Prevención de Riesgos Informe de Investigación Fecha :

de accidentes
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Nombre Supervisor SECCION

IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO

Nombre R.U.T.
Sección Edad
Fecha Accidente Día del accidente LU MA MI JU VI SA DO
Hora accidente (marque con X)
Antigüedad en la empresa Antigüedad en el cargo
Indique parte del cuerpo lesionada
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (indique como ocurrio)

CAUSA DEL ACCIDENTE (Causa síntoma y causa origen)

Acto sub estándar (Causa) Condición sub estándar (Condición)
1.- Almacenar de manera incorrecta 1.- Peligro de explosión o incendio.
2.- No cumplir procedimientos establecidos 2.- Protección y/o resguardos inadecuados
3.- Operar sin autorización 3.- E.P.P. inadecuados o insuficientes.
4.- No usar E.P.P. 4.- Equipos, herramientas, materiales inadecuados
5.- Reparar equipos energizados o en movimiento. 5.- Orden y limpieza deficientes
6.- Asumir posiciones peligrosas 6.- Condiciones ambientales peligrosas.
7.- Inutilizar dispositivos de seguridad 7.- Ventilación insuficiente
8.- Usar herramientas o equipos en forma incorrecta. 8.- Iluminación escasa o deficiente
9.-Manejo de materiales en forma inadecuada 9.- Congestión o falta de espacio.
10.- No señalizar o no advertir. 10.- Sistemas de advertencia insuficientes.
11.- Falla en asegurar o proteger adecuadamente. 11.- Exposición a ruido.
12.- Usar herramientas o equipos peligrosos. 12.- Otros.
CAUSA DEL ACCIDENTE (Causa síntoma y causa origen)
Causa Origen (Factor personal). Causa origen (factor del trabajo)
1.- Falta de conocimiento. 1.- Herramientas, equipos inadecuados.
2.- Falta de capacidad física o mental. 2.- Desgaste normal.
3.- Falta de motivación. 3.- Problemas de diseño.
4.- Deficiencia de mantención.
5.- Adquisiciones erradas.
6.- Uso incorrecto o abuso.
7.- Falta de procedimiento o normas inadecuadas.
8.- Otras.
Probabilidad de ocurrencia Consecuencias probables
ALTA _____ MEDIA _____ BAJA ______ GRAVE _____ SERIA _____ LEVE ______
Daños Materiales (describa los daños a equipos, edificios, materiales u otros)

Costo estimado de los daños: (reparación, reposición, H.H.) $

Sugerencia para evitar la repetición del accidente:

Nombre y firma Supervisor.

C.c. Prevención de Riesgos