Farmacología

del Paciente
Geriátrico

Dra. Adela E. Bolaños

Noviembre 2021
SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
 Introducción.

 OMS define como adulto mayor a toda persona mayor de 60 años.

 Se habla de edad avanzada a partir de los 75 años
 Es una población de riesgo en el uso de medicamentos.
 La incidencia de RAM es 2 a 3 veces mayor que en el adulto joven.
 Consume el 25-30% del total de medicamentos en una sociedad.
 Existe una correlación directa entre la edad del paciente y el
número de medicamentos que toma diariamente.
 Un 60% de adultos mayores toma al menos un medicamento
diariamente, la mayoría toma 2 ó más., un 40% toma al menos 5
 La persona promedio > 65 años toma 4.5
medicamentos por prescripción + 2 OTC**
**datos en España
 Esta población está más expuesta a múltiples enfermedades agudas
y crónicas.
 Esas patologías requieren tratamiento con un rango de diversos
fármacos ( múltiples prescriptores) .
 Uso excesivo o innecesario de fármacos puede producir una
condición iatrogénica (ej. nefropatía por analgésicos).
 Otro factor : la automedicación.
RAM
 Pacientes ambulatorios: 35% presentan RAM y 29% requieren
atención médica
 Casas de ancianos: 2/3 de residentes presentan RAM y 1/7
requiere hospitalización
 Hasta un 30% de admisiones hospitalarias de adultos mayores se
deben a RAM

*Beers MH. Arch Internal Med. 2003, (USA)

Un estudio publicado en JAMA en 2015 encontró que la
polifarmacia en adultos mayores en los 30 días previos al estudio
aumentó de 24 a 39% entre 1999 y 2012.
Adultos mayores en USA reciben prescripciones de medicamentos
inadecuados en aproximadamente una de cada 12 visitas del
medico.(Goulding. Arch Intern Med. 2004;164:305-312 )
 Farmacología Geriátrica

 Diferente respuesta farmacológica : Farmacodinamia???

 Problemas de Plurimorbilidad →
 Polifarmacia →
 RAM
 Falta de adherencia al tratamiento
 Polifarmacia en el adulto mayor

 Polifarmacia se define como la administración simultánea de varios

medicamentos al mismo paciente.(0MS). En la literatura se
menciona desde más de 3 a más de 5.
 Se ha reportado que en pacientes con edades entre 60-100 años se
encontró un promedio de 5.3 medicamentos por sujeto, el rango
fue entre 0 y 22 !!!.
 En hogares de cuido de adultos mayores, 2/3 de los residentes reciben 3
ó más medicamentos. El promedio por residente es 7 medicamentos al
día.
 Los medicamentos con frecuencia son de manejo delicado, IT estrecho y
producen RAM graves
 La polifarmacia es actualmente la norma y no la excepción en el
adulto mayor.
Polifarmacia en la literatura
 “Amor en los Tiempos del Cólera” de Gabriel Garcia
Marquez:
“ El se levantó al romper el alba cuando comenzó su medicina
secreta, bromuro para levantar el espíritu, salicilato para el
dolor de huesos cuando llovía, ergosterol para vértigo,
belladona para el buen sueño. Pero en su bolsillo siempre
llevaba un poco de alcanfor , el que inhalaba profundamente
cuando nadie le veía, para calmar su miedo de tantas medicinas
que mezclaba .”
 RAM en el adulto mayor
En USA, datos por año:
 Alrededor de 32,000 fracturas de cadera ocurren en adultos
mayores debido al uso de fármacos (benzodiacepinas),
contribuyendo a más de 1,500 muertes
 Por lo menos 16,000 accidentes de autos con daños a personas se
relacionan a fármacos tomados por adultos mayores ( presionan el
acelerador en vez del freno).
 Efectos Adversos

 Síntomas frecuentes de RAM: confusión (75% ), náusea, pérdida de

equilibrio, cambio en hábitos intestinales, sedación, insomnio.
 Otros fármacos podrían agregarse para tratar estos efectos¡¡¡
“Cascada de la prescripción”
 La Cascada de la Prescripción

Fármaco 1

RAM interpretada
como nueva
condición médica

Fármaco 2

RAM interpretada
como nueva
condición médica

Fármaco 3

Rochon PA, Gurwitz JH. Optimizing drug treatment in elderly people: the prescribing cascase. BMJ 1997;315:1097.
 La “cascada de la prescripción”

 Causa común de polifarmacia

 Ejemplos:
➢ Hidroclorotiazida en HTA → gota →AINE → 2o.
antihipertensivo
➢ Metoclopramida → parkinsonismo → L- Dopa
➢ Dihidropiridina → edema → Furosemide
➢ AINE → úlcera gástrica → Bloqueante H2 → delirio →
Haloperidol → arritmia → antiarrítmico
RAM que simulan signos de envejecimiento
 Inestabilidad  Caídas
 Mareos  Incontinencia
 Confusión  Malestar general
 Nerviosismo
 Fatiga
 Insomnio
 Delirio
 Depresión
 Somnolencia
Cambios por la
edad
Farmacocinética y Farmacodinamia

 Ambas son afectadas por el proceso de envejecimiento.

 El resultado es en general:
* mayor duración de la actividad del fármaco
* un mayor o menor efecto
* aumento de incidencia de toxicidad, RAM
* Evaluar cuidadosamente riesgo/beneficio
 ABSORCIÓN LA MENOS AFECTADA.
ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL:

 Disminución  Aumento
 Motilidad intestinal  pH gástrico por disminución de
 Flujo sanguíneo esplácnico células parietales
 Superficie absortiva en tracto GI  Tiempo de tránsito intestinal

***Mínima repercusión para mayoría de fármacos

 DISTRIBUCIÓN
 Disminución
• Masa corporal magra
• Agua corporal total
• Albúmina en plasma ( se une a
ácidos débiles)
• Peso del riñón
• Flujo sanguíneo hepático
 Aumento
• Grasa corporal total:
18-30% hombres
36-48 % mujeres
• α – ácido glicoproteína en plasma (se
une a bases débiles)
Cambios en Distribución
 Volumen de distribución de fármacos hidrosolubles disminuye:
mayor concentración plasmática ( etanol )
 Disminución de unión a proteínas ( albúmina): aumento de
fármaco libre: Digoxina, Teofilina, Fenitoina, Warfarina, Diazepam
 ↑ Niveles séricos de Aminoglicósidos, Digoxina , por ↓ del
volumen de distribución
 Aumento de t1/2 de benzodiazepinas( liposolubles)
 BIOTRANSFORMACIÓN

 Capacidad para metabolizar disminuida: ↓ reacciones fase 1

• ↓ Actividad enzimática e inductibilidad de isoenzimas del
Citocromo P450
 Disminución en masa hepática y flujo sanguíneo hepático asociado
a ↓ de efecto de primer paso.
 Fármacos con extenso metabolismo de primer paso: ↑ niveles
plasmáticos
 No cambio significativo en fase II
 EXCRECIÓN

 Disminución
1. Función renal en un 40%
2. Masa renal
3. Flujo sanguíneo renal / FG
4. Secreción tubular
 Se prolonga la t1/2 de muchos fármacos
 Creatinina en plasma tiende a ser menor: ↓ masa muscular
 Creatinina en plasma no es buen indicador de la función renal, se
requiere la Depuración de Creatinina
 Ecuación de Cockcroft - Gault

 Creatinina en plasma puede ser normal aun cuando exista disminución

de la función renal ( pérdida de masa muscular)

Dep. Creat.= (140-edad años )xPeso Kg/Creatinina plasmática x 72

***multiplicar x 0.85 en mujeres

 FARMACODINAMIA
 Aumento de sensibilidad a:  Disminución de sensibilidad
• Anticolinérgicos a:
• Analgésicos y narcóticos • Beta agonistas

• Warfarina • Betabloqueadores

• Efectos de fármacos en SNC:

benzodiazepinas, Alcohol,
 Factores de riesgo para RAM

 Edad avanzada > 75 años

 Sexo femenino
 Problemas cognitivos de base
 Múltiples patologías
 Insuficiencia renal o hepática
 Polifarmacia
 Vivir solo
 Pobre visión
 Manifestaciones de RAM

 Caídas y fracturas
 Confusión y delirio agudos
 Depresión
 Deterioro funcional
 Retención urinaria / incontinencia
Fármacos más frecuentemente asociados a RAM
en adultos mayores

 Benzodiacepinas  AINEs
 Antihipertensivos  Corticosteroides
 Diuréticos  Warfarina
 Digoxina  Teofilina
 Antidepresivos  Betabloqueadores
 Antipsicóticos  Antagonistas H2
 Medicamentos que causan alteración
cognoscitiva*
 AINES  Antisicóticos
 Antiarrítmicos  Benzodiacepinas
 Anticonvulsivantes  Digoxina
 Antidepresivos  Esteroides
 Antineoplásicos  Narcóticos
 Antihistamínicos  Teofilina
 Antiparkinsonianos
* Relaciones e interpretaciones que
* Captación y comprensión de la los individuos hacen sobre lo que
realidad. observan y perciben con respecto a
un objeto o experiencia, cuyo
resultado genera una respuesta
EFECTOS ADVERSOS

 Incontinencia urinaria: Antidepresivos, Diuréticos, Sedantes

 Depresión: Ansiolíticos, Betabloqueadores, Metildopa, Clonidina,
Levodopa, Digoxina
 Caídas: Benzodiazepinas, Antisicóticos, Antidepresivos,
Antihipertensivos, Diuréticos
 Delirio: Diuréticos, Digoxina, Cimetidina, Benzodiazepinas,
AINES
 Estreñimiento: Tricíclicos, Difenhidramina, Calcioantagonistas
(Verapamil)
 INTERACCIONES
 Los adultos mayores son especialmente vulnerables
 La polifarmacia aumenta las posibilidades
 Considerar interacciones de importancia clínica
 Medicamento implicados en interacciones en
Adultos Mayores

 Agentes cardiovasculares (antiarrítmicos, antianginosos)

 Analgésicos, antiinflamatorios
 Calcioantagonistas
 Antidepresivos
 Antidiabéticos orales
 Antiepilépticos
 Antihistamínicos
 Diuréticos
 Interacciones importantes

 IECA y suplementos de K+
 Quinidina y Digoxina
 Warfarina y Aspirina /AINES
 Combinaciones de fármacos con efectos anticolinérgicos
 Combinaciones de fármacos con efectos sedantes
Medicamentos a usar con cautela
1. AINEs. Ej. Ibuprofen
2. Hipnóticos, ansiolíticos. Ej. benzodiazepinas
3. Diuréticos. Ej. Furosemide
4. Anticolinérgicos. Ej. Antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos
5. Antidepresivos. Ej. Tricíclicos, ISRS ( Fluoxetina)
6. Hipoglicemiantes. Ej. Sulfonilureas
7. Anticoagulantes. Ej. Warfarina
8. Glicósidos cardíacos, Ej. Digoxina
9. Antisicóticos. Ej. Haloperidol
Criterios para uso de medicamentos en adultos
mayores

 Beers
 STOP/START
 Mc. Leod sobre prácticas inadecuadas en la prescripción a AM
 Laroche sobre medicación potencialmente inadecuada en mayores
de 75 años
 ACOVE (Assesing Care of Vulnerable Elders)
 MAI (Medication Appropiateness Index)
Nuevos Criterios

 Lista PRISCUS
 Algoritmo de buena práctica paliativa geriátrica
 IPET ( Improving Precribing in the Elderly)
 Criterios de Beers

 J. Am. Ger. Soc. vol 67, No. 4, pág. 674, 2019

 Lista de medicamentos potencialmente inapropiados para adultos
mayores.
 Actualizada periódicamente, cada 3 años, última actualización en
enero 2019.
 Utilizada en investigación, enseñanza y práctica clínica..
 Medicamentos inapropiados prescritos a adultos
mayores (Beers).

 Clasificación en 3 categorías:
1. Siempre inapropiado ( evitar )
2. Raramente apropiado
3. A veces apropiado pero a menudo
mal utilizado.
Criterios de Beers, 2019

 70 cambios en relación al 2015

 Aplicables a pacientes ≥ de 65 años, ambulatorios, hospitalizados,
no en hospicio ( cuidados paliativos)
 30 fármacos o clases de fármacos que deben evitarse en general
 40 fármacos o clases de fármacos que deben usarse con cautela, o
evitar en caso de ciertas enfermedades o trastornos
 Relacionado con la crisis de opioides se agregó no prescribir
opioides simutáeamente con benzodiacepinas o gabapentinoides
( gabapentina, pregabalina)
 Cambios importantes : EVITAR

 Ciprofloxacina aumenta el riesgo de toxicidad de Teofilina

 Los inhibidores de COX 2, la Dronedarona, AINEs,
Tiazolidinedionas deben evitarse en pacientes con IC
sintomáticos
 Macrólidos ( excepto Azitromicina), y Ciprofloxacina , aumentan
el riesgo de sangrado por Warfarina
 Evitar los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos en
pacientes con IC y fracción de eyección reducida.
 Trimetropin + Sulametoxazol aumentan el riesgo de toxicidad
por Warfarina y Fenitoina.
Usar con cautela

 Tramadol aumenta el riesgo de hiponatremia/ síndrome de

secreción inapropiada de hormona Antidiurética.
 ASA para prevención primaria de ECV, cáncer colorectal en
pacientes > de 70 años( previamente era 80 años)
 AINEs, COX 2, Dronedarona, Glitazonas, en IC asintomática
Removidos de Lista

 25 fármacos o clases de fármacos:

I. Bloqueantes H2 en demencia y desorden cognitivo
II. Fármacos que provocan insomnio: cafeína, fenilefrina,
pseudoefedrina, teofilina
III. Vasodilatadores
 Medicamentos y esquemas de dosificación a
evitar

 Benzodiazepinas de larga acción: Diazepam

 AINEs de larga acción: Piroxicam
 Altas dosis de Tiazidas: > 25 mg
 Hierro: no más de 325 mg al día
 Cumplimiento de la prescripción

❑ ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
 La polifarmacia es factor potencial de incumplimiento.
 El no-cumplimiento en mayores de 65 años se duplica cuando se
usan más de 3 fármacos
 La disminución de la visión, audición, memoria de corto plazo
interfieren.
 Se necesita educación y apoyo familiar
 Estudio: 73% no cumplimiento es intencional
 Porqué no cumplen la prescripción:
 Frascos “ a prueba de niños”
 Temor de atragantarse con tabletas grandes.
 Depresión, falta de orientación en el tiempo, falla de memoria.
 RAM.
 Costo elevado de los medicamentos.
 Otros factores en no cumplimiento

 Múltiples medicamentos
 Esquemas de dosis frecuentes
 Instrucciones de dosificación complicadas. Ej. inhaladores
 CONCLUSIÓN
 El adulto mayor toma más medicamentos que cualquier otro
grupo etario
 Parámetros alterados en Farmacocinética y Farmacodinamia
 La RAM son comunes
 El riesgo aumenta de acuerdo al numero de fármacos utilizados
 Uso de Medicamento OTC y herbarios es frecuente
 Recomendaciones…..

 Evaluar las condiciones particulares de cada paciente y determinar

si:
a) se benefician con farmacoterapia
b) son adversamente afectadas por fármacos,
c) influencian la efectividad de la farmacoterapia
 De ser posible, usar medidas no farmacológicas; ejercicio, reducción
de peso, dieta, fisioterapia
 “Todo síntoma en un paciente adulto mayor debe considerarse
asociado al uso de un fármaco a menos que se pruebe lo
contrario”
 Recomendaciones ….

 Historia medicamentosa completa.

 Evaluar beneficio /riesgo del medicamento
 Iniciar con dosis bajas y aumentar lentamente hasta respuesta
esperada: “comenzar bajo e ir despacio”
 Monitorear RAM
 Investigar automedicación
 Revisar periódicamente los medicamentos en uso por el paciente
“ the brown bag review”.
Recomendaciones....
 Utilizar el menor número posible de fármacos
 Simplificar esquemas de dosificación.
 Evaluar constantemente si la terapia indicada es eficaz y necesaria
 Sospechar de la farmacoterapia como la causa de cualquier
cambio cognoscitivo mayor.
 Explicar los beneficios del medicamento y las consecuencias del no
cumplimiento.
 Informar a paciente y familia de reacciones adversas potenciales.
 Promover el uso de dispensadores
Dispensadores
Ventajas del adulto mayor
Escucha el consejo y recibe la corrección ,
para que seas sabio en tu vejez.

Proverbios
19:20
Gracias