EXPEDICIÓN DE DUPLICADO DEL CARNÉ DE

3730 USUARIO PROFESIONAL DE PRODUCTOS

FITOSANITARIOS
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ayuda?

Presenta ud. esta solicitud en calidad de (*) como persona (*)

Persona interesada Persona representante Física

DATOS DE LA PERSONA INTERESADA

PERSONA FÍSICA
Tipo de documento (*) País (*) Documento (*) Nombre / Nombre sentido (*)

Primer apellido (*) Segundo apellido

Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico

Fecha de nacimiento (*) Sexo / Género (*)

Mujer Hombre No binario

PERSONA JURÍDICA
NIF (*) Razón social (debería coincidir exactamente con la denominación de los Estatutos o Escritura Pública) (*)

Teléfono fijo Teléfono móvil Fax Correo electrónico

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

(Cumplimentar sólo cuando la solicitud se formule por persona distinta de la persona solicitante o cuando ésta sea una persona jurídica)

El representante es persona (*)

Física Jurídica

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 PERSONA FÍSICA
Tipo de documento País Documento Nombre / Nombre sentido

Primer apellido Segundo apellido

En calidad de Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico

Representante
Legal

Otro

PERSONA JURÍDICA
NIF Razón social (debería coincidir exactamente con la denominación de los Estatutos o Escritura Pública)

Teléfono fijo Teléfono móvil Fax Correo electrónico

LUGAR A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre de vía (*) Número (*)

Bloque Portal Piso Puerta Complemento a la dirección

Localidad País (*)

Código Postal (*) Provincia (*) Isla (*)

Municipio (*)

Ciudad / Estado / Distrito / Condado (en caso de dirección extranjera) (*)

Dirección de correo electrónico a efectos de avisos: (*)

MEDIO PREFERENTE A EFECTOS DE COMUNICACIONES

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Deseo que la comunicación se realice por uno de los siguientes medios (**): (*)

Teléfono (indicar uno o varios) Correo electrónico

(**) Los datos de MEDIO PREFERENTE A EFECTOS DE COMUNICACIONES declarados se utilizarán exclusivamente como vía no formal de comunicación. No se
considerarán válidos para las notificaciones que tengan que practicarse a la persona solicitante del procedimiento.

SOLICITUD:
Solicita un duplicado del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios nivel:

Por: Robo o extravío: Deterioro:

OTROS DATOS OBLIGATORIOS A CUMPLIMENTAR (SOLO SI NO SE HA

ELEGIDO COMO MEDIO PREFERENTE LA NOTIFICACIÓN POR CORREO
CERTIFICADO)
Nombre de vía (*) Número (*)

Bloque Portal Piso Puerta Complemento a la dirección

Localidad País (*)

Código Postal (*) Provincia (*) Isla (*)

Municipio (*)

Ciudad / Estado / Distrito / Condado (en caso de dirección extranjera) (*)

DOCUMENTACIÓN

CONSULTA DE DATOS INTERMEDIABLES

Denominación del documento Me opongo (1)

Documentación acreditativa de la identidad de la persona solicitante (DNI, NIE, pasaporte)

Documentación acreditativa de la identidad de la persona representante (DNI, NIE, pasaporte)

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 Documento de
identificación (*) Nombre / Nombre sentido (*) Primer apellido (*)

Segundo apellido

Se opone a la consulta de:

El conjunto de documentos marcados con "Me opongo" del listado superior.

Motivos (*)

(1) Deberá aportar el documento. No obstante, la persona responsable del tratamiento analizará los motivos de su oposición y le comunicará si estos son o no aceptados,
pudiendo, en su caso, realizar dicha consulta.

DOCUMENTOS A APORTAR
Denominación del documento Aporta

En caso de solicitar duplicado por robo o extravío: documento de denuncia ante la Policía del hecho causante

En caso de solicitar duplicado por deterioro: copia del carné deteriorado

En caso de actuar mediante representante: documentación acreditativa de la representación

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Tratamiento:

Actividades de tratamiento de datos personales relativos a las solicitudes autorizaciones y licencias concedidas por la Consejería de Agricultura, Ganadería y
Pesca.

Responsable del tratamiento:

Órganos competentes para tramitar la presente solicitud de autorización o de licencia.

Finalidad del tratamiento:

Tramitación de la solicitud de autorización o licencia de la presente solicitud y ejercicio de derecho relativos a los datos de carácter personal de los ciudadanos.

Derechos de personas interesadas:

Acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición, y a no ser objeto de decisiones individualizadas basadas únicamente en el tratamiento
automatizado.

Información adicional:

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 Puede consultar la información de forma detallada en: http://www.gobiernodecanarias.org/agp/sgt/temas/proteccion/

En ,a

Firma de la persona interesada / representante

UNIDAD DESTINO
Unidad destino: (*)

Consejería de Agricultura, Ganadería y Pesca

Servicio de Sanidad Vegetal

Tramitación realizada por el funcionario habilitado o la funcionaria habilitada

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