Declaración de Salud del Viajero

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Información Personal (2)

Nombre: (2)
Tipo: (S/text-short)

Camila

Apellido: (3)
Tipo: (S/text-short)

Alvarado Figueroa

Género : (4)
Tipo: (G/gender)

Femenino

Fecha de nacimiento:
(5)
Tipo: (D/date)

25/08/1992

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 Nacionalidad: (6)
Tipo: (!/list-dropdown)

A43 - Chile

¿Residente en Brasil? (7)

Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

Tipo de documento (8)

Tipo: (!/list-dropdown)

A2 - Documento de Identidad

Número del documento: (9)

Tipo: (S/text-short)

184221772
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Información de viaje (3)

Motivo del viaje (199)

Tipo: (!/list-dropdown)

A3 - Turismo en Brasil

Fecha de salida (11)

Tipo: (D/date)

14/01/2022

Fecha de llegada a Brasil (10)

Tipo: (D/date)

14/01/2022

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 Ciudad de salida (12)
Tipo: (S/text-short)

Santiago

Ciudad de llegada (13)

Tipo: (!/list-dropdown)

A14 - Rio de Janeiro (GIG)

Número de vuelo: (14)

Tipo: (S/text-short)

620

Aerolínea: (24)
Tipo: (!/list-dropdown)

H2 - SKY (H2)

Número de asiento: (15)

Tipo: (S/text-short)

15B

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página 7 / 15
Información del contacto (4)

Teléfono (País): (30)

Tipo: (!/list-dropdown)

A43 - Chile: +56

Número de teléfono: (16)

Tipo: (S/text-short)

961335370

Correo electrónico: (17)

Tipo: (S/text-short)

camialvarado.f92@gmail.com

Dirección en Brasil (lugar de estancia o cuarentena ) (75)

Tipo: (X/boilerplate)

Código postal (76)

Tipo: (S/text-short)

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 Dirección (77)
Tipo: (S/text-short)

Av atlántica 2230

Distrito (78)
Tipo: (S/text-short)

Rio de Janeiro

Ciudad (79)
Tipo: (S/text-short)

Rio de Janeiro

Unidad de la federación (80)

Tipo: (!/list-dropdown)

A19 - Rio de Janeiro

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Si tiene alguno de los síntomas, infórmelo aquí (5)

Fiebre? (18)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

Tos? (19)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

Dificultad respiratoria? (20)

Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

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 Dolor de garganta? (21)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

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Historial de exposición (viaje y diagnóstico) (6)

Ultimo pais de origen: (25)

Tipo: (!/list-dropdown)

A43 - Chile

¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (26)

Tipo: (!/list-dropdown)

Otro -

¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (29)

Tipo: (!/list-dropdown)

Otro -

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 ¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (27)
Tipo: (!/list-dropdown)

Otro -

¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (28)

Tipo: (!/list-dropdown)

Otro -

¿Tuvo COVID-19? (22)

Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

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 ¿Ha sido vacunado contra COVID-19? (423)
Tipo: (Y/yes-no)

Sí

¿Qué vacuna se utilizó? (424)

Tipo: (!/list-dropdown)

A1 - Pfizer/BioNTech (ComiRNAty)

Hasta ahora, ¿cuántas dosis de vacuna ha recibido? (425)

Tipo: (L/list-radio)

Tres dosis o refuerzo

A3

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 ¿Cuál es la fecha de la última dosis recibida? (426)
Tipo: (D/date)

04/10/2021

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