CASO CLÍNICO Nº 2

A su consulta acude un joven de 23 años con un cuadro de dolor púbico de 6

semanas de evolución, de inicio progresivo, y que afecta también a la zona
inguinal/aductores (sobre todo lado derecho). El algia se presentaba tras finalizar
partidos de fútbol y/o algunos entrenos, generando una cierta alteración funcional
que se manifestaba ligeramente al deambular (muy leve cojera), y mejoraba con
reposo y estiramientos. La situación clínica fue empeorando progresivamente con
aumento del dolor y la discapacidad, hasta tal punto que le dificultaba las
actividades de la vida diaria. En situaciones de aumento de la presión abdominal
(estornudar, defecar, etc) refiere dolor en “punzada” en la zona púbica. También
comenta que percibe aumento de tono en la zona aductora y abdominal. Ha tenido
cuadros de dolor lumbar de inicio y desaparición esporádicos, que no llegaban a
irradiar. Comenta también que habitualmente nota el psoas sobrecargado (+++
derecho)

Antecedentes traumáticos

Rotura de fibras en 1/3 proximal de recto anterior de cuádriceps jugando al fútbol,

que le costo superar (hace aprox 3 años)

Sistemas

Desde el punto de vista digestivo, padece de estreñimiento crónico moderado, gases

y sensación de hinchazón en zona abdomen con bastante frecuencia.

Con la información que se muestra, plantea una exploración clínica neuro-ortopédica

inicial desde un enfoque holístico. Recuerda las relaciones metaméricas y justifica tu
respuesta.

La sintomatología que presenta el paciente es compatible con posible cuadro de

mecanosensibilidad alterada del plexo lumbar, pudiendo estar afectados tanto el
nervio femoral, como el obturador y/o los nervios iliohipogástrico, iliogenital,
genitofemoral.

Desde el punto de vista visceral, y a primera vista la clínica apunta hacia una posible
alteración funcional intestinal.
EXPLORACIÓN NEURO-ORTOPÉDICA

Podríamos comenzar con una evaluación de la actitud postural, tratando de observar

si se presenta una actitud postural que evidencia un posible patrón neuroprotector:

-proyección anterior de cabeza (disminuye dimensión longitudinal del neuroeje):

frecuente en situaciones de tensión neuromeníngea que afectan al neuroeje

-aumento de lordosis lumbar, anteversión pélvica y/o limitación extensión de la

cadera, pudiéndose asociar con trastornos mecanosensitivos del plexo lumbar

-rectificación lordosis lumbar, retroversión o proyección posterior pélvica, flexum de

rodillas y/o pérdida de rotación interna coxo-femoral: posible asociación con
trastornos mecanosensitivos del plexo lumbo-sacro)

podríamos comenzar con una evaluación de la actitud postural, tratando de observar

si se presenta algún patrón típico neuroprotector (único o combinado) que implique al
neuroeje y/o estructuras tronculares y nerviosas asociadas:

-proyección anterior de cabeza (disminuye dimensión longitudinal del neuroeje)

-aumento de lordosis lumbar, anteversión pélvica y/o limitación extensión de la cadera

(compatible con trastornos mecanosensitivos del plexo lumbar)

-rectificación lordosis lumbar, retroversión o proyección posterior pélvica, flexum de

rodillas y/o pérdida de rotación interna coxo-femoral (compatible con trastornos
mecanosensitivos del plexo lumbo-sacro)

A continuación tendremos en cuenta la valoración de la movilidad tanto activa como

pasiva, desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo, observando recorrido
articular, calidad movimiento, reproductibilidad de los síntomas, movimientos de
compensación, aumento de actividad muscular (neuroprotectora), etc.

En esta situación sería interesante realizar:

-observación y/o cuantificación de los movimientos del tronco en todos los planos en
bipedestación y de forma activa
-en decúbito observar la movilidad activa/pasiva de la articulación coxofermoral (+++
extensión, abducción) tanto en flexión como extensión de rodilla y de forma bilateral, y
la articulación femoro-tibial

Evaluaremos la movilidad analítica del raquis en global a través de un quick scanning (+

++ atención segmentos dorso-lumbares y lumbares altos), ASI (relación con: punto
anclaje dural: neuroeje + pubis) así como los movimientos de deslizamiento femoral
(antero-posterior y desliz antero-superior e ínfero-interno) y femoro-tibial (+++
lateralidad externa: rotura fibras cuádriceps Vs n femoral y/o obturador), y del
segmento cráneo-cervical (relación con plexo cervical-vago y punto de anclaje dural
más cefálico). Observaremos si hay presencia de restricciones de la movilidad articular
(frecuentes en situaciones de mecanosensibilidad alterada del sistema nervioso: la
articulación suele perder movilidad por aumento de rigidez cápsulo-ligamentoso)

El Slump test y Lassegue (clásico y modificado) podrían ser las dos pruebas de elección
en el apartado de maniobras de exploración de la neuromecánica (+++ plexo lumbar).
Con estas pruebas se pretende:

-valorar la función mecánica y mecanosensitiva del tejido nervioso

-asociar las respuestas de las pruebas con los síntomas del paciente

-relacionar las respuestas con los mecanismos contribuyentes del síntoma

-valorar la calidad de respuesta muscular

-asociar las respuestas al resto de exploración

Podríamos comenzar con la ejecución de un Slump test clásico, fijándonos sobre todo
en el resultado del “derrumbe” del tronco y después en las respuestas a extensión de
rodilla-tobillo-dedos. En el caso expuesto parece que a priori, la ejecución de la
variante en decúbito lateral para evaluación del nervio femoral y/o obturador
parecería la más adecuada. El sujeto se colocará en la citada posición, con el tronco
ligeramente flexionado y el miembro inferior a explorar colocado hacia el techo. El
paciente fijará la otra extremidad en flexión de cadera/rodilla (90º aprox) sujetando la
con una de las manos la rodilla. Para realizar una puesta en tensión de proximal a distal
sobre el nervio femoral podemos realizar la siguiente secuencia:

-descenso de hemipelvis

-extensión coxo-femoral (debería ser capaz de llegar a la posición de referencia (0

grados)

-flexión de rodilla

-plantiflexión (específica para nervio safeno)

En el caso del nervio obturador procederíamos de la siguiente forma:

-flexión de la articulación coxo-femoral con la rodilla relajada

-abducción de cadera

-es conveniente realizar la prueba de abducción en distintos puntos del recorrido

articular de la flexión, para colocar tensión en todo el grupo de ramas musculares del
n. obturador

En el caso de querer modificar el orden de la secuencia para centrar la carga tensil en

una u otra zona habría que tener muy presente el recorrido de la estructura neural.

En cuanto a las ramas tóraco-lumbares no existen maniobras descritas al respecto.

Podría tenerse en cuenta el descenso de hemipelvis como parámetro.

Un test positivo sería cumplir con alguno de los siguientes parámetros:

-espasmo o incremento en la respuesta muscular (+++ psoas, cuádriceps, sartorio)

-se reproduce la totalidad de los síntomas o síntomas diferentes a los normales

-la amplitud del movimiento del miembro sintomático es diferente a la del “sano” (+++
extensión cadera y/o rodilla) o al de los parámetros normales, sintiéndose un aumento
de resistencia clara durante la instauración de la carga tensil

-la eliminación de algún parámetro sensibilizante provoca alguna variación en los

síntomas del paciente
En cuanto a la palpación del sistema nervioso periférico, y con el objeto de evaluar si
se observa una respuesta de hiperalgesia y/o alodinia, podríamos tener acceso a la
palpación del nervio femoral a su paso por la zona inguinal (inmediatamente a la
derecha de la arteria femoral). El obturador no permite acceso directo.

A continuación realizaremos valoración de la sensibilidad cutánea, teniendo en cuenta

las respuestas obtenidas durante la exploración, y de forma obligatoria, en los
territorios donde el paciente manifiesta el dolor (región púbica e inguinal)

A través del pliegue rodado, evaluaremos grosor y movilidad además de respuesta de

hiperalgesia/alodinia/hipoestesia. Es importante tener en cuenta la distribución
dermatómica de los segmentos L2-L4 y uno o dos niveles por encima y por debajo:

-región de piel de ombligo hacia pelvis (anterior, posterior y lateral): nervios tóraco-
lumbares

-cara anterior (femorocutáneo y femoral), lateral (femoro-cutáneo) interna de todo el

muslo (obturador e iliioinginal + genitofemoral) y cara interna de pierna y pie
(obturador y femoral)

La función motora será otro ítem importante a explorar. Tendremos en cuenta

trofismo, tono muscular, presencia de contracciones clónicas y fuerza. Observaremos
el aspecto del tejido cutáneo situado sobre las estructuras en cuestión, palparemos la
estructura mioconectiva en buscar de cambios en el tono, y haremos pruebas de
valoración muscular analítica: Kendall, Daniels u otras pruebas funcionales en
músculos como:

*psoas-iliaco, cuádriceps, sartorio, pectíneo (compartido con obturador) para nervio

femoral y genito-femoral

*oblicuo interno y transverso para iliohipogastrico, ilioinguinal

*pectíneo (compartido con femoral), aductor menor, mediano, recto interno, aductor
mayor (compartido con ciático) y obturador externo

*incluso paravertebrales segmentarios (niveles L2-L4)

En cuanto a la valoración de los reflejos osteo-tendinosos, exploraremos el reflejo
rotuliano, los reflejos de la pared abdominal y el cremastérico:

-rotuliano: golpe sobre el cuerpo del tendón rotuliano con la rodilla relajada y en
flexión (se genera contracción refleja cuádriceps)

-abdominal: roce suave realizado horizontalmente, en dirección al ombligo, de la piel

de pared abdominal (contracción refleja músculos abdominales)

-cremastérico: golpe suave sobre piel de región superior e interna del muslo
(contracción del cremaster y acción sobre testículo)

También a nivel palpatorio, y atendiendo a la neuromecánica del tejido

neuroconectivo, puede resultar de interés valorar el grado de “tensión” de los tejidos
descritos como zonas de conflicto accesibles manualmente:

-femoral: fascia psoas (también genito-femoral), conducto bajo ligamento inguinal (al
lado de arteria femoral, por fuera), membrana vasto-aductora, zona caudal a inserción
pata ganso

-obturador: tabiques entre aductores y con sartorio/vasto interno

-femorocutáneo: conducto por dentro de EIAS y fascia lata

-ilioinguinal y parte de iliohipogástico, genito-femoral: conducto inguinal