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La evaluación y atención de pacientes
con encefalopatía hepática
Pale Bager
ABSTRACTO
Este artículo proporciona una descripción general de la encefalopatía hepática (EH) por disfunción
cerebral metabólica. La HE es causada por cirrosis hepática grave y los pacientes a menudo serán
tratados en una unidad de hígado, pero los pacientes con síntomas de HE pueden requerir atención
de enfermería en cualquier parte del sistema de atención médica. Por lo tanto, es beneficioso para
todas las enfermeras tener un conocimiento básico de la EH y este artículo explica los síntomas y el
tratamiento. Se presentan posibles diagnósticos diferenciales, así como factores que pueden
desencadenar episodios de EH. Se examinan las experiencias tanto de los pacientes como de los
familiares. Finalmente, se describe el papel del enfermero en el cuidado de los pacientes con EH,
junto con los dilemas y desafíos involucrados.
Palabras clave: Encefalopatía hepática - Cirrosis hepática - Alcoholismo
A
- Derivación portasistémica intrahepática transyugular - Disfunción congnitiva
La función cerebral alterada es común en pacientes
con cirrosis hepática. Hay varias causas, incluida la
encefalopatía hepática (EH). La EH se considera una de
las manifestaciones más debilitantes de la enfermedad
hepática, que afecta al
vida de los pacientes y sus familiares. Es importante que las enfermeras de las
unidades de hígado estén al tanto de los síntomas y la progresión de la EH. Para
aproximadamente el 10 % de los pacientes, la EH es el primer síntoma de la cirrosis
hepática (Jepsen et al, 2010). Esto significa que los pacientes con EH pueden
presentarse en cualquier parte del sistema de salud. Por lo tanto, es beneficioso que
todas las enfermeras tengan un conocimiento básico de la EH. .
Los síntomas de HE pueden variar entre pacientes y el grado de HE
puede fluctuar rápidamente para el mismo paciente. Además, los
síntomas y la gravedad de HE pueden cambiar rápidamente y, a veces, en
cuestión de horas. A menudo, los pacientes con cirrosis tienen una visión
deficiente de la enfermedad y puede ser difícil tratarlos. Sin embargo, si
se abordan con profesionalismo y conocimiento, las relaciones y los
resultados mejorarán. Por lo tanto, el objetivo de este artículo es describir
qué es la EH. y cómo las enfermeras juegan un papel clave en el cuidado
de los pacientes y sus familiares.
Antes de describir la EH, es importante distinguir entre daño
cerebral orgánico y disfunción cerebral metabólica. El daño cerebral
orgánico podría, por ejemplo, ser causado por demencia alcohólica
o apoplejía. La EH es una disfunción cerebral metabólica y
Pale Bager, Especialista en Enfermería Clínica e Investigadora Principal,
Departamento de Hepatología y Gastroenterología, Hospital Universitario
de Aarhus, Dinamarca, pallbage@rm.dk
Aceptado para publicación: junio de 2017
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se define como: 'una disfunción cerebral causada por insuficiencia
hepática y/o derivación portosistémica; se manifiesta como un
amplio espectro de anomalías neurológicas o psiquiátricas que van
desde alteraciones subclínicas hasta el coma' (American Association
for the Study of Liver Diseases (AASLD) y European Association for
the Study of the Liver (EASL), 2014).
Esta definición significa que HE, en casos raros, puede ocurrir en
pacientes sin cirrosis pero con derivación portosistémica extensa. Sin
embargo, en la gran mayoría de los casos, se necesita una condición
previa de cirrosis hepática avanzada de moderada a severa para
desarrollar HE. La prevalencia de HE en el momento del diagnóstico
de cirrosis hepática es del 10 al 20 % (Jepsen et al, 2010; AASLD y
EASL, 2014). Para los pacientes con cirrosis que han recibido una
derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), la
prevalencia es de hasta el 50 % (Casadaban et al, 2015). La ATIPS
tiene como objetivo reducir la presión arterial en la vena porta, pero
también permitirá que la sangre pase por alto la hígado y fluyen sin
purificar hacia la vena hepática y hacia la circulación sistémica. Esto
aumentará el riesgo de EH. Las complicaciones clásicas de la cirrosis
son la ascitis, el sangrado y la EH. De estos síntomas de
descompensación,
La patogenia detallada de la EH sigue sin estar clara, pero la
acumulación de amoníaco debido a la función hepática deficiente y la
derivación portosistémica desempeña un papel clave (Bass, 2007). El
amoníaco se forma durante el metabolismo de los aminoácidos en varios
órganos del cuerpo y la producción de el amoníaco es probablemente
mayor en pacientes con cirrosis (Romero-Gómez et al, 2004). Sin
embargo, la concentración sanguínea de amoníaco no se correlaciona
con la gravedad de la EH. La inflamación causada por la cirrosis hepática y
el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino también se consideran
componentes clave para el desarrollo de la EH (Sturgeon y Shawcross,
2014). Es importante recalcar que la EH es una disfunción cerebral
reversible causada por una insuficiencia hepática moderada a grave,
aunque puede tener un impacto neuropsiquiátrico negativo a largo plazo
en el cerebro (Teperman, 2013).
HE produce un amplio espectro de manifestaciones neurológicas
y psiquiátricas inespecíficas, que van desde cambios cognitivos
sutiles y comportamientos hasta coma. Los síntomas pueden
fluctuar en gravedad en cuestión de horas. Por tanto, es
fundamental medir el grado de EH de forma rigurosa y comunicar
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claramente el estado del paciente al resto de miembros del equipo
sanitario. La gravedad de la EH se clasifica según los Criterios de
West Haven (Conn et al, 1977; AASLD y EASL, 2014).tabla 1 muestra
las diversas etapas de la EH, incluida la EH mínima, y brinda
descripciones clínicas de los síntomas relacionados con cada
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 familiares y profesionales de la salud. Se deben considerar y excluir varios
Tabla 1. Grados y signo de la encefalopatía hepática
diagnósticos alternativos antes de que se pueda determinar el
Calificación Nivel de Personalidad Síntomas neurológicos diagnóstico de HE. Los posibles diagnósticos diferenciales se muestran en
conciencia
Caja 1. Hay varias pruebas para HE disponibles e incluyen tiempo de
0 sin deterioro sin deterioro sin deterioro reacción continuo y pruebas cognitivas y psicomotoras. Se puede
encontrar una descripción general en las pautas de AASLD y EASL (2014).
Mínimo sin deterioro sutilmente cambiado resultados anormales
en psicometría o
neuropsicológico Tratamiento de la EH
pruebas El tratamiento definitivo para la EH es un trasplante de hígado. Sin
embargo, varias otras opciones de tratamiento están disponibles antes de
I - sueño alterado - Reconocible - Temblor
ritmo cognitivo o - descoordinación esta acción drástica. La identificación de los posibles factores
- atención acortada deterioro del comportamiento - Dañado precipitantes y su corrección es un paso clave en el tratamiento. En la
lapso - Euforia o ansiedad escritura descripción general de los posibles factores precipitantes se muestraCaja
- disforia 2. Cada factor individual puede conducir al desarrollo o exacerbación de
- Irritabilidad
la EH. Sin embargo, varios factores están estrechamente relacionados
Yo - Letargo o apatía - desorientación - Temblor entre sí y aumentarán el riesgo de EH si ocurren juntos. Los ejemplos
- Aumento de la fatiga - Amnesia a corto plazo - asterixis incluyen infección, deshidratación y estreñimiento.
- personalidad grosera - disartria
El tratamiento médico más utilizado para la EH son
cambio - Ataxia
- Reflejos fuertes los disacáridos no absorbibles como la lactulosa. La
- dispraxia evidencia de esto ha sido objeto de debate, pero un
metaanálisis reciente documenta un efecto
- Somnolencia - Marcado - Rigor
beneficioso claro y marcado (Gluud et al, 2016).
tercero

- Confusión desorientación - Reflejos débiles

- Agresión Además, la lactulosa parece tener un efecto positivo
- Comportamiento extraño sobre otras complicaciones relacionadas con el
IV Coma No se puede puntuar - Cojear
hígado, como la insuficiencia hepática, el síndrome
- Sin respuesta al estímulo hepatorrenal y la hemorragia por várices. por el efecto
doloroso laxante. El efecto derivado es una reducción de los
niveles sanguíneos de amoníaco. Los pacientes con EH
Fuente: adaptado de los Criterios de West Haven (Conn et al, 1977; AASLD/EASL, 2014)
leve pueden beber la lactulosa, y se puede administrar
Recuadro 1. Posibles diagnósticos diferenciales con la por sonda gástrica (o rectal) en pacientes con EH
encefalopatía hepática grave. Además, la lactulosa es altamente rentable en
Relacionado con enfermedad hepática o alcohol
comparación con otros tratamientos.
- Intoxicación alcohólica
- Niveles bajos de sodio
- Demencia alcohólica
- Síndrome de Wernicke-Korsakoff (deficiencia de vitamina B1)
- Delirium tremens
Prevención de la EH
No relacionado con enfermedad hepática o alcohol. La profilaxis de la EH incluye evitar los posibles factores
- Apoplejía cerebral precipitantes como se muestra en Caja 2. En este proceso,
- hemorragia intracraneal puede ser útil involucrar a los familiares y/o cuidadores de los
- Epilepsia pacientes. La profilaxis médica incluye el uso de lactulosa (AASLD
- Depresión
y EASL, 2014; Gluud et al, 2016). Cuando se trata con lactulosa,
- Demencia
- Infección neurológica se espera que el paciente tenga dos o tres deposiciones blandas
- Tumor cerebral al día. Otros laxantes no tienen los mismos efectos que la
- Intoxicación médica o efectos secundarios lactulosa Las quejas por molestias abdominales y distensión
- Otros estados delirantes abdominal son frecuentes, pero suelen disminuir con el tiempo.
Fuente: adaptado de Prakash y Mullen, 2010 Es importante recalcar al paciente y familiares que la lactulosa es
un factor clave en la prevención de episodios de EH. La nutrición
grado de EH. Sin embargo, como la herramienta tiene un carácter es crucial para los pacientes con cirrosis en general y
subjetivo, la clasificación precisa puede estar sesgada por el observador, especialmente si la cirrosis se acompaña de EH (Amodio et al,
especialmente en los grados I y II de EH. Por lo tanto, se recomienda que 2013). Muchos pacientes se caracterizan por desnutrición y
las enfermeras complementen el puntaje con una clasificación operativa pérdida de masa muscular. Se requiere un aporte alto en
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como el Glasgow Coma Score (Teasdale y Jennett, 1974; AASLD y EASL, proteínas y alto en calorías.
2014). Además, los síntomas se manifiestan a lo largo de un continuo y
los pacientes pueden fluctuar entre los distintos grados. Perspectiva del paciente
La duración de los grados II a IV de la EH no suele exceder de una La presencia de cualquier grado de EH es la manifestación más
semana. Es importante destacar esta característica para ambos debilitante de la cirrosis que afecta tanto a pacientes como a familiares.

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Recuadro 2. Ejemplos de factores desencadenantes de
encefalopatía hepática
- Infección
- Consumo de alcohol
- Estreñimiento
- Deshidración
- Hemorragia gastrointestinal
- Desequilibrio electrolítico
- Medicamento
- Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
- Cirugía
- drenaje de ascitis
Fuente: adaptado de Prakash y Mullen, 2010
La disfunción cognitiva relacionada con la EH puede afectar negativamente la
capacidad de las personas para conducir y trabajar, lo que puede tener un
impacto negativo en su estatus socioeconómico (Sidhu et al, 2011; Chaney et al,
2015). Además, está bien establecido que los pacientes con EH tienen una
calidad de vida muy pobre, como lo describen los sistemas de puntuación de
calidad de vida que muestran que la mayoría de los dominios físicos, mentales
y sociales de estos pacientes están gravemente comprometidos (Marchesini et
al, 2001; Weissenborn et al, 2005). Los pacientes que han experimentado HE
han expresado las siguientes preocupaciones (Grønkjaer et al, 2016). Sintieron
una pérdida de comunicación, memoria, autocontrol, habilidades físicas e
independencia. Expresaron un sentimiento de dependencia de los demás y
tenían una necesidad. de apoyo y protección. Además, se sentían aislados
debido a su condición. Independientemente del origen de la cirrosis hepática,
algunos pacientes se negaron a contarles a otros sobre su enfermedad
hepática porque tenían miedo de ser etiquetados como alcohólicos. Esta
evitación podría conducir al aislamiento social y la estigmatización. Finalmente,
los pacientes que han experimentado EH sintieron miedo y ansiedad, tanto
durante el episodio como después. Durante un episodio de HE, no podían
entender lo que estaba sucediendo. Después de la recuperación, los pacientes
a menudo estaban ansiosos y constantemente intentaban detectar si un nuevo
episodio de HE era inminente.
Perspectiva de los familiares
Los estudios han revelado que los cuidadores de pacientes con
enfermedad hepática crónica tienen una calidad de vida más baja, ya que
se ven afectados emocional, social y económicamente (Nguyen et al,
2015). El cuidado de pacientes con EH es un desafío tanto para los
profesionales de la salud como para los familiares (Hansen et al, 2010).
Un estudio cualitativo que explora la perspectiva de los familiares
identificó varios temas (Grønkjaer et al, 2016). Grønkjaer et al (2016)
encontraron que los familiares se sentían impotentes si los pacientes
tenían episodios de EH porque no podían ayudar. El sentimiento de
impotencia también se debía al carácter impredecible de la EH. Los
familiares se consideraban a sí mismos como representantes del paciente
y responsables de aspectos prácticos tanto durante un episodio de HE
como en la fase de recuperación. Además, expresaron una mayor
necesidad de apoyo de su red social. Los familiares a menudo estaban 'en
guardia', monitoreando el tratamiento y la vida diaria de los pacientes.
Expresaron un miedo constante a un nuevo episodio de EH. Cuando los
pacientes fueron hospitalizados por episodios de EH, los familiares tenían
dificultades para salir del hospital. Finalmente, los familiares tenían una
necesidad pronunciada de información sobre HE. Un mayor nivel de
conocimiento conduciría a un mejor sentido
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de control para ellos (Grønkjaer et al, 2016). En algunos casos, los
pacientes tenían una red social limitada y/o débil. En tales casos, se
requería una atención especial por parte de las enfermeras involucradas
en el cuidado de los pacientes (Grønkjaer et al, 2016).
Cuidar a un paciente con enfermedad hepática crónica es una
carga. Si el paciente también tiene antecedentes de EH, la carga se
cuadruplica (Nguyen et al, 2015). Además, el estudio reveló que el 20
% de los cuidadores tuvieron que dejar de trabajar para cuidar al
paciente, y casi el 30 % de los cuidadores pueden tener depresión
clínica no diagnosticada (Nguyen et al, 2015).
El papel de las enfermeras en el cuidado de los pacientes con EH
El cuidado de pacientes con EH implica varios desafíos que requieren una
variedad de habilidades. Los pacientes hospitalizados necesitarán una atención
individualizada en función de su situación personal y grado de EH (tabla 1).
Para los pacientes que no están en el hospital, la atención se centrará en la
prevención de nuevos episodios de EH (Caja 2). Las enfermeras comunitarias
colaborarán con el paciente, los familiares y el médico de cabecera. La
colaboración con el departamento de hígado del hospital también puede ser
beneficiosa.
Se pueden destacar algunas características generales para cada grado de HE. Los
pacientes con HE grados I-II suelen estar desorientados y pueden mostrar comportamientos
extraños. Además, a menudo muestran rasgos de personalidad anormales y pueden ser
lentos para responder en una conversación. Para identificar el impacto de la EH, las
enfermeras deben tratar de comprender la condición habitual del paciente. La colaboración
con los familiares es de gran importancia. Si el paciente es hiperactivo, es importante guiarlo
y prevenir cualquier daño. Además, puede ser un desafío garantizar un tratamiento médico y
nutricional suficiente. Incluso si los catéteres intravenosos y/o los tubos gástricos están bien
asegurados, el paciente puede retirarlos rápidamente. Otras funciones prácticas de atención
incluyen ayudar a los pacientes a lavarse y asearse, controlar los síntomas y gestionar la
administración de medicamentos. Si se trata con lactulosa, se deben producir varias heces
blandas por día (AASLD y EASL, 2014). La combinación de un paciente desorientado y heces
blandas es un desafío para las enfermeras involucradas. Es necesaria una gran
profesionalidad en este caso. El efecto de la lactulosa es el tratamiento más importante de la
EH, y los profesionales sanitarios deben tomar las precauciones necesarias para realizar el
tratamiento. El apoyo colegiado es importante cuando se atiende a estos pacientes. y los
profesionales de la salud deben tomar las precauciones necesarias para realizar el
tratamiento. El apoyo colegiado es importante cuando se atiende a estos pacientes. y los
profesionales de la salud deben tomar las precauciones necesarias para realizar el
tratamiento. El apoyo colegiado es importante cuando se atiende a estos pacientes.
Si el paciente tiene HE grado III-IV, a menudo se vuelve cada vez más
insensible. La enfermera tendrá que hacerse cargo de muchas funciones
básicas para el paciente. Además de las tareas descritas anteriormente, la
enfermera deberá centrarse en los efectos de la inmovilización y otros
aspectos básicos de la atención, como cuando atiende a otros pacientes
inconscientes. La atención incluye centrarse en las necesidades y
funciones básicas de los pacientes, incluida su salud bucal (Grønkjær y
Vilstrup, 2015). Estos pacientes probablemente necesitarán una sonda
gástrica para el tratamiento con lactulosa y un catéter urinario. Todos los
tubos y catéteres deben estar asegurados para evitar que el paciente los
retire si cambia el nivel de HE.
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Independientemente del grado de HE, los pacientes necesitarán un
control y una observación cuidadosos. Además, la enfermera debe
involucrar e informar a los familiares del estado y tratamiento del
paciente. Como se ha descrito anteriormente, los familiares suelen tener
una marcada necesidad de información (Grønkjaer et al, 2016).
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experiencias de enfermeras
Las experiencias de las enfermeras en el cuidado de pacientes con EH se
han descrito en cuatro temas (Grønkjaer et al, 2016):
- Imprevisibilidad: las enfermeras describieron cómo la imprevisibilidad
en el cuidado de pacientes con EH fue un desafío. Nunca sabían cómo
responderían los pacientes a las acciones realizadas, y podría ser
frustrante cuando los pacientes no podían cooperar con la atención
realizada. Esta respuesta podría llevar mucho tiempo y dar como
resultado una sensación de ser inadecuado e incapaz de brindar la
mejor atención posible a los pacientes.
- Familiaridad: las enfermeras se familiarizaron con los pacientes debido a
las hospitalizaciones repetidas. Este factor afectaba emocionalmente a las
enfermeras, especialmente si la condición de un paciente empeoraba.
- Autoprotección: un tercer tema fue la necesidad de protegerse. El
cuidado puede implicar el cuidado de pacientes agresivos o violentos.
Las enfermeras deben poder defenderse y distanciarse de la situación
y no culpar a los pacientes por su comportamiento.
- Hacer lo correcto: cuidar a los pacientes con EH es difícil y
frustrante porque puede ser difícil determinar qué tareas de
cuidado les gustaría y no les gustaría realizar a los pacientes. Las
enfermeras que atienden a los pacientes con EH deben aceptar
que tienen cierto grado de poder. sobre los pacientes cuando su
estado mental se ve afectado. Por lo tanto, las enfermeras
necesitan una sólida base profesional y conocimiento y una
mayor conciencia de los aspectos éticos al cuidar a los pacientes
con EH (Grønkjaer et al, 2016).
Después de un episodio de HE, podría ser beneficioso para
todos los involucrados tener una reunión informativa sobre la
afección. Idealmente, esta discusión debería incluir al paciente,
a los familiares y a los profesionales de la salud que estuvieron
involucrados en el cuidado. Después de un episodio de EH y en
el caso de EH leve, las enfermeras tendrán un papel clave en la
información sobre las precauciones para la EH y cómo prevenir
nuevos episodios. La prevención incluye la adherencia al
tratamiento médico y a otros factores como la nutrición, la
ingesta de líquidos y la abstinencia de alcohol. La capacidad
para conducir puede verse afectada incluso con EH mínima y se
deben tomar precauciones y comunicarlas tanto a los pacientes
como a sus familiares. Los pacientes y familiares deben ser
atendidos con empatía y profesionalismo en todo momento.BJN
Declaración de interés: ninguno
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Diario Británico de Enfermería, 2017, Vol 26, No 13
ENFOQUE CLÍNICO
PUNTOS CLAVE
- La encefalopatía hepática (EH) es una complicación frecuente de la cirrosis hepática
- La duración de un episodio de HE suele ser inferior a una semana.
- El tratamiento primario de la EH es la lactulosa, principal profilaxis médica de
la afección y atención profesional
- HE tiene un impacto significativo tanto en los pacientes como en sus cuidadores.
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Preguntas reflexivas de CPD
- ¿Cómo le explicaría la encefalopatía hepática a un paciente recién
diagnosticado de cirrosis hepática?
- ¿Qué consejo le daría al familiar de un paciente con cirrosis hepática y/o
encefalopatía hepática?
- ¿Cómo puede optimizar la concienciación o la atención de los pacientes con
encefalopatía hepática en su departamento?
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