=. eRe tele 7S Le eoAgradecimientos uellas Los autores quieren expresar su enorme agradecimiento por el apoyo prestado por todas odontologia pediatrica en Australia y Nueva Zelanda y los n Academy of Pe ic Dentistry. La lista de colaboradores pone de periencia en asistencia odontoloaica pediadtrica que se ha podido reunir letar esta publicacién, y deseamos dar las gracias a todos aquellos que han colaborado 10s expresar especialmente nue ular a Mrs Frances Porter y Mrs das a la ensefienza de dia miembr com estrechamente o que han ofrecido su asesoramiento. Qu agradecimiento al personal del Westmead Hospital, y en part Maggie Melink por su inapreciable paciencia y eficiencia como secretarias. Tampoco podemos pasar por alto el apoyo y aliento silencioso de nuestras familias y, por ultimo, queremos dar las gracias a nuestros pequenos pacientes, de cuyo cuidado nos hemos argado. Nos hemos maravillado viéndoles crecer, nos han alegrado nuestro trabajo diario y nos ‘an motivada en nuestro empeic ixEditores - < Angus C. Cameron Piel melee ts eat el el) e Specialist, Paediatric Dentistry * r i Westmead Hospital b Clinical Senior Lecturer, Paediatric Dentistry The University of Sydney Aleem) sels Royal Alexandra ree for: Children Mtr Ie} Sydney PS IIE) i e Richard P. Widmer a Leama ea a Head of Unit Paediatric Dentistry Westmead Hospital Adjunct Associate Professor Paediatric Dentistry The University of Sydney Head of Dentistry Royal Alexandra Hospital for Children MTL) EON Te lia PMU) ROC UN CuN ie Meee eco ere eek eee Macatee Facultad de Odontologia. Universidad Complutense ad HARCOURT Madrid - Barcelona --Boston - Buenos Aires - Caracas - Filadelfia - eae ae st. 0. OF ol ol ee URE WEA Actes eC eRe OeEs una publicacién HARCOURT BRACE Versién en espaiiol de la obra original en inglés Handbook of Pediatric Dentistry Copyright © Mosby (una divisién de Times Mirror International Publishers Ltd.), MCMXCVII © 1998 Edicién en espanol Harcourt Brace de Espafia, S. A Juan Alvarez Mendizabal, 3, 2° 28008 Madrid. Espaiia Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacién escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccién Parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografia y el tratamiento informatico, y la distribucién de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo piblico, El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil Harcourt Brace de Espaiia, S.A. Harcourt Brace Publishers International Division Iberoamericana ‘Traducci6n y producci6n editorial: Diorki Servicios Integrales de Edicién. General Moscard6, 30. 28020 Madrid ISBN edici6n original: 0-7234-3068-3 ISBN edici6n espafiola: 84-8174-337-2 Depésito legal: B-19.545-1998 Impreso en Espafia por Grafos, 8. A. Arte sobre papel Consuite el catalogo de publicaciones on-line Internet: http:www.harcourt-brace.esPrélogo Prefacio ix Agradecimientos 13 Tratamiento del paciente pediatrico listoria 13 Exploracion 15 Exploraciones especiales 15 Diagndstico definitivo 18 Valoracién del riesgo de enfermedad 18 Tratamiento conductista no farmacolégico 20 Envio del paciente a un especialista para un posible estudio y tratamiento psicoldgico 27 Tratamiento conductista farmacol6gico 29 Anestesia general 31 Instrucciones postoperatorias 36 Bibliografia 36 Lecturas adicionales 37 39 Modalidades de tratamiento con fluoruros Introduccién 39 Mecanismo de accion de los fluoruros 39 Fluoracién de las aguas publicas 40 Fluorosis dental 41 Fluoruros topicos 44 Fluoruros sistémicos 47 Consideraciones acerca del famiento con fluoruros para lactantes y niios 48 Pautas recomendadas para la fluoracién topica 49 Toxicidad de los fluoruros 50 Bibliogratia 58 Lecturas adicionales 54 restauradora Caries dental §5 Prevencién de le caries dental 56 Identificacion de los pacientes con riesgo de caries dental 87 Materiales de restauracién 61 Restauracién de la denticion primaria 63 Restauracion de los dientes anteriores primarios 64 Restauracién de los dientes posteriores primarios 66 Tratamiento de la caries por biberén 72 Tratamiento de la caries oclusal en los dientes permanentes 73 Indicaciones para el uso de los materiales en odontoloaia pediatrica 79 Bibliografia 80 83 Tratamiento pulpar para los dientes primarios y permanentes jévenes Introduccién 83 Factores que influyen en la decision de conserv dientes primarios 83 Opciones de tratamiento pulpar 84 La ontroversia sobre los medicamentos pulpares 85 Métodos de pulpotomia 85 Técnicas de pulpectomia 88 Problemas clinicos de los dientes con alteraciones pulpares 90 Tratamiento pulpar para molares permanentes jévenes 91 Biblioarafia 9495 Tratamiento de los traumatismos Introduccién 95 Etiologia 95 Malos tratos infantiles 97 Anamnesis 97 Exploracién 98 Investigaciones 101 Otras consideraciones en maxilofaciales 103 uelas de las fracturas maxilares en ninos 107 Luxaciones en la cidn primaria 108 Fracturas de incisivos primario: tras un traumatismo di y radiculares de los incisivos permanentes 114 Fracturas radiculares 120 Fracturas coronales/radiculares 122 Luxaciones di dientes permanentes 125 Avulsion de dientes permanentes 129 Complicaciones del tratamiento endodéncico de los dientes avulsionados 132 Blanqueo dé incisivos desvitalizados 134 Lesiones en los tejidos blandos 134 Prevencién 139 Bibliografia 139 Lecturas adicionales 141 tratamiento de los traumatismos 102 Lesio en 143 Patologia oral pediatrica \ntroduecién 143 Infecciones orofaciales 148 Lesiones ulcerosas y vesiculoampollosas 150 Lesiones pigmentadas, vasculares y itematosas 157 Epulis y lesiones exofiticas 162 Hiperpl recimiento excesivo) gingivales 164 Exfoliacion prematura de los dientes primarios 165 Patologia oral dal recién nacido 172 Trastornos de les glandules salivares 173 Bibliografia 177 Lecturas adicionales 178 179 Anomalias dentales Introduccion 179 Consideraciones sobre el tratamiento de las anomalias dentales 179 Anomalias dentales en diferentes fases del desarrollo dental 179 Oligodoncia 181 Trastornas de la proliferacién 186 Anomalias morfoldgicas 190 Defectos de desarrollo del esmalte 196 Amelogénesis imperfecta 201 Trastornos de la dentina 208 Efectos odontolégicos de la prematuridad y el bajo peso al nacer 212 Trastornos de la erupcién 214 Pérdida de estructura dental 217 Bibliografia 219 jos con problemas médicos \duccion 221 Cardiopatias congénitas 221 Trastornos gicos 225 Trastornos eritrocitarios 232 Inmunodeficiencia 234 1 por VIH y SIDA 237 Oncologia pediatrica 240 topatias 249 Trasplante de organos 251 Endocrinopatias 253 Trastornos neuroldgicos 259 Trastornos Fespiratorios 260 Otros pacientes con necesidades especiales 261 Trastornos genéticos 262 Bibliogratia 265 Lecturas adicionales 266267 Diagnéstico y tratamiento ortodén en la fase de denticién mixta Introduccién 267 Indicaciones para el tratamiento 267 Apinamiento 268 Mantenimiento del espacio 269 Tipos de mantenedores de espacio 270 Recuperacion de espacio 271 Succién del pulgar y otros dedos 271 ‘Ausencia congénita de dientes 272 Consideraciones ortodéncicas de dientes supernumerarios 274 Extraccién programade 275 Erupcion ectépica de los primeros molares permanentes 276 Extraccion de los primeros molares permanentes 277 Extraccion de los dientes primarios tetenidos durante demasiado tiempo 278 Requisitos bésicos de los aparatos ortodéncicos 280 Tratamiento de las mordidas cruzadas anteriores y posteriores 282 Bibliogratia 287 289 Tratamiento del paladar hendido y el labio leporino introduccién 289 Anatomia del esqueleto facial en el labio leporino y el paladar hendido 289 Anomalies dentales 292 Tratamiento actual de las hendiduras 294 Importancia de la asistencia odontolégica en el ratamiento general 298 Tratamiento quirurgico 299 Tratamiento ortodéncico 300 Logopedia 303 Bibliogratia 304 307 Desarrollo del habla y el lenguaje Introduccién 307 Trastornos de la municacién 307 Anomelias estructurales y su ralacion con el habla 311 Cirugis manilofacial y su relacién con la produccién del hable 312 Envio del paciente a un logopeda 313 315 Apéndices Apéndice A. Valores normales en los analisis de sangre 315 Apéndice B. Equilibrio hidroelectrolitico 319 Apéndice C. Tratamiento de la anafilaxia 324 Apéndice D. Tratamiento del asma agudo 327 Apéndice E. Protocolos para la profilaxis antibiotica contra la Jocarditis infecciosa 330 Apéndice F. Calendario de vacunaciones 335 Apéndice G. Aislamiento y exclusion de | ela en caso de enfermedades infecciosas infantiles 336 Apéndice H. Crecimiento somético y madurez 337 Apéndice |. Tablas de crecimiento 340 Apéndice J. Diagndstico diferencial de la patologia radiologica infantil 348 Apéndice K. Les cuatro fases de desarrollo intelectual de Piaget 350 Apéndice L. Escala del coma de Glasgow 351 Apéndice M. Uso de farmacos en edontolos pediatrica. 352 Apéndice N. Fechas de erupcion de los dientes 355 Apéndice O. Elaboracion de érboles gi gicos 357 Apéndice P Modelo de ficha odontolégice 359 Apéndice Q. Ficha de observacién neurolégica 360 361 indiceLista de colaboradores Paul Abbott BDSc (WA) MDS (Adel) FRACDS (Endo) Especialista en endodoncia Melbourne, Victoria Protesor senior, University of Western Australia, Australia Michael Aldred BDS (Gales) PhD (Gales) FDS RCS (Inal) MRCPath GradCerted (QUT) rofesor de biologia oral, ntre for Molecular and Cellular Biology, T he University of Quee Australia sland Louise Brearley Messer BDSc LDS MDSc (Melb) PhD (Minn Eidston Storey Proffesor of Child Dental Health, The University of Melbourne Profesor adjunto, odontologia pediatrica, University of Minnesota, John Fricker BDS MDSc (Syd) Grad Dip Adult Ed FRACDS Especialista en ortodoncia, Canberra, ACT Visiting Dental Officer (odontologia pedidtrica), Westmead Hospital, Australia Peter Gregory BDSc MDSc (WA) FRACDS Especialista en odontologia pediétrica, pediodoncista externo, Princess Margaret Hospital for Children, Perth, WA Profesor clinico, ‘The University of Western Australia, Australia Roger K. Hall OAM MDSe (Melo) FRACDS FICD Director, Departamento de adontologia, Royal Children's Hospital, Melbourne Adjunto senior, The University of Melbourne, Tissa Jayasekera MDSc (Melb) MDS (Syd) FRACDS Especialista en ortodoncia, Bendigo, Victoria Odontélogo oficial exteno (odontologia pediatrica), Westmead Hospital, Australia Timothy Johnston BDSe (WA) MDSc (Melb) Especialista en odontologia pedidtrica, Perth, Australia occidental, Australia Allison Kakakios MB 85 (Hons) FRACP Especialista de plantilia, inmunologia pediatrica, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead, Australia ky Kilpatrick BDS |Birm) PhD (Newcastle) FDSRCPS Profesor senior y director de disciplina, odontologia pediatrica, The University of Sydney, EEUU Australia Australia Roland Bryant Kerrod Hallett % igel King MDS (Syd) PhD FRAC BDSc (Hans| MDSc (Old) FRACDS ~—_8DS Hons (Lond) MSc Hons Profesor de odontologia conservadora The University of Sydney, Australia Santo Cardaci BDSc Hons (WA) MDSc (Adel) FRACDS Especialista en endodoncia, Perth, WA Australia Peter J. Cooper 8Sc MB ChB MRCP (GB) Neumologo pediatrico, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead Australia Bernadette Drummond 8DS (Otago) PhD FRACDS ‘ofesor senior y director Departamento de salud dental publice The University of Otagi Zelanda Nueva n, Queen: BDSc (Melb) LDS MDSc (Syd) FRACDS Especialista e' Sydney, NSW Odontologo oficial externo, Westmead Hospital, Australia dodoncia, Justine Hemmings B App Sc (logopedia) Logopeds senior, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead, Australia David Isaacs MB BChir MD MRCP FRACP Profesor adjunto y director, Departamento de inmunologia, syal Alexandra Hospital for idren, Westmead, (Lond) PhD (Hong Kong) LDSRCS (Ingl) FHKAM Profesor adjunto, Departamento de odontologia y ortadoncia pediatrica, Prince Phillip Dental Hospital, The University of Hong Kong Linda Kingston B App Sci (logopedia) Logopeda senior, Roya Alexandra Hospital for Chi Westmead, Austra ldren, Peter King MDS |Sydi Jefe de unidad, salud dental publica, Westmead Hospital Dental Clinical School, Australia Judy Kirk MB BS (Syd) FRACP Especialista de plantila er genética oncoldgica Oncologia médica, We Hospital Australia stmeadSandy Lopack? MA (ogopedia) (Northwestern) CCC-ASHA Logopeda senior, Wetsmead Hospital Dental Clinical School, Austalia James Lucas MOSe (Melb) Ms (Le Trobe) IACDS LDS. Director suplente, Departa de odontologia, Royal Ch osptal, Melbourne, ‘WieDonald BS (NSW) FANZCA Oficial médico externa, anestesia peditica, Westmead Hospital, Australia Daniel W. Wetveit PAD. Profesor adjunt y directo adiastramionto cinco, Departamento de psicologi, West Virginia University, West Vagina, EEUU Profesor adjunto, departament ologia, West Virginia University, West Virginia, EEUU Karsan Makertic BDS (Hons) MDSc FRACDS. (dontéiogo infant especialsta (Odontéiogo wsitante (Odontologia infantil, Westmesd Hospital Australia Stephen O'Flaherty MBChB FRACP FAFRM Jefe, Departamento de ‘ehablitacion pediatric, Royal Alexancre Hospital for Crileren, Westmead, Christopher Olsen MDSe (Melb) FRACOS Profesor senior, salud dental infanti, The University of Melbourne Odontélogo peitrea, Royal Dental Hospital, Melbourne, EDS (Adel) MDSc (Syd) FRACDS. podidtnea, Westmead Hosp, Australia, ‘Tony Sandler wit) HD Dent Witws Espacialisia en endodoncia, Perth, WA, Australia Kim Seow DS (Adell MDSc (Ala! DDSe PhD FRACDS Profesor adlunto, adontologia pedkatrica, University of Queensland, Queensland Australia Margarita Silva CD IMexico) MS (Minn) paciaists en odontologia peditrica, Melbourne, V Sarah Starr 0 logopedia) Dip Health LLagopede senior, Roya Alexandra Hospital for Chicken Westmead Austialia, Nell Street MB BS (NSW) Man FANZCA Espaciaista de plantile, anestesia pedirica, Royal Alexandra Hospital for C Westmeed, Australia {Hons} MOS FAAP Especialista en odontologia peciatics, Adela, Australia sur Pater Wong BDS (Hons! MDSe (S FRACDS Especialista en odor pedidtrica, Canber Odontalogo oficial externo (cxontologia pectic), ead Hospital Australia,Prefacio Durante muchos afos se ha considerado que los adontélogos que trataban @ nifios slo se dedicaban a arreglar las pequefias caries que presentan los pequefios dientes de los més queries; un punto de vista bastante limitado y mecanicista. Nosotros denominamos epediodoncian al tratamiento restaurador de los nines pequenos, y reservamos el nombre de codontologie pedistrica» para referimos con mayor exactitud ala salud dental infant la base del trabajo de la mayoria de los especialistas. Hemos comprobado la necesidad que existe de un manual de odontologia pediatrica, ‘especializado en la importante informacién (@ menudo dificil de encontrar) sobre la practica dental ppedidtrca ectuel. Los nifios no son adultos en miniatura; y dado e! aumento de los niios con ‘rastornos crénicos que reciben tratamiento lejos de las principales dlinicas pedistricas, es importante que los odontélogos generales puedan acceder a los conocimientos disponibles en dichos centros. No es a labor del odontslogo pedistrico tratar a todos los nifios dificiles 0 con problemas médicos. De hecho, nosatros consideramas que la mayoria de estos ntios pueden ser tratados con éxito y seguridad en la mayoria de las consultas generales. Por otra parte, el ‘edontélogo general debe saber también cuando conviene remit @ esos nifios que requieren asistencia urgente, y conocer los medios disponibles en los modernos hospitales peditricos. Esta nueva version del manual es el fruto de la colaboracion entre miembros de la Auswalesian Academy of Paediatric Dentistry y un gran nimero de especialistas dedicados a la asistencia pedidtrica. Va dirgido a los estudiantes de adontologie de Uitimos cursos y también a los ‘edontélogos generales. Incluye una magnifica recopilacion de modernos principios diagnosticos y terapéuticos, vigentes no sélo en Australasia, sino también en otras partes del mundo, Ademas, @ la hora de-escrbiro hemos tenido presentes nuestros colegas rédicos para proporcionarles informecién valida sobre la asistencia odontolégica pediétrca contemporénea y para ayudaries en el iagndstico de las alteraciones orotaciales Los autores han pretendido recoger la informacion més actualizada sobre la prctca clinica de la odontologia pedistrica. Han hecho todo lo posible para identificar, reconacer y obtener los permisos necesarios para reutizar el material publicade. ‘Angus Cameron y_ Westmead Sydney Australia chard Widmer 1997 villPrologo Durante jos ditimos afios, los hospitales peditricos y los servicios de odontologia padiatrica ‘2ustraianos han venido publicanda manuales de pediatria v, mas recientemente, de odentologia pediatrica, para que 1s profesionales puedan tener algtin medio de asesoramiento sobre los, problemas pediatricos mas frecuentes. Esta nueva publicacion, més completa, es consecuencia de la respuesta tan entusiasta que ‘obtuvo el primer Manual de Odontologia Pediatrica del servicio de odontologia pediatrica de la Westmead Hospital Dental Clinical School do la Universidad de Sydney, editado por Angus Cameron y Richard Widmer. En esta nueva publicacién se incluyen colaboraciones adicionales de ‘miembros de la Australasian Academy of Paediatric Dentistyy la Australian and New Zealand Society of Paediatric Dentistry. Los autores han afiadido muchas laminas en color, tablas e ilustraciones a color de gran calidad con las anomallas dentales, que representan un complemento Ideal para las descripciones escritas de los trastornos y faciltan ol diagndst La mayoris de las trastornos orofaciales infantiles tienen su origen en el proceso de desarrollo. Las lesiones o alteraciones pueden estar presentes en el momento de nacer, 0 tevidenciarse al poco tiempo. Pueden aparecer, cambiar de caractersticas 0 datenerse y remitr (0 desaperecer) a lo largo del proceso de crecimiento. Algunos trastornos son heredltarios y otros pueden ser adauiidos de los padres, los hermanos u otros nies, pero en muchos trestmos orofaciales se sigue ignorando la etiologis. Aunque puede que no conozcamos todavia la causa fexacta de muchas anomalias, sabemias odma tatarlas, a menudo en estrecha colaboracion con nuestros colegas pediatras y ciruianos. Este manual establece con concision los fundamentos esenciales del tratamiento de os nifos con (por ejemplo) traumatismes orales y dentales, caries ental infecciones orales, cardiopatias y trastomos endocrinos, hematoldgicos y oncologicos, También aborda el tratamiento de los nifios que han recibido algin trasplante de érgano, Los estudiantes y los profesionales de la adontologla necesitan a diario informacion sobre estos aspectos dela asistencia odontologica infantil. Este manwal les proporeiona la informacion ‘bésica necesaria de una forma ciara y de facil consulta, y al mismo tiempo les orienta acerca de los libt0s 0 publicaciones mas convenientes en los que podrén encontrar informacion mas detallada Roger K. Hall, OAM Presidente de la fundacion Australasian Academy of Paediatric Dentist Y director dol Departamento de odontologla de} Royal Children’s Hospital Melbourne, AustraliaPrologo Desde hace algun tiempo aceptamos que la salud oral de los lactantes, nifios y adolescentes tiene tna infigencia muy considerable en la salud general de la poblacion infantil. Aunque hemos avanzado notablemente en la promocién de la salud oral, pasaré aigin tiempo antes de que lleguemos @ erradicar totalmente los trastornos orales, y es muy probable que nunca llequemos 2 ‘conseguitlo.Alteraciones como la caries y la enfermedad periodontal persisten en diferentes grados en todos los paises del mundo. Por consiguiente, es muy importante que todos los ‘odontologos estén preparados para hacer frente a los problemas orales més frecuentes en la poblacién pediatrica. Por otra parte, igual que ocurre en toda especiaidad clinica, se producen nuevos avances casi a ciario y e resulte muy dificil al estudiante o al profesional mantenerse al corriante de esos cambios, Tanto el profesional més ocupado como el estudiante de odontologia necesitan a menudo lune consulta répida sobre algin tema, un procedimiento clinico 0 un hallazgo oral. Sin. embargo, ‘aunque existen muchos tratades excelentes de adontologia pediatrica, no siempre resulta facil localzar la informacion requerida. Con este manual pretendemos proporcionar los profesionales y estudiantes de odontologia une fuente de informacion rapida y de facil consulta para poder afrontar problemas clinicos ‘especifices, 0 para poder diagnosticar un hallazgo clinico. Los editores son miembros docentes respetados del departamento de odontologia pedistiica de la Westmead Hospital Dental Clinical ‘School de Sydney, y han utilzado el manual usado en su propio departamento como base para ‘deserrollar este libro. La publicacion de! manual con fotogratias en color ofrece el nivel de calidad al {que pueden aspirar todos los que han optado por la asistencia odontolégica de pacientes pedistricos. Por otra parte, los editores han recurrido a sus colegas de la Australasian Academy of Paediatric Dentistry para obtener su contribucién, Io que ha permitido amplar atin mas e! alcance y «1 contenido de este manual ‘Aunque muchos servicios de odontologia peditrica de otros paises disponen de manueles, no conozco ninguno que sea tan completo y bien hecho como el presente. Considera que la informacion incluida es contemporénea en su contenido y completa en su presentacién. No pretende abarcar todas las posibilidades o alteraciones que podrian encontrarse en odontologla padiatrica, sino ayuder a los profesionales on aquellas cicunstancias més frecuentes en los pacientes pedidtricos. Los editores confian que en aquellos casos muy complejos que escapan al “ambito de este manual, los profesionales se pondrén en contacto con sus colegas especializados ‘en odontologia pediatrica para que les ayuden en su diagnéstico y tratamiente. Este manual esta redactado en forma de resumenes, lo que feciita su consulta y su lectura ademas esté profusamente llustrado con fotografias en color, que ayudan considerabiemente a Ccomprencer mejor las diferentes anomalas. Los apéndices son bastante completos y proporcionan al lector informacién que a menudo es dificil de encontrar y que, por consiguiente, se podria pasar por alto Quiero felicitar alos autores, los doctores Cameron y Widmer, por su vision a la hora de ‘tomar notas al margen del horario de clase y organizarlas en un mariual que shore esté al alcance e todos los profesionales, Esta publicacion fomentaré aun mas la importancia de la asistencia coral de todos los pacientes pediatricos y mejoraré el acceso a la asistencia profesional ‘Arthur J. Nowak, MD Profesor del Departamento de odontologi pedidtrica y pediatia, Facultades de Odontologia y Medicina, Universidad de lowa, EEUUTratamiento del Ppaciente pediatrico Colaboradores Angus Cameron, Richard Widner, Bernadette Drummond, Daniel McNeil, Chery! McNeil, Jane MeDonalé Historia Se debe obtener de cada paciente una historia clinica de forma légica y sistemdtica, y actuelizarla periédicamente. Para obtener una buena anamnesis se necesita tiem- oy mucha préctica. Esta es una buena oportunidad para llegar a conocer al nifio y a su familia. Por otra parte, Ia historia faciita el diagnéstico de muchas alteraciones, antes incluso de la exploracién manual. Dado que a menudo existen preguntas es- pecificas en relacién con la historia médica del nifio que tendrdn importancia poste- rior en el tratamiento del mismo, conviene que estén presentes los padres. Es fun- damental conocer bien los posibles trastornos médicos que puedan comprometer el tratamiento, La exploracién no va dirigida Unicamente a comprobar la existencia de caries 0 enfermedad periodontal, ya que el tratamiento de los nirios en odontologia pedidtri- ca abarca todos los aspectos del crecimiento y el desarrollo. Dado que tiene la opor- tunidad de ver al nifio periddicamente, el odontologo es a menudo el primero que puede detectar trastornos y anomalias significativos. Problemas actuales Se debe documentar cuidadosamente la historia de cualquier problema que pueda existir en ese momento, Esto incluye la naturaleza, el comienzo 0 el tipo de dolor, los factores que Io alivian o lo exacerban, o la falta de erupcién de los dientes perma- nentes, Antecedentes odontolégicos * Tratamiento previo: cémo ha afrontado el nifio otras formas de tratamiento. * Calendario de erupcién y desarrollo de los dientes. * Tratamientos preventivos que haya seguido. Antecedentes médicos Se debe obtener una historia médica sistemdtica que abarque todos los 6rganos y sistemas del organismo. Las areas fundamentales son: * Sistema cardiovascular (p. ej., lesiones cardiacas, presién arterial, Fiebre reu- matica). Sistema nervioso central (SNC) (p. ej., convulsiones, retraso cognoscitivo) * Sistema endocrino (p. ¢j., diabetes) 13- Manual de odontologia pediatrica Aparato digestivo (p. ¢j., higado, hepatitis). © Vias respiratorias (p. e)., asma, bronquitis, infecciones de las vias respiratorias altas) ‘+ Tendencias hemorrdgicas (incluyendo antecedentes familiares de problemas he- morragicos), Sistema urogenital (netropatias, reflujo ureteral) Alergias Operaciones 0 tratarmiento/medicacion previos parteeacortess obstétricos Duracién de los partos, © Peso al nacer. * Problemas antenatales y perinatales, especialmente durante el parto y el alum- bramiento. * Prematuridad y tratamiento en unidades especiales 0 de cuidados intensivos neo- natales. Crecimiento y desarrollo En muchos paises, se entrega a los padres un libro de registro para que anoten el crecimiento y el desarrollo posnatales, las enfermedades infantiles y las visitas al médico. Los aspectos de mayor interés son: * Hitos del desarrollo. * Desarrollo de! habla y el lenguaje. * Habiided motora © Socializacién. Tratamiento médico actual '* Farmacos. '* Tratamientos actuales. ‘* Inmunizaciones. Historia familiar y social © Antecedentes familiares de trastornos graves, Arbol genealégico familiar (v. apéndice O). Escolarizacién, rendimiento escolar. Problemas de habla y lenguaje. Animales de compafia/aficiones. Este dltimo punto resulta muy util para mantener el interés y una buena relacién con el nifio. Al plantear las preguntas y recoger la informacion, conviene emplear una ter- minologia comprensible. A menudo no se comprende bien la distincion entre fiebre: reumdtica y reumatismo, y puede que haya que efectuar preguntas més especificas. Ademas, las preguntas acerca de los antecedentes familiares y sociales no deben. ser ofensivas ni demasiado personales. Conviene explicar adecuadamente la nece- sidad de recabar ese tipo de informacion. 4Tratamiento del paciente pediatrico Exploracion Exploracion extraoral La expioracién intraoral debe consistir en una valoracién general del estado del nifio, El odontélogo debe observar la forma de caminar del nifo y su interacci6n general on sus padres o comparieros en la sala. Conviene medir la estatura y el peso, y todo adantélogo debe adquirirel habito de medirrutinariamente el peso y la estatura, y plas- mar estas mediciones en un diagrama de crecimiento. Se debe efectuar una exploracién fisica general. En algunas circunstancias, puede que haya que examinar el t6rax, elabdomen y las extremidades. Aunque ésta no suele ser tuna practica comiin en las clinicas de odontologta general, hay situaciones en las que puede ser necesaria (p. ej, para comprobar la presencia de otras lesiones tras un trau- ‘matismo, para valorar las manifestaciones de algunos sindromes o cuadros médicos). En estos momentos se valoran también el habla y el lenguaje (v. cap. 11). El facultativo debe comprobar: La simettia y las dimensiones faciales, y los tipos faciales ortodéncicos basicos. Los ojos, incluyendo el aspecto del globo ocular, la esclerética, las pupilas y las conjuntivas. * Los movimientos del globo ocular que puedan indicar la existencia de estrabismo © pardlisis. El-color y el aspecto de la piel Las articulaciones temporomandibulares. Los ganglios linfaticos cervicales, submandibulares y occipitales. Exploracién intraoral Tejidos blandos, incluyendo la orofaringe y las amigdales. * Higiene oral y estado periodontal. * Telidos duros dentales * Oclusién y relaciones ortodéncicas Ficha dental Deberd ser completa y se empleara un modelo como el del apéndice P. iagnéstico provisional ‘Se debera formular un diagnéstico provisional para cada paciente. Ya se trate de caries, enfermedad periodontal 0, por ejemplo, estomatitis aftosa, es importante valorar las condiciones que existan en ese momento. De ello dependeran las exploraciones espe- ciales que se solciten, asi como el diagnéstico finaly la planificacion del tratamiento, Exploraciones especi Radiografia La prescripcién de radiografias sera especitica en cada caso. Habra que tener en. ‘cuenta factores tales como los antecedentes dentales, familiares y sociales. 18Manual de odontologia pediatrica En la tabla 1.1 se recogen las pautas en las que se basa la prescripcién de radiogra- fias en la préctica odontolégica. En lo que se refiere a las radiografias infantiles, el principio que debe prevalecer siempre es el de limitar al minimo la exposicion a las radiaciones ionizantes, de conformidad con el tratamiento mas adecuado. Las radio- grafias son un elemento esencial para alcanzar un diagnéstico exacto. Sin embargo, si la informacion obtenida con este medio no tiene mucha influencia en la decision del tratamiento, se deberén cuestionar el momento mas adecuado y la necesidad de obtener dichas radiografias. Radiografias de mordida. Radiografias periapicales, Radiografias panorémicas. Placas oclusales. Placas faciales extraorales (es decir, cefalograma lateral, proyeccion de Waters). Conviene senalar que el empleo de pantallas de intensificacion en las placas intra- orales reduce significativamente la dosis de radiacién. Debido a ello, amenudo es mejor emplear en los nifios una radiografia panorémica que una serie de radiografias de toda la boca. O24 Falke Otros métodos de diagnostico por imagen El facultativo dispone de numerosas tecnologias modernas cuya aplicacién puede resultar de gran ayuda no slo en el diagnéstico de la patologia orofacial, sino tam- bién en el tratamiento de numerosas alteraciones. Tomografia axial computadorizada (TAC) con reconstruccién tridimensional, * Resonancia magnética (RM) * Medicina nuclear. * Ecogratia. Pruebas de sensibilidad (vitalidad) pulpar © Térmicas (p. ej., lapiz de anhidrido carbénico). Estimulacién eléctrica Percusion. Movilidad. Transiluminacion. © wee Investigaciones hematologicas * Recuento sanguineo completo con recuento leucocitario diferencial. ¢ Analitica clinica. Investigaciones microbiolégicas * Cultivo de microorganismos y antibiograma. © Citologia. © Serologia. * Inmunofiuorescencia directa e indirectaTratamiento del paciente pediatrico Paciente Nino Adolescente Denticién primaria Pacientes nuevos A todos los pacientes Radiografias de mordida huevos para valorar para comprobar los. la patologia y también contactos cerrados entre elcrecimiento yel los dientes posteriores. desarrollo Placa panoramica para valorar otras patologias ‘0 el crecimiento y desarrollo Pacientes antiguos Sin caries clinica y Si se pueden visuslizar 0 riesgo reducido sondar los contactos, puede que no se precisen radiografias de mordida; en caso contrario, radiografias de mordida cada 12-24 meses Denticién mixta Radiografias de mordida y explo- raciones indivi- dualizadas como una placa panoramica para valorar el desarrollo y Ja erupcion de los dientes permanentes Un juego de radiografias de ‘mordida una vez que erupeionen los primeros molares permanentes Exploraciones radiologicas individualizadas con placas de mordida y panoramica Radiografias de mordida cada 18-36 meses tras la erupeidn de los segundos molares permanentes hasta los 20 afios de edad Caries clinica 0 riesgo Radiografias de mordida a intervalos de 6-12 meses o hasta que no se elevado de alteracion dotecten nuevas caries en un plazo de 12 meses Crecimiento y Normaimente no se desarrollo necesitan Anatomia patolégica Estudio histolégico de muestras de biopsia Corte de tejidos duros (v. diagnéstico de las anomalias del esmalte, fig. 7.11). Microscopia electronica de barrido y de transmisi6n (p. ej., vello de ninos con dis- plasia ectodérmica, fig. 7.1B). Exploracion indi- vidualizada, basandose en la presencia de ‘anomalias 0 patologia, con placas periapicales © panorémicas Placas panorémicas © periapicales para valorar la posicion do los terceros molares y otras consideraciones ortodencicas 17Manual de odontologia pediatrica Fotografia La fotografia extraoral e intraoral representa una documentacion muy valiosa de los niflos en crecimiento. Es importante como prueba legal en casos de malos tratos 0 traumatismos, 0 como ayuda en el diagnéstico de anomalias o sindromes. Modelos diagnésticos Los modelos son fundamentales en la planificacién del tratamiento ortodéncico 0 las restauraciones complejas y, en general, como método de registro. Pruebas de actividad cariosa Aunque no son pruebas definitivas, pueden resultar utiles como indicadores del riesgo de caries. Ademas, la identificacion de defectos en la salivacion en nifios con tras- tornos médicos puede ser indicio de sensibilidad significativa a la caries. * Historia dietética. © Velocidad de flujo salivar. * Capacidad tamponadora de la saliva. Diagnéstico defi o El diagnostico final se basa en la exploracién y la historia, y del mismo depende el plan de tratamiento final. Valoracién del riesgo de enfermedad Todos los nifios se deben someter a una «valoracién del riesgo de enfermedad» an- tes de establecer el plan de tratamiento final. Esto tiene una importancia muy espe- cial en la planificacion del tratamiento preventivo de los ninos con caries. La valora- cién se debe basar en: Los antecedentes médicos. El estado dental actual Los antecedentes familiares. Las consideraciones dietéticas. La higiene oral Los trastornos médicos concomitantes. Las expectativas futuras de actividad patoldgica. Factores sociales como la migracion reciente, las barreras idiomaticas y las dife- rencias étnicas y culturales pueden dificultar notablemente el acceso a la asisten- cia odontoldgica y, por consiguiente, elevar el riesgo de caries. eee ee eee Riesgo de enfermedad reducido * Ausencia de caries. 418Tratamiento del paciente pediatrico * Historia familiar favorable (dieta adecuada, hermanos con denticion sana, buena higiene oral, padres y cuidadores motivades). * Acceso ala fluoracion de las aguas ptblicas. Riesgo moderado * Una o dos nuevas lesiones por afo. Riesgo o futuro riesgo elevado ‘Tres o més nuevas lesiones por afio. Inicio de tratamiento ortodéncico. Enfermedad cronica u hospitalizacién. Nifios con compromiso médico. Factores sociales de riesgo. eee Plan de tratamiento Asistencia de urgencia y alivio del dolor. Asistencia preventiva. Tratamiento quirurgico, Tratamiento restaurador. Tratamiento ortod6ncico. Restauraciones extensas 0 tratamiento quirurgico adicional. Controles y revisiones NOMRONS Conducta clinica Control de las infecciones Actualmente se considera que las «precauciones universales» son las normas asis- tenciales mas adecuadas en la practica dental pediatrica actual. Los principios de las precauciones universales incluyen: * La prevencion de la contaminacién mediante la delimitacion estricta y la identifi- cacién clara de una «zona de contaminacién». * Lanecesidad de eliminar la contaminacion deberia ser minima si se observa esta zona de contaminacion. Las precauciones universales consideran que todo paciente es potencialmente in- feccioso. Aunque es posible identificar a algunos pacientes claramente infecciosos, existen otros muchos que padecen una infeccién desconocida Es imposible eliminar totalmente una infeccién; por consiguiente, el cumplimien- to de las precauciones universales es una medida muy sensata para limitar el riesgo de infecciones cruzadas. Se debe proteger a todas los nihos con gafas de seguridad, y los odontdlogos de- ben utilizar también ropas protectoras, protectores oculares, mascarillas y guantes al tratar 2 sus pacientes. 19Manual de odontologia pediatrica Registro de notas clinicas Se deben tomar precauciones al registrar la informacién clinica. Las notas son docu- mentos legales y deben ser legibles. Las notas clinicas deben ser concisas. En cada sesién se debe proceder a una planificacidn del tratamiento para que el odontdlogo sepa el trabajo previsto para cada una de las sesiones posteriores. Ademas, al com- pletar el tratamiento del dia, se debe redactar una nota indicando el trabajo a realizar en la siguiente sesion. Empleo del dique de goma Siempre que sea posible, se debe usar el dique de goma con los nifos. Para ello se puede necesitar anestesia local para los tejidos gingivales. Si se emplea un anestési- co topico, se debe dejar tiempo suficiente para que actue (es decir, tres minutos como minimo). En todos los portadiques se debe atar un lazo de seda dental alrede- dor del arco de| portadiques para prevenir su ingestion o aspiracion accidental Consentimiento para el tratamiento A menudo, en la ficha dental no se piensa en el consentimiento firmado para el tra- tamiento dental. El consentimiento para que un odontdélogo lleve a cabo un trata- miento, ya sea una limpieza dental o una extraccion quirirgica, queda implicito cuan- do el progenitor o el cuidador y el nifo acuden a la clinica quirurgica. No obstante, es responsabilidad del odontdlogo suministrar toda la informaci6n y los detalles nece- sarios de tal forma que sea posible un «consentimiento informado». Esto incluye una explicacion del tratamiento con las palabras adecuadas para facilitar la total com- prensién de los planes de tratamiento propuestos. Conviene anotar que se ha comentado el plan de tratamiento y se ha obtenido el consentimiento para el mismo. Este consentimiento abarcaria el periodo de tiempo necesario para completar el trabajo previsto. Si el plan de tratamiento planeado su- fre alguna alteracién significativa (p. ej., una extraccion que no habia sido prevista), se debera obtener un nuevo consentimiento del progenitor 0 cuidador y registrar en la ficha. Generalmente, al realizar un trabajo clinico en un paciente infantil, conviene infor- mar brevemente al progenitor 0 cuidador al comienzo de la sesién de lo que se pre- tende hacer durante la misma. Ademéas conviene adelantar someramente al proge- nitor 0 cuidador y al nino el tratamiento previsto para la siguiente sesin. Esto tiene una importancia muy especial si se prevé una intervencién més invasiva, como la admi- nistracion de un anestésico local o la extraccién de algun diente. Tratamiento conductista no farmacolégico Obtencién de una conducta positiva por parte de nifios y adolescentes durante la cirugia odontologica Introduccion Esta seccidn constituye una guia de orientacién practica sobre for- mas de interaccién especiticas que puedan ayudarnos a conseguir una actitud posi- tiva y colaboradora por parte de pacientes infantiles y adolescentes. Estos consejos seTratamiento del paciente pediatrico pasan en los resultados de investigaciones y en los principios de la odontologia con- ductista, asi como en la psicologia conductista, del desarrollo, infantil y pedidtrica Mucho se ha escrito acerca del tratamiento de los problemas de comportamien- to, con diversos enfoques sobre el empleo de diferentes técnicas. No obstante, en esta guia hacemos hincapié en técnicas especificas y muy sencillas que se pueden uti- lizar con casi todos los nifios y adolescentes para que se sientan mas cémodos y co- operen durante la cirugia odontoldégica. La idea general consiste en usar la diploma- cia en lugar de pretender un contro! absoluto. Los odontdlogos, como miembros del equipo asistencial de nifios y adolescentes, deben familiarizarse con una serie de métodos practicos que puedan aplicar, basados en un conocimiento de los principios psicolégicos y de los diferentes aspectos del cre- cimiento y el desarrollo. El adagio que dice que «los niflos no son adultos pequefitos» res- palda la idea de un conocimiento y un comportamiento especiales que son importantes en la atencion a los pacientes odontolégicos mas jovenes. Los odontologos deben te- ner unos conocimientos basicos de medicina infantil y puberal, asi como de los factores sociales y culturales que influyen en la salud y el comportamiento de los mas jévenes. Es muy importante que las sesiones terapéuticas con nifos y adolescentes sean positivas, ya que las investigaciones demuestran claramente que esas experiencias precoces tienen un efecto considerable sobre |a actitud en etapas posteriores de la vida. Por consiguiente, en esta seccién insistiremos en la importancia de la relacion en- tre el odontdlogo y el lactante, el nifio o el adolescente. También tienen importancia las interacciones entre el odontdlogo y los padres o cuidadores, ya que suelen ser las personas que mas influyen en la vida del nino fuera del consultorio. Aspectos del desarrollo Trabajar con ninos es muy diferente a trabajar con adul- tos, Los nifios no son adultos pequeflitos, y tampoco son todos iguales. Los nifos estan en la fase de desarrollo del lenguaje, el intelecto, la capacidad motriz y la per- sonalidad. El ritmo de desarrollo de cada una de estas facetas es muy variable. Para poder prestar una asistencia odontolégica de calidad a los ninos es necesario tener algunos conocimientos basicos sobre e! desarrollo infantil. Las cuatro etapas del desarrollo intelectual de Piaget El desarrollo infantil abarca mucho mas que los cambios fisicos del nifio. Consiste en un despliegue secuencial de diferentes capacidades. Piaget postulé que: * Todos los ninos pasan por la misma secuencia de etapas cognoscitivas. * Los nifios no pueden acceder a un nivel superior de capacidad de razonamiento mientras no lleguen a dominar las experiencias de la etapa previa (v. apéndice K) Comprension del temperamento infantil La literatura recoge desde hace tiempo una gran polémica sobre el grado en que el desarrollo infantil depende de la «naturaleza» o de la «educacién». Los estudios rea- lizados parecen indicar que los ninos vienen al mundo con un temperamento o per- sonalidad caracterfsticos que conservan en alguna medida durante el resto de sus vidas. Thomas y Chess (1977) sugieren que existen tres temperamentos basicos que influyen en la personalidad posterior 21Manual de odontologia pediatrica Temperamento tranquilo Se considera que estos nifos tienen generalmente un estado de nimo positivo. Sus funciones corporales son regulares y se les considera adaptables y flexibles. Cuando surgen problemas se espera que reaccionen con una intensidad baja o moderada, En lugar de rehuir las situaciones nuevas, el niho de temperamento tranquilo suele manifestar una actitud positive Temperamento dificil Estos ninos suelen tener unas funciones corporales irregula- res, y desarrollan con lentitud unas pautas diurnas para dormir, comer y hacer sus necesidades. A diferencia de los nihos con temperamento tranquilo, estos nifios sue- len reaccionar intensamente ante los problemas, tienden a rehuir de las situaciones nuevas y les cuesta adaptarse a los cambios en su entorno. Temperamento de reacciones lentas. Estos nifos tienen predisposicién a la timi- dez. Suelen desarrollar un nivel bajo de actividad..Los cuesta mucho cambiar, ya que se adaptan lentamente y responden negativamente a las situaciones novedosas. Su respuesta natural al cambio consiste en retraerse, y responden ante los problemas con una reaccion poco intensa. Aproximadamente un 65% de los lactantes pueden clasificarse dentro de estas tres categorias. El resto presenta una mezcia de rasgos (Thomas y Chess, op. cit.). Implicaciones para los odontologos Los odontdlogos que trabajan con nifos de- ben emplear diferentes sistemas y técnicas, dependiendo del tipo de personalidad del nifo. Mientras que un nifio de temperamento tranquilo puede ser flexible y acep- tar los cambios de planes imprevistos, un nino de reacciones lentas puede necesitar bastante tiempo para adaptarse. Los ninos dificiles responden mejor a un odontdlo- go que demuestra mucha seguridad y confianza. El nino de reacciones lentas nece- sita que el odontdlogo sea paciente, tranquilo y sensible. Hitos del desarrollo Un odontélogo que conacé las posibilidades de los nifios a diferentes edades pue- de aprovechar esa informacion para comunicarse mejor con el nino y para desper- tar las expectativas adecuadas en cada nifo durante el tratamiento odontolégico Por consiguiente, conviene familiarizarse con determinados hitos del desarrollo en la vida del nifio. También es importante comprender que la edad a la que los nifos alcanzan esos hitos es muy variable. Debido a ello, se utilizan intervalos de edades para indicar el momento en que la mayoria de los nihos desarrollan una determina- da capacidad. Empleo de la comunicacion verbal y no verbal para estimular un comportamiento positivo en los nifos * Respetar al nino. Interesarse por el nino como individuo. Compartir «informacion gratuita». Dar instrucciones claras. Comunicarse de acuerdo con el nivel de comprension del nino (fig. 1.1)Tratamiento del paciente pediatrico * Concentrarse en lo positivo ¢ Mostrar sensibilidad étnica, cultural y sexual. Organizacion fisica y planificacién durante la consulta odontologica Creacion de un ambiente adecuado para una conducta positiva Ademés de la comunicacién por parte de! odontélogo y el personal auxiliar, existen una serie de as- Pectos que se pueden organizar de tal modo que favorezcan una reaccién positiva en lactantes, nifios y adolescentes. La lista que presentamos a continuacion sugiere unas pautas praécticas para organizar los aspectos fisicos y sociales de la sesion odon- toldgica, asf como algunas consideraciones acerca de la planificacién de la misma. * Todos los presentes en la sala (odontdlogo, ayudante, padres) deben transmitir al paciente expectativas positivas y reconfortantes. * Conviene usar distracciones visuales estimulantes en la sala (carteles para nifos y adolescentes). Se debe disponer de materiales adecuados para cada edad (juguetes seguiros, re- vistas) en la sala de espera, incluyendo también material para los padres. Se debe disponer de juguetes para distraer 0 premiar a los ninos pequefos. Hay que dar la bienvenida al nifio en la sala de espera sin la mascarilla ni el pijama quiruirgico * Hay que programar los procedimientos durante la sesién, dependiendo de la reac- cin del paciente, para que no se agobien ni se aburran. * Hay que informar y comentar con los padres al término de la sesion Figura 1.1 Concesién a los nifios de una parte del control durante la cirugia dental. 23Presencia o ausen Manual de odontologia pediatrica de familiares en la sala Conviene que los padres puedan apoyar a sus hijos durante el tratamiento. Si los padres no pueden o no quieren prestar el apoyo adecuado, puede que sea mejor que esperen fuera de la sala. Conviene sefialar que nunca se puede dene- gar el acceso paterno a sus hijos Cuando el nifo tiene otros hermanos, que disfrutan 0 soportan bien el tratamien- to odontolégico, a menudo resulta util usarlos como modelos. Transmisién de emociones al nifio o el adolescente Los nifios adquieren parte del miedo y la ansiedad de los padres en relacién con el tratamiento odontoldgico, tanto de forma inmediata como a largo plazo. Las emociones se transmiten de los padres, hermanos, odontdlogo y ayudantes al nifilo, cuyo estado emacional también influye en el de esas personas. El personal clinico que se muestra tranquil y confiado y hace gala de buen hu- mor estimula experiencias positivas en sus pacientes. Proximidad fisica Trabajar inicialmente desde delante, a la altura de los ojos. Respetar la «zona de intimidad» del nifio. Esta zona abarca unos 45 cm, pero va- tia dependiendo de las culturas. Por necesidad, el odontélogo debe «invadirn este espacio, pero efectuando paradas frecuentes se le deja al nifo algun tiempo para poder adaptarse. Planificacion Es mejor introducir los nuevos procedimientos a un ritmo adecuado para no agobiar ni aburrir al paciente. Limitar las intervenciones invasivas en un primer momento suele ser mas tolera- ble para el paciente, Objetos y situaciones que estimulan y distraen al nifio (fig. 1.2) Inférmese de la cultura popular del paciente. Es posible disponer de diferentes zonas de la sala orientadas a distintas edades. En una zona se pueden disponer mufiecos y carteles coloristas de personajes in- fantiles para nifios de hasta 8 afios. Para ninhos mayores se pueden colgar carteles de grupos musicales. Para los adolescentes, como para los adultos, es mejor utilizar un entorno mo- derno y agradable Ropas e instrumental quirurgicos Nunca se debe saludar al nifio llevando puesta la mascarilla y los guantes. Conviene explicar la necesidad de usar prendas protectoras. Hay que procurar que los nifios se familiaricen con los instrumentos a utilizar. 24