CÓDIGO

SOLICITUD ACCIÓN CORRECTIVA/PREVENTIVA FECHA

REVISIÓN 0
Acción Correctiva Acción Preventiva Nº _____

1. Persona que detecta la No Conformidad (real / potencial)

NOMBRE
CARGO
ÁREA
FECHA

2. Origen de la No Conformidad

Auditorias Cumplimiento Legal Revisión Gerencial

Documentos Comunicación/reclamos Incidente
Objetivos SySO Emergencia Otro ___________
Programa Gestión Desempeño en SySO

Área donde se detectó la No Conformidad

3. Descripción No Conformidad (Desviación real/potencial + Evidencia)

4. Corrección (Acción Inmediata) Responsable: ___________________ Plazo: ___________

5. Análisis de Causa Raíz

6. Plan de Acción
Acción Responsable Plazo Plazo Real

7. Eficacia de las Acciones

Seguimiento Acciones Pendiente Terminada Fecha Estado

Las acciones tomadas fueron suficientes para eliminar la causa de la No Conformidad: Fecha:
SI
NO

Fecha de Cierre Responsable

Evidencia de Cierre

No Conformidad Cerrada Eficaz Cerrada No Eficaz

Responsable Plan de Acción Nombre/Firma Responsable Cierre