SUBGERENCIA DE ATENCIÓN DE DENUNCIAS

INFORME DE ORIENTACIÓN DE OFICIO

N° 3113-2020-CG/SADEN-SOO

ORIENTACIÓN DE OFICIO
HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI
LAMBAYEQUE, CHICLAYO, PIMENTEL

"MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19 EN EL HOSPITAL

LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI DE LAMBAYEQUE"

PERÍODO DE EVALUACIÓN:
DEL 20 DE ABRIL AL 30 DE ABRIL DE 2020

LIMA, 04 DE ABRIL DE 2020

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

"Año de la Universalización de la Salud"
 INFORME DE ORIENTACIÓN DE OFICIO
N° 3113-2020-CG/SADEN-SOO

"MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19 EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI

DE LAMBAYEQUE”
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ÍNDICE
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N° Pág.

I. ORIGEN ................................................................................................................................. 3

II. SITUACIÓN ADVERSA........................................................................................................... 3

CADÁVERES POR COVID-19 HABRÍAN PERMANECIDO POR MÁS DE 24 HORAS EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN
INCHÁUSTEGUI, INCUMPLIÉNDOSE LO ESTABLECIDO EN LA “DIRECTIVA SANITARIA PARA EL MANEJO DE CADÁVERES
POR COVID-19 DEL MINSA”; GENERANDO EL RIESGO DE AFECTACIÓN A LA SALUD DEL PERSONAL DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y DE LA POBLACIÓN EN GENERAL......................................................................................................... 3
III. DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN QUE SUSTENTA LA ORIENTACIÓN DE OFICIO ........ 7

IV. CONCLUSIÓN ........................................................................................................................ 7

V. RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 8

APÉNDICE N.° 1 ............................................................................................................................ 9

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N° 3113-2020-CG/SADEN-SOO

“MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19 EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI

DE LAMBAYEQUE”

I. ORIGEN
El presente informe se emite como resultado de la evaluación efectuada a las comunicaciones difundidas
en redes sociales en el marco del Servicio de Atención de Denuncias de la Contraloría General de la
República, que ha dado origen al Servicio de Control Simultáneo bajo la modalidad de Orientación de Oficio
que ha sido registrado en el Sistema de Control Gubernamental – SCG con la orden de servicio n.° 02-
L350-2020-2074, de acuerdo a lo previsto en la Directiva n.° 002-2019-CG/NORM “Servicio de Control
Simultáneo” aprobada mediante Resolución de Contraloría n.° 115-2019-CG, de 28 de marzo de 2019 y
modificada por Resolución de Contraloría n.° 100-2020-CG de 28 de marzo de 2020.

Este servicio de control simultáneo contribuye al logro del Objetivo de Desarrollo Sostenible 3: "Garantizar
una vida sana y promover el bienestar para todas las edades"; en específico la meta 3.8: Lograr la cobertura
sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud
esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad
para todos.

II. SITUACIONES ADVERSAS

La Contraloría General de la República en el marco del cumplimiento de la atribución de recibir y atender

denuncias y sugerencias de la ciudadanía relacionadas con las funciones de la administración pública,
establecida en la Ley n.º 27785, Ley Orgánica del Sistema Nacional de Control y de la Contraloría General
de la República, ha advertido una (01) situación adversa que amerita la adopción de acciones correctivas
y preventivas pertinentes para salvaguardar la salud de la población del departamento de Lambayeque,
que es de interés público.

La situación adversa identificada se expone a continuación:

CADÁVERES POR COVID-19 HABRÍAN PERMANECIDO POR MÁS DE 24 HORAS EN EL HOSPITAL

Firmado digitalmente por
BAUTISTA ECHAZU Aldo Omar
FAU 20131378972 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 05.05.2020 04:32:15 -05:00 LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI, INCUMPLIÉNDOSE LO ESTABLECIDO EN LA “DIRECTIVA
SANITARIA PARA EL MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19 DEL MINSA”; GENERANDO EL
RIESGO DE CONTAMINACIÓN Y DISEMINACIÓN, ASÍ COMO, A LA SALUD DEL PERSONAL DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y DE LA POBLACIÓN EN GENERAL.

Mediante el Decreto de Urgencia n.° 025-2020, el Estado ha dictado medidas urgentes y

excepcionales destinadas a reforzar el Sistema de Vigilancia y Respuesta Sanitaria frente al COVID-
19 en el territorio nacional, a efectos de establecer mecanismos inmediatos para la protección de la
salud de la población y minimizar el impacto sanitario de situaciones de su afectación.

Adicionalmente a ello, mediante el Decreto de Urgencia Nº 025-2020, se dictan medidas urgentes y

excepcionales destinadas a reforzar el Sistema de Vigilancia y Respuesta Sanitaria frente al COVID-
19 en el territorio nacional, estableciendo en el numeral 2.1 del artículo 2° que el Ministerio de Salud
(MINSA), en cumplimiento de su función rectora, es el encargado de planificar, dictar, dirigir, coordinar,
supervisar y evaluar todas las acciones orientadas a la prevención, protección y control de la
enfermedad producida por el COVID-19.
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En ese marco, el MINSA mediante Decreto Supremo N° 008-2020-SA declara en Emergencia

Sanitaria a nivel nacional por el plazo de noventa (90) días calendario y dicta medidas de prevención
y control del COVID-19.

Asimismo, mediante Resolución Ministerial n.º100-2020-MINSA, y modificada mediante Resolución

Ministerial n.°208-2020-MINSA, se aprueba la Directiva Sanitaria para el manejo de cadáveres por
COVID-19, Directiva Sanitaria n.º 087-MINSA/2020/DIGESA, la cual tiene como finalidad prevenir y
controlar los diferentes factores de riesgo de contaminación y diseminación generados por el COVID-
19 de los cadáveres, que pongan en riesgo la salud de la población en general.

Según la Organización Panamericana de la Salud – OPS; la rápida propagación del COVID- 19 y el

incremento en fallecidos, puede generar la acumulación de víctimas en diferentes sitios de atención
como hospitales, hogares, asilos, entre otros1. Asimismo, se detalla:

“La transmisión de enfermedades infecciosas asociadas con el manejo de cadáveres puede ocurrir y
puede ser amplificada por el incumplimiento de las precauciones estándar y basadas en mecanismos
de transmisión, especialmente en entornos sanitarios”.

“Adoptar decisiones políticas oportunas sobre la gestión integral de los cadáveres, que incluya la
verificación, recolección, disposición final y el manejo de información a la comunidad. Lo anterior
buscando evitar medidas extremas unilaterales innecesarias y poco funcionales como la disposición
en fosas comunes, incineraciones no técnicas, llegando incluso a generar a otros riesgos como podría
ser el conflicto social y la afectación psicosocial”.

En ese sentido, la seguridad y el bienestar de todas las personas que manipulan cadáveres debería
ser la principal prioridad2.

Es importante precisar que la página de Sala Situacional COVID-19 Perú, del Ministerio de Salud3, en
la fecha del 03 de mayo del 2020, la región de Lambayeque presenta un total de 2646 casos positivos,
ubicándola como la tercera región con más casos de COVID-19; y en la misma página, se observa
que en la indicada región, existen 267 fallecidos por esta enfermedad, posicionándola como la
segunda región con más fallecidos.

Firmado digitalmente por
BAUTISTA ECHAZU Aldo Omar
FAU 20131378972 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 05.05.2020 04:33:10 -05:00
En este contexto, esta Subgerencia de Atención de Denuncias; tomó conocimiento de una denuncia
periodística del 20 de abril de 20204, la cual señala que:
“(…) Advierten que 13 cadáveres llevan 48 horas en el Heysen
Se conoció que los trabajadores de salud dieron aviso a la Fiscalía Provincial de Prevención del Delito.
Una fuente oficial del diario La Industria, denunció que hasta el amanecer del domingo 19 de abril, 13
cuerpos sin vida cumplían 48 horas en el sótano del Hospital Luis Heysen Incháustegui de EsSalud
(asignado para atender casos de Covid-19 en su totalidad).
(…)
No obstante, este suceso demostraría que continúan las deficiencias en el tratamiento de cadáveres
en la región Lambayeque, a pesar que hace algunos días la Defensoría del Pueblo reportó que 20
cuerpos se encontraban en el Hospital Regional del Ministerio de Salud y otros cinco en el Hospital
Luis Heysen de EsSalud. (…)
(El subrayado es nuestro)

1 Manejo de cadáveres en el contexto del nuevo coronavirus (COVID-19) OPS/PHE/IHM/Covid-19/20-002. Recomendaciones provisionales, 7 de
abril de 2020) https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52000/OPSPHEIHMCovid1920002_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331671/WHO-COVID-19-lPC_DBMgmt-2020.1-spa.pdf
3 https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp
4 Denuncia periodística presentada a través de la página web de La Industria – El gran diario del norte, la cual se observa en este

link:https://www.laindustriadechiclayo.pe/noticia/1587516385-advierten-que-13-cadaveres-llevan-48-horas-en-el-heysen#permalink

“MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19, EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI DE LAMBAYEQUE”

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Es preciso señalar que la referida denuncia adjuntó una foto donde se observa los cuerpos de los
fallecidos por COVID-19 que de acuerdo a lo manifestado por el diario habrían permanecido en el
Hospital Luis Heysen Incháustegui. Como se muestra a continuación:

Imágen n.o1

Fuente: La Industria – El diario del Norte a través de su página web.

Asimismo, se debe señalar que esta situación viene siendo denunciada por diferentes medios, y en
diferentes fechas durante este estado de emergencia. Es así, que en la nota de prensa5 del diario La
República, del 06 de abril del 2020, se menciona:
Firmado digitalmente por
BAUTISTA ECHAZU Aldo Omar
FAU 20131378972 soft “Coronavirus: fallecidos permanecen junto a infectados en hospital Luis Heysen
Según denuncia del personal asistencial del hospital Luis Heysen de EsSalud, dos cadáveres con
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 05.05.2020 04:33:51 -05:00

diagnóstico de coronavirus se encuentran en el área de Observación, en donde también permanecen

18 pacientes que padecen esta enfermedad.
(…)
Se indicó que pese que el Ministerio de Salud estableció el protocolo para el manejo de cadáveres,
no se cumple en el Luis Heysen, elegido por EsSalud como hospital para atender a pacientes Covid-
19. (…)”

Así también, en una nota de prensa la nota de prensa6 del diario Correo, del 17 de abril del 2020, se
señala:

“Cadáveres se acumulan en hospitales de Lambayeque

5
Nota de prensa del diario La República del 06 de abril de 2020, la cual se observa en este link:
https://larepublica.pe/sociedad/2020/04/06/trabajadores-denuncian-que-cadaveres-de-victimas-del-coronavirus-se-encuentran-en-area-de-
observacion-de-hospital-luis-heysen-lrnd/
6 Nota de prensa del diario Correo del 17 de abril de 2020, la cual se observa en este link:
https://diariocorreo.pe/edicion/lambayeque/cadaveres-se-acumulan-en-hospitales-de-lambayeque-937335/?ref=dcr

“MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19, EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI DE LAMBAYEQUE”

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En el Hospital Regional yacen 20 cuerpos sin vida de pacientes Covid19; y 5 en Hospital Luis Heysen.
Defensoría advierte que situación se complica porque alcaldes no permiten uso de cementerios.
(…)
La misma escena fúnebre se aprecia dentro del Hospital Luis Heysen de EsSalud, donde 5 pacientes
infectados con Coronavirus (Covid19) perdieron la vida, y sus cuerpos todavía no han sido cremados
o enterrados. (…)”

Por lo antes expuesto, en el Hospital Luis Heysen Incháustegui habrían permanecido por más de 24
horas los cadáveres por COVID-19, además, como se ha mencionado anteriormente ya son
numerosas las oportunidades y en diversas fechas, en las que se ha denunciado por diferentes medios
la misma situación.

Lo antes indicado, contraviene lo que dispone el numeral 2 de la Directiva Sanitaria Nº 087-

MINSA/2020/DIGESA – Directiva Sanitaria para el manejo de cadáveres por COVID-19, aprobada con
Resolución Ministerial Nº 100-2020-MINSA de 22 de marzo de 2020, y modificada mediante
Resolución Ministerial n.°208-2020-MINSA de 20 de abril de 2020, la cual establece que el cadáver
no debe permanecer por más de 24 horas en el mortuorio del establecimiento de salud, vivienda o
lugar distinto. Asimismo, el cadáver debe ser inhumado o cremado dentro del plazo máximo de 24
horas desde el momento que se certifica su fallecimiento.

Los hechos narrados vulnerarían la siguiente normativa:

➢ Decreto de Urgencia n.º 025-2020, que Dictan medidas urgentes y excepcionales

destinadas a reforzar el Sistema de Vigilancia y Respuesta Sanitaria frente al
COVID-19 en el territorio nacional.

Artículo 2.- Rectoría del Ministerio de Salud

2.1. El Ministerio de Salud, en cumplimiento de su función rectora, es el encargado de

planificar, dictar, dirigir, coordinar, supervisar y evaluar todas las acciones orientadas a la
prevención, protección y control de la enfermedad producida por el COVID-19, con todas
las instituciones públicas y privadas, personas jurídicas y naturales que se encuentren en
el territorio nacional, conforme a las disposiciones de la Autoridad Sanitaria Nacional.
Firmado digitalmente por
BAUTISTA ECHAZU Aldo Omar
FAU 20131378972 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 05.05.2020 04:34:47 -05:00
➢ Directiva Sanitaria para el manejo de cadáveres por COVID-19, Directiva Sanitaria
n.º 087-MINSA/2020/DIGESA, aprobada mediante Resolución Ministerial n.º 100-
2020-MINSA de 22 de marzo de 2020 y modificada mediante Resolución Ministerial
n.°208-2020-MINSA de 20 de abril de 2020.

VI. Disposiciones Específicas

2. Manejo del cadáver en el mortuorio del establecimiento de salud, vivienda o lugar

distinto

a) El cadáver no debe permanecer por más de 24 horas en el mortuorio del

establecimiento de salud (…), debiendo ser colocadas en bolsa impermeable
resistente y de cierre hermético.
b) La bolsa conteniendo el cadáver debe rociarse con una solución de hipoclorito de
sodio que contenga 5000ppm de cloro activo (dilución 1:10 de una lejía con
concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente), luego se colocará en el
ataúd el mismo que será cerrado y no se abrirá por ninguna circunstancia. (…)

“MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19, EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI DE LAMBAYEQUE”

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4. Del procedimiento para la Inhumación o Cremación del Cadáver

a) El cadáver debe ser inhumado o cremado dentro del plazo máximo de 24 horas
desde el momento que se certifica su fallecimiento. En ambos casos el cadáver
debe ser aislado previamente en bolsa impermeable resistente y de cierre
hermético.

10. De la información y vigilancia

(…)
1. Si el cadáver se encuentra en el establecimiento de salud el responsable de
Epidemiología comunicará a la autoridad sanitaria de su jurisdicción para las
autorizaciones y acciones de cremación o inhumación que corresponde aplicar.
(…)
4. Las DIRIS o DIRESA/GERESA realizarán la vigilancia del cumplimiento de las medidas
sanitarias establecidas en su jurisdicción, según lo establecido en la Ley General de
Salud, la Ley de cementerios y servicios funerarios y la presente.

VII. Responsabilidades

Nivel Regional
Las Direcciones de Redes Integradas de Salud de Lima y las Direcciones Regionales de
Salud DIRESA/GERESA o las que hagan sus veces, según corresponda, serán
responsables de dar cumplimiento y aplicar lo dispuesto en la Directiva Sanitaria, para el
logro de los objetivos y finalidades, así como establecer las coordinaciones necesarias
con las instancias correspondientes del nivel local y de las administraciones de los
cementerios y servicios funerarios. (…)”

La situación antes expuesta, referida a los cadáveres por COVID 19 que han permanecido en el
Hospital Luis Heysen Incháustegui, por un plazo mayor a lo establecido en la normativa (24 horas),
genera riesgo de contaminación y diseminación; así como, a la salud del personal que labora en el
establecimiento de salud y a la población en general, tal como lo establece el MINSA.

Asimismo, según la OPS el no adoptar medidas oportunas en la gestión integral del cadáver por
Firmado digitalmente por
COVID 19, podría generar “medidas extremas unilaterales innecesarias y poco funcionales como la
BAUTISTA ECHAZU Aldo Omar
FAU 20131378972 soft
Motivo: Doy V° B°
disposición en fosas comunes, incineraciones no técnicas, llegando incluso a generar otros riesgos
Fecha: 05.05.2020 04:35:10 -05:00 como podría ser el conflicto social y la afectación psicosocial”.

III. DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN QUE SUSTENTA LA ORIENTACIÓN DE OFICIO

La información obtenida en las redes sociales, ha sido revisada y analizada por la Subgerencia de Atención
de Denuncias durante el desarrollo del Servicio de Control Simultáneo bajo la modalidad de Orientación de
Oficio, la cual se encuentra detallada en el Apéndice n.° 1.

IV. CONCLUSIÓN
Durante la ejecución del Servicio de Control Simultáneo bajo la modalidad de Orientación de Oficio al manejo
de cadáveres por COVID 19 en el Hospital Luis Heysen Inchaustegui; se ha advertido una (1) situación
adversa que afecta o podría afectar la salud y vida del personal que labora en el establecimiento de salud
y de la población en general.

“MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19, EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI DE LAMBAYEQUE”

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V. RECOMENDACIONES

1. Hacer de conocimiento a la Dirección del Hospital Luis Heysen Incháustegui de Lambayeque, el

presente Informe de Orientación de Oficio, el cual contiene la situación adversa identificada como
resultado del Servicio de Control Simultáneo bajo la modalidad de Orientación de Oficio al manejo de
cadáveres COVID 19, en el respectivo establecimiento de salud, con la finalidad que se adopten las
acciones preventivas y correctivas que correspondan, en el marco de sus competencias y obligaciones
en la gestión institucional.

2. Hacer de conocimiento a la Red Asistencial Lambayeque, el presente Informe de Orientación de Oficio,

el cual contiene la situación adversa identificada como resultado del Servicio de Control Simultáneo bajo
la modalidad de Orientación de Oficio al manejo de cadáveres COVID 19 en el Hospital Luis Heysen
Incháustegui, con la finalidad que, en el marco de sus competencias, haga cumplir y aplique lo dispuesto
en la Directiva Sanitaria, para el logro de los fines y objetivos propuestos.

3. Hacer de conocimiento a la Red Asistencial Lambayeque, que debe comunicar al Órgano de Control
Institucional de su Entidad, a través del plan de acción, las acciones preventivas o correctivas que
implemente respecto a la situación adversa contenida en el presente Informe de Orientación de Oficio.

Lima, 04 de mayo de 2020

Firmado digitalmente por BAUTISTA

ECHAZU Aldo Omar FAU
20131378972 soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 05.05.2020 04:36:13 -05:00

Documento firmado digitalmente

Aldo Bautista Echazu
Subgerencia de Atención de Denuncias (e)
Contraloría General de la República

“MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19, EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI DE LAMBAYEQUE”

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APÉNDICE N.° 1

DOCUMENTACIÓN VINCULADA A LA ACTIVIDAD

CADÁVERES POR COVID-19 HABRÍAN PERMANECIDO POR MÁS DE 24 HORAS EN HOSPITAL LUIS
HEYSEN INCHÁUSTEGUI, INCUMPLIÉNDOSE LO ESTABLECIDO EN LA “DIRECTIVA SANITARIA
PARA EL MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19 DEL MINSA”; GENERANDO EL RIESGO DE
AFECTACIÓN A LA SALUD DEL PERSONAL QUE LABORA EN DICHO ESTABLECIMIENTO DE
SALUD.

N° Documento
Denuncia periodística del 20 de abril de 2020, en la nota de prensa del La Industria, la cual se
1 observa a través del link: https://www.laindustriadechiclayo.pe/noticia/1587516385-advierten-
que-13-cadaveres-llevan-48-horas-en-el-heysen#permalink
Nota de prensa del 06 de abril de 2020, a través de la página web del diario La República, la
cual se observa a través del siguiente link:
2 https://larepublica.pe/sociedad/2020/04/06/trabajadores-denuncian-que-cadaveres-de-
victimas-del-coronavirus-se-encuentran-en-area-de-observacion-de-hospital-luis-heysen-
lrnd/
Nota de prensa del 17 de abril de 2020, a través de la página web del diario Correo, la cual
3 se observa a través del siguiente link: https://diariocorreo.pe/edicion/lambayeque/cadaveres-
se-acumulan-en-hospitales-de-lambayeque-937335/?ref=dcr

“MANEJO DE CADÁVERES POR COVID-19, EN EL HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHÁUSTEGUI DE LAMBAYEQUE”