DEFINICIÓN.

Consideramos al neumotórax como el ingreso de aire en el espacio pleural, el cual

solamente está ocupado por una pequeña cantidad de líquido aquel que se lo denomina
“líquido pleural” que permite el rose entre pleura visceral y parietal en esta enfermedad
va a haber una ocupación de aire que causará que el pulmón colapse ocasionando una
reducción de los alveolos, aquí interviene en gran cantidad el factor edad teniendo en
cuenta su reserva funcional ya que el mismo cuadro clínico de un adulto sano a un
adulto mayor enfermo o que un paciente con EPOC podría empeorar el cuadro. (1)

El neumotórax es importante clasificarlo según su origen ya que puede tener varios

desencadenantes como traumático o espontáneo, al referirnos a traumático podemos
asociar agresiones físicas, trauma de tórax abierto en el que habrá exposición al
ambiente, debido a que pasará aire gracias a la presión negativa del trauma, por el
contrario el espontaneo se dividirá en primario que abarca a pacientes sanos que por lo
general tienen un rango de edad entre 20 y 45 años, y la división secundaria
consideraremos a los pacientes con pulmón enfermo siendo una de las principales
enfermedades EPOC. (1)

HISTORIA.

El neumotórax se descubrió en el año 1803 gracias a Itard el cual reconoció a esta

patología por su cualidad en enfermedades penetrantes; tuvo un largo proceso para dar
el reconocimiento con este nombre, en el año 1724 Boerhaave, se fijó en la existencia
de un gran número de personas que tuvieron rotura espontanea debido a una
comprensión pulmonar, tras ver este suceso en el año 1803 fue cuando Itard asoció el
término neumotórax debido a las presentaciones clínicas que presentaba esta patología
al inicio tendía a confundirla como tuberculosis, pero gracias a Rontgen la persona que
descubrió los Rayos X aclararon su comprensión, y desde aquellos años es conocida
esta patología como “Neumotórax”. (2)

EPIDEMIOLOGÍA

Se conoce que el neumotórax es un problema infrecuente, con una incidencia de 5-10

por cada cien mil habitantes, se le relaciona hombre: mujer de 6:1 y en la edad de 16-24
años es su edad media de aparición. Se estima que tiene una incidencia en 7,4-28
casos/100.000 habitantes en hombres y 1,2-10 casos/100.000 habitantes en mujeres.
Esto suele observarse en hombres jóvenes, veteranos, de hábitos asténicos y
antecedentes de tabaquismo. El neumotórax de lado derecho es más común, en cuanto al
neumotórax bilateral ocurre en <10% con recurrencia en el 25% de los pacientes en los
dos primeros años. (3) (4)

Posterior a un 2do neumotórax, la posibilidad de un 3er episodio es >50%. Las

dificultades más frecuentes en el progreso de neumotórax son: derrame pleural simple
en un 20%, neumotórax a tensión en un 2-3%, muy lejos del enfisema subcutáneo,
enfisema mediastínico, empiema o cronificación a distancia. Existe una gran posibilidad
de que la incidencia del neumotórax sea mayor, ya que se debe considerar que una gran
parte de individuos no presenta síntomas o los mismos son mínimos.

En un servicio de cirugía torácica el neumotórax en España es el 20% de los ingresos

según el grupo de trabajo de la Sociedad Española de neumología y cirugía torácica.

En Estocolmo, Suecia su incidencia es de 18 de cada 100.000 en hombres y 6 de cada

100.00 en mujeres, la misma que se relaciona con el hábito de fumar lo que aumenta el
riesgo de neumotórax 22 veces entre los hombres y 9 entre las mujeres, de acuerdo a la
cantidad cigarrillos fumados es más probable el riesgo y los neumotórax primarios. (3)
(4)

ETIOLOGÍA.

1. Neumotórax Espontáneos
1.1 Neumotórax primario (NEP)
Presencia de gas en el espacio pleural que se da por el desgarro de bullas subpleurales
pequeñas en la parte del vértice pulmonar, en ausencia de un traumatismo de tórax
precipitante o sin patologías respiratorias anteriores en pacientes. (5)

1.2 Neumotórax secundario (NES)

Se puede desencadenar por varias enfermedades ya sean pulmonares o extrapulmonares,
también por una complicación de alguna enfermedad respiratoria obstructiva. (5)

Puede manifestarse por las siguientes patologías: (5)

- Enf. de la vía aérea:

La más frecuente es la EPOC
Fibrosis quística
Asma
 - Infección:
TB
Micosis
Neumonías necrotizantes
Infección pleural
- Enf. Intersticial pulmonar:
FPI (fibrosis pulmonar idiopática)
Sarcoidosis
Esclerosis tuberosa
- Enf. del tejido conectivo:
Artritis reumatoide
Síndrome de Marfan
- Neoplasias
2. Neumotórax Traumático
2.1 Abierto
Se observa aire en la parte del espacio pleural por un trauma que se da por motivo de un
colapso pulmonar completo o fragmentario. Un motivo por lo que se da es por una
fractura de las costillas con una perforación del parénquima pulmonar. (6)

2.2 Cerrado
Ingreso de aire en la cavidad pleural sin que le permita escapar la presión intrapleural
que supera la presión atmosférica. La acumulación nos lleva a una hiperpresión
intratorácica con desplazamiento del mediastino lateral y de esta manera presentar
problemas circulatorios y de ventilación preocupantes. (6)

3. Iatrogénico:
Se produce luego de realizar cualquier procedimiento que sea invasivo como es la
biopsia pulmonar con aguja, el cateterismo subcutáneo, la ventilación mecánica con la
presión positiva, la colocación de sonda nasogástrica o lesión cerebral traumática. (6)

4. Neumotórax Catamenial
Es extremamente el menos frecuente y más raro que suele afectar en el sexo femenino
ya que se presenta 72 horas anteriormente o posteriormente del periodo menstrual. (5)
FISIOPATOLOGÍA.

Se observa aire en el espacio pleural que está entre las hojas la parietal y la visceral,
separadas por el espacio virtual. En el periodo respiratorio, tiene una presión
intrapelural que es subatmosférica su valor esta entre 2-10cm de H2O se dan por la
resistencia elástica del pulmón y la pared torácica las mismas que dividen a la pleura
visceral y parietal. (5)(6)

La presión subatmosférica o negativa que se da por los capilares se conserva por la

resorción constante del líquido pleural, mientras que la presión intralveolar o positiva a
diferencia de la presión ya antes mencionada tiene la capacidad de sostener el pulmón
durante la expansión. La entrada accidental de aire en esta área hace que se pierda la
presión intrapleural negativa y de esta manera llega el pulmón se colapsa por la fuerza
retráctil, posteriormente se debe tener una nueva proporción entre la presión
intraalveolar y la intrapleural. (7)

Este aire se da por su propia fuente que son los pulmones es la más común, se presenta
después de un desgarro de la pleura visceral. También puede originarse de la atmósfera
por un traumatismo en la parte de la pared torácica o por una rotura de órganos
mediastínicos que puede ser el esófago, la tráquea y el bronquio principal. No es muy
frecuente que la acumulación del aire sea por la presencia de bacterias productoras de
gas en el espacio pleural. (7)

CUADRO CLÍNICO.

La sintomatología se verá relacionada con el grado de colapso en el pulmón, ya que en

el caso de los pacientes con NEP serán el 10% asintomático que se puede descubrir
ocasionalmente con Rx de tórax por otro incidente. Entre los más frecuentes tenemos:
(5)(8)

• Dolor torácico: localizado en el tórax en la región posterior, con inicio agudo de

carácter pleurítico, por lo general en reposo que se acentúa con movimientos
respiratorios. Este puede ser sordo o desaparecer a entre las 48-72 h. pese a que
persista el neumotórax.
• Disnea, taquicardia, taquipnea, son variables y pueden ser intensas en
pacientes con enfermedades pulmonares previas o cuando se compromete la
reserva funcional del mismo.
 • Tos seca, expectoración hemoptoica, síncope, son más esporádicos
• Otros: enfisema subcutáneo, alcalosis respiratoria, hipercapnia, hipoxemia.
(5)(8)
En el exámen físico se puede hallar la triada de Gailliard:

• Disminución o ausencia del murmullo vesicular en el lugar de afectación.

• Percusión timpánica
• Disminución o ausencia de vibraciones vocales. (5)(8)
De acuerdo a los criterios de la American College of Chest Physicians (ACCP) decimos
que, un neumotórax se encuentra estable clínicamente cuando se tiene <24 rpm, entre
60-120 lpm, presión arterial normal, SatO2 >90% y que el paciente pueda pronunciar
entre respiraciones frases que sean completas. En cuanto a la guía British Thoracic
Society (BTS) la ausencia de disnea indica estabilidad. (5)(8)

DIAGNÓSTICO.

Anamnesis: Se deberá investigar el origen del neumotórax, si es primario o se trata de

una recidiva analizando sus antecedentes patológicos para tener una clara orientación
diagnostica.

Exploración física: Examinar signos de deficiencia respiratoria: utilización de

músculos accesorios, taquipnea cianosis.

• Inspección: Ensanchamiento torácico y decadencia de la facultad respiratoria en

el área afectada.
• Palpación: Disminución o supresión de vibraciones vocales.
• Percusión: timpanismo en zona de afectación.
• Auscultación: murmullo pulmonar disminuido o abolido, puede existir silencio
respiratorio.
Estudios radiológicos.

Se realizara Rx simple de tórax PA y lateral en inspiración para confirmar su

diagnóstico, ante la existencia de dudas hacer también en espiración; lo que
observaremos será la línea de la pleura visceral bien definida por su hiperclaridad, y la
ausencia distal de trazos pulmonares. (5)(8)
Se pueden encontrar en un 10 a 20% hallazgos de derrame pleural, además de enfisema
ya sea subcutáneo o mediastínico; en N. a tensión se evidenciara depresión homolateral
del diafragma y desplazamiento mediastinal. (5)(8)

CUANTIFICACIÓN DEL TAMAÑO DE NEUMOTÓRAX.

ACCP Distancia desde el vértice pulmonar a la cúpula torácica es:

3cm Pequeño

3cm Grande

BTS Separación entre el margen pulmonar y la caja torácica es:

< 2cm Pequeño

2cm Grande

SEPAR Parcial: separación de la pleura visceral en parte de la cavidad pleural

Completo: separación entre la pleura visceral y la parietal se produce a lo

largo de la cavidad pleural
Total: formación uniforme de muñón pulmonar.

Exámenes complementarios:

Se usara TC en la diferenciación de neumotórax con una patología pulmonar bullosa o

enfisema, para la verificación de la colocación de tubo torácico en el caso de sospechar
que sea anómalo. Por otro lado tenemos la gasometría arterial que se procederá a hacer
cuando la disminución de SatO2 sea significativa o el paciente tenga antecedentes
respiratorios, que por lo general resulta en una hipoxemia, con alcalosis respiratoria
aguda. Complementariamente se utiliza electrocardiograma en los N. masivos de lado
izquierdo ya que esto ocasiona en la onda T inversión y disminución del voltaje. (5)(8)

TRATAMIENTO.

Su tratamiento dependerá de varios factores, entre ellos tenemos causa, el tamaño de

neumotórax que tiene el paciente, si se asocia a enfermedades pulmonares que ha
sufrido anteriormente, en relación a esto se tratara al paciente e incluso puede terminar
con un abordaje quirúrgico. (9)

Dentro de los objetivos del neumotórax trata de cubrir 2 objetivos en su finalidad como
primer punto vaciar el aire que se encuentra dentro de la cavidad pleural, de esta manera
conseguir un drenaje de la cavidad pleural y al mismo tiempo su reexpansión, y como
segundo objetivo tratar de que no exista a futuro recidivas ya que es muy común con un
índice del 30-50%, por lo general durante el primer año. (9)

1. Reposo, oxigenoterapia y seguimiento clínico.

Este tratamiento se utiliza en los primeros episodios de neumotórax espontáneo

primario, un porcentaje menor al 20% se presenta de forma asintomática, en pacientes
sin enfermedad respiratoria subyacente lo mejor es esperar con reposo y observación
hospitalario de 12-24 horas. A continuación, se realizará un seguimiento radiográfico
ambulatorio. (9)

En casos de neumotórax secundario, al paciente debemos mantenerlo con

oxigenoterapia. La principal desventaja de esta opción de tratamiento es la exacerbación
del neumotórax o que no exista reexpansión, en cualquier caso, si el neumotórax
progresa o no existe reexpansión se recomienda colocar un drenaje en el pulmón. (9)

2. Drenaje pleural.

Se recomienda cuando se presenta el primer episodio de NEP superior al 20%, y por

motivos de herida de tórax destapado, bilateral, enfisema subcutáneo, neumo-
mediastino, progresión radiográfica, ventilación mecánica y demás eventos de
neumotórax espontáneo. Se puede optar un buen drenaje en el neumotórax espontáneo
primario mediante los tubos de drenaje de 20 a 28 FR (3fr=1mm) si el neumotórax no
estuvo acompañado de trauma, hemotórax e hidrotorax, o insuficiencia respiratoria. El
ducto de drenaje va encontrarse acoplado a un sistema unidireccional que su función es
evitar que entre aire a la cavidad pleural. (9)

En pacientes que se encuentran con complicaciones más avanzadas en este caso es

mejor colocar en el 4to espacio (que se refiere a nivel axilar anterior) y el segundo
espacio intercostal que se refiere a la línea medio clavicular. La SEPAR dentro de su
contexto recomienda aspiración cuando el neumotórax es <50%, y recomienda una
aspiración continua de: -15 a -25 centímetros de H2O para su inicio. Mientras que, si
existe un neumotórax >50%, se recomienda realizar la aspiración luego de unas horas
para prevenir edema en su reexpansión. (9)

3. Pleurodesis.

Esta técnica es de elección para pacientes que no pueden estar sujetos a una
toracotomía; es decir, entre pacientes que no poseen una buena calidad de vida, adultos
mayores, neoplasias. El objetivo es tratar de unir las 2 pleuras mediante distintos
mecanismos entre ellos bleomicina, clorhidrato de tetraciclina, y talco que van a ser
administrados al paciente mediante toracoscopia o el drenaje pleural. (9)

Entre las más utilizada es el talco, de la cual se debe administrar partículas entre 10-30
micras con envasado estéril. Dentro de las principales complicaciones aparece empiema,
fiebre, dolor torácico, y complicaciones respiratorias con aquellos que posean síndromes
de distrés respiratorio, también se puede producir edema agudo tras la evacuación de
derrame pleural esto se debe a elevadas cantidades de talco. Es recomendable aplicar
hasta 5g de talco. (9)

• Pleurodesis con talco mediante drenaje pleural. – Presenta resultados efectivos

ya que posee índice bajo de recidivas. Recomendable en aquellos que han
fallado a algún tipo de pleurodesis entre ellos edad avanzada o pacientes con
neoplasia. (9)

• Clorhidrato de tetraciclina. - Esta fuera de comercio, pero como sustituto se

puede emplear doxiciclina en dosis de 500 mg en 50 centímetros cúbicos de
solución salina. (9)

• Bleomicina. - Agente citostático que va ser empleado en aquellos derrames de

pleura malignos. (9)

• Pleurodesis con sangre intrapleural. - Se realiza una extracción de sangre de

origen venoso, proceso estéril y administración por un tubo de tórax, como dosis
de aproximadamente 90 ml, rango dado de 24 a 200 ml. (9)

4. Cirugía.

Se realiza en pacientes que tengan una como principal causa neumotórax recidivantes o
una fuga aérea firme que se encuentre mayor a 5 días, hemoneumotórax, daño
pleuropulmonar en los que no exista reexpansión, mini-toracotomía axilar y que posea
adicionalmente pleurectomía parietal o también una abrasión pleural, como diferencia
del anterior resguarda el plano extrapleural. Además neumotórax contralateral, a
tensión, bilateral simultaneo. (9)

Objetivos:
 • Extirpación de lesiones provocadas por NEP y a su vez la anulación del espacio
pleural, para que en un futuro no exista recidivas

• Resección de bullas por medio de sutura engrapadora mecánica. (9)

Si existe fuga aérea de manera persistente y no existe expansión del pulmón está
indicado la instilación de suero en cavidad pleural, y su cierre se realiza mediante
resección.

Pleurodesis por técnica quirúrgica es mecánica mediante abrasión de pleuro-parietal,

pleurectomía parietal, escarificación pleural por medio de láser. (9)

5. Videotoracoscopica.

Cirugía que consiste en la realización de 3 orificios que se sitúan en el hemitórax

mediante una cámara, la intervención se realiza con anestesia general y también por
intubación bronquial por medio de un tubo de doble luz que a su vez permite realizar la
ventilación. (9)

Dentro de sus ventajas tenemos: con la cámara se tiene mejor vista de la pleura, es
mucho más eficaz y rápida y rápida de realizarla, el postoperatorio es un dolor mínimo,
y posee una estancia mínima dentro del hospital. (9)

Es el tratamiento de elección en Neumotórax Primario y muchas veces en Neumotórax

secundario, se debe eliminar la fuga aérea, sustrato que produce la lesión, pleurodesis
para eliminar la recidiva, conseguir reexpasión pulmonar de forma completa, y
conseguir una nula mortalidad. (9)

PRONOSTICO.

Hay que tener en cuenta si ha sufrido sucesos anteriores de neumotórax, enfermedad

pulmonar de base y los hábitos tóxicos del paciente van a tener gran criterio en la
evolución de la enfermedad y por ende es posible que vuelva a presentarse por lo que
aquí también estarían las implicaciones terapéuticas. (9)

Hay casos distintivos en los que hay presencia de cirugía uterina, aquellas mujeres
infértiles, casos de hemoptisis, hemotórax y que están pasando por el ciclo menstrual
van a presentar un origen menstrual. Hay gran impacto hacia las personas sobre
neumotórax ya que tienen medo a una posible recaída por eso el médico debe
recomendar que tenga una vida normal pero con el único consejo de no volver a fumar.
(9)

COMPLICACIONES.

Neumotórax a tensión: Ocurre en el momento que el aire alveolar ingresa al espacio

pleural mediante continuidad en la pleura visceral, la cual interviene en una sola
dirección permitiendo el ingreso pero no el escape de aire en el espacio pleural.
Teniendo como resultado en este tipo de Neumotórax en el espacio pleural una presión
que supera la atmosférica. Por lo general los pacientes tienen dificultad al respirar,
hipotensión arterial y un aumento de la frecuencia respiratoria, lo que puede llevar a un
paro cardiorrespiratorio. Es importante considerar la orientación dada por el examen
físico y no esperar una imagen radiológica como Rx de tórax para su confirmación, en
esta urgencia se puede optar por la colocación de un abocath en el espacio pleural hasta
que se pueda colocar un tubo de drenaje pleural; se sugiere el procedimiento quirúrgico
a quienes han manifestado un alto riesgo en neumotórax espontaneo. (10)

Edema pulmonar por reexpansión: Es un agravamiento poco común que se puede

producir posterior a un drenaje de derrame pleural o neumotórax, o posterior al colapso
de un pulmón. Se ha relacionado factores patológicos que implican el tiempo del
colapso, la velocidad de expansión, alteraciones en la presión de la arteria del pulmón;
la clínica incorpora signos de incapacidad respiratoria aguda con infiltraciones
radiológicos e hipoxemia. (10)

Disminución de aire constante. (Fistula Broncopleural): Se percibe en pacientes que

presentan patologías pulmonares acompañantes, en particular con enfisema bulloso, y
en pocas ocasiones los pacientes con neumotórax espontaneo primario pueden
manifestar este agravamiento. Si hay una supresión de aire o disminución de
reexpansión pulmonar a lo largo de 5 a 7 días de colocar el drenaje se deberá optar una
modificación quirúrgica; sugerido en pacientes con disminución en su funcionalidad
respiratoria y un gran riesgo en la intervención quirúrgica. (10)

Hemotórax: Es infrecuente, consecuencia de unión entre hojas pleurales. En ocasiones

la reexpansión pulmonar bloquea el sangrado, y en caso de continuar se procede a
cirugía. (10)

Neumotórax bilateral: Sugiere procedimiento quirúrgico y es infrecuente. (10)

Pioneumotórax: Se presenta como consecuencia de neumonía necrotizante,
tuberculosis cavitaria, absceso pulmonar, o por rotura esofágica. (10)

Neumotórax crónico: Cuando su persistencia es >3 meses, por factores predisponentes

como la fístula broncopleural, adherencias pleurales, tuberculoma o áreas necróticas;
debido que al quedar el pulmón atrapado la cavidad se ocupa con líquido. (10)