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Tipo dida
usuari de Gén
Número o la ero
identificació (Contri Primer Segundo Primer Segundo Eda eda (F ó
ID n Código EPS butivo) Apellido Apellido Nombre Nombre d d M)
CC 27241530 CC TRUJILLO DE REVELO BEATRIZ NONE 88 F
CC 87101326 CC CEBALLOS IMACUAN WILLIAM ARMANDO 42 M
CC 27386293 CC CADENA NONE MARIA ESTHER F
CC 52712104 CC MUÑOZ CHAVES LISBETH JOHANA 40 F
CC 37000194 CC BRAVO CADENA MERCEDES NONE 56 F
CC 1118304303 CC VARELA NONE ANGIE CAROLINA 26 F
TI
CC
CC
CC
cc
Codigo Codig
del o Zon
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ament ipio resid
o de de enci CUOTA
reside Resid a (U CODIGO DE FECHA DE MODERADO
ncia encia ó R) VALE ELECTRONICO VALIDACION VALIDACION RA DETALLE No Factura
52 001 U 3700 M.GENERAL
52 001 U 38500 M.GENERAL
52 001 U 0 229937497088 1/17/2022 0 M- GENERAL
52 001 U 38500 M.GENERAL
52 001 U 38500 M. GENERAL
52 001 U 14700 M.GENERAL
52 001 U
 FIN
ALI
DA CAU
D SA
CO EXT
NSU ERN
LTA A
Código Con Con DX
Código Número Fecha Autorización stan stan DX RELACIONA
Prestador DI Identifación Consulta CUPS te te PRINCIPAL DO 1
520010159701 CC 27241530 12/31/2021 890201 10 13 FO3X
520010159701 CC 87101326 1/11/2022 890201 10 13 JO30
520010159701 CC 27386293 1/17/2022 890201 10 13 K295 G470
520010159701 CC 52712104 1/24/2022 890201 10 13 N644 Z131
520010159701 CC 37000194 1/24/2022 890201 10 13 M501
520010159701 CC 1118304303 1/26/2022 890201 10 13 N391 R739
0
0
DX DX Tipo Dx Valor Valor de la
RELACIONA RELACIONA principal unitario de cuota Valor neto a
DO 2 DO 3 Constante la consulta moderadora pagar
 debe corresponder a 1 que es contributivo o 2
Tipo de Usuario
Subsidiado

Debe estar dentro del rango 1 años de 1 en

adelante, 2 meses en el rando de 1 a 11 meses,
En unidad de medida de la edad 3Dias en los rangos 1 a 29 dias

TIPO DE IDENTIFICACION CEDULA CC, TARJETA DE

IDENTIDAD TI, REGISTRO CIVIL RC, CEDULA DE
EXTRANGERIA CE, PERMISO ESPECIAL DE
ID PERMANENCIA PE