FLORENCIA LUNA ARLEEN L. F. SALLES BIOETICA: NUEVAS REFLEXIONES SOBRE DEBATES CLASICOS Con colaboraciones de Manrfa Vicrorta Costa, Susana E. SOMMER y Gracieia VipiELLA oe (3 FONDO DE CULTURA ECONOMICA. Misaco - Axcaivrina - Brasit.~ CoLomara - Cums - Espanta. Esrapos Untbos pz América - Guaremata - Pert - VEwkZuria,| | Primera edici6n, 2008 Salles, Arleen ‘Bioética : nuevas reflexiones sobre debates cldsicos / Ar- teen Salles y Florencia Luna - 1a ed. - Buenos Aires : Fondo de Cultura Econémica, 2008, "480 p.; 21x14 em. Filosofia) ISBN 978-950-557-752-1 1. Bioética. 1, Luna, Florencia TL Titulo pp 174.957 Disefo de tapa: Café Imagen DR. © 2008, Fonoo pe CULTURA Econownca ns ARGENTINA, S.A. 1 Salvador 5665; 1414 Buenos Aires, Argentina fondo®ce.com.ar / www.fea.com.ar ‘Av. Picacho Ajasco 227; 14200 México DF. ISBN: 978.-950-557-752-1 Se torminé de imprimir en ol mes de abril de 2008 en tos “Talleres Graficos Nuevo Offset, Viel 1444, Buenos Aires, Argentina Comentarios y sugerencias: ceditorial@ice.comar ‘Fotocopiar libros esta penado por la ley. Prohibida su reproduccién total o parcial por cusiguter redo de improsion o digit] en forma identin,exteactada Dimedifcadds on castellano oon evalguier otro idiom, Sir natoczacion exprosa del editorial. Ineneso en Ancensrn - PawreD IN ARGENTINA Hecho el depésito que previene la ley 11.723 * por Maria Victoria Costa... INDICE Introduccién, por Florencia Luna y Arlen L. F. Salles Primera parte Basis TEORICAS DE LA mIOsTICA I. Planteos clésicos y teorfa de los principio, por Florencia Luna ‘ Il. Enfoques éticos alternatives, por Arleen L. F. Salles - Segunda parte MoMENTOS DE DECISIONES IIL. La relacién médico-paciente, por Arleen L. F. Salles IV. El manejo de ta informaci6n médica el consentimiento informado y la confidencialidad, V.. Problemas al final de la vida: et suicidio asistido, por Florencia Luna Tercera parte ELIGIENDO EL FUTURO ‘VI. Una resefta sobre la anticoncepcién, por Arleen LF. Salles n 137 165 197 22378 BASES TEORICAS DE LA BIOBTICA (como propone Engelhardt) también puede quitar flexibilidad a tuna teorfa o comprometerse con respuestas antiintuitivas, E inten- tar evitar compromisos te6ricos sustantivos (Ja estrategia de En- gelhardt) puede derivar en una moral tan minima que sea objeta- ble por no brindar los elementos fundamentales para que las pexsonas se puedan desarrollar en salud en una sociedad. Asi ues, aun si las teorias apelan a principios, no necesariamente nos comprometen con lo mismo. Il. ENFOQUES ETICOS ALTERNATIVOS Arleen L. F. Salles 1. Ivrropuceion Los kazonamuavros basados en consideraciones de tipo deontolé- gico y utilitarista son comunes para discutir cuestiones éticas. Sin embargo, en décadas recientes, el utilitarismo y el deontologismo han perdidd el protagonismo que los caracterizaba, En parte, esto se debe a los debates en filosofia moral que, a partir de los afios se- tenta, se concentraron en sefalar las deficiencias de los enfoques normativos universalistas y generalistas. Se les objeté, entre otras cosas, su cardcter individualista, la preeminencia que dan a Ja ra- z6n por sobre otras formas de conocimiento moral, su prioriza~ cién de los principios para regular el comportamiento humano y su falta de atencién a elementos particulares y concretos presentes en cada situacién.’ Dentro del campo de la biottica, las critica han tomado como bianco al deductivismo y al principismo, enfoques que han sido influenciados por el deontologismo y el-utilitarismo. En este con- texto es que se debe entender la preeminencia que ha adquirido dentro de la bioética un grupo de propuestas que poseen fuertes elementos particularistas, Estas propuestas no niegan que existan consideraciones gene- ralizables. No obstante, tienden a rechazar la idea de que se puede codificar la moralidad de manera sistemética y, por ende, tienden ‘in un articulo reciente, Nussbaum argumenta que muchas de estas exfti- 88 son poco convincentes. Véase Martha Nussbaum, "Why Practice Ni Ethical Theory”, en Brad Hooker y Margaret Little (comps.), Moral Particula- rism, Nueva York, Oxford University Press, 2000, pp. 227-255, 280 BASES TEORICAS DE LA BIOETICA a desestimar perspectivas universalistas de acuerdo con las cuales si existe alguna consideracién x que se puede utilizar como raz6n para actuar de una manera determinada en un contexto, ésta puede ser utilizada como raz6n para actuar en todos los contextos similares. Para varias de las posturas que se presentan en este ca- pitulo, la fuerza moral de cada consideracién depende en gran medida del contexto en el que se revela. Ademas, a diferencia de las posturas deductivistas y principistas que manifiestan escepti- cismo respecto del rol y valor moral de lo emocional y lo desidera- tivo, estas propuestas conceden a diversas formas de la sensibili- dad un papel crucial en la vida moral y en Ia adquisicién de conocitiento moral? 2. La grica DE LA virrup A mediados del siglo xx, un grupo de filésofos reclamé un retorno a una tradiciGn que tiene una larga historia en el pensamiento oc- cidental: la ética de la virtud. Bl enfoque de la virtud no esté ba- sado en un modelo deductivista del razonamiento moral ni pro- pone la aplicacién de principios generales para resolver casos. La idea central es que la filosoffa moral debe ocuparse de la persona ¥ de la adquisicién del conjunto de disposiciones y rasgos de ca~ acter que la levarén a actuar de la manera correcta, Para los teé. de Ia virtud, Ia evaluacién moral de las personas requiere co- imiento sobre st vida moral, sus motivos, sus intenciones, sus creencias, sus emociones y sus rasgos deliberativos.> 2 Arleon L. F. Salles, “Particularidad y percepcién moral en la reflexiGn bioética”, en Perspectivus Bioéticas en las Americas, vol. 1, rxim. 2, 1996, pp. A= 62; “Percepcion y emociones en la moralidad”, Isegorfe, vol. 20, pp. 217-225, ® Nussbaum considera que el enfoque de Ia virtud no representa un quie- bre con el deontologismo 0 el consecuencialismo, puoste que es perfectamente razonable tomar interés por la categoria de “‘virtud” dentro del dmbito kan- tiano o ulilitarista. Sin negar el punto de Nussbaum, se puede de todas mane- ras afirmar que Tos énfasis son diferentes y, en ese sentido, la distincién entre los enfoques de la virtud y los enfoques consecuencialistas o deontolégico ex ENPOQUES ETICOS ALTERNATIVOS a 2.1. Un bosquejo de la formulaci6n aristotética de la ética de la virtud La virtud ocupé un lugar central en la propuesta filos6fica de Aristételes (384-922 a, C.). Segrin este fildsofo, una de las cues. tiones fundamentales que el hombre confronta es “2Cémo puedo vivir una buena vida?”.‘ La respuesta necesariamente recoge la idea de cardcter y de las disposiciones que deben ser desarrolla~ das para lograr el tipo de comportamiento del cual depende la buena vida.t La ética de la virtud aristotélica tiene carécter teleologico: se- gtin Aristételes, la moralidad consiste en ejecutar acciones orienta- dasa una meta o un fin determinado. “Todo arte y toda investiga- cién, y del mismo modo toda accién y elecci6n, parecen tender a algiin bien; por esto se ha dicho con raz6n que el bien es aquello a que todas las cosas tienden”, nos dice* Ahora bien, frecuente- mente la finalidad de una accién especifica se constituye en un me- dio para lograr un objetivo ulterior, es decis, existe una jerarquia de fines, algunos mas importantes que otros, Segiin Aristételes, debe haber un fin supremo o tiltimo al cual todos los otros fines se sub- ordinan. Este fin tiltimo es elegido por si mismo y no como instru- ‘mento para aleanzar otras cosas. Aristételes lo lama eudaimonfa, y Ioconcibe como un tipo de actividad, una forma de vida. Pero squé tipo de vida? Algunos hombres creen que la eudai~ ‘monia es una vida de bienes materiales, o de placer o de poder y Valida. Véase Martha Nussbaum, “La ética de la virtud: una categoria equi- voca", en Areté, vol. xn, nimm.1-2, 1999, pp. 573-614 ‘Bs importante destacar que la audiencia de Aristoteles consistia en varo- nes y los comentarios del fildsofo tienen como puinta de referencia al vargn Ii bre. Por ello, cuando describe Ia postura aristotélica utilizo el término “hom- bre" y no “ser humano”. ‘Para un estudio detallado de la teorfa aristotélica, puede consultarse Osvaldo Guarighla, La éticn de Aristoteles 0 la moral dela virtud, Buenos Aires, upEDs, 1997. © Ariatsteles, Etica # Niafiniaco, Madrid, Centro de Estudios Constituciona: Jes, 1981, libro 1-cap.2 BASES TEORICAS DE LA BIOETICA, de fama. No asi para Aristételes, que entiende a la eudaimonfa en funcién de la meta del ser humano qua ser humano. Como todo ser en el universo, el hombre tiene una naturaleza particular y un objetivo que lo distingue de los otros. La eudaimonia tiene que ver con la actualizacién de to que es propio del hombre: su capacidad de razonar, Més atin, la eudaimonfa tiene que ver con el desem- pefio excelente de la capacidad de razonar. Por ello, la define como “una actividad del alma conforme a la vittud; y si las virtu- des son varias, conforme ala mejor y més perfecta, y ademas en una vida entera”,” Para Aristételes, la eudaitnonia y la virtud estén intimamente relacionadas. Segtin Aristételes, las virtudes son dieposiciones, actualiza- ciones de la naturaleza racional de los seres humanos. Identifica dos tipos de virtudes: las morales y las intelectuales. Las intelec- tuales se adquieren mediante la instruceién, y constituyen perfec- ciones respecto del conocimiento y la verdad. Las virtudes morales constituyen excelencias de cardcter y es- tan relacionadas con los sentimientos y las acciones. Asf, Aristéte- les reconace lo emocional y Io intelectual como dos aspectos de la naturaleza humana, cada uno con sus propias virtudes, que man- tiene separadas (excepto en el caso de una importante virtud inte- lectual, la sabiduria préctica, que examinaré mas adelante), Define a la virtud moral como “un habito selectivo consis- fente en una posicién intermedia para nosotros, determinada por Ja raz6n y tal como la determinaria el hombre prudente”§ Por em- pezar, las virtudes morales no son innatas: los seres humanos re- guieren entrenamiento y ejercicio para que éstas se conviertan en disposiciones habituales. Asimismo, dado que el cardcter resulta de la ejecucién continua de un cierto tipo de acciones, para lograr un cardcter virtuoso es necesario ejecutar sisteméticamente actos virtuosos. Al respecto, Aristételes seftala que el placer y el dolor cumplen dos roles importantes. Por un lado, la aplicacién pru- 7 Acistotelos, op. cit, cap. 7, "Boi, p. 23, ENFOQUES STICOS ALTERNATIVOS: 8 dente de placer y dolor juega un papel importante en el desarrollo de un carécter virtuoso, en tanto se castiga o se recompensa a las personas sobre la base de su comportamiento. Por otro, considera que estos sentimientos manifiestan la disposicién interna de las personas. Quien siente placer en el cumplimiento de actos virtuo- sos manifiesta la calidad moral de su carécter. En segundo lugar, pese a que “desde el punto de vista de la perfeccién y el bien, [la virtud] es un extremo”? segtin Aristételes, la virtud moral apunta a-un término medio entre el exceso y el de- fecto, que constituyen vicios. Este término medio no es igual para todos, sino relativo a Jas personas y sus circunstancias. Implica la moderacién en las pasiones y en las acciones. El coraje, por ejem- plo, es el término medio entre la cobardia y la osadia; la liberali- dad, entre la prodigalidad y la avaricia. Sin embargo, la determi- nacién del punto medio es una cuestién de prucencia, En tercer higar, la virtud moral se apoya en la decisi6n de la persona: en su teorfa, Aristételes admite un claro elemento volun- tatista. De acuerdo con el filésofo, el mero reconocimiento del bien no asegura que se lo elija. La eleccién del bien y la eudaimonia dependen del ejercicio de la actividad racional del ser humano. Por ello, la definicién misma de virtud moral de Aristételes alude al razonamiento y al ejercicio de una virtud intelectual: la sabidu- ria practica. La virtud moral es una disposicién para clegir, pero los fines elegibles no son determinados por el deseo, sino que son obra de la raz6n. La sabiduria préctica consiste en la deliberacién correcta sobre lo que es bueno para el ser humano. Su posesién permite identificar qué fines o prop6sitos deben ser valorados y ayuda a lograr no sélo el fin especifico de la practica en cues! sino el bien general hacia cl cual tienden todas las précticas dignas de ser valoradas. La sabiduria practica permite coordinar el inte- lecto y las emociones con el objeto de lograr la virtud moral. ° Wid, p. 25.84 BASES TEORICAS DE LA BIOLTICA 2.2. Evaluaci6n de la postura aristotélicg Entire los aspectos positivos de la teorfa aristotélica, se destaca su. énfasis en Ja motivaci6n y la disposicién interna del agente, factor res que cumplen un papel crucial en la determinacién de la cali- dad moral de su cardcter, Para Arist6teles, la evaluacién del com- Portamiento ético de una persona requiere un examen de su vida moral completa, mds alld de sus actos de elecci6n especificos. Por ello, en su obra aborda temas de psicologia moral y teoria de la ac- cién, Asimismo, en su andlisis Aristoteles es muy receptivo a la importancia de lo particular en el comportamiento moral. El juicio moral descansa en la percepcién, concebida como la facultad de discemir particulares concretos.1° No obstante, se han formulado criticas a la ética aristotélica. Una de las mas persistentes sefiala que la teoria aristotélica no provee pauta alguna sobre cémo actuar en casos especificos. De acuerdo con esta objecién, la perspectiva iniciada por Aristételes se concentra demasiado en ol carécter de quien actia y deja sin respuesta cuestiones morales urgentes y moralmente més rele- vantes, como qué hacer en casos concretos. Quienes defienden la postura aristotélica argumentan que este tipo de objecién descansa en una concepcién equivocada de Ja teorfa. Notan que el enfoque de la virtud prove recursos im- portantes para determinar cémo actuar. Las directivas que ofrece, nos dicen, estén basadas en reglas producidas por las virtudes y los vicios: “cada virtud genera una instrucci6n positiva (actiie jus- tamente, amablemente, valientemente, honestamente, etc.) y cada * Para un andlisis de este tema, véase Martha Nussbaum, The Fragility of Goodness, Nueva York, Cambridge University Fress, 1986. No obstante, né= tose que algunos pensadores argumenton que Aristoteles es menos particula- rista de lo que se piensa. Irwin sostiene que para Arist6teles existen generali- zaciones morales que son normativamente mas importantes que lo particular ¥y concreto. Véase Terence. H. Irwin, “Ethics as an Inexact Science: Aristotle's ‘Ambitions for Moral Theory”, on Brad Hooker y Margaret Little (comps.), op. it., pp. 100-129, ENFOQUES BTICOS ALTERNATIVOS. 85 vicio uria prohibicién (no actiie injustamente, crueimente, como un cobarde, deshonestamente, etc.). El que tales reglas no sean de facil aplicaciGn no deberfa llevar a desestimar la propuesta de Ia virtud. Después de todo, el comportamiento moral no es fécil y no debe esperarse que lo sea. ‘Una segunda critica se concentra en la importancia que Aristé- teles otorga a la sabidluria practica. fista es una virtud que parece requerir la existencia de un cierto consenso sobre qué es Io que los seres humanos deben valorar. Pero en sociedades multiculturales (como la mayoria de las actuales), tal consenso es inexistente, lo cual indicaria que la nocién de lo “humanamente valorable” debe ser abandonada y reemplazada por reglas y principios que, por no depender de concepci6n alguna del bien, constituyen una guia més clara para actuar. Aste tipo de objecién los teéricos de la virtud responden de la siguiente forma: las conclusiones de toda teorfa normativa ade- cuada deben estar por lo menos parcialmente determinadas por consideraciones sobre lo que es valorable.? Una teorfa moral que no esté basada en algiin tipo de consideracién sobre qué valores se deben promover es irremediablemente deficiente, Una tercera objeci6n se concentra en el cardcter teleolégico de la teoria aristotélica. Para Aristételes, era natural suponer que las acciones humanas tienen un propésito y que los seres humanos tienen una finalidad (vinculada al uso del intelecto) hacia la cual tionden naturalmente. Pero esto plantea una serie de preguntas, En primer lugar, gpor qué sostener que existe sélo una finalidad pro- piamente humana? Se podria afirmar que los seres humanos tie nen una variedad de fines. Si esto es asf, no queda claro por qué la teoria de la virtud introduce la nocién de un tinico felos humane. 1 Rosalind Hursthouse, “Virtue Theory and Abortion”, en John Perry y ‘Michael Bratman (comps.) Intreduction to Philosophy, Nueva York, Oxford Uni- versity Press, 1999, p. 586. ® Ibid, p. 589. 13 Cabe destacar que versiones contemporaneas de Ia ética de la virtud han logrado evitar este problema.86 BASES TEORICAS DE LA BIORTICA En segundo lugar, zpor qué hablar de la eudaimonia como f- nalidad humana? fista resulta una nocién oscura, muy dificil de dilucidar, y su relacién con Ia teoria de la moralidad que desarro- Ila Aristételes no es clara Frente a esto, los eticistas de la virtud responden lo siguiente: el problema de falta de claridad respecto de nociones fundamen- tales no es un problema que caracteriza s6lo a la ética de la virtud. Aun si es verdad que la nocién de eudaimonta no es clara, la falta de claridad de conceptos fundamentales es comin a todas las teo- rias éticas, incluidas el deontologismo y el utilitarismo, que pre- sentan nociones (como las de “racionalidad” y “felicidad”) que es- ‘tin lejos de ser transparentes 2.3. Dos formulaciones contempordneas de la ética de la virtua En la discusi6n ética contemporénea se pueden identificar varios tipos de enfoques de la virtud. Una propuesta temprana fue pre- sentada por Elizabeth Anscombe." En el articulo “Modern Moral Philosophy”, Anscombe planteé la necesidad de apelar a las vir- tudes para dar sentido a la filosoffa moral. Los términos “deber moral”, “moralmente correcto” y “moralmente incorrecto”, nos dice, son ininteligibles en la actualidad. En el pasado, el sentido de estos términos estaba dado por el entomo y Jas tradiciones en. las que se originaron: la noci6n de deber moral se hallabe enrai- zada en una concepeién religiosa, donde Ja creencia en la existen- cia de Dios la legitimaba, Pero los filésofos de la modernidad re- chazaron concepciones religiosas de la moralidad: trataron de secularizarla manteniendo la validez. de las normas morales inter- subjetivamente compartidas. Con el objetivo de legitimizarlas, apelaron a otras fuentes, por ejemplo, leyes naturales que asumen, Elizabeth Anscombe, “Modern Moral Philosophy", en Philosophy, vol. 33, 1958, pp. 1-19. ENFOQUES HTICOS ALTERNATIVOS “7 un carécter normativo, o alfgiin tipo de contrato social que supues- tamente fundamenta reglas morales basicas. De acuerdo con Anscombe, estos diversos modos de fundar los deberes morales fracasaron. Segiin la autora, para rechazar la creencia en Ja existencia de un Dios que impone obligaciones y, al mismo tiempo, preservar la validez de ciertas normas de compor- tamiento, debemos apelar a otra fuente de legitimacion: las virtu- des. Sin embargo, Anscombe nota que un retorno a las virtudes no nos habilita para utilizar el lenguaje de las obligaciones y de los deberes: estas nociones presuponen la existencia de una autoridad que las fundamenta. En tanto que actualmente no se acepta la cexistencia de tal autoridad, en nuestras circunstancias actuales el Ienguaje de los deberes y las obligaciones no tiene sentido. ‘Alasdair Macintyre comparte la perspectiva de Anscombe. En su libro Tras Ia virtud la desarrolla més profundamente. Como ‘Anscombe, toma como punto de partida el fracaso de la tradicion filos6fica occidental. En la actualidad, nos dice MacIntyre, el de- bate moral sobre una variedad de temas tiende a ser interminable No es inusual que se esgriman argumentos vélidos a favor y en contra de una misma practica (considérese, por ejemplo, la contro- versia sobre la permisibilidad moral de la eutanasia 0 de la clona- cién), Macintyre nota que apelar a consideraciones rac resuelve desacuerdos éticos: no exi ales no fe una tradicién moral com- partida a partir de la cual se pueda razonar. Los enfoques norma- tivos ilustrados no estan en condiciones de legitimar préctica al- guna, Nuestras acciones y creencias carecen de coherencia, puesto que hemos heredado fragmentos, mutuamente inconsistentes, de tradiciones y filosofias morales fundadas por formas de vida que ya no son las nuestras. Macintyre considera que necesitamos una base de valores comunes compartidos y propone que se reviva la perspectiva aristotélica de felos, puesto que ésta puede fundar un conjunto de virtudes, En le Antigiiedad y en la Edad Media, existia un sen- tido comin de virtud, de un felos humano trascendente, que se ha perdido: recuperarlo contribuirfa al logro de una concepcién38 BASES TEORICAS DE LA BIOBTICA clara de lo que es una vida moralmente significativa.'* Pero a di- ferencia de Arist6teles, Macintyre argumenta que el telos del ser humano no puede determinarse por adelantado, sobre la base de consideraciones racionales, sino que esta moldeado por prac cas sociales. La propuesta neoaristotélica de MacIntyre se desarrolla en torno a las siguientes nociones claves: “préctica” (que explicaré a continuacién), “tradicién moral” (analizada en la secci6n 3) y na~ rrativa personal (explicada en la secci6n 4). Una préctica es una actividad con criterios de excelencia y bienos internos a ella. Como ejemplo, considérese el ajedrez, la medicina o la arquitectura. Estas précticas pueden involucrar bienes externos como dinero y pres Pero poseen sus bienes internos, que se logran s6lo cuando quienes las practican lo hacen de acuerdo con las reglas de cada una. Estas reglas emergen de las précticas mismas y estén influenciadas por relaciones, tradiciones, valores y contexto histérico. Macintyre argumenta que las virtudes son los rasgos de ca- récter que disponen a una persona a actuar en funcién de los bienes internos y los objetivos de las précticas. En el caso de la prdctica de la medicina, muchos de sus fines © bienes son asocia- dos con la idea del buen médico. Entre estos fines se encuentran la capacidad de cuidar a jos pacientes, de aplicar formas de cono- cimiento especifico y de ensefiar habitos saludables. Todos pue- den ser logrados si uno acata los esténdares de un buen médico. Para Macintyre, una practica no puede ser identificada con un conjunto de talentos técnicos. Debe entenderse en funcién det respeto que quienes las ejercen tienen por los bienes internos de la prdctica en cuestién. Si los médicos, por ejemplo, se interesaran s6lo por el dinero y no se ocuparan de respetar la tradicién de la medicina, la practica correria el riesgo de desaparecer. Segtin © Alasclair Macintyre, After Virtue, Notre Dame, University de Notre Dare Press, 1984, ‘Véase la postura de Pellegrino on el capitulo u: sobre la relacién médico- paciente. ENFOQUES ETICOS ALTERNATIVOS, 89 Macintyre, sin précticas las formas de vida caracteristicamente humanas desaparecerian y, sin virtudes, esas précticas no podrian ser aprendidas y mantenidas. Por ello, las virtudes son esenciales en una vida plenamente humana.” Recientemente, Martha Nussbaum ha argumentado que de- berfamos deshacernos del término “ética de la virtud”. De acuerdo con esta autora, son dos los motives por los cuales la de- signacién de una corriente “de la virtud” como alternativa al deon- fologismo y el utilitarismo es err6nea, En primer Ingar, la preocu- pacién por el desarrollo del cardcter no es exclusiva de quienes se autodenominan pensadores de la virtud. Tal preocupaci6n, nos dice, es evidente en la obra de muchos pensadores que se inscri- ben dentro de las corrientes kantiana y utilitarista. Bn segundo lu- gar, la ilésofa sostiene que es poco lo que los pensadores contem- pordneos asociados con la virtud tienen en comin, ¥ aquello en lo gue acuerdan no permite un contraste simplista con las perspecti- vas kantiana o utilitarista, Por ello, Nussbaum considera que “si necesitamos tener alguna categoria, hablemos de neo-humeancs y neo-aristotélicos, de antivutilitaristas y anti-kantianos’*8 2.4, La ética de la virtud en la bioética Las posturas que subrayan la importancia de analizar la motiva- cién, la intencién y los deseos de las personas, y que enfatizan el rol de Ia virtud, han pasado a cumplir un papel significativo en la bioética. Se pueden identificar tres perspectivas sobre el papel que deben cumplir las virtudes dentro de esta disciplina. ' Para discusiones sobre los distintos tipos de éticas de la virtud, véase, por cjemplo, Martha Nussbauim, “La ética de la virtud...", op. cit Marcia, Baron, "Varieties of Virtue Ethics", en American Philosophical Quarterly, vol. 22, air. 41, 1985, pp. 47-53; Gregory Trianosky, “What is Virtue Ethics All Aboul?", en American Pilosophteal Quarterly, vol. 27, nuim. 4, 1990, pp. 335-344. 1 Martha Nussbatum, “La ética de la virtud...”, ep. ci20 BASES TEORICAS DE LA BIOETICA De acuerdo con una de éstas, apelar a la virtud puede suple- mentar y enriquecer las orientaciones principistas en dos sent dos. En primer lugar, en la préctica moral generalmente juzgamos no s6lo las acciones de las personas, sino también su cardcter y sus motivaciones. Por ello, tiene sentido incorporar la virtud como factor moralmente significativo. En segundo lugar, los principios, las reglas y los cédigos por si solos no son tiles en Ia toma de de- cisiones puesto que son generales y a veces abstractos. H] cultivo de rasgos de cardcter (por medio de la educacién, la influencia de modelos y el ejercicio habitual) lleva a un resultado mas confiable desde el punto de vista moral. Segiin esta perspectiva, las virtudes tendrian entonces valor instrumental: su posesi6n es sin duda titil, pero no es necesaria para la accién moral, Por ello, es compatible con la idea de que la ética fundamentalmente debe concentrarse en la accién y que se puede lograr la accién correcta en forma independiente de la po- sesién de virtues. ‘Una segunda postura sobre el rol de las virtudes en la bioética es més fuerte: mantiene que es imposible actuar correctamente sin Ja virtud. En este caso, se daa la virtud un rol fundamental en la accién moral, no meramente suplementario. Por ejemplo, conside- remos la obligacién moral de ayudar a otros. De acuerdo con esta perspectiva, uno no puede cumplir tal obligacién sin la capacidad de discernimiento que necesariamente requiere la posesién de vir- tudes como la empatia y la compasi6n.”? Por ello, la accién co- rrecta necesita de la virtud: ésta no es meramente opcional. Pero ademds se sefiala que la forma en la que actuamos es tan impor- tante como Ja accién misma, Consideremos el siguiente caso: Juan Balderas se esté recuperando de una larga enfermedad y yace en el hospital, ansioso y aburrido. Su amigo Pablo Rodriguez lo vi- sita y le trae un libro. Balderas se lo agradece emocionado, feliz de tener un amigo como Rodriguez, que lo ha visitado regularmente desde que enfermé. Sin embargo, ante sus muestras de gratitud, © Martha Nussbaum, “La ética de ta virtud...”, op. ci ai ENFOQUES ETICOS ALTERNATIVOS 91 Rodriguez sefiala que sus acciones son simplemente producto del reconocimiento de su deber, de su obligaci6n de ayudar a quienes necesitan ayuda.” Si es verdad que algunos rasgos de carécter o virtudes son esenciales para la calidad moral de la accién, entonces la accién de Rodriguez no es plenamente moral, puesto que pese a que esté haciendo lo correcto, no manifiesta el tipo de actitud que los seres humanos valoran. Desde esta segunda perspectiva, las respuestas emocionales que revelan el cardcter de las personas tienen im- portancia moral, por ello es importante integrar al enfoque de la virtud, que subraya la importancia de cultivar clertos rasgos de cardcter, con el de los principios que exige el cumplimiento de re- Jas morales. eee eeereeneeeertteresrrert ge ere ere debe reemplazar a los principios, de manera tal que se libere a la accién de todo compromiso con reglas. Como toda postura ex- trema, ésta es vulnerable a mltiples objeciones. En primer lugar, en la medicina, como en otras areas, uno de los problemas mas apremiantes es el de decidir como actuar en casos espectficos. Es improbable que tales cuestiones puedan resolverse apelando so- lamente a la nocién de viriud. Las virtudes son variables, y aun sino lo fueran, no pueden garantizar que la persona virtuosa siempre sabré cémo actuar correctamente. En e509 ¢a50s, las re- gas y los principios proveen una especie de respaldo moral que es peligroso desechar.”! En segundo lugar, y mas alla de ese rol de respaldo, en muchos casos las reglas y los principios son un punto de partida esencial para la acci6n moral. Considérese, por ejemplo, el caso de reglas que requieren el consentimiento infor- mado para tratamiento médico o la investigacién con sujetos hu- manos. En tercer lugar, apelar a las virtudes no proporciona una ® Hie bacado este caso en el presentado por Michael Stocker, “Schizophre- nia of Modern Ethical Theories”, en The Journal of Philosophy, vol. 73, nim. 14, 1976, pp. 453-466. # Vease Thomas Mappes y David DeGravia, Biowetical Ethics, Nueva York, McGraw-Hill, 1996, p. 38,92 BASES TEORICAS DE LA BIORTICA manera clara de resolver conflictos. Finalmente, las virtudes pue- den ser ocasionalmente incompatibles en la accién. La lealtad es una virtud y también lo es el ser justo, La lealtad a un paciente puede a veces entrar en conflicto con la justicia. En tanto no existe un ordenamiento de virtudes, ge6mo se debe actuar en este tipo de situaci6n? Quienes defienden el enfoque de Ja virtud argumentan que ésie tiene ventajas importantes. Por empezar, basa a la moralidad © bien en hechos sobre la naturaleza humana, o bien en el desarro- lo de tradiciones culturales particulares, por lo cual resultaria més acertado para resolver casos,concretos. Ademés, atiende a as- pectos menos conscientes de la motivacién, ofreciendo una visién unificada de Id vida moral.” Entre los temas bioéticos que han sido discutidos desde la pers- pectiva de la virtud, se encuentran el aborto, la eutanasia?# la re- lacién médico-paciente® y la venta de rifiones para transplante.% 3. BL. coMUNTZARSMo El interés contempordneo en torno a la ética de la virtud se ha visto acompanado por un énfasis en la nocién de comunidad. En su propuesta neoaristotélica, Macintyre acentiia el rol de las trad ciones morales y de Ja comunidad en la formacién moral de cada persona. Segiin el autor, la moralidad abstracta y universal no existe. Cada uno de nosotros debe tratar de desarrollarse moral- ® Este es uno de los puntos que traza Hursthouse en su artfculo sobre la ‘ética de la vista y el aborto, Hursthouse, op. cit * Ibid. En este Volumen, véase el capitislo ve. ™ Philippa Foot, "Euthanasia", en Philosophy and Public Affairs, vol. 6, 1977, pp.85-112. 25 Edmund Pellegrino y David Thomasma, The Virlues in Metical Practice, Nueva York, Oxford University Press, 1993. Para una discusisn de este tema, vvease el capital mn % Véaso P. Gardiner, “A virtue ethics approach to moral dilemma in medi- ine”, en Journal of Meilcnl Ethics, vol.28, 2003, pp. 297-302. ENFOQUES ETICOS ALTERNATIVOS 98 mente de manera plena desde una tradicién moral especifica. En verdad, esto es en cierta medida inevitable: cuando una persona se crfa en una sociedad determinada, su tradicién moral incluye de manera insoslayable un conjunto de ideales. Ello no implica gue la persona necesariamente los acepte, pero aun si los rechaza, tal rechazo se ve marcado por la tradicién de la que forma parte. La relevancia que Macintyre concede a la tradicién y a la comuni- dad en la formacién de la identidad moral de las personas es lo que lo hace un fildsofo comunitarista, El comunitarismo es una perspectiva en filosofia politica y moral que sostiene que sélo en el contexto de Ia comunidad y de prdcticas locales y concretas se puede lograr genuina agencia mo- ral y politica. Para el comunitarismo, la ética es un proyecto de grupo en una comunidad humana (sea familiar, vecinal o nacional) que constituye el coraz6n del proceso de socializacién moral del sujeto. Por ello, da valor a elementos comunales y destaca su rele- vancia en la constitucién de la identidad moral de las personas. El comunitarismo generalmente se asocia con uma fuerte cri- tica a la tradicion liberal influenciada por el kantismo y el utilita- rismo. Ciertamente, se opone a la perspectiva ilustrada de acuerdo con la cual las normas éticas son objetivas y universales, aplicables a todos y en todos los lugares. Sin embargo, existen dis- tintos tipos de comunitarismos, algunos mas criticos que otros respecto de la tradicién liberal, El comunitarismo ha sido articulado por varios pensadores contempordneos, pero no es un movimiento unificado y, por ello, tiene un perfil desdibujado. Tom Beauchamp y James Childress distinguen entre un comunitarismo militante y otro moderado. Fl militante rechaza firmemente las teorfas liberales, mientras que el moderado enfatiza la importancia de la comunidad pero trata de acomodar ciertos preceptos liberales.2” Sin embargo, el lugar co- » Vease Tom Beauchamp y James Childress, Principles of Biomedical Ethics, ta edicion, Nueva York, Oxford University Press, 1994 (trad. esp: Principios de Gti biomédica, Barcelona, Masson, 1999).on BASES TEORICAS DE LA BIOBTICA muin de los planteos comunitaristas es su cuestionamiento de la concepcion liberal de la persona, del rol que la postura liberal daa las relaciones personales y la relevancia de la comunidad.* 45.1. Caracteristicas del comunitarismo Concepcién de la persona. Las posturas comunitaristas consideran que la teorfa ética debe superar la concepcién individualista de la persona. Mantienen que la nocién atémica y ahist6rica que a lo largo de los afios ha logrado un estatus privilegiado en la cultura occidental ignora aspectos centrales de la experiencia moral hu- mana. El self présentado por el discurso liberal, nos dice Michael Sandel, esté més allé de la experiencia, es invulnerable, con identi- dad aparentemente fija En esta imagen idealizada, la persona se caracteriza por su autonomia y separacién de los demés, “los indi- viduos tienen prioridad y la Sociedad es secundaria, y la identifi- caci6n de intereses individuales precede y es independiente de cualquier lazo moral y social entre ellos” ® Para Sandel, esto im- plica la negacién del vinculo esencial entre las personas y sus res- pectivas comunidades. Los comunitaristas rechazan esta imagen de las personas y de la sociedad. Consideran que al minimizar indebidamente el rol de la comunidad, no da cuenta de la importancia de cierto tipo de obligaciones y compromisos que los sexes humanos tienen y valoran. Las personas no son tomes, viven en y son moral- mente definidas por sus contextos sociales y los lenguajes morales * La moralidad comunitarista ala que me refiero es evidente en los excritos de Alasdair Macintyre, op. ci; Michael Sandel, Liberalism and the Limits of Jus. tice, Cambridge, Cambridge University Press, 1982; y Charles Taylor, “Ato- mis“, en Alkis Kontos, Powers, Possessions and Fresdomn, Toronto, University of Toronto Press, 1979, pp. 39-61, que represantan lo que Buchanan considera tipo de comunttarismo radical. Véase Allen Buchanan, “Assessing the ‘Communitarian Critique of Liberalism”, en Ethics, vol, 99, 1989, pp. 852-888, ® Michael Sandel, op. cit. % Alasdair Macintyre, op. ci, pp. 232 y 233 ENFOQUES ETICOS ALTERNATIVOS: 95 sustantivos de sus comunidades.» Es a través de su pertenencia a una variedad de grupos sociales que el individuo se identifica y es a su vez identificado por otros. Para el comunitarista “militante”, hablar de un yo auténomo e independiente contradice incluso nuestra autopercepcién, puesto que los seres humanos nos defi mos cuando mencionamos nuestras afinicades y afiliaciones a grupos 0 entidades colectivas (sea la nacién, tribu, comunidad profesional o religiosa). Relaciones sociales. Segtin el comunitarismo, del atomismo ca- racterfstico de la moralidad liberal se desprende que los vinculos con otros son algo extrinseco al individuo, expresién de las elec- ciones de cada persona y sin relevancia constitutiva. Los lazos con otros pasan a verse como meras asociaciones basadas en una su- puesta compatibilidad de intereses. En cambio, el comunitarismo teoriza al yo relacionado con otros como primario y fundamental en la vida moral. Es imposible comprender a los individuos sin atender a los contextos comunitarios que apuntan a su interde- pendencia La comunidad. Fl comunitarismo concibe a la comunidad como un centro de cooperacién en el que las interacciones de los individuos se caracterizan por la presencia de sentimientos y la~ 208 afectivos. Frecuéntemente, los comunitaristas toman a la fami- ia como modelo de comunidad: en ella se identifican tipicamente compromisos afectivos y propésitos comunes. En un contexto fa- miliar, argumentan, es inadecuado concentrarse en los derechos y las nociones individualistas de intereses individuales y de auto- noma: lo fundamentalmente importante es la promocién de los valores necesarios para afianzar el grupo. En sus escritos, los comunitaristas combinan la tesis descrip- tiva de que los seres humanas estn esencii mente conectados con otros y que desean y disfrutan de tal conexién con un argumento prescriptive. Argumentan que no sélo es la concepcién relacional de la persona més fiel a la realidad moral, sino que la vida hu- 9% Ibid, p. 223,96 BASES THORICAS DE LA BIOETICA mana es més valiosa cuando esté guiada por valores comunales y colectives. La promocién de estos valores es un bien objetivo im- portante, Adems, en la postura comunitaxista, la reconcepcién de Ja persona como situada en un contexto concreto moral y politico leva a una reconcepcién de Ia decisién y la accién moral. En tanto los miembros de la comunidad no s6lo comparten valores sino _gue estos los definen, se rechaza de plano toda descripcién até- mica del comportamiento ético humano, 3.2. El comunitarismo y la biogtica Denito dela bivética, e] comunitarismo no ofrece procedimientos para tomar decisiones, sino que aporta una manera novedosa de pensar sobre los problemas éticos que se plantean. La concepcién, de los sezes humanos como esencialmente sociales tiene ramifica~ ciones que afectan el tipo de cuidado médico que se debe brindar y los principios a los cuales tiene que darse prevalencia en la deter- minacién de eémo actuar, Por otro lado, el énfasis en Ja nocién de comunidad integra al individuo en una jerarquia de preferencias sociales predeterminadas que reflejan historia y tradiciones com- partidas, y no necesariamente protege sus derechos individuales, lementos comunitaristas se hacen evidentes en la discusién en tomo ala distribucién de recursos escasos, el proceso de toma de decisiones médicas y la asignacién de érganos para trans- plante. Respecto al primero, el biveticista Daniel Callahan, auto- prociamado comunitarista, defiende las ventajas del raciona- miento. De acuerdo con e! autor, como consecuencia del deseo de proveet un acceso universal a la atencién de Ja salud, del costo cada vez mayor de la tecnologia médica y del creciente ntimero de personas ancianas, actualmente la mayoria de las sociedades en- frenta decsiones complejas. La determinaci6n sobre qué curso de accién tomar no puede ser resultado de la consideracién de los deseos estas nociones, fntimamente conectadas con lineas de pensa~ idividuales, los intereses y los derechos de las personas: | | | | | ENFOQUES ETICOS ALTERNATIVOS 7 miento liberal, son insuficientes. Segtin Callahan, el tema que se debe discutir es otro: ,qué tipo de sociedad deseamos y cuales son Jos objetivos de la medicina en tal sociedad? ;Cusl es la relacién. entre el bien individual y el bien ptiblico? 2Fs obligacién de la me- a tratar de evitar la muerte de los muy acianos o debe en cambio intentar facilitar una vida y una muerte dignas? En gene- ral, Callahan se muestra sorprendido por la falta de reflexién bioética sobre el significado y la relevancia de algunos de los cam- bios generados por la tecnologia médica. El autor considera que es necesario desarrollar una bioética que se ocupe de contestar preguntas como: zcudles son los adelantos que levaran a la exis- tencia de una buena sociedad?, ;cuél es la relacién entre la salud y la felicidad humana? La respuesta requiere un didlogo ptiblico imaginativo, donde se conozcan y reconozcan diversas tradicio- nes morales, se examinen teorias y argumentos diversos, y donde se tome conciencia de que todo anélisis moral refleja la influencia de Ja cultura intelectual a la cual uno pertenece.” Basandose en esto deben examinarse los valores que se desean fomentax®> James Nelson utiliza la misma linea de razonamiento en su dis- cusién acerca de Ia obtencién de érganos para transplante. De acuerdo con Nelson, la donacién de érganos no tiene que ser conce- bida como un regalo sino como un deber social, un acto desem- pefiado en nombre de la comunidad, una accién que se espera de quienes mueren en circunstancias que permiten la utilizacién de sus Srganos. Nelson recomienda una politica publica de acuerdo con la cual la ablacién de érganos debe ser esperada rutinariamente.* Con respecto al tema de la toma de decisiones médicas, Nel- son ha argumentado, junto con Hilde Lindemann, que un punto de vista comunal es superior a uno individualista. Para los auto- ® Daniel Callahan, “Principlism and Communitarianism”, en Journal of Me leat Ethics, vol. 29,2008, pp. 269-274. ® Daniel Callahan, “Bioethics: Private Choice and Common Good”, en Hastings Center Report, vol. 24, nim. 3, 1994, pp. 28-31, James L. Nelson, “The Rights and Responsibilities of Potential Organ Do: ors”, en The Communitarian Network, Washington o.c., diciembre, 1992,98 BASES THORICAS DE LA BIOBTICA, res, la noc de “pacient” pasa a inl l fami ya comic Su, do mo tal que ln dct oobre i continear el ratamiento cin patente terminal, porojplo psd par 9 depend de In mnedida en que cl-culgade de tal pacienteafecta la familia qindomann y Nelaon notan que, dado que nuestras conexdones Canton noe definen, nuestros faire tienen autorded sor para tomar decisiones sobre nuestro tratamiento, Tal autoridad ata fundada on ls relevencia conettutiva de la familia y ae Toe Sentimientos que se generan entre sus micrbcoa* ne propuestacomunitrita mis completa dentro dea biotin un de Beeqael Emmanuel, De ueuerd son ext ator, 0 que Be nera la actual fajta de consenso en la resolucién de problemas bioé- ticos es la filosofia politica liberal que sustenta a las leyes, las polit iy Ins prcteas den sociedad, ta fala de valores compares y Se dna concepeion de vida consensuada resulta en la dfcultad de skcontiarsoliones viables, Brame! propone una flosoia pol Ss alernatvn, sl cual deromina Iibealem comunitariss, que Same plains peo al misme tempo iit on la nceried de apelara concepelones de la buena vida para juticarleyesy ollhcns En su concepetén, la deliberacién coidadosn sor I Piena vida yes ideales qu la debon pire vi 3.3, Evaluaci n del enfoque El comunitarismo reconoce claramente que los principios morales estén vinculados de manera importante a tradiciones histéricas ‘ the Fam, Nuewa York, 2 Hilde L. Nelson y James Nelson, The Patient i the Fly, % Rostiedge, 198; tamben Michael Goss, “Speaking in One Voie or Many! “The Language of Comsnunity”, on Cambridge Quartry of Healteore Ethie, 3, 200, pp 28°33. ee each cl andllsis de esta postu, véase Arleen LF Salles, El comunita- siamo en la biotica! algunas Foflesiones" en Andes Flos, vol xu nm. 21997, pp. 157-170. Sr eqlel Emanuel, The Ends of Hunn Life, Cambridge, Harvard Univer- sity Press) 1991 ENFOQUES ETICOS ALTERNATIVOS 99 coneretas, y que su peso y trascendencia frecuentemente depen- den de tales tradiciones, Para el comunitarismo, no se trata nece- sariamente de obviar los principios, sino de entenderlos de ma- nera diferente. Estos no son resultado de una razén desarraigada, sino de contextos especificos. Pero el comunitarismo es vulnerable a criticas importantes. En primer lugar, la postura metafisica de que los seres humanos estén constituidos por relaciones sociales y comunales no justifica necesariamente la idea de que el ser humano considerado relacio- nalmente es superior desde una perspectiva moral al ser humano concebido de forma individualista. El comunitarismo supone (sin ofrecer una justificacién adecuada) la superioridad moral del ser relacional. Sin embargo, ésta es una cuestién que requiere mas de- bate y andlisis de los que generalmente se encuentran en los escri tos comunitaristas.%# En segundo lugar, la nocién de comunidad, crucial en los escri- tos comunitaristas, es vaga y sus contornos no quedan demasiado explicitados. Dentro de esta perspectiva se la utiliza en distintos sentidos y no siempre se los distingue nitidamente. Este hecho tiene consecuencias en lo que hace a la plausibilidad de la teoria.” En tercer lugar, zes la dicotomia con la que nos confronta el co- munitarismo (autonomia radical frente a toma de decisiones co- munitarias) legitima?* Algunos pensadores han notado que es po- sible reconciliar ideales liberales de autodeterminacién con la pertenencia a comunidades, En ese sentido, el comunitarismo mo- derado parece ofrecer una salida més viable. Se puede argumentar de manera plausible que aun si es verdad que las comunidades son constitutivas de la identidad de la persona, una identidad ma- dura debe reconocer un rol importante a la posibilidad de cleccién. % Para una eritica de este tipo, véase Andrew Jason Cohen, “A Defense of Strong Voluntarism”, en American Philosophical Quarterly, wl. 35, nsim. 5, 1998, PP. 251-265. » Véase Eduardo Rivera Lopez, Ensayos sobre liberalism y comuunitarismo, México, Fontamara, 1998, “Véase Tom Beauchamp y James Childress, op. ci.100 BASES TEORICAS DE LA BIOETICA, Finalmente, se le ha objetado al comunitarismo que valide statu quo muchas veces probleméticos. Mientras que en la préctica tes comtin que las personas supongan que las reglas morales de su comunidad son obligatorias, de ello no se sigue que éstas sean en realidad moralmente necesarias o que deban ser siempre tomadas ‘como punto de partida moral. :Se puede decir acaso que las in- fluencias morales de una comunidad sobre sus miembros son siempre moralmente legitimas? Muchas comunidades se caracte~ rizan por prcticas de exclusion y supresion de ciertos grupos de personas, 0 por la aceptacién de tradiciones que explotan a mu- chos de sus miembros. Un enfoque que sugiere que la autoridad moral de las comunidades es en alguna medida incuestionable es problemético. Uno puede acordar con el comunitarista en que el ser humano no se encuentra totalmente desarraigado, pero, al mismo tiempo, enfatizar la importancia de cuestionar las normas y practicas de la comunidad. 4, LA NARRATIVA En 1991, el New England Journal of Medicine publicé un caso fir~ mado por el doctor Timothy Quill." Su paciente Dianne, persona con la cual él mantenfa una relacién profesional muy cercana, re- chazé el tratamiento que le daba una posibilidad de sobrevida. Br gu lugar, solicit6 cuidados paliativos y el acceso a drogas que le permitirfan suicidarse cuando ella asf lo dispusiera. ‘Quill presenta una historia rica en detalles que iluminan la si- tuacion de cada uno de los protagonistas y el significado que los eventos tienen para ellos. Su lectura nos sittia en el lugar de Dianne. Nos hace sentir su temor ante su condicién, su falta de es- 4 Para un examen del tema ético planteado por el caso, véase Florencia ‘Luna, “Introduccion: Algunos problemas al final de la vida: e! derecho a mosis J el suicidio asistido", en Florencia Luna y Avteen L. F Salles (comps), Bioé Ten. Investigaciin, muerte, procreacién y otros temas de ética apicada, Buenos A‘ res, Sudamericana, 1998, pp. 234 y 25. ENFOQUES ETICOS ALTERNATIVOS ior peranza frente a los avances de la enfermedad, su deseo de per- manecer en control de'su vida, su confianza en el médico que siempre la apoyé y su angustia ante la certeza de su muerte pré- xima, El relato de Quill también nos permite ponernos en el lugar del médico, viviendo su frustracién inicial ante la decisién de Dianne, su impotencia ante la enfermedad que est4 matando a su paciente, su resignacién frente al hecho de que no puede curaria y, finalmente, su reconocimiento de que puede apoyarla y ayudaria de otra forma. Quill presenta mas que un caso; construye una na- rracién mediante Ia cual intenta dar voz a los involucrados, acer- ‘candonos a sus palabras, motivaciones y acciones, ayudéndonos a capturar el significado que los eventos revisten para ellos. La presentacién de narraciones 0 casos frecuentemente es el punto de partida de la deliberacién moral, en especial en el area de las éticas aplicadas. En particular dentro de la bioética, la utili- zacién de casos no es demasiado novedosa. En el consultorio, el relato del paciente sobre sus sintomas y malestares es punto de partida de la atencién médica; en instituciones donde se imparte Ja enseftanza de la medicina se presentan y discuten historias que se toman como base de la instrucci tas narraciones consti~ tuyen tema central en conferencias éticas y hasta se conversan formalmente en confiterias y bares. En general, el término “narracién” se utiliza como equiva~ lente a “historia” y consiste en un relato (escrito u oral) coherente de eventos histéricos o ficticios.? Los llamados enfoques narrati- vos en la biostica se caracterizan, por un lado, por enfatizar el rol de las narraciones (ficticias 0 reales) en la disciplina y, por el otro, por proponer un hibrido de teoria literaria y teoria ética, profun- dizando el examen de cada caso, diseccionéndolo para develar puntos de vista, didlogos y biografias personales con el objeto de entender qué pasa y por qué lo que pasa es relevante. Para nume- rosos natrativistas, los hechos en gran medida adquieren signifi- © Kathryn M. Hunter, “Narrative” en Warren T. Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics, Nueva York, Simon & Schuster Macmillan, 1995,102 BASES THORICAS DE LA BIOBTICA, cado moral en funcién de los otros elementos presentes en la his totia de la que forman parte® 4.1. El uso de las narvaciones y las historias en la Vioéticn Existen distintos tipos de narraciones y en la bioética se las utiliza de modos diversos. En primer lugar, se pueden utilizar narracio- nes literarias para agudizar la sensibilidad moral. En este sentido, cabe destacar los aportes de Cora Diamond y Martha Nussbaum, cuyo examen filoséfico del papel que cumple la ficcién en el desa- rrollo moral sin duda constituye una contribucién sélida a la refle- xi6n ética.4 De acuerdo con las autoras, la lectura de novelas nos presenta modelos de carécter y de comportamiento, da lugar a lo emocional y afina la percepcién moral. Diamond sostiene que mana funci6n significativa de Ia literatura es suministrar el tipo de experiencia necesatia para desarrotlar la facultad del juicio moral de una persona”. Nussbaum, por otro lado, agtega que Ja novela brinda el paradigma de un estilo de razonamiento mo- ral que es contextual sin ser relativista; en el cual obtenemos preseripciones concretas potencialmente universalizables por medio de la proyecciGn de una idea general del florecimiento hu- mano en situaciones concretas.** En su obra, la atttora sugiere que los contenidos de las teorias morales frecuentemente se manifiestan mas plenamente en obras literarias. 4 Howard Brody, “The Four Principles and Narrative Ethics”, en Gillon, Ranaan {comp,), Principles of Heaith Care Ethics, West Sussex, John Wiley & Sons Led, 1994. + Martha Nussbaurn, Love’s Knowledge, Essays on Philosophy and Literature, Nuova York, Oxford University Press, 1990; Poetic Justice, Boston, Beacon Press, 1995. “ Cora Diamond, “Argument and Perception: The Role of Literature in ‘Moral Inquiry”, en The Journal of Philosophy, vol. 85, 1988, pp. 552-565. ‘Martha Nussbautn, Poetic justice, op. cil ENFOQUES £TICOS ALTERNATIVOS 103 En la bioética, la idea de que la narracion literaria es una fuente de ensefianza moral y un instrumento para aumentar la ca- pacidad de razonar moralmente se ve representada por Kathryn Hunter y Rita Charon.” Asimismo, ésta es la creencia que justifica que en numerosas facultades de medicina en Estados Unidos se utilicen novelas y cuentos escritos por médicos: se considera que 6stos facilitan la comprensién de algunos de los dilemas que en- frentan los profesionales de la salud. ‘Un segundo tipo de historias que se puede encontrar en el discurso bioético esté constituido por aquellas especialmente fa- bricadas con el objeto de entender el significado moral de hechos © eventos especificos. Howard Brody, por ejemplo, aboga por una concepcién narrativa de la relacion médico-paciente. De acuerdo con el autor, el médico y el paciente deben ser coautores en la construccién de una narrativa de la enfermedad y del trata- miento. La funcién de la narracién es discernir el significado que la enfermedad tiene para el paciente, puesto que sélo prestando atencién a su historia el médico puede brindar el apoyo emocio- nal que el paciente necesita para involucrarse activamente en su tratamiento. La construccién de esta narrativa daria, entonces, un acceso nico a la experiencia del enfermo, promoviendo un intercambio més sano y, por ende, facilitando el proceso cura- tivo.® Siguiendo la misma linea argumentativa, Charon afirma que la construcci6n de narrativas impacta positivamente en la relacién médico-paciente: leva a que los médicos y los estudian- tes de medicina optimicen la atencién de sus pacientes y satisfa- gn sus propios compromisos con los ideales y objetivos de la disciplina. © Véase Kathy M. Hunter, Natatve" op Rita Charon, "Th : op. Rita 1 Pahica Dimensions of Literature", en Hilde Lindenmann Nelson (comp), Stale sat "Lint Nuova Yor Route, 197 pp 9-12 * Howard trod, "My story t broken Can You Help Me Fix 1 Medi lies an the Join Contraction of Navralive" en Lilemture and Mice, se 13, nim. 1, 1994, pp. 79-92. ae Fase Rita Cerony op104 BASES TEORICAS DE LA BIOETICA, Se ha seftalado que el primer hecho asombroso de la educacién médica es que luego de dos aftos y medio en los que se ensefia el supuesto que todo el mundo es igual, el estudiante tiene que descubrir por sf mismo que todo el mundo es diferente, que es lo que su experiencia le ha venido ensefiando desde pequeito.“° Las narraciones justamente permitirfan el acceso a esa unicidad, proveyendo significado, contexto y perspectiva, Ademés, la cons- truccién de narrativas no sélo tendria un impacto significative so- bre la relacin médico-paciente en particular, sino que afectaria la discusién general de ciertos temas. Por ejemplo, la narrativa de Quill con a que comencé esta seccién desat6 un debate sobre el suicidio asistido y generé discusiones que fueron necesarias y en- riquecieron la reflexién ética sobre el tema. En tercer lugar, las narrativas e historias pueden ser invoca- das para ilustrar o apoyar un punto moral deierminado. Tal es el caso de las fébulas 0 los cuentos de hadlas a los que se apela para transmitir alguna ensefianza moral. Dentro de la bioética, esto se hace evidente cuando se recurre a narrativas paradigmsticas (por ejemplo, casos legales ampliamente conocidos como el de Karen Quinlan o Ferry Schiavo) con el objeto de validar una perspectiva ética particular. En cuarto lugar, en la bioética se utilizan narrativas como ob- jeto de comparacién o paradigma para analizar casos nuevos. Este es el uso qite les da el razonamiento casuifstico, que vira de casos Glaros y consensuados a casos mas complejos, buscando semejan- zas y diferencias y razonando analégicamente. Dedico una sec- cién individual a este tipo de enfoque. © Citado en Trisha Greenhalgh y Brian Hurwihtz, “Why study narrative?”, ‘en Narrative Based Medicine, Londres, xj Books, 1998, pp. 3-16. ENFOQUES FTICOS ALI ERNATIVOS a 4.2, Elementos narrativos y Ia teorta ética en ta bioética MAs allé de la discusién sobre cémo utilizar historias y narracio. nes, durante la tiltima década varios biceticistas han comenzado a incorporar los métodos del anélisis literario y la teoria narrativa con el objeto de enriquecer al andlisis biostico. La idea central es la siguiente: histéricamente, quienes hacen teoria ética tratan de va- lidarla aplicdndola a casos que se supone confirman su aplicabili- dad. Pero los casos son narraciones. Por ello, se argumenta que penetrar en su universo, atendiendo a su argumento, presenta- cién, claridad de exposici6n, los recursos utilizados por quien lo construyé y sus preferencias tedricas es fundamental para la teo- ria bioética en general. Los casos estén ineludiblemente vincula- dos a la teorfa y viceversa, por ello, recurrir a las herramientas que nos da la teoria literaria es vital El trabajo de Tod Chambers ilustra esta tendencia, Para Cham- bers, no se trata simplemente de que los elementos narvativistas puedan suplementar y asf enriquecer la teoria ética, De acuerdo con su perspectiva, la cuestiGn es otra: los casos que se discuten en la bioética no son ni objetivos ni constituyen un punto de partida neutral. El que frecuentemente estén basados en hechos reales no Jos hace menos selectivos, Todo caso o narrativa se encuentra in- merso en circunstancias particulares y es construido y presentado por tin ser humano que tiene un objetivo especifico. Las historias privilegian ciertos conceptos en lugat de otros, su construcci6n in- volucra decisiones sobre qué tipo de informacién debe incluirse y cuél excluirse, basadas a su vez en supuestos sobre lo que vale la pena comunicar y lo que no. En suma, la narracién constituye un instrumento ret6rico elegido y moldeado por su autor para defen- der un determinado punto de vista.*! 51 Véase Tod Chambers, “The Bioethicist as Author: The Medical Ethics Case as Rhetorical Device", en Literature and Medicine, vol. 13, nim. 1, 1994; y “Grom the Bthicist’s Point of View: The Literary Nature of Ethical Inquiry”, en Hastings Center Report, vol.26, nim. 1, 1996.