ANEXO N° 4

Solicitud de Anticipos para Gastos de Viaje

SOCIEDAD CODIGO

MOTIVO DE VIAJE PROYECTO CE CO FECHA

DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES N° CARNÉT NIVEL JERÁRQUICO DNI

GERENCIA AREA DE RECLAMACION TELEFONO

ORIGEN DESTINO FECHA DE SALIDA FECHA DE LLEGADA TOTAL DIAS

MODALIDAD (marcar con "X")

Dieta ( ) Sustento de Gastos ( )

ANTICIPO SOLICITADO PARA:

INDICACIONES ADICIONALES (Fechas, rutas y horarios)
I. Viaje Nacional

II. Viaje al Extranjero

OBSERVACIONES GENERALES

SOLICITANTE: AUTORIZADOR:

(Fecha y firma) (Fecha y firma)

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO

DEJO CONSTANCIA DE MI CONFORMIDAD PARA RECIBIR EL IMPORTE DE GASTOS DE VIAJE SEGÚN LA NORMATIVA DE VIAJES VIGENTE,
COMPROMETIÉNDOME A RENDIR CUENTA DENTRO DE LOS SIETE DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES DE FINALIZADO ELVIAJE. EN CASO
CONTRARIO, AUTORIZO EL DESCUENTO CORRESPONDIENTE DE MI REMUNERACIÓN.

FECHA: / / FIRMA DEL SOLICITANTE: ……………………………………………………………

NOTA: La solicitud debidamente firmada por el trabajador deberá ser custodiada por la Unidad Orgánica de la cual dependen.
SOCIEDAD TELEF. GEST. S MONEDA SOLES
IMPORTE OTORGADO IMPORTE A REEMBOLSAR
IMPORTE DEVUELTO TELÉFONO DE REFERENCIA 990029423
MOTIVO DEL VIAJE SUPERVISIÓN DNº CARNET 010614664
DESTINO HUANCAYO ÁREA DE RECLAMACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS RICARDO FLORE
FECHA DE SALIDA 10-Dec
CARGO INSPECTOR FECHA DE LLEGADA 12/12/2017
GERENCIA FACILITIES MANAGEMENT
CENTRO DE COSTOS 5790050605

(4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) GASTOS CON SUSTENTO

ALIMENTACIÓN Y PASAJES TERRESTRES /

FECHA LOCALIDAD DESCRIPCIÓN OTROS GASTOS IGV
ALOJAMIENTO AÉREOS

12/10/2017 LIMA
TAXI DOMICILIO - TRANSPORTE MOVIL TOURS

12/10/2017 LIMA 60
PASAJE LIMA - HUANCAYO

SUBTOTAL DÍA 1 0.00 60.00 0.00

12/11/2017 HUANCAYO
TAXI TRANSPORTE MOVIL TOURS - HOTEL

12/11/2017 HUANCAYO 25.42 4.58

HOSPEDAJE

12/11/2017 HUANCAYO
DESAYUNO

12/11/2017 HUANCAYO TAXI HOTEL - AGENCIA BANCO FINANCIERO

HUANCAYO 1
12/11/2017 HUANCAYO TAXI AGENCIA HUANCAYO 1 - AGENCIA HUANCAYO 2
TAXI AGENCIA HUANCAYO 2 - AGENCIA HUANCAYO 1
12/11/2017 HUANCAYO (SE REGRESÓ A VALIDAR UNA INDICACIÓN DE
SEGURIDAD)

12/11/2017 HUANCAYO
TAXI HUANCAYO 1 - HOTEL

12/11/2017 HUANCAYO 21.95 3.95

ALMUERZO

12/11/2017 HUANCAYO 16.53 2.97

CENA

12/11/2017 HUANCAYO
TAXI HOTEL - TRANSPORTE MOVIL TOURS

12/11/2017 HUANCAYO 70
PASAJE HUANCAYO - LIMA

SUBTOTAL DÍA 2 63.90 70.00 11.50

12/12/2017 LIMA
TAXI AGENCIA - SEDE PRINCIPAL BANCO FINANCIERO

SUBTOTAL DÍA 3 0.00 0.00 0.00

 TOTAL DE GASTOS 63.90 130.00 11.50

TOTAL RECIBIDO 0.00

TOTAL GASTADO 277.90

DIFERENCIA POR REEMBOLSAR -277.90

Elaborado por: Autorizado por:

RICARDO FLORES BUSTIOS
INSPECTOR
Fecha, cargo y firma. 12/27/2017 Fecha, cargo, firma y sello.
 (8) (9) (10) (11)

GASTOS SIN SUSTENTO

OTROS GASTOS SIN

OTROS GASTOS SIN TOTAL DE
DIETA SUSTENTO (NO
SUSTENTO (DEDUCIBLE) GASTOS POR DÍA
DEDUCIBLE)

12.5 12.50

60.00

0.00 12.50 72.50

6 6.00

30.00

12 12.00

5 5.00
6 6.00
6 6.00

5 5.00

25.90

19.50

8 8.00

70.00

12.00 36.00 193.40

12.00
12
0.00 12.00 12.00

0.00

0.00
12.00 60.50 277.90
 Telefonica Gestión de Servicios Compartidos Perú SAC

NRO. DE PLANILLA (1)

PLANILLA DE GASTOS POR MOVILIDAD

PERÍODO (2) FECHA DE EMISIÓN (3)

DEL 10 12 2017 AL 12 12 2017 02 01 2018

DATOS GENERALES CÓDIGO SAP SOCIEDAD:

UNIDAD ORGÁNICA (4) UBICACIÓN FÍSICA (5)

NOMBRE DEL BENEFICIARIO (6) CIP (7)

RICARDO FLORES BUSTIOS 010614664

ÁREA DE RECLAMACIÓN (8) CENTRO COSTOS (9) CÓDIGO DE ACTIVIDAD (10)

0 5790050605
DETALLE DE MOVILIDADES UTILIZADAS
IMPORTE GASTADO (S/.)
LUGAR DIFERENCI
FECHA LUGAR ORIGEN MOTIVO MONTO TOTAL
DESTINO A NO
DEDUCIBLE DIARIO
DEDUCIBLE
AGENCIA MOBIL
12/10/2017 DOMICILIO TRASLADO HACIA AGENCIA DE VIAJES 12.50 12.50
BUS (LIMA)
AGENCIA MOBIL
12/11/2017 HOSPEDAJE TRASLADO HACIA HOSPEDAJE 6.00 6.00
BUS (HUANCAYO)
AGENCIA
12/11/2017 HOSPEDAJE FINACIERO INSPECCION DE AGENCIA 5.00 5.00
HUANCAYO 1
AGENCIA AGENCIA
12/11/2017 FINACIERO FINACIERO INSPECCION DE AGENCIA 6.00 6.00
HUANCAYO 1 HUANCAYO 2
AGENCIA AGENCIA
RETORNO PARA VALIDAR INDICACIONES DE
12/11/2017 FINACIERO FINACIERO 6.00 6.00
SEGURIDAD EN AGENCIA
HUANCAYO 2 HUANCAYO 1
AGENCIA
12/11/2017 FINACIERO HOSPEDAJE TRASLADO HACIA HOSPEDAJE 5.00 5.00
HUANCAYO 1
AGENCIA MOBIL
12/11/2017 HOSPEDAJE TRASLADO HACIA AGENCIA DE VIAJES 6.00 2.00 8.00
BUS (HUANCAYO)
AGENCIA MOBIL SEDE PRINCIPAL
12/12/2017 TRASLADO HACIA CENTRO DE TRABAJO 12.00 12.00
BUS (LIMA) RICARDO PALMA

  
MONTO TOTAL (18) 58.50 2.00 60.50

PREPARADO POR (19) AUTORIZADO POR (20)

Firma Firma
Nombre
Nombre Cargo
Fecha
 Instrucciones para el llenado del formato
Reporte de Gastos de Viaje Nacional (Anexo N° 5)

1.
Fecha de cada documento sustento.
2.
Localidad en la que se efectuó el gasto.
3
Detalle breve del motivo del gasto de acuerdo a los criterios establecidos en el numeral 7.6.a de la norma.

4 Alimentación y Alojamiento: Gastos sustentados con comprobantes de pago y no cancelados por las Agencias de
Viaje.

5 Otros Gastos: Son los traslados en destino (según lo indicado en el numeral (5.1.d) y los Otros Gastos que puedan
estimarse razonables para el normal desarrollo de la comisión de servicio (numeral 7.6.a).
Otros Gastos sin sustento: Son los traslados en destino que no puedan ser justificados con comprobantes de pago
(según lo indicado en el numeral 5.1,d) y los Otros Gastos sin sustento que puedan estimarse razonables para el
normal desarr

6 Desplazamientos en otros medios de transporte: Gasto de pasaje terrestre a nivel nacional.

7 Total de Gastos por día: Refleja la suma de los conceptos realizados por día.