El eritema multiforme es una afección cutánea aguda, típicamente autolimitada, con lesiones que

pueden ser aisladas, recurrentes o persistentes.1 El eritema menor afecta sólo a la piel y el
eritema mayor incluye la afectación mucocutánea.1,2 Aunque anteriormente se pensaba que el
eritema multiforme estaba en el mismo espectro patológico que el síndrome de Stevens-Johnson
(SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica, ahora se acepta que el eritema multiforme es una
enfermedad distinta.3,4 La incidencia anual del eritema multiforme se estima en menos del 1%.5,6
Es más frecuente en adultos menores de 40 años.6 No existe una asociación aparente con la raza.7
Etiología El eritema multiforme está causado por una respuesta inmunitaria mediada por células, y
las infecciones se asocian al 90% de los casos.6 Aunque el virus del herpes simple (VHS) tipo 1 es la
etiología más comúnmente identificada, también se ha demostrado que el VHS-2 causa eritema
multiforme8 (Figura 1). El Mycoplasma pneumoniae es la segunda etiología más común,
especialmente en niños.6,9 Aunque los medicamentos causan menos del 10% de los casos de
eritema multiforme, muchos fármacos se han asociado al eritema multiforme, sobre todo
antiinflamatorios no esteroideos, antiepilépticos y antibióticos.1,4,6 Las lesiones asociadas a
fármacos han dado positivo para el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), y las lesiones asociadas
al VHS han dado positivo para el interferón-γ.10 Los tipos de antibióticos asociados al eritema
multiforme incluyen las sulfonamidas, las penicilinas, la eritromicina, la nitrofurantoína y las
tetraciclinas. Otros medicamentos son los barbitúricos, las fenotiazinas, las estatinas y los
inhibidores del TNF-α11 (Tabla 1). Las vacunas como la del sarampión, las paperas y la rubéola; la
de la viruela; la de la hepatitis B; la meningocócica (Figura 2); la neumocócica; la de la varicela; la
de la gripe; y la del Haemophilus influenzae también se han asociado con el eritema multiforme,
aunque su incidencia es baja.12-16 Con menor frecuencia, el eritema multiforme se ha asociado a
enfermedades autoinmunes, como la enfermedad inflamatoria intestinal17 y a tumores malignos,
concretamente a la leucemia y el linfoma.18 Se ha encontrado eritema multiforme persistente y
eritema multiforme refractario en pacientes con cánceres de órganos sólidos, como el carcinoma
de células renales y el adenocarcinoma gástrico.19,20

Presentación clínica APARIENCIA TÍPICA Las lesiones de eritema multiforme suelen comenzar
como pápulas rosadas o rojas, que luego pueden convertirse en placas.21,22 Estas lesiones
pueden causar ardor o picor.23 En los tres a cinco días siguientes, las lesiones se transforman en
una variedad de apariencias.1,3,6,24 La lesión clásica de eritema multiforme se denomina lesión
en diana o del iris. Es una lesión redonda de tres segmentos concéntricos: un centro oscuro,
rodeado por un anillo rosado más claro, ambos rodeados por un anillo rojo1,8 (Figura 3). Las
lesiones atípicas pueden tener sólo dos zonas de color y pueden tener bordes mal definidos1,25
(Figura 4). Las lesiones se encuentran inicialmente de forma simétrica en las extremidades,
especialmente en las superficies extensoras. Las lesiones suelen extenderse de forma centrípeta,
pero tienden a ser menos en los troncos de los pacientes. Las palmas de las manos y las plantas de
los pies también pueden verse afectadas. El eritema multiforme tiene predilección por las zonas
con quemaduras solares o traumatismos físicos.6 Las lesiones cutáneas suelen curarse sin
complicaciones, pero puede producirse una hiperpigmentación de la piel.1 Los episodios aislados
de eritema multiforme suelen seguir a las infecciones por VHS con un intervalo de 10 días y suelen
resolverse en dos semanas.22 Sin embargo, se ha documentado que algunos episodios de eritema
multiforme persisten hasta cinco semanas.26 Las lesiones de las mucosas están presentes en el
25% al 60% de los pacientes con eritema multiforme.6 La debilidad prodrómica, la fiebre y el
malestar general son síntomas comunes en los pacientes con afectación de las mucosas.1,6
Cuando estos síntomas asociados están presentes, suelen aparecer al menos una semana antes de
que se produzcan las lesiones cutáneas.4 Aunque la mucosa oral es la más comúnmente afectada,
la mucosa genital y ocular también puede desarrollar lesiones.2 Las lesiones de las mucosas suelen
comenzar como lesiones edematosas y eritematosas que pueden convertirse en erosiones poco
profundas con pseudomembranas6 (Figura 5). Las erosiones de la mucosa pueden ser
extremadamente dolorosas; por lo tanto, los médicos deben evaluar la capacidad del paciente
para mantener la ingesta oral. ERITEMA MULTIFORME RECURRENTE Y PERSISTENTE Los pacientes
pueden experimentar eritema multiforme recurrente con múltiples episodios. Un estudio de 48
pacientes con eritema multiforme recurrente informó de una media de seis episodios al año.27 La
duración media de la enfermedad fue de seis a 10 años.27,28 El eritema multiforme recurrente
puede producirse debido a la reactivación del VHS (Figura 6), incluso si no hay síntomas de un
brote activo de VHS.1,8 Aunque el eritema multiforme recurrente se ha asociado con una variedad
de condiciones médicas (por ejemplo, VHS, M. pneumoniae, hepatitis C, menstruación), el estudio
no encontró una asociación con ninguna causa identificada en el 60% de los pacientes.27 En 2018,
una revisión retrospectiva del eritema multiforme recurrente encontró que, en comparación con
los adultos, el eritema multiforme recurrente en los niños muestra un predominio masculino,
causa más hospitalizaciones y tiene menos respuesta al tratamiento de inmunosupresión.29 El
eritema multiforme persistente es una condición rara.1 Se ha asociado con la enfermedad
inflamatoria del intestino, los tumores malignos y las infecciones, como el VHS, el virus de Epstein-
Barr, el citomegalovirus, la hepatitis C y la gripe.18

Diagnóstico El eritema multiforme se diagnostica clínicamente, basándose en la historia clínica y la

exploración física del paciente. Es importante preguntar sobre los síntomas recientes de infección
(por ejemplo, VHS, M. pneumoniae) y el uso de medicamentos.1 La mayoría de los casos de
eritema multiforme no requieren más pruebas diagnósticas. Sin embargo, en los casos poco claros,
las biopsias cutáneas y las pruebas de laboratorio pueden ser útiles para excluir otros
diagnósticos.1 Los resultados de las biopsias cutáneas varían en función de la cronología de la
lesión y de la localización de la biopsia dentro de la lesión.3,22 La inmunofluorescencia directa
puede ayudar a diferenciar entre el eritema multiforme y las enfermedades ampollosas
autoinmunes, como el penfigoide ampolloso.1 El diagnóstico diferencial incluye muchas
afecciones, como la pitiriasis rosada, la urticaria, el exantema vírico, la erupción fija por
medicamentos, el penfigoide bulloso, el SJS, la erupción lumínica polimorfa, el pénfigo
paraneoplásico y las reacciones de hipersensibilidad1,3,10,34 (Tabla 21,8,35-37). Los síntomas de
la urticaria se asemejan a los del eritema multiforme, y estas dos afecciones deben distinguirse en
función de la presentación de las lesiones. El eritema multiforme suele tener lesiones fijas durante
un mínimo de siete días,6 y las lesiones urticariales individuales suelen resolverse en un día.3,21 La
erupción fija por medicamentos suele tener menos lesiones que el eritema multiforme y suele
haber un cambio de medicación en la historia del paciente.38 Las lesiones mucosas asociadas al
SJS pueden parecerse a las lesiones mucosas del eritema multiforme, pero pueden diferenciarse
por los

Aunque el SJS suele contener máculas eritematosas o purpúricas generalizadas con ampollas, el
eritema multiforme se manifiesta como lesiones papulares, a menudo en forma de diana.39 Los
pacientes con SJS deben recibir atención médica urgente debido al riesgo de complicaciones.39,40
Tratamiento El tratamiento del eritema multiforme depende de la etiología subyacente y de la
gravedad de la enfermedad1 (Figura 7). La mayoría de las recomendaciones se basan en pequeñas
series de casos o en la opinión de expertos, y ha habido pocos ensayos clínicos. Cuando la causa de
la erupción de eritema multiforme es una infección reciente o un fármaco, hay que tratar la
infección o suspender la medicación. Si la causa es el VHS, los expertos recomiendan la
administración temprana de aciclovir oral para reducir la gravedad y la duración de la erupción de
eritema multiforme.34 Sin embargo, en los casos de eritema multiforme establecido relacionado
con el VHS, no hay pruebas de que el tratamiento antiviral mejore el tiempo de resolución de la
lesión.1,6 El eritema multiforme mucoso puede ser muy doloroso. Según la opinión de los
expertos y las series de casos, las opciones de tratamiento incluyen el gel de corticosteroides
tópicos de alta potencia y las soluciones antisépticas o anestésicas orales.1 Los casos graves de
eritema multiforme mucocutáneo pueden provocar una disminución de la ingesta oral, lo que lleva
a la hospitalización para la administración de líquidos intravenosos y la reposición de
electrolitos.1,4 Esta es una de las principales causas de morbilidad en las personas con eritema
multiforme.6 En los pacientes con síntomas graves se puede iniciar una reducción de la prednisona
durante un mes, pero no hay estudios controlados que respalden este tratamiento.1 Los pacientes
con afectación ocular deben ser evaluados inmediatamente por un oftalmólogo porque las
secuelas visuales pueden ser permanentes. El eritema multiforme recurrente asociado al VHS
puede tratarse con una terapia antiviral profiláctica continua.28,41 Los datos que apoyan el
tratamiento son limitados, con un único ensayo controlado con placebo de 20 pacientes que
encontró una reducción significativa de las recurrencias con 400 mg de aciclovir administrado dos
veces al día durante un período de seis meses (mediana de cero frente a tres recurrencias durante
seis meses, p < 0,001).41 Se ha recomendado, basándose en el razonamiento fisiopatológico, que
la terapia puede ser continua o intermitente, pero sólo se ha estudiado la terapia continua.1,41
Las opciones incluyen el aciclovir (400 mg dos veces al día), el valaciclovir (Valtrex; 500 mg dos
veces al día) o el famciclovir (250 mg dos veces al día), pero no hay estudios suficientes para
determinar la duración recomendada del tratamiento.1 Para los pacientes que no responden a los
medicamentos antivirales, hay otras opciones de tratamiento que incluyen inmunosupresores,
antipalúdicos y corticosteroides, entre otros.1 Se han utilizado agentes sistémicos para el
tratamiento del eritema multiforme recurrente refractario, pero hay pocas pruebas que respalden
estos tratamientos.1 Un pequeño estudio indicó que la talidomida es un tratamiento para reducir
la duración de las reagudizaciones del eritema multiforme, pero se recomienda realizar más
investigaciones.42

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31305041/

https://www.aafp.org/afp/2019/0715/afp20190715p82.pdf