Datos Generales

Fecha y Hora: 20 de octubre de 2019, 11:00am Nombre: Darwin de Jesús Sexo: M

Estado Civil: Soltero Edad: 26 Ocupación: Estudiante Escolaridad: Bachiller
Domicilio: Pantoja, Los Alcarrizos, Santo Domingo Oeste.

Motivo de Consulta
Fiebre de 5 días de evolución, cefalea y mialgias.

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente masculino de 26 años de edad, sin AMC, el cual se encontraba estable hasta hace 5
días cuando inicia cuadro de fiebre repentina, no termometrada, sin predominio de horario
que mejoraba al uso de antipiréticos pero luego se restablecía, después el cuadro se acompaño
de mialgias generalizadas, persistentes, de baja intensidad, y una cefalea holocraneana en la
cual el paciente refiere 7/10 en la escala del dolor, acompañada de dolor retro ocular, que no
presenta factor aliviante o agravante y por la cual acude a un centro de salud en su comunidad
donde es medicado con acetaminofén V.O de manera ambulatoria, al no mejorar su cuadro
acude a este centro de salud vía emergencia, donde es ingresado posterior a su evaluación.

Antecedentes Personales
Enfermedades Propias de la Infancia: Varicela, no recuerda a que edad y sin secuelas.
Enfermedades del Adulto: Padece De Herpes Simple (Peribucal).
Antecedentes Psiquiátricos: Negados.
Antecedentes Quirúrgicos: Negados.
Antecedentes Traumáticos: Negados.
Alergias: Negadas.
Intolerancias: Negadas.
Medicación: Negada.
Transfusiones: Negada.
Vacunación: Completa.

Antecedentes Familiares
Madre, 49 años de edad, padece de HTA, no sabe que medicación usa. Padre, 52 años de
edad, con patología prostática inespecífica. Hermana de 28 años de edad aparentemente sana;
Hermano de 19 años de edad aparentemente sano. No tiene hijos.

Antecedentes Socio-económicos
Ingresos: Depende de la familia.
Habitad: Propia.
Vivienda: Vivienda de block, techada de zinc, piso cemento, tiene 2 habitaciones, vive con 3
personas (madre y hermanos).
Deposición de Excretas: Baño fuera de la casa, inodoro.
Deposición de Basura: Depositadas en zafacón, el ayuntamiento las recoge.
Agua: Agua purificada de botellón para consumo, y agua potable, procedente de tuberías,
para uso doméstico.
Animales Domésticos: No tiene.
Religión: No especifica.
Educación: Buena.

Hábitos Nocivos/Tóxicos
Fumador: Consume hookah esporádicamente.
Tisanas: Negado.
Alcohol: Esporádicamente.
Café: Negado.
Drogas: Negado.
Tatuajes: Posee tatuaje en hombro izquierdo.

Historia sexual
Actividad Sexual: Moderada.
Número de Cónyuges: No especificó.
Preferencia Sexual: Heterosexual.
Métodos de Protección: Preservativo.
Pruebas ETS: No especificó.

Revisión por sistemas

Visión: No refiere patologías.
Audición: No refiere patologías.
Olfato: No refiere patologías.
Gusto: No refiere patologías.
Tacto: No refiere patologías.
Sistema Cardiovascular: No refiere patologías.
Sistema Respiratorio: No refiere patologías.
Sistema Gastrointestinal: No refiere patologías.
Sistema Genitourinario: No refiere patologías.
Sistema Linfohematopoyético: No refiere patologías.
Sistema Músculo-esquelético: No refiere patologías.
Piel y Anexos: No refiere patologías.
Sistema Endocrino Metabólico: No refiere patologías.
Sistema Neurosensorial: No refiere patologías.
Emocional: No refiere patologías.

Examen físico
Aspecto General
Se recibe paciente consciente, orientado, colaborador, quejumbroso, deshidratado,
taquicárdico, en regular estado general, con los siguiente signos vitales:
TA:100/60 mmhg FC:110 lat/min FR:25 resp/min TEMP: 39ºC

Medidas antropométricas:
PESO:132 lbs TALLA: 177cm IMC: 19.11kg/m
Piel y Anexos: No presenta ningún tipo de lesiones.
Cabeza: Presenta alopecia. Normocefálica, no presenta deformaciones, ni masas, ni traumas.
Ojos: Simétricos, cejas y pestañas pobladas e implantadas, no presenta lesiones palpebrales,
ni afección en las conjuntivas, escleras o pupilas, no presenta secreción.
Oído: Pabellones auriculares implantados normal, no dolor a la presión del trago y tracción
del antitrago, conducto auditivo externo si hallazgos patológicos, no presenta infecciones, ni
secreciones.
Nariz: Tabique nasal central y narinas normales y simétricas, mucosa nasal húmeda, no
presenta pólipos ni masas, ni secreciones.
Boca: Presenta caries y mucosa oral reseca, labios simétricos, arcada dental completa, no
presenta lesiones en paladar duro o blando, lengua normal, úvula central, y amígdalas sin
afección.
Cuello: Cilíndrico, móvil, no ingurgitación venosa y/o reflujo hepato yugular, pulsos
carotideos bilaterales presentes, tráquea central, tiroides no palpable, no soplos ni
adenopatías.
Tórax: Simétrico, normo dinámico, no retracciones costales ni subcostales, sin deformidades
óseas, ápex cardiaco en 5to espacio intercostal izquierdo con línea media clavicular.
Corazón: Ruidos cardiacos aumentados en frecuencia, no presenta soplos.
Pulmones: Se presenta ligeramente disneico. Pulmón normo expansible en lado izquierdo,
pero en lado derecho tiene disminución del murmullo vesicular en la base del pulmón
derecho, frémito vocal y táctil presente, hipo resonante a la percusión.
Abdomen: Semigloboso, doloroso a la palpación profunda, peristalsis presente, no presenta
masas.
Genitales Externos: Adecuados a la edad y sexo.
Tacto Rectal: Se negó.
Extremidades Superiores: Simétricas, pulsos presentes, no edema, movilidad normal en
ambos miembros superiores.
Extremidades Inferiores: Simétricas, pulsos presentes, no edema, movilidad normal en
ambos miembros inferiores.

Examen Neurológico
Nivel de Consciencia (Escala de Glasgow) 15/15
AO: 4/4 RM: 6/6 RV: 5/5
Pares Craneales: Normal, sin hallazgos patológicos.
Fondo de Ojo: No realizado.
Fuerza y tono muscular: Conservada bilateral.
Marcha: Normal, sin hallazgos patológicos.
Reflejos osteotendinosos: Normoreflexico.
Pruebas Cerebelosas: Normal, sin hallazgos patológicos.
Sensibilidad: Normosensible.
Signos de irritación meníngea: No Kerning: No Brudzinski: No
Rigidez de nuca: No
Pruebas Diagnóstica
Hemoglobina: 12.5 gr/dL
Hematocrito: 33%
Glóbulos Blancos: 5.8 K/uL
Neutrófilos: 47.4 %
Linfocitos: 48%
Plaquetas: 90 K/uL
Glicemia: 91 mg/dL
Urea: 30 mg/dL
Creatinina: 1.5 mg/dL
Tipificación: o+
TP y TPT normal
TGO normal
TGP ligeramente elevada

Radiografía de Tórax
Leve efusión pleural derecha.

Sonografía
Colección mínima de líquidos a nivel abdominal y nefrolitiasis bilateral.

Electrocardiograma
Taquicardia sinusal.

Diagnóstico
Dengue con signos de alarma.
Diagnósticos diferenciales

Zika (2 a 7 días):
 Fiebre leve.
 Dolor de cabeza.
 Conjuntivitis.
 Dolores musculares.
 Diarrea.
 Vómitos.
 Erupciones cutáneas (rash maculo-papular).
¿Por qué no? Porque en el Zika es patognomónico el rash que se presenta sea maculo-
papular.

Chikungunya
 Mialgias.
 Dolores de cabeza.
 Náuseas.
 Erupciones cutáneas.
 Hinchazón de las articulaciones (manos y pies)
 Poli artralgias severas (la persona se dobla del dolor).
 Fiebre más intensa.
 Conjuntivitis.
¿Por qué no? Porque en Chikungunya lo más característico son las poliartralgias severas o
fiebre rompe hueso(como comúnmente suelen describirla, ya que la persona presenta un
dolor tan intenso que muchas veces puede doblar a la persona del dolor y se descarta porque
luego de tratada y curado el virus, el paciente puede seguir presentando este dolor articular
hasta 6 meses después.

Malaria (después de 7 días inician los síntomas).

Por el plasmodium (transmitido por el mosquito Anopheles)
 Fiebres altas.
 Escalofríos.
 Anemia hemolítica.
 Vómitos.
 Diarrea.
 Ictericia.
 Dolor de cabeza.
 Mialgias.
 Náuseas.
 Dolor abdominal.
 Tos.
 Hepatoesplenomegalia
  Insuficiencia renal.
¿Por qué no? Porque presenta anemia hemolítica, que luego va a provocar la acumulación
excesiva de bilirrubina indirecta lo que produce una ictericia (no es característico del
dengue). La esplenomegalia también será producto de la destrucción excesiva de glóbulos
rojos. La sudoración es muy común en malaria, debido a los períodos febriles. Además de
que transmitida por el mosquito Anopheles y producida por el parásito Plasmodium
dependiendo el tipo será la manifestación).

Fiebre Amarilla (de 3-6 días los síntomas por el Aedes Aegypti)
 Fiebre.
 Cefaleas.
 Ictericia.
 Mialgias.
 Náuseas.
 Vómitos.
 Pérdida de apetito.
 Color oscuro de la orina.
 Epistaxis
 Insuficiencia hepática o renal.
 Bradicardia.
 Disfunción cerebral; delirio, coma.
¿Por qué no? Porque presenta orina de color oscuro, producto de la insuficiencia renal.
Ictericia por la acumulación de bilirrubina indirecta a expensas de falla hepática y puede
causar bradicardia.

Leptospirosis (bacteria irrisoria. Síntomas de 5-14 días)

 Fiebre.
 Escalofríos.
 Dolor de cabeza.
 Mialgias.
 Vómitos.
 Diarrea.
 Rash (sarpullido).
 Daño en riñón e hígado (si no se trata debidamente).
 Conjuntivitis.
 Dolor en pantorrilla.
 Disnea.
 Ictericia.
 Trombocitopenia.
 Anemia.
 Miocarditis con arritmia.
¿Por qué no? Porque es característico el dolor en pantorrillas(ambas),por la exposición
laboral. Se diferencia porque es una enfermedad zoonótica bacteriana causada por la bacteria
leptospira. Además puede cursar con anemia.

Rubeola
 Pródromos en adultos, ningún pródromo en niños
 Leucopenia y trombocitopenia
 Linfadenopatías cervical posterior y post auricular
 Erupción en la piel que dura unos tres días.
 Fiebre leve
 Cefalea
 Congestión nasal
 Inflamación ocular
 Adenopatía cervical
 Dolor en las articulaciones, en especialmente en adultos.
¿Por qué no? Se propaga por contacto directo o través de gotitas de secreciones. Los
pacientes presentan adenopatías, no se transmite por artrópodos, sino que el virus es
transmitido por vía respiratoria.

Síndrome Wiskott-Aldrich (SWA)

 Trombocitopenia (petequias).
 Infecciones recurrentes: Neumonía.
 Dermatitis atópica.
 La trombocitopenia da lugar a manifestaciones hemorrágicas frecuentes.

¿Por qué no? Se trata de un defecto recesivo ligado al sexo (cromosoma X) lo que ocasiona
falta de expresión de la proteína WASP (Wiskott- Aldrich síndrome proteína) que controla la
organización del citoesqueleto de LB y LT.

Esta enfermedad también se asocia a enfermedades malignas linfoproliferativas y

enfermedades autoinmunes como anemia hemolítica, vasculitis y púrpura.

Púrpura trombocitopenia
 Anemia.
 Trombocitopenia.
 Sangrado en la piel y mucosas.
 Alteración neurológica.
 Fiebre y disfunción renal.
 Mialgias y artralgias.
 Manchas de color marrón en la epidermis.
¿Por qué no? Se caracteriza por la presencia de oclusión diseminada de la microcirculación
como consecuencia de agregación plaquetaria microvascular.
Generalmente se asocia déficit en la actividad de la enzima metaloproteinasa ADAMTS13
que es la que degrada los multímeros del FvW, esto permite que permanezcan en sangre y así
producir agregación plaquetaria y trombosis.
Se forman microtrombos en la circulación causando ruptura de los glóbulos rojos: Hemólisis.

Hepatitis A
 La mayoría de las personas que contraen la hepatitis A se recuperan por sí solas en
pocas semanas.
 Los niños mayores y los adultos se sienten muy mal y débiles.
 Fiebre.
 Falta de apetito.
 Cansancio.
 Dolor de estómago.
 Vómitos.
 Orina oscura.
 Piel y ojos amarillos.

¿Por qué no? Se transmite por vía fecal-oral y por medio de las comidas o de las aguas
contaminadas.
Los síntomas aparecen, por lo general, entre 2 a 6 semanas después de que una persona
contraiga el virus. Los síntomas asociados son similares a los de la gripe, pero la piel y los
ojos se tornan amarillos (ictericia), debido a que el hígado no es capaz de filtrar la bilirrubina
en la sangre. Los niños mayores, los adolescentes y los adultos por lo general se sienten
enfermos y los síntomas pueden durar hasta 6 meses.

Influenza
Los síntomas de la influenza pueden incluir lo siguiente:
 Fiebre (no todas las personas con influenza tienen fiebre) o sentirse afiebrado con
escalofríos.
 Escalofríos.
 Tos.
 Dolor de garganta.
 Moqueo o congestión nasal.
 Dolor de cabeza.
 Dolor del cuerpo o en los músculos.
 Cansancio.
 Vómitos o diarrea (esto es más común en los niños que en los adultos).
 La mayoría de las personas que contraen influenza se recuperan en pocos días o en
menos de dos semanas. Algunas personas presentan complicaciones (como neumonía)
que pueden llevar a hospitalizaciones e incluso causar la muerte.
¿Por qué no? La influenza, o gripe, es una enfermedad causada por los virus de la influenza.
Estos virus infectan la nariz, las vías respiratorias superiores, la garganta y los pulmones. La
influenza se propaga fácilmente y puede causar enfermedad grave, en especial para los niños
pequeños, las personas de edad avanzada, las mujeres embarazadas y las personas con ciertas
afecciones crónicas como el asma y la diabetes.

La influenza se propaga cuando los que tienen la enfermedad hablan, tosen o estornudan y las
gotitas que tienen el virus llegan a la boca o la nariz de las personas que están cerca. Usted
también puede contraer la influenza si toca un objeto que tenga el virus de la influenza –como
la manija de una puerta o un pañuelo desechable usado– y luego se toca sus propios ojos,
nariz o boca. Las personas pueden transmitir la influenza a los demás desde un día antes de
que tengan síntomas hasta 5 a 7 días después de que se enfermen. Este periodo puede ser
mayor en los niños y en las personas muy enfermas.