros o reemplazar
pulmones en el caso de la embolia pulmonar.

¿Es necesario que contemos con un agente reversor? Pues la respuesta es sí; el
5% de los pacientes anticoagulados pueden llegar a presentar una situación de
emergencia que requiera que revirtamos urgentemente el efecto anticoagulante
y en la proporción más pequeña van a tener episodios espontáneos de sangrado
que debemos manejar, especialmente si es el caso del sangrado intracraneal,
como vemos los pacientes van a estar expuestos a múltiples situaciones en las
cuales nosotros debemos suspender la anticoagulación de los pacientes, por esto
obviamente debemos contar con el agente reversor.

Por cada 100 pacientes vamos a tener un bajo riesgo desangrado con los
anticoagulantes orales directos, vimos que la proporción de sangrado
intracraneano no va a ser menor del 0.5% en casi todos los anticoagulantes
orales directos y van a tener un sangrado amenazante para la vida en una
proporción muy pequeña. Pero en estos casos nosotros debemos conocer las
estrategias y debemos manejar correctamente a nuestros pacientes.

¿Cuáles son los principales factores que favorecen el sangrado? Pues las
características clínicas del paciente, la duración del tratamiento, la interacción
con alimentos, la interacción con medicamentos y obviamente esa intensidad del
efecto conseguido con la dosis instaurada del anticoagulante.
¿Cuáles deben ser las características de un agente de reversión ideal?
Pues debe ser de amplia disponibilidad, que sea específico para el medicamento,
que tenga una acción inmediata, que su reversión sea completa, que sea fácil de
usar, que no tenga efectos procoagulantes, que su efecto sea sostenido en el
tiempo, y que tenga efectos predecibles.

En este momento contamos con algunos agentes reversores no específicos, estos

son esencialmente los que están más disponibles en el mercado son los
concentrados de complejos protrombínicos, tenemos dos opciones concentrados
de protrombínicos como el octaplex que es concentrado de complejos
protrombínicos en el cual vienen los cuatro factores 2, 7, 9 y 10 en el mismo
frasquito, los dos, y son 50 Unidades por kilo en el caso en que ustedes estén en
anticoagulación con un antagonista de la vitamina K; este medicamento debe
venir acompañado de 10 mg endovenosos de vitamina K, tengan cuidado con la
vitamina K ya que éste es un agente potentemente alergénico, y adicionalmente
después re-anticoagular a estos pacientes con antagonistas de la vitamina K, es
muchísimo más complejo y nos podemos tardar incluso hasta un mes tratando
de anticoagularlos. Tenemos esta misma opción el concentrado de complejos
protombinicos para los pacientes anticoagulados con anticoagulantes orales
directos, estos pacientes con anticoagulantes orales directos deben recibir 50
Unidades por kilo de concentrado protrombínicos.
Otra opción que tenemos especialmente para los pacientes que están
anticoagulados con dabigatrán, es el uso de FEIBA un concentrado de complejos
protrombínicos en el cual el factor VII viene activado Son dos frascos y son 50
U/Kg, 200 U máximas por kilo al día y esto va a ser muy eficaz para reducir el
sangrado, sin embargo los estudios de estos medicamentos se han hecho en
pacientes sanos y lo que tenemos es comportamiento farmacocinético, además
no los tenemos en un estudio comparado contra placebo pues ya que esto no
sería éticamente correcto.

También tenemos unos agentes reversores específicos para los anticoagulantes

orales directos. Del primero del que les voy a hablar, es idarucizumab, el conocido
Praxbind, ya está aprobado en Colombia por el agente regulador, que es el
Invima, está aprobado en Europa y en los Estados Unidos y es el agente reversor
específico del dabigatrán.

El idarucizumab es un anticuerpo monoclonal como ustedes lo pueden ver en la

imagen, es un anticuerpo monoclonal que tiene 350 veces más afinidad por el
dabigatrán que la trombina. Va a ir al complejo de dabigatrán-trombina, va a
tomar el dabigatrán y lo va a depurar, este medicamento viene en dos viales de
2.5 g cada vial debe ser colocada cada una en 15 minutos y en media hora
ustedes van a tener al paciente con su anticoagulación revertida. Este
medicamento debe ser colocado como lo indica su prospecto, son dos viales de
2.5 g cada uno.

Tenemos también andexanet alfa que es una inmunoglobulina que imita ser un
factor X activado , es muy potente entonces va a ligar a todos los sustratos del
inhibidor del factor X activado, por consiguiente nos va servir para todos aquellos
inhibidores del factor X activado qué son rivaroxabán, apixabán, edoxabán y
betrixabán. Dependiendo del anticoagulante que se esté utilizando se va a utilizar
la dosis del andexanet alfa. Como ustedes pueden ver en este cuadro, el
rivaroxabán y edoxabán van a ser revertidos con 800 mg intravenosos seguidos
de 8 mg/kg por 2 horas; en el caso del apixabán, las dosis son 400 mg
endovenosos seguidos de 4 mg/kg por 2 horas. Este es un medicamento
producido por los laboratorios Portola y en este momento no tenemos distribución
de este medicamento en Colombia, debemos esperar a que tengamos la
disposición de él.

Y tenemos adicionalmente el agente reversor universal que todavía se encuentra

en estudios fase dos, es el ciraparantag. Es una molécula sintética catiónica, que
va a unir los anticoagulantes a través de uniones no covalentes, como ustedes
pueden ver en esta gráfica dependiendo de la unión catiónica, que se active
ustedes van a tener la adherencia de diferentes tipos de anticoagulantes a esta
unión catiónica, entonces como su nombre lo indica es un agente reversor
universal, nos va a servir para todos los anticoagulantes, heparina no fraccionada,
heparina de bajo peso molecular, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, todos los
anticoagulantes van a entrar dentro de estas uniones catiónicas.

¿Qué podemos hacer ahorita mientras tenemos un anticoagulante oral directo?

Pues lo más importante indagar sobre la toma del último anticoagulante oral
directo independientemente del que estemos utilizando, tomar una muestra de
sangre para determinar la función renal del paciente, la hemoglobina y otros
factores, valoración rápida de la coagulación, incluyendo si está disponible los
niveles plasmáticos del medicamento en el caso por ejemplo de los inhibidores
de factor Xa, la toma de niveles del factor Xa puede ser un método cualitativo
para estimar la anticoagulación del paciente.
En el caso de hemorragia leve se debe retrasar o descontinuar la siguiente dosis,
reconsiderar que un medicamento concomitante haya alterado el sangrado y
obviamente evaluar la elección del anticoagulante oral directo.
En el caso de hemorragia mayor que no pone en riesgo la vida del paciente,
tomar todas las medidas de soporte, hemostasia endoscópica en el caso de que
sea hemorragia gastrointestinal, hemostasia quirúrgica en caso que el sangrado
sea en otra zona, reemplazo de fluidos, sustitución de glóbulos rojos, sustitución
de plaquetas, y considerar el ácido tranexámico como ayudante obviamente
buscando mantener una diuresis adecuada en el paciente. Para dabigatrán
considerar idarucizumab y hacer hemodiálisis si el idarucizumab no se encuentra
disponible.
En el caso de hemorragia que ponga en riesgo la vida del paciente, hemorragia
que lo inestabilice hemodinámicamente o un sangrado en órgano crítico, para
pacientes tratados con dabigatrán la recomendación por guías internacionales
tanto americanas, canadienses o europeas e incluso en nuestro manejo diario de
anticoagulantes en Colombia, si está disponible idarucizumab es lo que debemos
utilizar en estos pacientes. Si tenemos un inhibidor del factor Xa, al no tener
disponible el andexanet debemos utilizar los concentrados de complejos
protrombínicos, no se les olvide 50 U/kg.
El uso de los anticoagulantes orales directos tiene una eficacia similar y en
oportunidades mayor, con un menor riesgo de sangrado global en comparación
con warfarina.
La mayoría de los pacientes que reciben un anticoagulante oral directo no van a
tener ningún tipo de sangrado, los pocos pacientes que presenten un sangrado
severo deberán tener un protocolo clarísimo de manejo institucional para que
nosotros podamos hacer este manejo en nuestra práctica clínica y no tengamos
complicaciones asociadas y por supuesto reduzcamos la morbilidad y la
mortalidad por esta causa.

Muchas gracias.